HomeBài giảng lâm sàngBệnh Nội khoa

Cập nhật chẩn đoán và điều trị suy tuyến thượng thận ở người lớn dựa trên bằng chứng 2021

Tiếp cận chẩn đoán Hội chứng Cushing
Bệnh Cushing và Hội chứng Cushing
Tác dụng phụ chủ yếu của glucocorticoid đường toàn thân
Các phác đồ cai Glucocorticoid
Liệu pháp Glucocorticoid chu phẫu ở bệnh nhân suy thượng thận

Cập nhật chẩn đoán và điều trị suy tuyến thượng thận ở người lớn dựa trên bằng chứng 2021

(Adrenal Insufficiency in Adults: Diagnosis and treatment)

Authors:

Nicholas MD, Associate Professor, Medicine, Harvard Medical School; Massachusetts, United States; Associate Physician, Medicine, Neuroendocrine Unit, Massachusetts General Hospital; Massachusetts, United States;

Mala Sivanandy MD, Instructor, Medicine, Harvard Medical School; Massachusetts, United States; Director, Center for Polycystic Ovarian Syndrome, and Endocrinologist, Division of Endocrinology, Diabetes, and Metabolism, Beth Israel Deaconess Medical Center; Massachusetts, United States;

Alan Ehrlich MD, Executive Editor, DynaMed; Associate Professor of Family Medicine, University of Massachusetts Medical School; Massachusetts, United States.

Dịch v biên tập tiếng Việt:Bs Lê Đình Sáng – Khoa Nội tiết, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

Bả quyền nội dung của Dynamed. Bảo lưu mọi quyền bởi Dynamed.

Nguồn bài gốc: https://www.dynamed.com/condition/adrenal-insufficiency-in-adults.

Bằng chứng mới nhất sẵn có đến ngày 28.10.2021.

(Bạn cần đăng ký tài khoản trả phí để xem nội dung trên Dynamed). 

1.    TÓM TẮT

Suy tuyến thượng thận là một hội chứng lâm sàng đe dọa tính mạng do suy vỏ thượng thận nguyên phát hoặc thứ phát do suy giảm trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận dẫn đến thiếu hụt sản xuất hoặc hoạt động của glucocorticoid, có hoặc không thiếu đồng thời mineralocorticoid và androgen tuyến thượng thận.

Suy thượng thận nguyên phát (còn gọi là bệnh Addison) là do suy vỏ thượng thận.

Suy thượng thận trung ương là do tuyến yên bị suy giảm chức năng điều tiết (thứ phát) hoặc vùng dưới đồi (tam phát).

Suy tuyến thượng thận liên quan đến bệnh nguy kịch là tình trạng suy tương đối, trong đó sản xuất cortisol không đủ để kiểm soát phản ứng viêm hoặc để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất tăng cao.

2.    NGUYÊN NHÂN

* Suy thượng thận nguyên phát:

– Suy thượng thận nguyên phát xảy ra do mất chức năng thượng thận

– Nguyên nhân phổ biến nhất ở các nước phương Tây là viêm tuyến thượng thận tự miễn. Viêm thượng thận tự miễn được báo cáo là nguyên nhân gây suy thượng thận nguyên phát trong 68% -94% trường hợp (80% -90% trường hợp ở các nước phát triển). Viêm thượng thận tự miễn có thể xảy ra như: tình trạng cô lập (được báo cáo ở 30% -40% bệnh nhân) hoặc là một phần của hội chứng bệnh lý tự miễn đa tuyến nội tiết (APS) (được báo cáo ở 60% bệnh nhân), xảy ra ở phụ nữ thường xuyên hơn ở nam giới.

– Các nguyên nhân khác bao gồm:

+ Viêm thượng thận nhiễm trùng do: lao tuyến thượng thận (thường là bệnh lao phổi); HIV; Giang mai; Trùng roi châu Phi; Nhiễm nấm cơ hội, vi rút và ký sinh trùng (hiếm gặp).

+ Thâm nhiễm tuyến thượng thận hai bên:  u lympho thượng thận nguyên phát; bệnh amyloidosis; bệnh sarcoidosis; bệnh Hemochromatosis (thừa sắt); Bệnh mô bào

+ Di căn thượng thận hai bên – phổ biến nhất là từ các khối u đặc của phổi, dạ dày, vú, thận hoặc đại trực tràng.

+ Phẫu thuật (cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên) trong hội chứng Cushing; Khối thượng thận hai bên; u pheochromocytoma hai bên.

+ Xuất huyết thượng thận hai bên, hoại tử, hoặc huyết khối có liên quan đến: giảm tiểu cầu; Hội chứng Waterhouse-Friderichsen (là một hội chứng đặc trưng bởi ban xuất huyết, sốt, rối loạn đông máu, trụy tim mạch và xuất huyết thượng thận hai bên; thường liên quan đến meningococcemia tối cấp, hội chứng cũng có thể do nhiễm trùng Staphylococcus trong một số trường hợp); Chấn thương; Lupus ban đỏ hệ thống; Viêm nút động mạch; thuốc chống đông máu hoặc liệu pháp ức chế tyrosine kinase; hội chứng kháng thể kháng phospholipid tiên phát.

+ Các rối loạn di truyền: tăng sản thượng thận bẩm sinh (hiếm gặp) là do đột biến lặn ở NST thường gây ra sự thiếu hụt các enzym cần thiết để tổng hợp cortisol; rối loạn di truyền khác.

+ Do thuốc: Chất ức chế enzym cytochrom P450, bao gồm: aminoglutethimide (ức chế P450 aromatase [CYP19A1]); thuốc chống nấm azole (ketoconazole, fluconazole, itraconazole) và etomidate (ức chế CYP11A1 và CYP11B1); Chất cảm ứng enzym cytochrom P450 làm tăng chuyển hóa cortisol, bao gồm: phenobarbital (CYP2B1 và CYP2B2), phenytoin, rifampin và troglitazone (chủ yếu là CYP3A4); Các tác nhân làm tăng nguy cơ xuất huyết, bao gồm: thuốc chống đông máu như heparin và warfarin; chất ức chế tyrosine kinase (chẳng hạn như sunitinib); Trilostane – ức chế 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenase loại 2

+ Nguyên nhân được báo cáo trong một nghiên cứu thuần tập gồm 615 bệnh nhân suy thượng thận: tự miễn dịch 82%; liên quan đến bệnh lao 9%; bất kỳ nguyên nhân khác 8%.

* Suy thượng thận thứ phát (do tuyến yên)

– Suy tuyến thượng thận thứ phát là kết quả của sự kích thích tuyến thượng thận bị suy giảm do sự rối loạn bài tiết bình thường của tuyến yên đối với hormone kích thích vỏ thượng thận (ACTH) hoặc sự thiếu đáp ứng của tuyến thượng thận với ACTH.

-Thiếu hụt corticotropin đơn độc là kết quả của một bệnh lý tự miễn; thường liên quan đến các rối loạn nội tiết tự miễn khác như viêm tuyến giáp hoặc bệnh tiểu đường loại 1.

– Tổn thương choán chỗ hoặc chấn thương: khối u của vùng tuyến yên, ví dụ như u tuyến yên (phổ biến nhất) hoặc u nang, ung thư biểu mô tuyến yên (hiếm gặp), craniopharyngioma (u sọ hầu), u màng não, U màng não thất, Di căn nằm trong tuyến yên (chủ yếu là từ ung thư phổi, vú hoặc đại tràng); Chấn thương sọ não (đặc biệt là tổn thương cuống tuyến yên); phẫu thuật hoặc xạ trị để điều trị khối u tuyến yên, khối u nằm ngoài trục dưới đồi-tuyến yên hoặc bệnh lơ-xe-mi; Nhiễm trùng hoặc các quá trình thâm nhiễm, bao gồm lao, bệnh mô bào X, hoặc nhiễm Actinomycosis, sarcoidosis, bệnh u hạt kèm theo viêm nhiều mạch, bệnh amyloidosis, bệnh huyết sắc tố, u lympho, viêm tuyến yên lympho bào (hiếm gặp, có thể liên quan đến thai nghén).

– Xuất huyết, hoại tử hoặc huyết khối: đột quỵ tuyến yên (thường có macroadenoma tuyến yên), hội chứng Sheehan (đột quỵ tuyến yên sau sinh) do giảm tuần hoàn thoáng qua và sau đó là hoại tử tuyến yên (do mất máu nhiều).

– Các rối loạn di truyền: thiếu hụt hormone tuyến yên (CPHD) kết hợp bao gồm CPHD2, CPHD3, CPHD4, CPHD5 và CPHD6; Thiếu hụt hormone kích thích vỏ thượng thận cô lập do đột biến ở TBX19 (TPIT); đột biến trong các yếu tố phiên mã liên quan đến sự phát triển của tuyến yên; thiếu pro-opiomelanocortin bẩm sinh; đột biến mất chức năng trong proprotein convertase subtilisin hoặc chất ức chế kexin loại 1; Hội chứng Prader-Willi.

– Nguyên nhân do điều trị: ipilimumab (kháng thể chống CTLA4) gây ra viêm tuyến yên tự miễn; hóa trị liệu (cisplatin và etoposide) cho chứng cường cortisol dẫn đến thiếu ACTH; suy thượng thận do điều trị ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến yên tiết hormone kích thích vỏ thượng thận di căn.

* Suy thượng thận tam phát (do vùng dưới đồi)

– Suy thượng thận tam phát là do các quá trình cản trở vùng dưới đồi tiết hormone giải phóng corticotropin (CRH), arginine vasopressin hoặc cả hai

Nguyên nhân phổ biến nhất của suy tuyến thượng thận tam phát là do ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA) do sử dụng glucocorticoid liều cao trong thời gian dài.

