Biểu hiện lâm sàng của tăng calci huyết

TỔNG QUAN

Bệnh nhân tăng calci huyết nhẹ (calci trên giới hạn trên của mức bình thường nhưng <12 mg/dL [3 mmol/L]) có thể không có triệu chứng, hoặc họ có thể báo cáo các triệu chứng không đặc hiệu, chẳng hạn như táo bón, mệt mỏi và trầm cảm. Canxi huyết thanh tăng vừa phải từ 12 đến 14 mg/dL (3 đến 3,5 mmol/L) có thể được dung nạp tốt về mặt lâu dài, trong khi sự gia tăng cấp tính đối với các nồng độ này có thể gây ra các triệu chứng rõ rệt, bao gồm đa niệu, khát nhiều, mất nước, chán ăn, buồn nôn, yếu cơ và những thay đổi về cảm giác (Bảng 1). Ở những bệnh nhân tăng calci huyết nặng (calci> 14 mg/dL [3,5 mmol/L]), thường có sự tiến triển của các triệu chứng này [ 1,2 ].

CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN KINH

Một số rối loạn tâm thần kinh nhẹ có liên quan đến tăng calci huyết, phần lớn ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát. Các triệu chứng phổ biến nhất là lo lắng, trầm cảm và rối loạn chức năng nhận thức. Cải thiện một số hoặc tất cả các triệu chứng này đã được mô tả sau khi điều chỉnh cường cận giáp. 

Các triệu chứng nghiêm trọng hơn, bao gồm ngủ lịm, lú lẫn, sững sờ và hôn mê có thể xảy ra ở bệnh nhân tăng canxi huyết nặng (canxi> 14 mg/dL [3,5 mmol/L]) do bất kỳ nguyên nhân nào [ 1 ]. Các triệu chứng này dễ xảy ra hơn ở người lớn tuổi và ở những người có nồng độ canxi tăng nhanh [ 2,3 ].

CÁC BẤT THƯỜNG TRÊN ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Các triệu chứng tiêu hóa, chẳng hạn như táo bón, chán ăn và buồn nôn, thường xảy ra. Táo bón có thể liên quan đến giảm trương lực cơ trơn và/hoặc chức năng tự trị bất thường. Viêm tụy và bệnh loét dạ dày tá tràng ít xảy ra hơn các triệu chứng tiêu hóa khác [ 4-8 ]. Các cơ chế được đề xuất cho sự phát triển của viêm tụy bao gồm lắng đọng canxi trong ống tụy và canxi hoạt hóa trypsinogen trong nhu mô tụy [ 8-10 ]. Ở chuột, tăng calci huyết cấp tính gây tăng amylase huyết thanh phụ thuộc vào liều lượng và các đặc điểm hình thái của viêm tụy cấp [ 9 ].

Bệnh loét dạ dày tá tràng đã được mô tả ở những bệnh nhân tăng calci huyết do cường cận giáp nguyên phát [ 4 ] và có thể do tăng tiết gastrin do calci. Ở những bệnh nhân đa u tuyến nội tiết loại 1 (MEN1) đồng thời tồn tại hội chứng Zollinger-Ellison và cường cận giáp, chỉ riêng việc cắt tuyến cận giáp đã làm giảm đáng kể nồng độ gastrin huyết thanh và tiết acid [ 11 ].

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN

Các biểu hiện thận quan trọng nhất là đa niệu (do giảm khả năng cô đặc nước tiểu ở ống lượn xa), sỏi thận, suy thận cấp và mãn tính.

Đái tháo nhạt do thận  –  Tăng calci huyết mãn tính dẫn đến khiếm khuyết trong khả năng cô đặc nước tiểu, có thể gây ra chứng đa niệu và đái tháo nhạt ở 20% bệnh nhân. Cơ chế chưa được hiểu đầy đủ, nhưng sự điều hòa của các kênh nước aquaporin-2 và lắng đọng canxi trong tủy thận với tổn thương mô kẽ thứ phát và suy giảm tạo ra gradient thẩm thấu kẽ có thể đóng những vai trò quan trọng. 

