Chẩn đoán và điều trị suy tuyến cận giáp

Mục tiêu học tập:

1. Hiểu được vai trò sinh lý của hormone tuyến cận giáp (PTH) và hậu quả của việc thiếu hụt nó

2. Trình bày nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng của bệnh suy tuyến cận giáp

3. Thảo luận về phương pháp chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt bệnh suy tuyến cận giáp

4. Giải thích các nguyên tắc điều trị cấp tính và mãn tính bệnh suy tuyến cận giáp

I. TỔNG QUAN

A. Định nghĩa suy tuyến cận giáp

• Suy tuyến cận giáp là một rối loạn nội tiết được đặc trưng bởi sự tiết ra không đủ hormone tuyến cận giáp (PTH) từ tuyến cận giáp.
• Thiếu hụt PTH dẫn đến hạ canxi máu, tăng phosphat máu và một loạt các biểu hiện lâm sàng ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan.
• Suy tuyến cận giáp có thể được phân loại thành dạng nguyên phát (rối loạn nội tại của tuyến cận giáp) và dạng thứ phát (các yếu tố bên ngoài tuyến cận giáp làm suy giảm bài tiết PTH).

B. Dịch tễ học và tỷ lệ mắc

• Tỷ lệ mắc bệnh suy tuyến cận giáp được ước tính là 23-37 trường hợp trên 100.000 dân, với tỷ lệ mắc là 0,7-0,9 trường hợp trên 100.000 người-năm.
• Nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh suy tuyến cận giáp là do phẫu thuật, chiếm khoảng 75% trường hợp.
• Nguy cơ suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp dao động từ 0,5% đến 6,6%, tùy thuộc vào kỹ thuật phẫu thuật, bệnh lý tuyến giáp tiềm ẩn và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật.
• Các nguyên nhân không phẫu thuật gây ra bệnh suy tuyến cận giáp, chẳng hạn như rối loạn tự miễn dịch và di truyền, ít phổ biến hơn nhưng có thể chiếm một tỷ lệ đáng kể trong các trường hợp ở một số quần thể nhất định.
• Suy tuyến cận giáp ảnh hưởng đến mọi người ở mọi lứa tuổi và mọi chủng tộc, với tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 3:1.

II. Sinh lý hormone tuyến cận giáp

A. Tổng hợp, bài tiết và chuyển hóa PTH

• PTH là một hormone polypeptide gồm 84 axit amin được tổng hợp bởi các tế bào chính của tuyến cận giáp.
• Gen PTH, nằm trên nhiễm sắc thể 11, mã hóa một protein tiền thân gọi là preproPTH, protein này trải qua các sửa đổi sau dịch mã để hình thành PTH trưởng thành.
• Sự bài tiết PTH là một quá trình được điều hòa chặt chẽ bao gồm việc đóng gói PTH vào các túi tiết và giải phóng nó vào tuần hoàn bằng quá trình xuất bào.
• Kích thích chính để tiết PTH là sự giảm nồng độ canxi trong huyết thanh, được phát hiện bởi thụ thể cảm nhận canxi (CaSR) trên bề mặt tế bào chính.
• Sau khi được tiết ra, PTH có thời gian bán hủy ngắn khoảng 2-4 phút trong tuần hoàn và trải qua quá trình phân hủy protein ở gan và thận.

B. Tác động của PTH lên cơ quan đích

1. Xương

• PTH có cả tác dụng đồng hóa và dị hóa trên xương, tùy thuộc vào phương thức sử dụng và thời gian tiếp xúc.
• Tác dụng dị hóa của PTH được điều hòa bởi các hoạt động của nó đối với các nguyên bào xương và tế bào xương, kích thích sản xuất chất kích hoạt thụ thể của phối tử yếu tố hạt nhân-κB (RANKL) và thúc đẩy quá trình biệt hóa và kích hoạt tế bào xương.
• Tác dụng đồng hóa của PTH liên quan đến việc kích thích sự biệt hóa, tăng sinh và sống sót của nguyên bào xương, cũng như sản xuất yếu tố tăng trưởng giống insulin-1 (IGF-1) và các yếu tố tăng trưởng khác thúc đẩy quá trình hình thành xương.

