Bài giảng rối loạn thăng bằng toan kiềm

1. ĐẠI CƯƠNG:

Trong thực hành chỉ cần dựa vào ba thông số sau để đánh giá tình trạng toan kiềm:

1.1. pH:

Bao giờ cũng nên bắt đầu đánh giá tình trạng toan kiềm bằng việc xem pH. Thông số này cho biết toàn cảnh của thăng bằng toan kiềm và quyết định cho việc chỉ định điều trị triệu chứng. Thôngthường người ta chỉ điều chỉnh một rối loạn toan kiềm (dựa trên thay đổi pH) chứ ít khi nào điều chỉnh một rối loạn PaCO₂ hoặc rối loạn HCO₃. Chỉ số bình thường pH: 7,35 -7,45.

1.2. PaCO2 :

Được đánh giá ngay tiếp sau đánh giá pH, thông số này được máy đo trực tiếp. Hệ hô hấp, nơi điều hòa PaCO₂, có vai trò quan trọng và tức thì điều hòa thăng bằng toan kiềm. Chỉ số bình thường PaCO₂: 35 – 45 mmHg.

1.3. HCO₃-:

Đánh giá sau cùng, thông số này chỉ được tính toán gián tiếp. Thận là nơi điều hòa HCO₃ nhưng diễn tiến chậm, và có vai trò ít quan trọng, chậm trong điều hòa thăng bằng toan kiềm so với hệ hô hấp. Chỉ số bình thường HCO₃-: 22 – 26 mEq/L.

2. NHẬN BIẾT RỐI LOẠN TOAN KIỀM

Kỹ thuật phân tích rối loạn toan kiềm dựa vào phân tích khí máu động mạch, trình tự phân tích được thực hiện như sau:

Đánh giá pH Đánh giá PaCO₂ Đánh giá HCO₃

Dựa vào pH và PaCO₂ có thể phân chia rối loạn toan kiềm thành các loại chính như sau:

2.1. NHIỄM TOAN CHUYỂN HÓA ĐƠN THUẦN(không có tăng PaCO₂):

pH <7,36 HCO₃– < 22mEq/L PaCO₂< 40mmHg

2.1.1. Khoảng trống anion (anion gap): sự sai biệt giữa tổng số ion âm không đo được và tổng số ion dương không đo được, giúp định hướng nguyên nhân gây nhiễm toan chuyển hóa thành hai cơ chế chính: nhiễm acid cố định có khoảng trống anoin tăng (ngoại trừ trường hợp nhiễm HCl) và mất HCO₃ có khoảng trống anion bình thường.

Anion gap = (Na+ + K+) – (Cl^– + HCO₃-)

Trị số bình thường: 16mEq/L ± 2 (công thức có K+)

12mEq/L ± 2 (công thức không có K+)

2.1.2. Toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao:

– Nhiễm cetone:

Nguyên nhân: do tiểu đường, uống rượu và nhịn đói.

Xử trí: quan trọng nhất là sử dụng insulin. Bicarbonate chỉ nên dùng theo một số chỉ định sau: (1) nhiễm toan cetone kèm theo sốc và hôn mê, (2) nhiễm toan nặng với pH < 7,1 và (3)nhiễm toan cetone kèm tăng kali máu. Lưu ý tình trạng thiếu hụt các diện giải như hạ kali máu, hạ phosphor và hạ magne máu thường hay xảy ra sau điều trị 12 – 24 giờ.