– Tổn thương hoặc chấn thương choán chỗ: các khối u vùng dưới đồi như u sọ hầu hoặc di căn từ ung thư phổi hoặc ung thư vú; phẫu thuật hạ đồi hoặc xạ trị khối u hệ thần kinh trung ương hoặc vòm họng; nhiễm trùng của các quá trình thâm nhiễm như viêm tuyến yên tế bào lympho, bệnh huyết sắc tố, lao, viêm màng não, sarcoidosis, viêm phổi, bệnh mô bào X, bệnh u hạt kèm theo viêm nhiều mạch; chấn thương hoặc tổn thương như gãy xương nền sọ.

– Suy thượng thận do thuốc:

+ Các tác nhân gây ra sự ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận và làm giảm giải phóng CRH và hormone kích thích vỏ thượng thận (ACTH)

+ Dùng glucocorticoid ngoại sinh mãn tính (nguyên nhân phổ biến nhất, bao gồm dùng tại chỗ, hít, đường uống, tiêm nội khớp hoặc tiêm truyền): prednisolone ≥ 5 mg (hoặc tương đương) trong hơn 4 tuần, bất kể đường dùng; Cai corticosteroid nhanh ở bệnh nhân teo tuyến thượng thận thứ phát do dùng steroid mãn tính, đặc biệt nếu dùng đồng thời với các chất ức chế CYP3A4 (như itraconazole, diltiazem, mibefradil, nước ép bưởi) do chúng làm kéo dài thời gian bán hủy của glucocorticoid.

+ Tỷ lệ suy thượng thận sau khi điều trị bằng corticosteroid:

  • Dựa trên tổng quan hệ thống của 47 nghiên cứu với 3.753 bệnh nhân báo cáo tỷ lệ suy tuyến thượng thận sau khi điều trị bằng corticosteroid: các chỉ định cho corticosteroid bao gồm hen suyễn, viêm mũi, vẩy nến, bệnh lý cơ xương khớp, ghép thận, ung thư huyết học, polyp mũi, xơ nang và bệnh Crohn;
  • Tỷ lệ suy thượng thận:
  • Tính theo liều corticosteroid: 2,4% cho liều thấp, 8,5% cho liều trung bình, 21,5% đối với liều cao;
  • Tính theo thời gian điều trị: 1,4% khi điều trị <1 tháng; 11,9% khi điều trị 1-12 tháng; 27,4% khi điều trị> 1 năm
  • Theo đường dùng thuốc: 4,2% với đường mũi; 4,7% với dùng tại chỗ (bôi); 7,8% với đường hít; 48,7% với đường uống; 52,2% với đường tiêm nội khớp.

+ Tương tác giữa ritonavir và fluticasone dạng hít: Suy tuyến thượng thận do điều trị được báo cáo ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm HIV và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

+ Do các thuốc khác: megestrol acetate; medroxyprogesterone acetate; cyproterone acetate; opiates; ketorolac; tromethamine;

+ Các tác nhân gây ra sự đề kháng của mô đích đối với glucocorticoid thông qua việc suy giảm khả năng dẫn truyền tín hiệu glucocorticoid, bao gồm mifepristone (chất đối kháng thụ thể glucocorticoid), thuốc chống loạn thần như chlorpromazine và thuốc chống trầm cảm như imipramine (ức chế phiên mã gen do glucocorticoid gây ra).

3.    CƠ CHẾ BỆNH SINH_________

* Sinh lý bình thường của hệ thống thượng thận

Ở người, tuyến thượng thận bên phải có hình chóp, trong khi bên trái là hình bán nguyệt lớn hơn. Tuyến thượng thận có chiều rộng khoảng 3 cm, chiều dài 5,0 cm và chiều dày lên tới 1,0 cm. Trọng lượng kết hợp của chúng ở một người trưởng thành dao động từ 7 đến 10 gram. Các tuyến có màu vàng. Kích thước tuyến thượng thận khoảng bằng quả óc chó. Mỗi tuyến thượng thận có một phần bên ngoài (gọi là vỏ thượng thận) và một phần bên trong (gọi là tủy thượng thận). Tủy thượng thận nằm bên trong vỏ thượng thận, ở trung tâm của tuyến thượng thận. Nó tạo ra “hormone stress”, bao gồm adrenaline và noradrenaline. Tế bào trong những vùng khác nhau của tuyến này tạo những hormone khác nhau.

– Vỏ thượng thận gồm 3 lớp: lớp cầu, lớp bó và lớp lưới. Mỗi lớp tiết một nhóm hormon khác nhau để đáp ứng với các cơ chế phản hồi được xác định rõ:

+ Lớp cầu (Zona glomerulosa): nằm ngoài cùng, là nơi tổng hợp aldosterone; Sự bài tiết aldosterone chủ yếu được điều chỉnh bởi hệ thống renin-angiotensin và nồng độ kali ngoại bào (không bị suy giảm trong suy tuyến thượng thận thứ phát hoặc tam phát)

+ Lớp bó (Zona fasciculata): là nơi tổng hợp cortisol. Nó là lớp lớn nhất trong ba lớp, chiếm gần 80% thể tích của vỏ thượng thận. Sự bài tiết cortisol chủ yếu được điều chỉnh bởi corticotropin giải phóng từ thùy trước tuyến yên để đáp ứng với hormone giải phóng corticotropin của vùng dưới đồi (CRH) và arginine vasopressin.

+ Lớp lưới (Zona reticularis): nằm trong cùng, tiếp giáp với phần tủy thượng thận. Đây là nơi tổng hợp hormone androgen thượng thận bao gồm androstenedione và dehydroepiandrosterone và este sulfat của nó. Việc tổng hợp và bài tiết androgen tuyến thượng thận được kích thích bởi hormone kích thích vỏ thượng thận (ACTH).

– Mô hình tiết Cortisol và các hormone khác:

+ Cơ thể sản xuất khoảng 5-6 mg cortisol/ m2 diện tích bề mặt cơ thể mỗi ngày

+ Cortisol tuân theo nhịp tiết hàng ngày: bắt đầu tăng vào đầu giờ sáng (2 giờ sáng – 4 giờ sáng), tiếp tục tăng lên mức cao nhất vào cuối buổi sáng (6 giờ sáng – 9 giờ sáng), giảm dần vào buổi tối, xuống mức thấp nhất vào khoảng nửa đêm.

+ Cortisol tự do so với cortisol liên kết protein: > 90% cortisol lưu hành gắn với globulin liên kết corticosteroid; chỉ cortisol tự do là hoạt động và có sẵn để gắn với các thụ thể hạt nhân. Globulin gắn kết corticosteroid giảm trong thời gian bị bệnh cấp tính, trong bệnh gan nặng, trong các trường hợp đột biến gen hiếm gặp của chính protein (ví dụ: SERPINA6)

+ Tăng nồng độ estrogen (thuốc tránh thai, mang thai) làm tăng globulin gắn corticosteroid

+ Thay đổi nồng độ globulin liên kết với corticosteroid làm thay đổi cortisol toàn phần nhưng phần tự do không thay đổi

+ Chỉ cortisol toàn phần được đo thường xuyên

+ Mức cortisol lưu hành được duy trì hoặc thậm chí có thể tăng lên theo tuổi tác, ngược lại, mô hình bài tiết dehydroepiandrosterone (và este sulfat đi kèm) bị ảnh hưởng bởi tuổi tác: rất cao trong giai đoạn sơ sinh, rất thấp trong giai đoạn 1-2 tháng tuổi, tăng liên tục bắt đầu từ 6-10 tuổi, đạt đỉnh vào khoảng 30 tuổi, giảm đều đặn từ 50 tuổi (mãn kinh) cho đến khi đạt khoảng 10% -20% tối đa ở tuổi 70. Mức độ giảm của dehydroepiandrosterone không gợi ý giảm sản xuất hoặc chức năng vỏ thượng thận.

* Sinh lý bệnh của suy tuyến thượng thận

– Trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA) góp phần vào đáp ứng stress:

+ Stress kích thích vùng dưới đồi tăng tiết hormone giải phóng corticotropin (CRH) và arginine vasopressin, cả hai đều kích thích thùy trước tuyến yên tiết ra hormone kích thích vỏ thượng thận (ACTH) à ACTH kích thích tuyến thượng thận sản xuất cortisol à Cortisol góp phần phục hồi và duy trì cân bằng nội môi trong quá trình stress và bệnh tật.

+ Cortisol giúp chống lại nhiều bước của quá trình viêm, bao gồm: giảm số lượng và chức năng của các tế bào miễn dịch tại các vị trí viêm; giảm sản xuất cytokine, chemokine, eicosanoids; tăng cường sản xuất yếu tố ức chế di cư của đại thực bào; kích thích tân sinh glucose và ly giải glycogen; Duy trì trương lực mạch máu và tính toàn vẹn của nội mô; duy trì sự phân phối dịch trong khoang mạch máu

* Suy thượng thận nguyên phát

– Phá hủy vỏ thượng thận dẫn đến giảm tiết glucocorticoid, mineralocorticoid và/hoặc androgen tuyến thượng thận.

– Giảm cortisol dẫn đến nồng độ hormone kích thích vỏ thượng thận (ACTH) tăng do giảm phản ứng điều hòa ngược (negative feedback) của thùy trước tuyến yên.

– Trong suy thượng thận tự miễn:

+ Lớp cầu (ngoài cùng) thường bị ảnh hưởng đầu tiên, dẫn đến nồng độ aldosterone thấp và hoạt tính renin huyết tương tăng cao.

+ Giai đoạn thiếu hụt glucocorticoid tiến triển: ban đầu biểu hiện bằng đáp ứng không đầy đủ với các kích thích stress. Giai đoạn suy rõ ràng tiếp theo với nồng độ cortisol nền thấp.

* Suy thượng thận thứ phát và tam phát:

– Rối loạn chức năng vùng dưới đồi hoặc tuyến yên dẫn đến giảm tiết ACTH.

– Giảm kích thích ACTH gây teo tuyến thượng thận của lớp bó (zona fasciculata) và lớp lưới (zona reticularis), và dẫn đến đáp ứng corticosteroid không đầy đủ với stress.