2. Thận

• PTH tác động lên thận làm tăng tái hấp thu canxi và bài tiết phosphat.
• Ở ống lượn gần, PTH kích thích sự biểu hiện và hoạt động của chất đồng vận chuyển natri-phosphate loại 2a (NPT2a), dẫn đến tăng bài tiết phosphat.
• Ở ống lượn xa và ống góp, PTH tăng cường tái hấp thu canxi bằng cách tăng biểu hiện và hoạt động của kênh vanilloid 5 (TRPV5) tiềm năng thụ thể tạm thời và protein liên kết với canxi, calbindin-D28k.
• PTH còn kích thích hoạt động của enzyme 1α-hydroxylase, có tác dụng chuyển hóa 25-hydroxyv vitamin D thành dạng hoạt động là 1,25-dihydroxyv vitamin D (calcitriol).

3. Ruột

• PTH không có tác dụng trực tiếp lên ruột mà gián tiếp thúc đẩy sự hấp thu canxi và photphat bằng cách kích thích sản xuất calcitriol ở thận.
• Calcitriol liên kết với thụ thể vitamin D (VDR) trong tế bào biểu mô ruột và tăng cường sự biểu hiện của protein liên kết canxi và protein vận chuyển canxi, dẫn đến tăng hấp thu canxi.
• Calcitriol cũng kích thích sự hấp thu photphat ở ruột bằng cách tăng biểu hiện chất đồng vận chuyển natri-photphat loại 2b (NPT2b) ở màng viền bàn chải của tế bào ruột.

C. Điều hòa bài tiết PTH

1. Thụ thể cảm nhận canxi

• Thụ thể cảm nhận canxi (CaSR) là một thụ thể kết hợp protein G biểu hiện trên bề mặt tế bào chính tuyến cận giáp, đóng vai trò trung tâm trong việc điều hòa bài tiết PTH.
• CaSR cảm nhận nồng độ canxi ngoại bào và điều chỉnh bài tiết PTH tương ứng.
• Khi nồng độ canxi huyết thanh giảm, CaSR bị bất hoạt dẫn đến tăng tiết PTH. Ngược lại, khi nồng độ canxi huyết thanh tăng lên, CaSR được kích hoạt dẫn đến giảm tiết PTH.
• Đột biến trong gen CaSR có thể dẫn đến rối loạn cân bằng nội môi canxi, chẳng hạn như tăng canxi máu hạ canxi niệu mang tính chất gia đình (FHH) và hạ canxi máu di truyền gen trội (ADH).

2. Vitamin D

• Vitamin D, đặc biệt là dạng hoạt động của nó, calcitriol, đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa bài tiết PTH.
• Calcitriol liên kết với thụ thể vitamin D (VDR) trong tuyến cận giáp và ngăn chặn sự phiên mã gen PTH bằng cách tương tác với các yếu tố phản ứng vitamin D cụ thể (VDRE) trong chất kích thích gen PTH.
• Thiếu vitamin D có thể dẫn đến cường cận giáp thứ phát, một tình trạng đặc trưng bởi nồng độ PTH tăng cao để đáp ứng với nồng độ canxi và calcitriol trong huyết thanh thấp.

3. photphat

• Phosphate là một chất điều hòa bài tiết PTH quan trọng khác, mặc dù tác dụng của nó rất phức tạp và chưa được hiểu đầy đủ.
• Tăng nồng độ phosphat huyết thanh cấp tính sẽ kích thích bài tiết PTH, có thể bằng cách giảm hoạt động của thụ thể cảm nhận canxi hoặc bằng cách kích hoạt trực tiếp tuyến cận giáp.
• Tăng phosphat máu mãn tính, như được quan sát thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính, có thể dẫn đến cường cận giáp thứ phát và tăng sản tuyến cận giáp.
• Ngược lại, hạ phosphat máu có thể ức chế bài tiết PTH và dẫn đến suy tuyến cận giáp, đặc biệt ở những bệnh nhân bị hạ phosphat máu liên kết X (XLH).

III. Nguyên nhân của bệnh suy tuyến cận giáp