Ngoài ra, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng việc kích hoạt thụ thể cảm nhận canxi bình thường bằng cách tăng nồng độ canxi huyết tương có thể trực tiếp làm giảm khả năng tập trung do ảnh hưởng đến cả quai Henle và ống góp. 

Sự kết hợp của đa niệu và giảm lượng dịch phụ thuộc vào các triệu chứng tiêu hóa (buồn nôn) có thể dẫn đến mất nước, làm trầm trọng thêm tình trạng tăng canxi huyết và các triệu chứng liên quan.

Sỏi thận  –  Khi tăng calci huyết là do cường cận giáp nguyên phát hoặc bệnh sarcoid, nó thường kéo dài, và kết quả là tăng calci niệu mãn tính có thể gây ra sỏi thận. Tăng sản xuất calcitriol cũng có thể đóng một vai trò quan trọng trong cả hai bệnh. Sự xuất hiện của sỏi thận ở những bệnh nhân mắc các rối loạn này được xem xét riêng biệt. 

Nhiễm toan ống thận  –  Tăng calci huyết mãn tính không thường xuyên gây ra nhiễm toan ống thận loại 1 (ống lượn xa) [ 12 ]. Tăng canxi niệu và hạ canxi niệu sau đó có thể góp phần vào sự phát triển của bệnh sỏi thận.

Suy thận  –  Sự phát triển của suy thận ở những người bị tăng calci huyết có liên quan đến mức độ và thời gian tăng calci huyết.

● Tăng calci huyết nhẹ hiếm khi liên quan đến suy thận. Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài từ hai đến ba năm, có rất ít bằng chứng cho thấy chức năng thận bị suy giảm ở bệnh nhân tăng calci huyết mạn tính nhẹ do cường cận giáp. 

● Nồng độ canxi huyết thanh tăng cao hơn (giá trị canxi huyết thanh từ 12 đến 15 mg/dL [3 đến 3,75 mmol/L]) có thể dẫn đến giảm tốc độ lọc cầu thận có thể đảo ngược được điều hòa bởi sự co mạch thận trực tiếp và giảm thể tích do bài niệu. [ 13,14 ].

● Tăng canxi huyết và tăng canxi niệu kéo dài có thể dẫn đến vôi hóa, thoái hóa, hoại tử các tế bào ống thận và cuối cùng là teo ống thận, xơ hóa mô kẽ và vôi hóa (hội chứng thận hư). Bệnh vôi hóa thận do lắng đọng calci (Nephrocalcinosis), một tình trạng được quan sát thấy ở hơn một nửa số bệnh nhân tăng canxi huyết bị suy thận, là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh thận mãn tính trong bệnh sarcoidosis. Trong khi đó, thận hư dường như không phổ biến ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát [ 15 ]. 

BỆNH LÝ TIM MẠCH

Tăng calci huyết cấp tính trực tiếp làm rút ngắn điện thế hoạt động của cơ tim, được phản ánh trong khoảng QT ngắn [ 16 ]. Mặc dù dường như không có bất kỳ ảnh hưởng quan trọng nào về mặt lâm sàng của tăng calci huyết vừa phải lên dẫn truyền tim hoặc tần suất loạn nhịp trên thất hoặc thất [ 17 ], loạn nhịp tim đã được mô tả ở những bệnh nhân tăng calci huyết nặng [ 18,19 ]. Ngoài ra, ST chênh lên bắt chước nhồi máu cơ tim đã được báo cáo ở những bệnh nhân như vậy [ 20-23 ].

Tăng canxi huyết kéo dài, như xảy ra trong cường cận giáp nguyên phát, có thể dẫn đến các bất thường khác ở tim, bao gồm lắng đọng canxi ở van tim, động mạch vành và sợi cơ tim; tăng huyết áp; và bệnh cơ tim. 