– Hạ natri máu và tăng thể tích có thể xảy ra do tăng tiết arginin vasopressin không thích hợp

* Nguyên nhân di truyền của suy thượng thận tự miễn

– Hội chứng đa tuyến tự miễn: đặc trưng bởi suy thượng thận, suy tuyến cận giáp, nhiễm nấm Candida da niêm mạc và loạn dưỡng ngoại bì. Típ 1 là bệnh đơn gen do đột biến gen điều hòa tự miễn dịch (AIRE). Típ 2 có thể được liên quan với một trong hai alen riêng biệt và các kiểu đơn bội trong phức hợp tương thích mô chính (MHC) hay ở người còn gọi là kháng nguyên bạch cầu người (HLA) bao gồm DR3-DQ2, DR4-DQ8, DRB1-0301 và DRB1-0404. Đột biến các gen trong đó có thể làm tăng nguy cơ suy thượng thận tự miễn bao gồm CTLA4, PTPN22 và MICA 5.1.

– Loạn dưỡng chất trắng thượng thận liên kết NST:

+ Rối loạn liên kết NST X ảnh hưởng đến 1 trong 20.000 nam giới, đặc trưng bởi liệt co cứng và suy tuyến thượng thận; suy sinh dục tiên phát cũng có thể xảy ra. Suy tuyến thượng thận có thể chỉ biểu hiện trong một số trường hợp (do sự biến đổi của các đột biến giống nhau trong các gia đình bị thâm nhập và kiểu hình bị ảnh hưởng).

+ Sinh lý bệnh: gây ra bởi đột biến gen ABCD1 mã hóa cho protein vận chuyển peroxisomal; đột biến gây ra sự khiếm khuyết oxy hóa của các axit béo chuỗi rất dài dẫn đến sự tích tụ của chúng trong não và vỏ thượng thận, cuối cùng dẫn đến quá trình khử myelin tiến triển của hệ thần kinh trung ương (CNS).

* Chất cảm ứng CYP3A4 và glucocorticoid

– CYP3A4 là enzym gan chịu trách nhiệm chuyển hóa 80% thuốc bao gồm glucocorticoid.

– Sử dụng đồng thời với các thuốc gây chuyển hóa CYP3A4 có thể cần phải tăng liều glucocorticoid thay thế.

 

4.    HỎI BỆNH VÀ KHÁM LÂM SÀNG_____

* Suy thượng thận nguyên phát:

– Các biểu hiện lâm sàng là kết quả của việc thiếu hụt tất cả các hormone vỏ thượng thận (aldosterone, cortisol, androgen), cũng có thể bao gồm các dấu hiệu của các tình trạng tự miễn dịch đồng thời khác bao gồm các hội chứng đa tuyến nội tiết tự miễn.

– Thường biểu hiện với sự khởi phát dần dần của các triệu chứng không đặc hiệu, có thể bao gồm: mệt mỏi (84% -95% bệnh nhân), chán ăn (53% -67%), giảm cân (66% -76%), buồn nôn, nôn và đau bụng (49% -62%), đau cơ và khớp (36% -40%), tăng sắc tố da (41% -74%) (do tăng cường kích hoạt các thụ thể melanocortin 1 ở da [MC1R] bởi sự tăng nồng độ của hormone kích thích vỏ thượng thận [ACTH]), thèm muối (38% -64%), hạ huyết áp tư thế (55% -68%) do thiếu hụt mineralocorticoid và/hoặc glucocorticoid.

– Các triệu chứng thường gặp ở phụ nữ (do thiếu androgen tuyến thượng thận): da khô và ngứa, mất hoặc suy giảm ham muốn tình dục.

– Các bất thường về xét nghiệm có thể bao gồm: hạ natri máu (70% -80%), tăng kali máu (30% -40%), thiếu máu đẳng sắc (11% -15%). Đôi khi biểu hiện cấp tính (suy thượng thận cấp), thường là do stress sinh lý, biểu hiện suy thượng thận cấp có thể bao gồm đau bụng, buồn nôn, nôn (có thể giống như bụng cấp tính), đau cơ, đau khớp, đau lưng, ngất xỉu, hôn mê, sốt, hạ huyết áp nghiêm trọng, sốc giảm thể tích, những biểu hiện liên quan đến nguyên nhân nền như nhiễm trùng huyết, xuất huyết tuyến yên hoặc thượng thận, phẫu thuật hoặc chấn thương.

* Suy thượng thận thứ phát và tam phát:

– Biểu hiện điển hình tương tự như suy thượng thận nguyên phát nhưng không có triệu chứng như thèm muối, bạch biến, rụng tóc từng mảng.

– Hạ huyết áp tư thế có thể ít gặp hơn và không có tăng kali máu do chỉ thiếu glucocorticoid. Trục mineralocorticoid còn nguyên vẹn nên việc tiết aldosterone và androgen được bảo tồn.

– Cũng có thể bao gồm các dấu hiệu của rối loạn nền nguyên phát: không có tăng sắc tố da (do giảm kích thích các thụ thể melanocortin-1 ở da [MC1R] bởi hormone kích thích vỏ thượng thận [ACTH]).

– Hạ natri máu và tăng thể tích có thể xảy ra do giảm kiểm soát ức chế bài tiết vasopressin dẫn đến hội chứng tiết hormone chống bài niệu (ADH) không phù hợp (SIADH) nhẹ.

– Có thể bao gồm các triệu chứng và dấu hiệu phù hợp với sự thiếu hụt các hormone thùy trước tuyến yên khác hoặc chèn ép giao thoa thị giác (mất thị lực).

* Khám lâm sàng:

– Toàn trạng: sốt, huyết áp thấp, hạ huyết áp tư thế và mất nước có thể rõ ràng ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát.

– Khám Da:

+ Suy thượng thận nguyên phát liên quan đến tăng sắc tố da và niêm mạc, đặc biệt là các khu vực tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, có thể đồng nhất hoặc lấm tấm. Xảy ra ở tất cả các nhóm chủng tộc và dân tộc, có thể khó nhận ra nếu da sẫm màu. Các khu vực bị ảnh hưởng thường bao gồm nếp nhăn lòng bàn tay, khu vực nếp gấp, địa điểm ma sát, vết sẹo gần đây, viền môi và niêm mạc má, da bộ phận sinh dục. Các triệu chứng khác có thể gặp: rụng tóc từng mảng, bạch biến.

+ Suy thượng thận thứ phát có thể liên quan đến da trắng nhợt. Rụng lông nách hoặc lông mu có thể xảy ra ở phụ nữ.

5.    XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ_______

* Suy tuyến thượng thận có thể biểu hiện cấp tính với hạ huyết áp hoặc suy giảm thể tích (Suy tuyến thượng thận cấp), hoặc khởi phát chậm các triệu chứng không đặc hiệu.

* Nếu nghi ngờ suy thượng thận cấp, cần bắt đầu điều trị ngay lập tức (trước khi có kết quả xét nghiệm chẩn đoán).

* Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán để loại trừ suy thượng thận nguyên phát ở những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc có các triệu chứng hoặc dấu hiệu không rõ nguyên nhân gợi ý suy thượng thận nguyên phát, bao gồm suy giảm thể tích, hạ huyết áp, hạ natri máu, tăng kali máu, sốt, đau bụng, tăng sắc tố hoặc hạ đường huyết (Khuyến cáo mạnh).

* Chẩn đoán suy thượng thận dựa trên nồng độ cortisol nền thấp khi có các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý, và/hoặc nồng độ cortisol huyết thanh sau nghiệm pháp hormone kích thích vỏ thượng thận (ACTH) bất kỳ lúc nào.

+ Khi tình trạng bệnh nhân cho phép, thực hiện nghiệm pháp kích thích ACTH để xác định chẩn đoán suy thượng thận nguyên phát nếu có các triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng gợi ý (Khuyến cáo mạnh).

+ Nghi ngờ suy thượng thận ở những bệnh nhân có cortisol huyết thanh nền (thường từ 6 giờ sáng đến 9 giờ sáng) <80 nmol/L (3 mcg/dL)

+ Cortisol nền trong nước bọt (8 giờ sáng) <5 nmol/L (0,18 mcg/dL) gợi ý suy tuyến thượng thận, nhưng không phải là yếu tố giúp xác định chẩn đoán.

+ Chẩn đoán suy thượng thận nếu cortisol huyết thanh sau kích thích <500 nmol/L (18 mcg/dL) 30-60 phút sau khi dùng ACTH.

* Suy tuyến thượng thận khó xảy ra nếu:

+ Cortisol nền 8 giờ sáng > 415 nmol/L (15 mcg/dL)

+ Cortisol đỉnh > 500-550 nmol/L (18-20 mcg/dL) 30-60 phút sau khi dùng ACTH

+ Cortisol nước bọt 8 giờ sáng > 16 nmol/L (5,8 mcg/L)

* Phân biệt giữa suy thượng thận nguyên phát và trung ương bằng cách đo ACTH huyết tương 8 giờ sáng.

– Suy thượng thận nguyên phát:

+ Nồng độ ACTH huyết tương> 22 pmol/L (100 pg/mL) (> 45 pmol/L trong hầu hết các trường hợp)

+ Hoạt động renin huyết tương cao và nồng độ aldosterone thấp

+ Hạ natri máu và tăng kali máu

– Suy thượng thận trung ương:

+ Nồng độ ACTH huyết tương <12 pmol/L (52 pg/mL)

+ Nồng độ renin và aldosterone bình thường

* Ở những bệnh nhân nặng (nằm ICU), cân nhắc chẩn đoán suy thượng thận nếu cortisol toàn phần <275 nmol/L (10 mcg/dL), hoặc thay đổi cortisol <250 nmol/L (9 mcg/dL) sau khi dùng ACTH 250 mcg với cortisol đỉnh dưới 18 mcg/dl (phụ thuộc vào labo xét nghiệm) ở thời điểm 30 hoặc 60 phút.

* Đo nồng độ ACTH huyết tương lúc 8 giờ sáng để phân biệt giữa suy thượng thận nguyên phát và thứ phát (trung ương) (Khuyến cáo mạnh).

