HomeBài giảng Nội khoaNội tiết

Bài giảng Chẩn đoán, Phân loại Đái tháo đường dành cho Y3-Y6

Lịch sử ra đời của các loại thuốc điều trị tiểu đường
Thuốc Điều Trị Bệnh Đái Tháo Đường Typ 2
Nhiễm Toan Ceton – Hôn Mê Nhiễm Toan Ceton Do Đái Tháo Đường
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý Bệnh võng mạc đái tháo đường
Bài giảng suy tim ở người cao tuổi dành cho sau đại học

Mục tiêu

Sau khi hoàn thành bài giảng này, sinh viên sẽ có thể:

  1. Cung cấp một định nghĩa toàn diện về bệnh đái tháo đường và các loại khác nhau của nó.

  2. Mô tả các đặc điểm lâm sàng biểu hiện ở bệnh nhân đái tháo đường.

  3. Xác định các xét nghiệm được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi bệnh đái tháo đường.

  4. Thảo luận về các lựa chọn điều trị bằng thuốc và lối sống dành cho bệnh đái tháo đường.

  5. Nhận biết các biến chứng cấp tính và mãn tính liên quan đến bệnh đái tháo đường.

  6. Áp dụng các hướng dẫn do Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) đưa ra trong việc quản lý bệnh đái tháo đường.

Định nghĩa và phân loại

Đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa mãn tính đặc trưng bởi lượng đường trong máu tăng cao (tăng đường huyết). Tình trạng này phát sinh từ việc tuyến tụy sản xuất không đủ insulin, phản ứng suy giảm của tế bào cơ thể đối với hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai. Insulin là một loại hormone do tuyến tụy sản xuất, đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh lượng đường trong máu. Khi insulin bị thiếu hoặc không hiệu quả, glucose sẽ tích tụ trong máu, dẫn đến tình trạng tăng đường huyết đặc trưng của bệnh tiểu đường.

Bệnh đái tháo đường được chia làm 4 loại chính:

  1. Bệnh tiểu đường loại 1: Loại này được phân biệt bằng sự thiếu hụt insulin tuyệt đối do sự phá hủy các tế bào beta tuyến tụy do quá trình tự miễn dịch. Nó thường xuất hiện ở thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niên nhưng cũng có thể biểu hiện ở người lớn. Nguyên nhân chính xác của bệnh tiểu đường loại 1 vẫn chưa được biết, nhưng người ta tin rằng nó có liên quan đến yếu tố di truyền và môi trường. Những người mắc bệnh tiểu đường loại 1 cần điều trị bằng insulin suốt đời.

  2. Bệnh tiểu đường loại 2: Loại này được đặc trưng bởi tình trạng kháng insulin, cho thấy các tế bào của cơ thể không phản ứng thích hợp với insulin. Đây là dạng bệnh tiểu đường phổ biến nhất, chiếm khoảng 90% tổng số trường hợp. Bệnh tiểu đường loại 2 thường liên quan đến thừa cân hoặc béo phì, ít hoạt động thể chất và tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tiểu đường loại 2 cũng bao gồm tuổi tác ngày càng tăng, một số chủng tộc nhất định và tiền sử mắc bệnh tiểu đường thai kỳ. Sửa đổi lối sống, bao gồm thay đổi chế độ ăn uống, tăng cường hoạt động thể chất và kiểm soát cân nặng, đóng một vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa hoặc trì hoãn sự khởi phát của bệnh tiểu đường loại 2. Đối với những người mắc bệnh tiểu đường tuýp 2, việc điều chỉnh lối sống thường được coi là phương pháp điều trị ban đầu. Tuy nhiên, điều trị bằng thuốc thường cần thiết để quản lý hiệu quả lượng đường trong máu.

  3. Đái tháo đường thai kỳ: Loại này phát triển trong thời kỳ mang thai và thường khỏi sau khi sinh. Nó được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết khi mang thai, nhưng nguyên nhân cơ bản có thể khác nhau. Bệnh tiểu đường thai kỳ có liên quan đến việc tăng nguy cơ biến chứng cho cả mẹ và bé. Sửa đổi lối sống, chẳng hạn như thay đổi chế độ ăn uống và tăng cường hoạt động thể chất, thường đủ để kiểm soát bệnh tiểu đường thai kỳ. Tuy nhiên, điều trị bằng thuốc có thể được yêu cầu trong một số trường hợp.