TRIỆU CHỨNG CƠ XƯƠNG KHỚP

Yếu cơ rõ rệt là triệu chứng nổi trội trong mô tả y văn của bệnh nhân cường cận giáp [ 24 ]. Tuy nhiên nó không gặp thường xuyên với phần lớn những bệnh nhân như vậy ngày nay, nhưng tình trạng yếu nhẹ (một phần do chẩn đoán sớm hơn) có thể rõ ràng nếu chú ý quan sát [ 25 ]. Ví dụ, trong một nghiên cứu tiền cứu, 9 bệnh nhân đã được kiểm tra hoạt động thần kinh cơ trước và bốn tuần sau khi phẫu thuật tuyến cận giáp [ 25 ]. Tất cả đều có sự gia tăng sức mạnh cơ bắp và cải thiện vận động tinh tế, trong khi không có sự thay đổi nào ở những bệnh nhân không phẫu thuật. Yếu cơ có thể là một đặc điểm quan trọng của các nguyên nhân khác gây tăng calci huyết như bệnh lý ác tính, nhưng đây có thể là biểu hiện của bệnh lý nền hơn là do tăng calci huyết đơn thuần.

Đau xương có thể xảy ra ở những người bị tăng calci huyết do bệnh lý ác tính hoặc cường cận giáp nguyên phát. Giảm khối lượng xương đặc có thể xảy ra ở những người bị cường cận giáp. 

KHÁM LÂM SÀNG

Thường không có phát hiện cụ thể nào về tăng calci huyết ngoài những phát hiện có thể liên quan đến một bệnh tiềm ẩn, chẳng hạn như bệnh ác tính, và những phát hiện không đặc hiệu liên quan đến mất nước. Bệnh giác mạc thoái hóa dải băng, phản ánh sự lắng đọng canxi phosphat dưới biểu mô trong giác mạc, là một phát hiện rất hiếm [ 26 ]. Nó kéo dài như một dải ngang qua giác mạc ở khu vực tiếp xúc giữa hai mí mắt; các muối canxi có thể kết tủa ở vị trí đó vì pH cục bộ cao hơn gây ra bởi sự bay hơi của CO 2 . Nó thường được phát hiện bằng cách kiểm tra bằng đèn khe.

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

● Tăng canxi huyết có thể ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan (Bảng 1). Các triệu chứng của tăng calci huyết phụ thuộc vào cả mức độ tăng calci huyết và tốc độ bắt đầu tăng nồng độ calci huyết thanh. Ngoài ra, có sự khác nhau giữa các cá nhân trong biểu hiện của các triệu chứng. 

● Bệnh nhân có nồng độ canxi huyết thanh tăng nhẹ (<12 mg/dL [3 mmol/L]) thường không có triệu chứng, đặc biệt nếu tình trạng tăng canxi huyết thanh là mãn tính. Bệnh nhân tăng canxi vừa phải (12 đến 14 mg/dL) có thể có các triệu chứng đa niệu, khát nhiều, chán ăn, buồn nôn và táo bón. 

● Khi nồng độ canxi tăng lên, các triệu chứng có thể trở nên nghiêm trọng hơn bao gồm suy nhược, khó tập trung, lú lẫn, sững sờ và hôn mê. 

● Biểu hiện thận thường gặp nhất khi tăng calci huyết là đa niệu, do khiếm khuyết về khả năng cô đặc nước tiểu, dẫn đến mất nước. Tăng calci huyết mãn tính kết hợp với tăng calci niệu có thể dẫn đến sỏi thận hoặc bệnh lắng đọng calci thận. 

● Mặc dù không phổ biến, nhưng tăng calci huyết nghiêm trọng có thể liên quan đến rối loạn nhịp tim. Tăng canxi huyết mãn tính có thể dẫn đến lắng đọng canxi ở van tim, động mạch vành và sợi cơ tim; tăng huyết áp; và bệnh cơ tim.