+ ACTH> 22 pmol/L (100 pg/mL) à  suy thượng thận nguyên phát.

+ ACTH <12 pmol/L (52 pg/mL) à  suy thượng thận thứ phát (trung ương, do tuyến yên hoặc vùng dưới đồi).

* Ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát, xét nghiệm đồng thời renin huyết tương và aldosterone để xác định sự hiện diện của thiếu hụt mineralocorticoid (Khuyến cáo mạnh).

* Nếu xét nghiệm sinh hóa của bệnh nhân cho thấy suy thượng thận nguyên phát:

+ Cân nhắc đo hiệu giá tự kháng thể chống lại 21-hydroxylase, vỏ thượng thận và các tự kháng nguyên khác có liên quan đến viêm tuyến thượng thận tự miễn.

+ Cân nhắc xét nghiệm các axit béo chuỗi rất dài ở bệnh nhân nam trẻ tuổi không có tự kháng thể.

+ Thực hiện chụp cắt lớp vi tính tuyến thượng thận (CT) để đánh giá tình trạng nhiễm trùng, thâm nhiễm, xuất huyết, vôi hóa, bệnh lý ác tính hoặc các nguyên nhân hiếm gặp khác gây suy tuyến thượng thận ở những bệnh nhân không mắc bệnh tự miễn kèm theo hoặc có bằng chứng về tự kháng thể.

+ Nếu nghi ngờ suy thượng thận thứ phát, chụp cộng hưởng từ tuyến yên (MRI) để đánh giá tổn thương vùng dưới đồi-tuyến yên.

* Hormone kích thích vỏ thượng thận (ACTH) huyết tương

– Xét nghiệm ACTH huyết tương được khuyến cáo để phân biệt giữa suy thượng thận nguyên phát và thứ phát (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ, Bằng chứng chất lượng trung bình)

– Có thể lấy mẫu đồng thời với mẫu ban đầu trong nghiệm pháp ACTH hoặc kết hợp với mẫu cortisol buổi sáng

– ACTH huyết tương cao hơn 2 lần so với giới hạn trên của khoảng tham chiếu gợi ý suy thượng thận nguyên phát ở những bệnh nhân đã được xác nhận là thiếu hụt cortisol.

– Xét nghiệm ACTH huyết tương khi thức dậy (thường là 8 giờ sáng):

+ Bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát thường có nồng độ ACTH huyết tương> 22 pmol/L (100 pg/mL) (> 45 pmol/L trong hầu hết các trường hợp)

+ Bệnh nhân suy thượng thận thứ phát thường có nồng độ ACTH huyết tương <12 pmol/L (52 pg/mL)

+ Nồng độ ACTH tăng cao với nồng độ cortisol bình thường cho thấy suy thượng thận dưới lâm sàng có thể tiến triển thành suy thượng thận lâm sàng

* Cortisol huyết thanh

– Cortisol nền huyết thanh thường được kiểm tra vào sáng sớm (8 giờ sáng)

– Dự trữ vỏ thượng thận còn nguyên vẹn trong hầu hết các trường hợp nếu nồng độ Cortisol 8AM > 415 nmol/L (15 mcg/dL) và được khẳng định nếu> 500 nmol/L (18,1 mcg/dL)

– Kết quả Cortisol máu 8 giờ sáng ở mức trung gian (100-500 nmol/L [3,6-18,1 mcg/dL]) thường yêu cầu thăm dò thêm.

– Cortisol nền huyết thanh 8 giờ sáng <80 nmol/L (3 mcg/dL) là dấu hiệu mạnh của suy tuyến thượng thận

– Hầu hết các xét nghiệm hiện có đo nồng độ cortisol toàn phần, có liên quan chặt chẽ với mức cortisol tự do có hoạt tính sinh học ở hầu hết nhưng không phải tất cả bệnh nhân. Ở những bệnh nhân dùng estrogen đường uống hoặc ở phụ nữ có thai, nồng độ các globulin liên kết với cortisol tăng lên và có thể dẫn đến kết quả bình thường sai (ngưng sử dụng estrogen ≥ 6 tuần trước khi xét nghiệm suy tuyến thượng thận, nếu có thể). Ở bệnh nhân xơ gan hoặc suy thận, nồng độ globulin gắn kết cortisol thấp có thể dẫn đến kết quả thấp giả.

– Nồng độ cortisol tự do trong huyết thanh cung cấp thêm thông tin nhưng dữ liệu xác nhận bị hạn chế và thời gian quay vòng thường lâu hơn; do đó, việc sử dụng trên lâm sàng có thể bị hạn chế; Cortisol nước bọt có thể được coi là một giải pháp thay thế với những hạn chế tương tự như cortisol tự do.

* Nghiệm pháp kích thích ACTH

– Được khuyến cáo để xác định chẩn đoán suy thượng thận nguyên phát ở những bệnh nhân có các triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng gợi ý khi tình trạng của bệnh nhân cho phép (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ, Bằng chứng chất lượng cao)

– Xét nghiệm tiêu chuẩn để chẩn đoán suy thượng thận nguyên phát và xét nghiệm thường dùng nhất cho suy thượng thận thứ phát ở tất cả bệnh nhân, kể cả phụ nữ có thai.

– Có thể được thực hiện bất cứ lúc nào trong ngày

– Các tùy chọn thử nghiệm bao gồm:

+ Xét nghiệm kích thích cosyntropin tiêm tĩnh mạch liều tiêu chuẩn (30 hoặc 60 phút) được ưu tiên hơn các xét nghiệm chẩn đoán khác để chẩn đoán suy thượng thận (Khuyến cáo Yếu của Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ, Bằng chứng chất lượng thấp)

+ Liều tiêu chuẩn là 250 mcg cho người lớn và trẻ em ≥ 2 tuổi.

+ Nồng độ cortisol được đo lúc ban đầu, sau đó ở thời điểm 30 và 60 phút sau khi dùng ACTH tổng hợp.

> Đáp ứng của cortisol với ACTH cao hơn một chút ở thời điểm 60 phút sau khi kích thích so với 30 phút, nhưng không có bằng chứng nào chứng minh mốc thời gian này so với mốc thời gian kia.

> Giới hạn phụ thuộc vào giá trị tham chiếu cụ thể đối với các phòng xét nghiệm địa phương, thường là 500–550 nmol/L (18–20 mcg/dL)

+ Suy thượng thận được chẩn đoán nếu mức cortisol đỉnh trong huyết tương <500 nmol/L (18 mcg/dL) (đối với suy thượng thận nguyên phát và thứ phát)

+ Dự trữ vỏ thượng thận bình thường được xác nhận nếu: nồng độ đỉnh cortisol> 500 nmol/L (18 mcg/dL); Nồng độ buổi sáng sớm sau phẫu thuật> 275 nmol/L (10 mcg/dL) ở những bệnh nhân đã phẫu thuật tuyến yên gần đây (<4 tuần).

* Chẩn đoán suy thượng thận do tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu hụt 21-hydroxylase:

– Nồng độ đỉnh 17-hydroxyprogesterone:

+ > 300 nmol/L cho thấy bệnh cổ điển

+ 31-300 nmol/L cho thấy bệnh không phân loại

+ <50 nmol/L cho thấy không bị ảnh hưởng hoặc dị hợp tử

– Cortisol bình thường ở 30 phút > 500 nmol/L và 17-hydroxyprogesterone đỉnh <50 nmol/L

– Thử nghiệm có thể được thực hiện bất kỳ lúc nào trong ngày vì kết quả không bị ảnh hưởng đáng kể bởi sự thay đổi trong ngày

– Nghiệm pháp cosyntropin liều thấp (1 mcg)

+ Chỉ xem xét chẩn đoán suy thượng thận nguyên phát khi thiếu hụt ACTH tổng hợp (Khuyến cáo Yếu của Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ, Bằng chứng chất lượng thấp)

+ Nên dành cho bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát nhẹ hoặc suy thượng thận trung ương mới phát hiện (4-6 tuần)

+ Suy thượng thận được chẩn đoán nếu nồng độ đỉnh cortisol <500 nmol/L

 

Những điều cần cân nhắc khi thực hiện và giải thích các xét nghiệm kích thích ACTH:

– Đang hoặc gần đây điều trị glucocorticoid ngoại sinh có thể làm phức tạp việc giải thích kết quả xét nghiệm ACTH.

à xem lại lịch sử điều trị trong 12 tháng qua (bao gồm các liệu pháp tại chỗ, hít, đặt trong mũi, tiêm ngoài màng cứng hoặc trong khớp)

– Nếu bệnh nhân đang được điều trị với:

+ hydrocortisone à đánh giá chức năng tuyến thượng thận bằng xét nghiệm kích thích ACTH nên được thực hiện sau khi tạm ngừng dùng thuốc trong 24 giờ

+ prednisone, prednisolone hoặc dexamethasone à prednisone và prednisolone nên được dừng trong ít nhất 24 giờ trước khi làm nghiệm pháp; Dexamethasone có thể ảnh hưởng đến kết quả trong ít nhất 48-72 giờ à Chuyển sang hydrocortisone trước khi thử nghiệm ACTH được đề nghị ở những bệnh nhân đang dùng dexamethasone.

– Hiệp hội Hồi sức tích cực Hoa Kỳ khuyến cáo không nên sử dụng nghiệm pháp kích thích ACTH ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tính cần dùng glucocorticoid.

– Nếu nghiệm pháp kích thích ACTH không khả thi, cân nhắc sử dụng cortisol buổi sáng kết hợp với ACTH huyết tương làm xét nghiệm ban đầu, chỉ sử dụng trong các tình huống cấp tính vì chờ xét nghiệm kích thích ACTH sẽ làm trì hoãn liệu pháp thích hợp một cách không cần thiết. Cortisol máu 8AM <140 nmol/L (5 mcg/dL) với ACTH> 2 lần giới hạn trên của bình thường gợi ý suy thượng thận (Khuyến cáo Yếu của Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ, Bằng chứng chất lượng rất thấp)

 

KINH NGHIỆM CHO BÁC SĨ LÂM SÀNG:

Việc giảm cortisol ở những bệnh nhân phẫu thuật tuyến yên gần đây đang gây tranh cãi; không có giới hạn nào được xác định. Thử nghiệm kích thích ACTH không nên được thực hiện trong vòng 4-6 tuần đầu tiên sau khi can thiệp vùng dưới đồi hoặc tuyến yên do có nguy cơ nhận được kết quả âm tính giả.