  4. Các loại bệnh tiểu đường cụ thể khác: Những loại này xuất phát từ nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm khiếm khuyết di truyền, một số loại thuốc hoặc các bệnh ảnh hưởng đến tuyến tụy. Các ví dụ bao gồm bệnh tiểu đường khởi phát ở người trẻ tuổi (MODY), bệnh tiểu đường tiềm tàng miễn dịch ở người trưởng thành (LADA), bệnh tiểu đường thứ phát do bệnh tuyến tụy và bệnh tiểu đường thai kỳ ở phụ nữ có tiền sử tiền tiểu đường hoặc tiểu đường tuýp 2. Phương pháp điều trị cho các loại bệnh tiểu đường cụ thể này khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân nền.

Đặc điểm lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng điển hình của bệnh đái tháo đường bao gồm:

  1. Đa niệu: Đi tiểu quá nhiều xảy ra khi cơ thể cố gắng loại bỏ lượng glucose dư thừa trong máu qua nước tiểu.

  2. Khát nhiều: Khát nước tăng lên do mất nước liên quan đến đa niệu.

  3. Đói nhiều: Cơn đói gia tăng là kết quả của nỗ lực bù đắp sự thiếu hụt năng lượng do sử dụng glucose không đủ do thiếu hoặc kháng insulin.

  4. Mệt mỏi: Tăng đường huyết mãn tính có thể dẫn đến mệt mỏi và giảm mức năng lượng.

  5. Giảm cân: Giảm cân không giải thích được có thể xảy ra khi cơ thể sử dụng mô cơ để lấy năng lượng do lượng glucose không đủ.

  6. Mờ mắt: Nồng độ đường huyết tăng cao có thể gây tổn thương thấu kính của mắt, dẫn đến mờ mắt.

  7. Vết loét chậm lành: Tăng đường huyết có thể làm giảm khả năng lành vết thương, khiến vết loét và vết cắt khó lành lại.

  8. Nhiễm trùng thường xuyên: Đường huyết tăng cao có thể làm suy yếu hệ thống miễn dịch, làm tăng khả năng nhiễm trùng.

  9. Tê hoặc ngứa ran ở tay hoặc chân: Triệu chứng này, được gọi là bệnh lý thần kinh tiểu đường, phát sinh do tổn thương dây thần kinh do tăng đường huyết mãn tính.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh đái tháo đường được thiết lập dựa trên các xét nghiệm đo lượng đường trong máu . Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã thiết lập các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường.

Các xét nghiệm máu sau đây thường được sử dụng:

  1. Đường huyết lúc đói (FPG): Xét nghiệm này đánh giá mức đường huyết sau khi nhịn ăn ít nhất 8 giờ. Mức FPG từ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) trở lên trong hai lần riêng biệt cho thấy bệnh đái tháo đường.
  2. Đường huyết sau bữa ăn 2 giờ (2hPPG): Xét nghiệm này đo mức đường huyết hai giờ sau khi uống đồ uống có chứa glucose tiêu chuẩn. Mức đường huyết sau 2 giờ (2hPPG) từ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) trở lên trong hai trường hợp riêng biệt giúp chẩn đoán bệnh đái tháo đường.
  3. Đường huyết ngẫu nhiên (RPG): Xét nghiệm này có thể được thực hiện bất cứ lúc nào trong ngày, bất kể lượng thức ăn ăn vào. Mức RPG từ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) trở lên trong hai trường hợp riêng biệt cho thấy bệnh đái tháo đường, kèm theo các triệu chứng điển hình của bệnh tiểu đường.
  4. Glycated hemoglobin (HbA1c): Xét nghiệm này đo mức đường huyết trung bình trong 2-3 tháng qua. Mức HbA1c từ 6,5% (48 mmol/mol) trở lên xác nhận bệnh đái tháo đường.
  5. Các xét nghiệm bổ sung

    Ngoài các xét nghiệm chẩn đoán chính, các xét nghiệm bổ sung có thể được thực hiện để đánh giá mức độ nghiêm trọng và biến chứng của bệnh đái tháo đường. Những xét nghiệm này có thể bao gồm:

    1. Tỷ lệ albumin-to-creatinine trong nước tiểu (UACR): Xét nghiệm này đo lượng albumin, một loại protein, trong nước tiểu so với creatinine. UACR tăng cao cho thấy tổn thương thận sớm, một biến chứng thường gặp của bệnh đái tháo đường.