Nghiệm pháp kích thích ACTH nên được thực hiện ở những bệnh nhân nghi ngờ suy thượng thận. Xét nghiệm liều tiêu chuẩn (250 mcg) có độ nhạy cao hơn để chẩn đoán suy thượng thận nguyên phát trong khi xét nghiệm liều thấp (1 mcg) có độ nhạy cao hơn để chẩn đoán suy thượng thận thứ phát.

 

* Nghiệm pháp dung nạp insulin (ITT)

– Nghiệm pháp dung nạp insulin (ITT) (còn được gọi là nghiệm pháp hạ đường huyết do insulin) được báo cáo là xét nghiệm đáng tin cậy nhất để chẩn đoán suy thượng thận thứ phát, nhưng không được sử dụng thường xuyên do tính chất khó chịu của xét nghiệm và lo ngại về an toàn.

– ITT đo lường phản ứng stress với hạ đường huyết (glucose huyết tương <2,2 mmol/L [39,64 mg/dL]) sau khi dùng insulin đường tĩnh mạch

– Có thể được sử dụng nếu nghiệm pháp kích thích ACTH không giúp kết luận hoặc giới hạn cho sự hiện diện của suy tuyến thượng thận

– Quy trình và giải thích kết quả:

+ Tiêm tĩnh mạch insulin 0,1-0,15 đơn vị/kg

+ Những bệnh nhân kháng insulin, bao gồm cả những người mắc bệnh tuyến yên khác, có thể cần liều insulin cao hơn để gây hạ đường huyết

+ Đo nồng độ cortisol sau mỗi 30 phút trong ≥ 120 phút

+ Suy thượng thận được xác nhận bởi nồng độ cortisol đỉnh <500 nmol/L (18 mcg/dL)

+ Dự trữ tuyến thượng thận bình thường được xác nhận bởi nồng độ cortisol đỉnh ≥ 500-600 nmol/L (18,1-21,7 mcg/dL)

– Chống chỉ định: chống chỉ định ở bệnh nhân động kinh, bệnh tim mạch hoặc bệnh mạch máu não

– Sử dụng một cách thận trọng ở trẻ em và người lớn tuổi; Bệnh nhân có nồng độ cortisol nền <100 nmol/L (3,6 mcg/dL) do nguy cơ xuất hiện suy thượng thận cấp.

* Nghiệm pháp hormone giải phóng corticotropin (CRH)

– Xét nghiệm hormone giải phóng corticotropin (CRH) có thể được sử dụng để phân biệt giữa suy thượng thận thứ phát và tam phát (hiếm khi cần điều trị) nếu ACTH thấp hoặc không phát hiện được ở những bệnh nhân mắc bệnh thứ phát

– Đáp ứng ACTH tăng mạnh và kéo dài ở bệnh nhân mắc bệnh tam phát

– Quy trình thực hiện: tiêm tĩnh mạch CRH 1-100 mcg/kg  à đo cortisol huyết thanh và ACTH huyết tương ban đầu, cứ sau 15 phút đến 1 giờ một lần, sau đó cứ sau 30 phút đến 2 giờ sau khi kích thích.

– Xét nghiệm CRH không được tiêu chuẩn hóa tốt, do đó nó hiếm khi được thực hiện trên lâm sàng.

* Xét nghiệm Renin và aldosterone

– Ở những bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát, khuyến cáo đo đồng thời renin huyết tương và aldosterone để xác định sự hiện diện của thiếu hụt mineralocorticoid (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ, Bằng chứng chất lượng trung bình)

– Có thể được sử dụng để xác định chẩn đoán suy thượng thận nguyên phát

– Đo aldosterone khi nằm ngửa trong ≥ 2 giờ: nồng độ aldosterone thấp (<70 pmol/L [2,53 ng/dL]) đi cùng nồng độ renin cao (> 3,24 ng/mL/giờ) gợi ý suy thượng thận nguyên phát.

 

* Dehydroepiandrosterone (DHEA)

– Nồng độ dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) thấp có thể cung cấp những dấu hiệu ban đầu về suy tuyến thượng thận nhưng không nên được sử dụng riêng lẻ để chẩn đoán.

– Chỉ hữu ích để phát hiện tình trạng thiếu androgen tuyến thượng thận ở bệnh nhân <40 tuổi do bài tiết androgen tuyến thượng thận suy giảm theo tuổi.

* Xét nghiệm nước tiểu: xét nghiệm cortisol tự do trong nước tiểu không hữu ích để chẩn đoán suy thượng thận.

* Cortisol nước bọt:

– thường đo lúc 8 giờ sáng

– Cortisol nước bọt <5 nmol/L (1,8 mcg/L) cho thấy khả năng cao bị suy tuyến thượng thận

– Cortisol nước bọt > 16 nmol/L (5,8 mcg/L) loại trừ suy thượng thận

– có thể được sử dụng làm xét nghiệm ban đầu cho suy tuyến thượng thận, nhưng không được xác nhận để sử dụng làm xét nghiệm chẩn đoán duy nhất.

* Sinh thiết và giải phẫu bệnh

– Sinh thiết tuyến thượng thận có hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính hiếm khi được chỉ định, chỉ xem xét ở bệnh nhân với biểu hiện nghi ngờ về di căn và nếu kết quả sinh thiết sẽ thay đổi quản lý lâm sàng, trong đó nguyên nhân chính của suy tuyến thượng thận chưa được xác định và u pheochromocytoma đã được loại trừ. Sự hiện diện của khối không đồng nhất với tỉ trọng cao gợi ý ung thư di căn, có thể có thêm lợi ích chẩn đoán ở những bệnh nhân có các nguyên nhân thâm nhiễm khác.

6.    CHẨN ĐOÁN SUY THƯỢNG THẬN______

* Mục tiêu chẩn đoán trong suy thượng thận bao gồm: xác nhận việc tiết cortisol thấp không thích hợp; xác định xem suy thượng thận là nguyên phát hay trung ương (thứ phát hoặc tam phát); làm sáng tỏ quá trình bệnh lý nền, đặc biệt nếu là suy thượng thận nguyên phát.

* Chẩn đoán suy thượng thận dựa trên xét nghiệm nồng độ cortisol huyết thanh nền thấp và/hoặc nồng độ cortisol sau nghiệm pháp kích thích ACTH thấp:

– Nghi ngờ suy thượng thận nếu một trong hai tiêu chí sau thỏa mãn:

+ Cortisol nền huyết thanh (thường làm từ 6 giờ sáng đến 9 giờ sáng) <80 nmol/L (3 mcg/dL)

+ Cortisol nền nước bọt (8 giờ sáng) <5 nmol/L (0,18 mcg/dL)

– Chẩn đoán suy thượng thận nếu cortisol huyết thanh sau kích thích <500 nmol/L (18 mcg/dL) 30-60 phút sau khi dùng ACTH.

– Ít nghĩ đến suy thượng thận nếu:

+ Cortisol huyết thanh nền 8 giờ sáng > 415 nmol/L (15 mcg/dL)

+ Cortisol huyết thanh đỉnh > 500-550 nmol/L (18-20 mcg/dL) 30-60 phút sau khi dùng ACTH

+ Cortisol nước bọt 8 giờ sáng > 16 nmol/L (5,8 mcg/L)

– Phân biệt giữa suy thượng thận nguyên phát và thứ phát/tam phát bằng cách xét nghiệm ACTH huyết tương lúc 8 giờ sáng:

+ Suy thượng thận nguyên phát: nồng độ ACTH huyết tương> 22 pmol/L (100 pg/mL) (> 45 pmol/L trong hầu hết các trường hợp); hoạt động renin huyết tương cao và nồng độ aldosterone thấp; hạ natri máu và tăng kali máu

+ Suy thượng thận thứ phát và tam phát: nồng độ ACTH huyết tương <12 pmol/L (52 pg/mL); nồng độ renin và aldosterone bình thường.

– Ở những bệnh nhân được điều trị bằng glucocorticoids:

+ Tất cả các đường dùng glucocorticoid (uống, hít, xịt mũi, tại chỗ, tiêm bắp, trong khớp, tĩnh mạch) có thể ức chế bài tiết cortisol của tuyến thượng thận

+ Tầm soát suy thượng thận định kỳ không được khuyến cáo ở những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp hít, tại chỗ hoặc qua đường mũi

+ Thực hiện xét nghiệm đánh giá dự trữ thượng thận nếu các dấu hiệu và triệu chứng cho thấy suy thượng thận.

* Chẩn đoán phân biệt: các nguyên nhân khác của tăng kali máu; các nguyên nhân khác của hạ natri máu; các nguyên nhân khác của hạ huyết áp, bao gồm nhiễm trùng huyết, mất nước hoặc sốc giảm thể tích, say nắng, sốc tim; Đau bụng, buồn nôn và nôn do suy tuyến thượng thận cấp có thể giống như bụng cấp tính.

Chẩn đoán Suy thượng thận nguyên phát Suy thượng thận thứ phát/tam phát
Xác định Cortisol nền huyết thanh 8h sáng  < 165 nmol/L Cortisol nền huyết thanh 8h sáng   < 100 nmol/L
Nghiệm pháp ACTH (liều chuẩn) < 500 nmol/L* Nghiệm pháp ACTH (liều chuẩn, thấp hoặc kéo dài) < 500 nmol/L
ACTH nền huyết tương 8h sáng > 22 pmol/L** Nghiệm pháp dung nạp Insulin, Cortisol đỉnh < 500 nmol/L
Loại trừ Cortisol nền huyết thanh 8h sáng  > 500 nmol/L Cortisol nền huyết thanh 8h sáng  > 500 nmol/L
Viết tắt: ACTH, hormone kích thích vỏ thượng thận. * Trong hầu hết các trường hợp không có tăng cortisol vì kích thích corticotropin nội sinh đã ở mức cao nhất. **> 45 pmol/L trong hầu hết các trường hợp.
Bảng 1. Tổng quan về tiêu chuẩn chẩn đoán suy tuyến thượng thận mãn tính

 

7.    ĐIỀU TRỊ & QUẢN LÝ______

* Ở BN nghi ngờ suy tuyến thượng thận cấp

– Cho ngay lập tức Hydrocortisone 100 mg tiêm TM, sau đó truyền dịch thích hợp và hydrocortisone 200 mg/ngày truyền TM liên tục hoặc 50 mg tiêm TM mỗi 6 giờ trong 24 giờ (Khuyến cáo mạnh).

– Truyền tĩnh mạch nhanh 1.000 mL nước muối đẳng trương (Natri clorid 0.9%) trong giờ đầu tiên, tiếp theo là 500 mL trong giờ thứ hai.

– Thực hiện điều trị với sự theo dõi tim liên tục

– Giảm liều hydrocortisone xuống 100 mg/ngày vào ngày hôm sau.

– Chuyển sang liều duy trì đường uống khi tình trạng bệnh nhân ổn định.

– Trường hợp bị hạ đường huyết, cho 0,5-1 g/kg dextrose hoặc 2-4 mL/kg D25W (dung dịch dextrose 25%, liều tối đa 25 g) truyền tĩnh mạch chậm 2-3 mL/phút.

* Ức chế tuyến thượng thận do bệnh lý hồi sức

Cân nhắc điều trị bằng corticosteroid bất kể nồng độ cortisol huyết thanh ở bệnh nhân . Phác đồ điều trị tối ưu chưa được thiết lập.

– Đối với sốc nhiễm trùng không đáp ứng với liệu pháp vận mạch và hồi sức truyền dịch:

+ Nên sử dụng liều thấp và liệu trình dài (hydrocortisone tĩnh mạch <400 mg/ngày trong ≥ 3 ngày ở liều đầy đủ) hơn là liều cao và liệu trình ngắn (Khuyến cáo có điều kiện của SCCM/ESICM, Bằng chứng chất lượng thấp).

+ Đề xuất dùng liều hydrocortisone tĩnh mạch 200-350 mg/ngày trong ≥ 7 ngày (lên đến 14 ngày) sau đó giảm dần.

– Đối với ARDS giai đoạn đầu nặng:

+ Cân nhắc điều trị bằng corticosteroid trong ARDS giai đoạn đầu từ trung bình đến nặng với áp suất riêng phần của oxy trong máu động mạch (PaO2)/FiO2 <200 và trong vòng 14 ngày (Khuyến cáo có điều kiện SCCM/ESICM, Bằng chứng chất lượng trung bình)

+ Đề xuất dùng methylprednisolone 1 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch trong ≥ 7 ngày (lên đến 14 ngày) sau đó giảm dần

+ Giảm liều corticosteroid từ từ thay vì ngừng đột ngột.

– Các chỉ định khả thi khác (nhưng gây tranh cãi) có thể bao gồm:

+ Vviêm phổi cộng đồng nặng

+ Phẫu thuật bắc cầu tim phổi

+ Bệnh nhân suy gan nặng

+ Viêm tụy

+ Cai thở máy

* Suy thượng thận mãn tính

– Suy thượng thận nguyên phát

+ Điều trị bằng glucocorticoid được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là suy thượng thận nguyên phát (Khuyến cáo mạnh).

+ Cân nhắc sử dụng hydrocortisone 15-25 mg hoặc cortisone acetate 20-35 mg uống chia làm 2 hoặc 3 lần mỗi ngày (Khuyến cáo yếu).

+ Cân nhắc prednisone hoặc prednisolone 3-5 mg/ngày, uống một lần hoặc hai lần mỗi ngày như một giải pháp thay thế cho hydrocortisone ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát, đặc biệt ở những bệnh nhân giảm tuân thủ điều trị (Khuyến cáo yếu).

+ Liều cao nhất nên cho vào buổi sáng khi thức dậy; Liều tiếp theo vào bữa trưa hoặc đầu giờ chiều; liều cuối cùng (nếu tiêm) cho vào buổi chiều.

+ Phác đồ với tần suất cao hơn và/hoặc liều lượng dựa trên cân nặng có thể được xem xét cho một số bệnh nhân.

+ Giảm liều Glucocorticoid từ từ và nếu suy tuyến thượng thận là chỉ định duy nhất cần điều trị bằng glucocorticoid, nên thay thế glucocorticoid tác dụng kéo dài bằng hydrocortisone.

+ Dexamethasone không được đề xuất để điều trị suy thượng thận nguyên phát do khó chuẩn độ liều và nguy cơ tác dụng phụ Cushingoid.

– Ở bệnh nhân đái tháo đường

+ Cân nhắc điều chỉnh liều glucocorticoid thích hợp cho những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 mới phát triển

+ Glucocorticoid tác dụng lâu hơn có thể giúp kiểm soát glucose ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 1.

– Ở những bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo

+ Cân nhắc thời điểm dùng liều vì thuốc có thể bị mất qua lọc máu

+ Fludrocortisone có thể được ngừng sử dụng vì không còn cần thiết.

– Ở những bệnh nhân làm việc theo ca (hoặc thay đổi lịch trình), vẫn nên dùng liều glucocorticoid lớn nhất khi thức dậy và liều thứ hai sau đó 6-8 giờ.

– Suy thượng thận thứ phát

+ Liều đề xuất của hydrocortisone là 15-20 mg/ngày đường uống

+ Thay thế mineralocorticoid là không cần thiết

– Suy thượng thận tam phát

+ Suy thượng thận do glucocorticoid có thể xảy ra khi sử dụng kéo dài tất cả các dạng liệu pháp steroid, bao gồm cả đường dùng tại chỗ

+ Liều duy trì của hydrocortisone là 15-20 mg, uống chia 3 lần mỗi ngày; với một nửa đến 2/3 tổng liều hàng ngày được đưa vào sáng sớm để bắt chước sự tiết sinh lý cortisol.

+ Thay thế mineralocorticoid là không cần thiết

* Suy tuyến thượng thận ở phụ nữ có thai (hiếm gặp):

– Khuyến cáo sử dụng hydrocortisone thay vì cortisone acetate, prednisolone, hoặc prednisone (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ, Bằng chứng chất lượng thấp);

– Không khuyến cáo sử dụng dexamethasone (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ, Bằng chứng chất lượng thấp)

– Cho hydrocortisone 12-15 mg/m2 mỗi ngày chia làm 3 liều với liều lớn nhất vào buổi sáng; tăng liều hydrocortisone được đề nghị trong tam cá nguyệt thứ ba dựa trên diễn biến lâm sàng thai phụ.

– Quá trình chuyển dạ và sinh:

+ Liều stress của hydrocortisone được khuyến cáo trong giai đoạn tích cực của chuyển dạ và sinh.

+ Khi bắt đầu chuyển dạ tích cực (cổ tử cung giãn > 4 cm và/hoặc các cơn co thắt 5 phút một lần trong giờ cuối), cho hydrocortisoneTM100 mg, sau đó hydrocortisone 200 mg/ngày truyền tĩnh mạch hoặc tiêm tĩnh mạch/tiêm bắp 50mg mỗi 6 giờ cho đến sau khi sinh (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ, Bằng chứng chất lượng thấp)

+ Nếu bệnh nhân mổ lấy thai, cho hydrocortisone 100 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ sau đó giảm dần trong 48 giờ tiếp theo.

+ Sau khi sinh, liều hydrocortisone có thể giảm dần trở lại mức ban đầu trong 2-4 ngày.

– Theo dõi liệu pháp glucocorticoid:

+ Đánh giá lâm sàng (trọng lượng cơ thể, tăng huyết áp tư thế, mức năng lượng) được đề nghị (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ, Bằng chứng chất lượng trung bình)

+ Không khuyến cáo theo dõi hormone (định lượng Cortisol) với liệu pháp thay thế glucocorticoid (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ, Bằng chứng chất lượng trung bình)

– Thay thế mineralocorticoid bằng fludrocortisone (liều khởi đầu 50-100 mcg đường uống) được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân thiếu hụt aldosterone đã được xác nhận (Khuyến cáo mạnh).

+ Chuẩn độ liều dựa trên huyết áp, nồng độ natri và kali huyết thanh, và hoạt tính renin huyết tương. Sức khỏe tổng quát, điện giải trong giới hạn bình thường và huyết áp bình thường mà không có hạ huyết áp tư thế cho thấy thay thế mineralocorticoid thích hợp. Hoạt tính renin huyết tương nằm trong giới hạn trên bình thường là một dấu hiệu hữu ích của liều mineralocorticoid thích hợp.

+ Liều duy trì fludrocortisone điển hình là 50-200 mcg uống mỗi ngày.

+ Cân nhắc giảm liều ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp trong khi dùng fludrocortisone (Khuyến cáo yếu); Cân nhắc bắt đầu điều trị tăng huyết áp bằng fludrocortisone tiếp tục nếu huyết áp vẫn không kiểm soát được (Khuyến cáo yếu). Nếu tăng huyết áp vẫn tiếp tục sau khi giảm liều fludrocortisone và bệnh nhân suy nhược cơ thể: Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) hoặc thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) có thể được sử dụng để kiểm soát huyết áp. Điều trị bậc hai có thể bao gồm thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine. Thuốc lợi tiểu nên tránh; Thuốc đối kháng aldosterone như spironolactone và eplerenone chống chỉ định.

+ Khi bệnh nhân tiếp xúc với khí hậu nóng (nhiệt độ > 29 độ C) và các điều kiện làm tăng tiết mồ hôi à đề nghị tăng tạm thời liều fludrocortisone 50% -100% hoặc tăng lượng muối ăn; khuyên bệnh nhân không nên hạn chế ăn mặn.