    2. Hồ sơ lipid máu: Xét nghiệm này đo cholesterol, triglyceride và các lipid khác trong máu. Nồng độ lipid tăng cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, một biến chứng phổ biến khác của bệnh đái tháo đường.

    3. Kiểm tra võng mạc: Kiểm tra này liên quan đến việc kiểm tra mắt để tìm dấu hiệu của bệnh võng mạc tiểu đường, nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở những người mắc bệnh tiểu đường.

    ĐIỀU TRỊ

    Mục tiêu chính của quản lý bệnh đái tháo đường là:

    1. Kiểm soát tốt đường huyết để ngăn ngừa các biến chứng cấp tính và mãn tính.

    2. Ngăn ngừa hoặc trì hoãn sự xuất hiện của các biến chứng.

    3. Cải thiện chất lượng cuộc sống tổng thể.

    Phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường phụ thuộc vào loại bệnh tiểu đường, nhu cầu cá nhân của bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng của tình trạng.

    Sửa đổi lối sống

    Điều chỉnh lối sống là nền tảng trong quản lý bệnh tiểu đường cho tất cả các loại bệnh tiểu đường. Những sửa đổi này bao gồm:

    1. Thay đổi chế độ ăn uống: Một chế độ ăn uống lành mạnh ít chất béo bão hòa và chất béo chuyển hóa, cholesterol và đường bổ sung là điều cần thiết để kiểm soát lượng đường trong máu.

    2. Tăng cường hoạt động thể chất: Hoạt động thể chất thường xuyên giúp cải thiện độ nhạy insulin và giảm lượng đường trong máu.

    3. Kiểm soát cân nặng: Duy trì cân nặng khỏe mạnh hoặc giảm cân nếu thừa cân hoặc béo phì có thể cải thiện đáng kể việc kiểm soát đường huyết và giảm nguy cơ biến chứng.

    Dược lý trị liệu

    Điều trị bằng thuốc thường cần thiết để quản lý hiệu quả lượng đường trong máu, đặc biệt ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 2. Có nhiều loại thuốc khác nhau, mỗi loại có cơ chế tác dụng và tác dụng phụ riêng. Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào nhu cầu cá nhân của bệnh nhân, đáp ứng với điều trị và các tình trạng bệnh lý kèm theo.

    Các nhóm thuốc trị tiểu đường phổ biến bao gồm:

    1. Metformin: Thuốc nhóm biguanide này hoạt động bằng cách ức chế sản xuất glucose ở gan và tăng cường độ nhạy cảm với insulin. 

    2. Sulfonylureas: Những loại thuốc này kích thích tiết insulin từ tuyến tụy.

    3. Thiazolidinediones (TZDs): Những loại thuốc này làm tăng độ nhạy insulin ở cơ và mô mỡ.

    4. Thuốc ức chế Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4): Những loại thuốc này kéo dài hoạt động của incretin, hormone kích thích tiết insulin có nguồn gốc từ ruột.

    5. Thuốc ức chế natri-glucose cotransporter-2 (SGLT2): Những loại thuốc này ngăn chặn sự tái hấp thu glucose của thận, dẫn đến tăng bài tiết glucose qua nước tiểu.

    6. Thuốc chủ vận thụ thể peptide-1 (GLP-1) giống Glucagon: Những loại thuốc này bắt chước hoạt động của GLP-1, một loại hormone làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày, ức chế sự thèm ăn và kích thích tiết insulin.

    7. Insulin: Liệu pháp insulin rất cần thiết cho những người mắc bệnh tiểu đường loại 1 và có thể được yêu cầu ở một số người mắc bệnh tiểu đường loại 2. Insulin được tiêm dưới da hoặc thông qua bơm insulin.

    Tiên lượng

    Tiên lượng cho những người mắc bệnh đái tháo đường phụ thuộc vào loại bệnh tiểu đường, sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân và sự hiện diện của các tình trạng bệnh lý đi kèm. Với sự quản lý thích hợp, những người mắc bệnh tiểu đường có thể sống lâu và khỏe mạnh.

    Biến chứng

    Đái tháo đường có liên quan đến nhiều biến chứng cấp tính và mãn tính.