+ Bệnh nhân dùng prednisone hoặc prednisolone có thể cần nhiều fludrocortisone hơn (so với những người dùng hydrocortisone) vì prednisone hoặc prednisolone có ít hoạt tính mineralocorticoid hơn; những thay đổi về liều hydrocortisone cũng có thể ảnh hưởng đến yêu cầu về liều fludrocortisone.

+ Nước cam thảo và bưởi có thể làm tăng tác dụng mineralocorticoid của hydrocortisone và nên tránh dùng ở những bệnh nhân đang điều trị thay thế mineralocorticoid.

+ Thay thế mineralocorticoid bằng fludrocortisone (liều khởi đầu 50-100 mcg đường uống) mà không hạn chế muối được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân bị thiếu hụt aldosterone đã được xác nhận.

+ Thay thế mineralocorticoid không cần thiết nếu liều hydrocortisone> 50 mg/ngày.

+ Không cần thay thế mineralocorticoid ở những người có: suy thượng thận thứ phát; bệnh thận giai đoạn cuối phải lọc máu.

+ Cân nhắc thử nghiệm dehydroepiandrosterone (DHEA) ở phụ nữ suy thượng thận nguyên phát có ham muốn tình dục thấp, các triệu chứng trầm cảm và/hoặc giảm năng lượng mặc dù đã dùng các liệu pháp thay thế glucocorticoid và mineralocorticoid tối ưu (Khuyến cáo yếu).

+ Ở những bệnh nhân bị suy thượng thận thứ phát, liều gợi ý của hydrocortisone là 15-20 mg/ngày đường uống.

+ DHEA có thể được tiếp tục trong 6 tháng; ngừng nếu thấy không có lợi ích

+ Theo dõi đề xuất bao gồm DHEA sulfat huyết thanh buổi sáng trước khi uống liều DHEA hàng ngày.

* Tương tác thuốc:

– Thuốc chống co giật bao gồm phenytoin, phenobarbital và carbamazepine kích thích cytochrom P450 3A4, dẫn đến tăng chuyển hóa glucocorticoid và giảm tác dụng của glucocorticoid.

– Thuốc kháng virus như ritonavir ức chế cytochrom P3A, dẫn đến giảm chuyển hóa glucocorticoid và có khả năng tăng nồng độ glucocorticoid.

* Hiệu quả của hydrocortisone giải phóng kép

– Hydrocortisone giải phóng kép không được FDA chấp thuận (kể từ ngày 23 tháng 7 năm 2019) nhưng được Cơ quan Dược phẩm Châu Âu (EMA) phê duyệt.

– Hydrocortisone giải phóng kép một lần mỗi ngày có thể làm giảm BMI và HbA1c so với hydrocortisone 3 lần mỗi ngày ở bệnh nhân suy thượng thận.

– Hydrocortisone tiêm dưới da liên tục có thể cải thiện nồng độ cortisol và corticotropin ở bệnh nhân nhưng không cải thiện tình trạng sức khỏe (so với hydrocortisone uống 3 lần mỗi ngày ở người lớn mắc bệnh Addison).

* Tác dụng ngoại ý của glucocorticoid

 – Nhược điểm của liệu pháp thay thế glucocorticoid bao gồm:

+ Sử dụng glucocorticoid ngoại sinh không bắt chước các biến động nội tiết tố nội sinh

+ khó theo dõi liệu pháp do thiếu dấu ấn sinh học đặc hiệu

+ Nguy cơ điều trị quá mức có thể cao hơn ở những bệnh nhân mắc các bệnh đi kèm bao gồm thiếu hụt hormone tăng trưởng (GH), thiểu năng sinh dục và ung thư.

– Tác dụng phụ của liệu pháp glucocorticoid bao gồm:

+ Ảnh hưởng đến tim mạch: tăng huyết áp do thúc đẩy hoạt động của angiotensin II và catecholamine; mineralocorticoid có tác dụng thúc đẩy tái hấp thu muối và nước.

+ Tăng đường huyết do: kháng insulin; tăng tổng hợp glucose ở gan và glycogen; giảm sử dụng glucose ở ngoại vi và sản xuất insulin; thay đổi mô hình dao động glucocorticoid (có thể đóng vai trò lớn hơn tổng liều hàng ngày).

+ Rối loạn lipid máu (tăng cholesterol toàn phần, cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp [LDL] và triglycerid) do các tác động trực tiếp và gián tiếp đối với sự phân giải lipid; thay đổi tổng hợp lipoprotein mật độ rất thấp (VLDL); thay đổi sản xuất và thu hồi axit béo tự do;

+ Tích tụ mỡ trung tâm

+ Giảm mật độ khoáng của xương (BMD) và loãng xương do: ức chế sự biệt hóa và chức năng của nguyên bào xương dẫn đến giảm sự hình thành xương; thiếu hụt hormone tăng trưởng chức năng (GH); thiểu năng sinh dục; giảm hấp thu canxi ở ruột; tăng calci niệu.

 

8.    GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH_____

* Bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát và gia đình của họ nên được giáo dục về:

– Tầm quan trọng của liệu pháp thay thế suốt đời;

– Cần tăng gấp đôi hoặc gấp ba liều glucocorticoid thông thường và hỏi ý kiến bác sĩ chuyên khoa ngay lập tức nếu bị sốt hoặc ốm cần nghỉ ngơi tại giường; trong thời gian stress gia tăng; khi phải dùng thuốc kháng sinh vì bị nhiễm trùng; trước các thủ thuật, tiểu phẫu ngoại trú như làm răng;

– Duy trì bộ tiêm glucocorticoid khẩn cấp và hướng dẫn về cách thức và thời điểm sử dụng nó. Cần tiêm glucocorticoid nếu bệnh nặng, nôn kéo dài và không thể dung nạp điều trị bằng hydrocortisone đường uống, hoặc khi nhịn ăn để làm thủ thuật (chẳng hạn như nội soi đại tràng).

– Tầm quan trọng của việc thông báo cho nhân viên y tế nếu đang trải qua một thủ thuật phẫu thuật.

– Tất cả bệnh nhân suy thượng thận nên được trang bị thẻ y tế khẩn cấp steroid và nhận dạng cảnh báo y tế để thông báo cho nhân viên y tế về nhu cầu tăng liều glucocorticoid để ngăn ngừa hoặc điều trị suy tuyến thượng thận cấp tính.

– Thay thế steroid đường tiêm ngay lập tức trong trường hợp cấp cứu.

* Tự quản lý:

– Quản lý tại nhà ở bệnh nhân sốt:

= Liều thay thế hydrocortisone nên được tăng gấp đôi nếu sốt > 38 độ C hoặc tăng gấp ba lần nếu sốt > 39 độ C cho đến khi hồi phục (thường là 2-3 ngày)

– Bổ sung thêm uống các loại nước chứa chất điện giải.

– Ở những người hoạt động thể chất tích cực, cân nhắc tăng nhỏ liều glucocorticoid và mineralocorticoid tùy thuộc vào mức độ hoạt động thể chất và lượng muối dự kiến mất đi do đổ mồ hôi.

9.    QUẢN LÝ BỆNH NHÂN GẶP STRESS VỀ NỘI NGOẠI KHOA_____

* Ở những bệnh nhân đang trải qua stress hoặc đau do phẫu thuật nhỏ, liều glucocorticoid có thể tăng gấp 2-3 lần liều duy trì bình thường.

* Stress ngoại khoa nhẹ đến trung bình, cho hydrocortisone 25-75 mg/ngày trong 1-2 ngày.

* Với bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn với gây mê toàn thân, chấn thương, sinh nở hoặc bệnh cần chăm sóc đặc biệt: cho hydrocortisone 100 mg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch liên tục hydrocortisone 200 mg mỗi ngày, hoặc tiêm tĩnh mạch/tiêm bắp 50 mg mỗi 6 giờ.

* Tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, điều trị đường tĩnh mạch có thể giảm nhanh chóng và chuyển sang chế độ uống (methylprednisolone hoặc prednisone).

– Truyền dịch tĩnh mạch liên tục phù hợp với cân nặng với dextrose 5% và Natri clorid 0,2% hoặc 0,45% .

– Nếu bệnh nhân không thể dung nạp thuốc uống do nôn hoặc chấn thương, có thể cho hydrocortisone 100 mg tiêm bắp hoặc tiêm dưới da.

10.  SUY THƯỢNG THẬN VÀ BỆNH TUYẾN GIÁP____

* Suy thượng thận + cường giáp:

– Điều trị thay thế glucocorticoid liều gấp đôi hoặc gấp ba để bù đắp cho việc tăng thanh thải cortisol.

– Cường giáp làm tăng thanh thải cortisol và có thể gây ra suy tuyến thượng thận cấp

– Xem xét thay thế levothyroxine (T4) sau khi thay thế hydrocortisone đã được thực hiện.

* Suy thượng thận + suy giáp:

Sự phóng thích hormone giải phóng thyrotropin (TRH) từ vùng dưới đồi đòi hỏi sự điều hòa ức chế bởi cortisol.

– Bệnh nhân suy thượng thận mới khởi phát có thể biểu hiện với nồng độ thyrotropin (TSH) tăng nhẹ (gợi ý suy giáp).

– Tránh điều trị bằng levothyroxine trừ khi nồng độ TSH không bình thường hóa khi điều trị thay thế glucocorticoid.

– Để phòng ngừa cơn suy tuyến thượng thận cấp ở bệnh nhân suy giáp, suy tuyến thượng thận nên được loại trừ hoặc điều trị trước khi bắt đầu thay thế levothyroxine (T4).

* Bệnh thận giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo:

– Fludrocortisone không cần thiết

– Lập kế hoạch điều trị thay thế glucocorticoid hàng ngày là cần thiết vì một lượng đáng kể của liều buổi sáng có thể bị mất trong quá trình chạy thận nhân tạo.