    Biến chứng cấp tính

    Các biến chứng cấp tính phát sinh tương đối nhanh và có thể đe dọa tính mạng. Những biến chứng này bao gồm:

    1. Nhiễm toan đái tháo đường (DKA): Biến chứng nghiêm trọng này được đặc trưng bởi lượng đường trong máu cao, sản xuất xeton quá mức và nhiễm toan. DKA là một trường hợp cấp cứu nội khoa  và cần được điều trị kịp thời. 

    2. Trạng thái tăng đường huyết tăng thẩm thấu (HHS): Biến chứng này được đặc trưng bởi mức đường huyết cực cao, mất nước và trạng thái tâm thần thay đổi. HHS cũng là một trường hợp cấp cứu nội khoa và cần được điều trị kịp thời.

      Biến chứng mãn tính

      Các biến chứng mãn tính phát triển theo thời gian và có thể gây tàn tật nặng và tử vong sớm. Những biến chứng này bao gồm:

      1. Bệnh tim mạch: Đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim, đột quỵ và bệnh động mạch ngoại biên.

      2. Bệnh thần kinh: Bệnh tiểu đường có thể làm tổn thương dây thần kinh, dẫn đến tê, ngứa ran, đau và mất cảm giác ở tay và chân.

      3. Bệnh võng mạc: Bệnh tiểu đường có thể làm hỏng các mạch máu ở võng mạc, dẫn đến các vấn đề về thị lực và mù lòa.

      4. Bệnh thận: Bệnh tiểu đường có thể gây tổn thương thận, dẫn đến bệnh thận đái tháo đường, suy thận giai đoạn cuối.

      5. Các vấn đề về chân: Bệnh tiểu đường có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bàn chân, loét và hoại thư.

Nhóm thuốc Cơ chế tác động Ví dụ Liều lượng Hiệu quả trên HbA1C Tác dụng phụ
Biguanide Ức chế sản xuất glucose ở gan và tăng cường độ nhạy cảm với insulin Metformin 500-2000 mg mỗi ngày Giảm 1,0-1,5% HbA1C Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, nhiễm toan lactic
Sulfonylureas Kích thích tiết insulin từ tuyến tụy Glipizid, glimepirid, glyburide 5-15 mg mỗi ngày Giảm 1,0-2,0% HbA1C Hạ đường huyết, tăng cân, tăng nguy cơ biến cố tim mạch
Thiazolidinediones (TZD) Tăng độ nhạy insulin ở cơ và mô mỡ Pioglitazon, rosiglitazon 15-45 mg mỗi ngày Giảm 1,0-2,0% HbA1C Tăng nguy cơ suy tim, gãy xương, phù nề
Thuốc ức chế Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) Kéo dài tác dụng của incretin, hormone kích thích tiết insulin Sitagliptin, saxagliptin, linagliptin, Vildagliptin, Alogliptin 100-200 mg mỗi ngày Giảm 0,5-1,0% HbA1C Viêm mũi họng, nhiễm trùng đường hô hấp trên, đau đầu
Thuốc ức chế natri-glucose cotransporter-2 (SGLT2) Ngăn chặn sự tái hấp thu glucose của thận, dẫn đến tăng bài tiết glucose qua nước tiểu Canagliflozin, empagliflozin, dapagliflozin 50-100 mg mỗi ngày Giảm 0,5-1,5% HbA1C Tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm nấm sinh dục, hạ đường huyết
Chất chủ vận thụ thể peptide-1 (GLP-1) giống Glucagon Bắt chước hoạt động của GLP-1, một loại hormone làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày, ức chế sự thèm ăn và kích thích tiết insulin Liraglutide, exenatide, dulaglutide, semaglutide Các dạng thuốc tiêm khác nhau Giảm 1,0-2,0% HbA1C Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, hạ đường huyết
Insulin Thay thế hoặc bổ sung khả năng sản xuất insulin tự nhiên của cơ thể Các công thức insulin khác nhau, bao gồm insulin tác dụng kéo dài, tác dụng trung gian, tác dụng ngắn và insulin trộn sẵn Khác nhau tùy theo nhu cầu cá nhân Giảm 1,0-3,0% HbA1C Hạ đường huyết, tăng cân, phản ứng tại chỗ tiêm

Bảng 1. Tóm tắt các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường

Loại insulin Tên thương hiệu Liều lượng thông thường Đặc tính dược lực học Đặc tính dược động học
Insulin thông thường (Regular) Humulin R, Novolin R, NovoRapid 0,1-0,5 đơn vị/kg thể trọng mỗi lần tiêm Làm giảm nhanh lượng đường trong máu Thời gian tác dụng ngắn (3-5 giờ)
Insulin NPH Humulin N, NovoLente 0,1-0,5 đơn vị/kg thể trọng mỗi lần tiêm Bắt đầu hạ đường huyết trong vòng 1-2 giờ, đạt hiệu quả cao nhất 4-6 giờ sau khi tiêm và tiếp tục có tác dụng trong 12-18 giờ Thời gian tác dụng trung gian
Lente insulin Humulin L 0,1-0,5 đơn vị/kg thể trọng mỗi lần tiêm Bắt đầu hạ đường huyết trong vòng 2-4 giờ, đạt hiệu quả cao nhất 6-8 giờ sau khi tiêm và tiếp tục có tác dụng trong 18-24 giờ Thời gian tác dụng dài
Insulin Glargine Lantus, Toujeo 0,3-1,0 đơn vị/kg thể trọng mỗi lần tiêm Bắt đầu hạ đường huyết trong vòng 1-2 giờ, có tác dụng trơn tru và ổn định và tiếp tục phát huy tác dụng trong 24 giờ Thời gian tác dụng dài
Insulin Detemir Levemir 0,1-0,5 đơn vị/kg thể trọng mỗi lần tiêm Bắt đầu hạ đường huyết trong vòng 1-2 giờ, có tác dụng trơn tru và ổn định và tiếp tục phát huy tác dụng trong 24 giờ Thời gian tác dụng dài
Insulin Lispro Humalog, Admelog 0,1-0,5 đơn vị/kg thể trọng mỗi lần tiêm Làm giảm nhanh lượng đường trong máu Thời gian tác dụng ngắn (3-5 giờ)
Insulin Aspart NovoLog 0,1-0,5 đơn vị/kg thể trọng mỗi lần tiêm Làm giảm nhanh lượng đường trong máu Thời gian tác dụng ngắn (3-5 giờ)
Insulin Glulisine Apidra 0,1-0,5 đơn vị/kg thể trọng mỗi lần tiêm Làm giảm nhanh lượng đường trong máu Thời gian tác dụng ngắn (3-5 giờ)
Insulin Neutral Protamine Hagedorn (NPH) và Insulin Regular Humulin 70/30, NovoMix 70/30 0,1-0,5 đơn vị/kg thể trọng mỗi lần tiêm Bắt đầu hạ đường huyết trong vòng 1-2 giờ, đạt tác dụng cao nhất 4-6 giờ sau khi tiêm và tiếp tục có tác dụng trong 12-18 giờ (thành phần NPH) và làm giảm nhanh chóng lượng đường trong máu (Thành phần Regular) Thời gian tác dụng trung gian (thành phần NPH) và thời gian tác dụng ngắn (Thành phần Regular)
Insulin Glargine và Insulin Lispro Lantus SoloStar 0,3-1,0 đơn vị insulin glargine và 0,1-0,5 đơn vị insulin lispro mỗi lần tiêm Bắt đầu hạ đường huyết trong vòng 1-2 giờ, có tác dụng trơn tru và ổn định, tiếp tục có tác dụng trong 24 giờ (thành phần insulin glargine) và hạ nhanh lượng đường trong máu (thành phần insulin lispro) Thời gian tác dụng dài (thành phần insulin glargine) và thời gian tác dụng ngắn (thành phần insulin lispro)

Bảng 2. Tóm tắt các dạng chế phẩm Insulin điều trị đái tháo đường

References

  1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2023 (Abridged for Primary Care). Diabetes Care. 2023;46(Supplement 1):S1-S96.

  2. International Diabetes Federation. International Diabetes Federation Clinical Guidelines 2023. Diabetes Care. 2023;46(Supplement 1):S152-S249.

  3. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Diabetes Mellitus. 2022. Available at: https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes [Accessed 23 November 2023].

  4. World Health Organization. Diabetes. 2023. Available at: https://www.who.int/health-topics/diabetes [Accessed 23 November 2023].

  5. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Statistics Report, 2023. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, 2023.

  6. Harrisons Manual of Medicine, 21st Edition. McGraw-Hill Education, 2022.

  7. Cecil Medicine, 26th Edition. Elsevier Health Sciences, 2020.

COMMENTS

WORDPRESS: 0