11. THEO DÕI VÀ GIÁM SÁT____

* Tái khám định kỳ tại phòng khám Nội tiết ngoại trú được khuyến cáo 6-12 tháng một lần.

* Theo dõi hàng năm để tìm các dấu hiệu và triệu chứng của việc điều trị quá liều và quá mức.

* Bệnh nhân được điều trị thay thế glucocorticoid

– Đánh giá lâm sàng bao gồm trọng lượng cơ thể, huyết áp tư thế, mức năng lượng và các dấu hiệu thừa glucocorticoid rõ rệt được đề xuất.

– Các dấu hiệu của sự thay thế dưới mức bao gồm giảm cân, mệt mỏi, đau đầu, buồn nôn, chóng mặt, đau khớp, đau cơ hoặc thiếu năng lượng.

– Các dấu hiệu của sự thay thế quá mức bao gồm tăng cân, béo phì trung tâm, rạn da, loãng xương và thiếu xương, rối loạn dung nạp glucose hoặc tăng huyết áp

– Theo dõi nồng độ hormone với thay thế glucocorticoid không được khuyến cáo; Điều chỉnh điều trị dựa trên đáp ứng lâm sàng (Khuyến cáo Yếu của Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ, Bằng chứng chất lượng trung bình)

– Đo nồng độ cortisol huyết thanh theo thời gian chỉ có thể hữu ích để theo dõi khi nghi ngờ kém hấp thu hoặc tăng độ thanh thải chuyển hóa

– Đường cong ngày cortisol, hormone vỏ thượng thận trong huyết tương và bài tiết cortisol tự do trong nước tiểu trong 24 giờ không hữu ích cho việc theo dõi thường quy.

* Bệnh nhân được điều trị thay thế mineralocorticoid

– Việc theo dõi phải dựa trên đánh giá lâm sàng (bao gồm thèm muối, hạ huyết áp tư thế hoặc phù) và xét nghiệm điện giải máu (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ, Bằng chứng chất lượng trung bình)

– Các dấu hiệu của sự thay thế dưới mức bao gồm giảm huyết áp động mạch tư thế > 20 mm Hg, sụt cân, mất nước, hạ natri máu và tăng hoạt động renin huyết tương.

– Các dấu hiệu thay thế quá mức bao gồm tăng cân, tăng huyết áp động mạch, phù nề, tăng natri máu và hoạt động renin huyết tương bị ức chế

– Để theo dõi việc thay thế fludrocortisone, cân nhắc đo hoạt tính renin huyết tương và mục tiêu trên mức bình thường một chút.

* Bệnh nhân được điều trị thay thế androgen

– Ở cả bệnh nhân nam và nữ, cân nhắc việc xét nghiệm DHEA sulfat huyết thanh buổi sáng (nhắm mục tiêu mức trung bình) trước khi dùng liều thay thế hàng ngày (Khuyến cáo Yếu của Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ, Bằng chứng chất lượng thấp): androstenedione 24 giờ sau khi dùng liều DHEA trước đó.

– Ở bệnh nhân nữ, định lượng testosterone huyết thanh và globulin liên kết hormone sinh dục (để tính chỉ số androgen tự do). Khuyên bệnh nhân nữ báo cáo bất kỳ tác dụng phụ nào của androgen.

– Đề xuất tầm soát định kỳ các bệnh tự miễn dịch được biết là phổ biến ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát, bao gồm bệnh tuyến giáp, đái tháo đường, suy buồng trứng sớm, bệnh celiac và viêm dạ dày tự miễn do thiếu vitamin B12 (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ, Bằng chứng chất lượng thấp ); khoảng thời gian sàng lọc tối ưu chưa được biết nhưng có thể được thực hiện hàng năm.

– Hỏi về các loại thuốc có thể gây tăng cường (rifampin, mitotane, thuốc chống co giật) hoặc ức chế (điều trị kháng retrovirus) các enzym gan liên quan đến chuyển hóa cortisol và điều chỉnh liều hydrocortisone cho phù hợp.

12. TIÊN LƯỢNG____

* Tiên lượng thường tốt cho những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị thích hợp.

* Tử vong và bệnh suất:

– Suy thượng thận cấp là nguyên nhân tử vong thường xuyên ở bệnh nhân suy thượng thận, đặc biệt ở bệnh nhân <40 tuổi.

– Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát và thứ phát được báo cáo cao gấp đôi so với nhóm đối chứng được điều chỉnh theo tuổi và giới tính

– Tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát liên quan đến tăng tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp

– Liều siêu sinh lý của liệu pháp thay thế glucocorticoid liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, nguy cơ tim mạch và xương dễ gãy.

– Ở những bệnh nhân suy thượng thận thứ phát, liều hydrocortisone tương quan trực tiếp với chỉ số khối cơ thể, nồng độ triglyceride và cholesterol toàn phần và lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL)

* Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe bị giảm ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát hoặc thứ phát, mặc dù đã thay thế đủ glucocorticoid và mineralocorticoid. Chất lượng cuộc sống tương quan nghịch với tuổi khởi phát suy tuyến thượng thận (khởi phát trẻ hơn có liên quan đến chất lượng cuộc sống kém hơn); Giảm chất lượng cuộc sống mặc dù liệu pháp thay thế đã được thiết lập có thể liên quan đến glucocorticoid thay thế dưới mức hoặc quá mức; Hồ sơ cortisol sinh học không sinh lý do sử dụng các công thức hydrocortisone hiện có sẵn, không có sự thay thế androgen tuyến thượng thận.

13. PHÒNG NGỪA____

* Dự phòng suy thượng thận cấp:

– Đảm bảo bệnh nhân có vòng đeo tay cảnh báo y tế và thẻ khẩn cấp thông báo cho nhân viên y tế về nhu cầu glucocorticoid.

– Ở những bệnh nhân đang điều trị bằng corticosteroid:

+ Tránh ngừng sử dụng corticosteroid đột ngột.

+ Việc ngừng điều trị corticosteroid chậm (trên 9-12 tháng) thường được yêu cầu đối với bệnh nhân điều trị glucocorticoid dài hạn để trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA) có thể lấy lại khả năng đáp ứng thích hợp.

+ Glucocorticoid có thời gian bán hủy dài hơn (như prednisolone, dexamethasone, prednisone) có liên quan đến nguy cơ suy tuyến thượng thận cao hơn so với các công thức có tác dụng ngắn (như hydrocortisone hoặc cortisone).

– Đánh giá dự trữ tuyến thượng thận khi ngừng điều trị mãn tính:

+ Cân nhắc chuyển glucocorticoid tác dụng kéo dài sang hydrocortisone trước khi kiểm tra chức năng tuyến thượng thận.

+ Nghiệm pháp hormone kích thích vỏ thượng thận (ACTH) chỉ có thể được thực hiện sau khi dừng hydrocortisone trong ≥ 24 giờ (các công thức tác dụng dài có thể ảnh hưởng đến kết quả ≥ 72 giờ).

+ Điều chỉnh liều tùy theo mức độ bệnh hoặc mức độ của tác nhân gây stress (Khuyến cáo Yếu của Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ, Bằng chứng chất lượng thấp)

– Giáo dục bệnh nhân về:

+ các triệu chứng và dấu hiệu của suy tuyến thượng thận cấp tính

+ cơ sở lý luận cho việc điều chỉnh liều khi căng thẳng hoặc ốm

+ các tình huống cần điều chỉnh liều lượng

+ tự dùng đường tiêm của chế phẩm glucocorticoid

+ cần đến bệnh viện nếu nôn kéo dài và không thể dung nạp điều trị bằng hydrocortisone đường uống

– Quy tắc ngày ốm:

+ Tăng gấp đôi hoặc gấp ba liều glucocorticoid khi bệnh nhân bị sốt hoặc ốm cần nằm trên giường, cần sử dụng kháng sinh hoặc đang trải qua một thủ thuật ngoại trú nhỏ.

+ Tiêm các chế phẩm glucocorticoid theo đường tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch nếu bệnh nhân bị chấn thương nặng, nôn mửa liên tục, hoặc đang nhịn ăn để làm thủ thuật hoặc can thiệp ngoại khoa.

– Cung cấp cho bệnh nhân bộ tiêm glucocorticoid để sử dụng khẩn cấp và hướng dẫn về cách thức và thời điểm sử dụng nó; cung cấp đủ hydrocortisone và fludrocortisone (tính đến những ngày có thể bị ốm); củng cố giáo dục và xác nhận sự hiểu biết trong mỗi lần tái khám (ít nhất hàng năm ở những bệnh nhân không có vấn đề cụ thể hoặc đợt cấp suy thượng thận gần đây, nếu không thể thường xuyên hơn).

14. MÃ HÓA ICD-10_____

E27.1 Suy vỏ thượng thận nguyên phát

E27.2 Suy thượng thận cấp trong bệnh Addison

E27.3 Suy vỏ thượng thận do thuốc

E27.4 Suy vỏ thượng thận khác và không xác định

E35.1 Rối loạn tuyến thượng thận trong các bệnh được phân loại ở nơi khác [sử dụng cho bệnh Addison do lao]

G73.5 Bệnh lý cơ trong các bệnh nội tiết

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH_____

  1. Charmandari E, Nicolaides NC, Chrousos GP. Adrenal insufficiency. Lancet. 2014 Jun 21;383(9935):2152-67
  2. Bancos I, Hahner S, Tomlinson J, Arlt W. Diagnosis and management of adrenal insufficiency. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Mar;3(3):216-26, commentary can be found in Lancet Diabetes Endocrinol 2015 Jun;3(6):407
  3. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD, Husebye ES, Merke DP, Murad MH, Stratakis CA, Torpy DJ. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Feb;101(2):364-89full-text
  4. Wallace I, Cunningham S, Lindsay J. The diagnosis and investigation of adrenal insufficiency in adults. Ann Clin Biochem. 2009 Sep;46(Pt 5):351-67, commentary can be found in Ann Clin Biochem 2010 Jan;47(Pt 1):97

 

COMMENTS

WORDPRESS: 0