HomeDị ứng - Miễn dịch Lâm sàng

Chẩn đoán và xử trí cơn hen phế quản cấp

Viêm gan tự miễn (Autoimmune hepatitis)
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) ở người lớn
Điều trị miễn dịch đặc hiệu bệnh dị ứng (specific immunotherapy)
Viêm kết mạc dị ứng (allergic conjunctivitis)
Mày Đay – Phù Quincke (Urticaria – Angioedema)

ĐẠI CƯƠNG

Cơn hen cấp là tình trạng nặng lên của các triệu chứng hen như khó thở , nặng ngực , thở rít hoặc phối hợp các triệu chứng này. Trong cơn hen thường có giảm các chỉ số thông khí phổi như FEVhoặc PEF (GINA 2012).

Sự biến đổi nặng lên của các triệu chứng lâm sàng trong cơn hen thường đi trước sự sụt giảm của các thông số chức năng hô hấp.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định :

Cơn HPQ cấp đặc trưng bởi những cơn khó thở kiểu hen xảy ra ở một người có tiền sử mắc HPQ hoặc các bệnh dị ứng. Cơn khó thở kiểu hen thường có các đặc điểm sau:

Tiền triệu: hắt hơi, ngứa mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho thành cơn…

Cơn khó thở: khó thở ra, khò khè, thở rít, mức độ khó thở tăng dần, người bệnh thường phải ngồi dậy để thở, có thể kèm theo vã mồ hôi, nói khó.

Khám thực thể thường nghe thấy tiếng ran rít ran ngáy lan toả khắp 2 phổi, co kéo cơ hô hấp. Lưu lượng đỉnh thường giảm <60% GTLT.

Thoái lui: mỗi cơn hen thường diễn ra trong vòng 5 – 15 phút, nhưng có thể kéo dài hàng giờ hoặc lâu hơn. Cơn hen có thể tự hồi phục hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản , cuối cơn tình trạng khó thở giảm dần, khạc ra đờm trong, dính.

Hoàn cảnh xuất hiện: cơn hen thường xuất hiện về đêm hoặc sau khi tiếp xúc với các yếu tố kích phát như gắng sức, hít phải khói, bụi, mùi thơm, nấm mốc, tiếp xúc với dị nguyên gây bệnh, bị cảm cúm hoặc thay đổi thời tiết… Ngoài cơn hen người bệnh thường không có triệu chứng.

Chẩn đoán phân biệt :

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD):

Tiền sử viêm phế quản (VPQ) mạn tính v ới biểu hiện ho, khạc đờm kéo dài, nghiện thuốc lào thuốc lá.

Đặc điểm LS và CLS: khó thở dai dẳng, ít đáp ứng với thuốc giãn phế quản, ho khạc nhiều đờm đục; có thể có sốt nhẹ. Nghe phổi thường có giảm rì rào phế nang , ran ẩm (ran nổ ). Trên phim XQ phổi thường có hình ảnh VPQ mạn tính hoặc giãn phế nang.

Tràn khí màng phổi:

Khó thở, đau ngực thường xuất hiện rất đột ngột.

Bên phổi bị tràn khí có mất rì rào phế nang , lồng ngực giãn căng , gõ trong. Thường kèm theo tràn khí dưới da.

Phù phổi, cơn hen tim:

Khó thở xuất hiện đột ngột , thường đi kèm với các triệu chứng của bệnh tim mạch như suy tim, cao huyết áp…

Có tiền sử mắc bệnh tim mạch hoặc cao huyết áp

Nhồi máu phổi

Khó thở, đau ngực, ho khạc ra máu, tràn dịch màng phổi xuất hiện đột ngột. Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ , trên phim XQ phổi có đám mờ khu trú .

Có các yếu tố nguy cơ gây nhồi máu phổi như bất động kéo dài , bệnh lí đa hồng cầu…

Viêm phổi

Sốt, khạc đờm vàng, xanh, nghe phổi có ran ẩm, ran nổ .

XQ phổi có hình ảnh viêm phổi

Dị vật đường thở

Không có tiền sử hen phế quản

Có hội chứng xâm nhập xuất hiện đột ngột sau khi sặc, hít phải dị vật:

Cơn ho dữ dội, tím tái, ngạt thở cấp.

Đánh giá mức độ của cơn hen

Mức độ của cơn hen cấp được phân loại trong bảng 1 theo GINA 2012.

Những lưu ý đặc biệt khi đánh giá cơn hen cấp

Diễn biến dự báo cơn hen nặng:

Cơn hen diễn biến nhanh, nặng lên trong vài giờ

Cơn hen đáp ứng kém với thuốc giãn phế quản

Các dấu hiệu của cơn hen nguy kịch: cơn hen được chẩn đoán là nguy kịch khi có kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau đây (lưu ý loại trừ tràn khí màng phổi):

Bảng 1: Phân độ cơn HPQ cấp theo GINA 2012

Dấu hiệu Cơn hen nhẹ Cơn hen vừa Cơn hen nặng Cơn nguy kịch
Mức độ khó thở Lúc đi lại

Có thể nằm được

Khi nói

Ở trẻ nhỏ: khóc ngắn hơi, khó bú

Lúc nghỉ ngơi Phải ngồi ngả ra trước  
Nói Từng câu Cụm từ Từng từ Không nói được
Ý thức Có thể kích thích Thường kích thích Thường kích thích Ngủ gà hoặc lú lẫn
Nhịp thở Tăng Tăng Thường > 30 lần/phút Thở chậm <

10lần/ phút hoặc ngừng thở

Co kéo cơ hô hấp phụ Thường không có Thường xuyên Thường xuyên Hô hấp nghịch thường
Ran rít ran ngáy Vừa phải, cuối thì thở ra Nhiều ran Thường nhiều ran Phổi im lặng
Nhịp tim < 100 lần/phút 100 – 120 lần/phút >120 lần/phút Nhịp chậm
Mạch đảo Không có Có thể có 1025 mmHg Thường có > 25

mmHg

Không có, do mỏi cơ hô hấp
%PEF sau liều giãn phế quản đầu tiên >80% 60 – 80% < 60% GTLT

(< 100 L/ phút ở người lớn) hoặc đáp ứng kéo dài <

2h

Không đo được
PaO2 Bình thường >60 mmHg < 60 mmHg

Có thể có tím tái

 
PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg > 45 mmHg Có thể suy hô hấp  
SaO2 >95% 91 – 95% < 90%  
Tăng CO2 máu ở trẻ em xảy ra nhanh hơn ở thiếu niên và người trưởng thành
Để phân loại mức độ Cơn hen, không nhất thiết phải có tất cả các thông số trên, cần có sự nhận định tổng quát để có quyết định thích hợp.

Cơn ngừng thở hoặc thở chậm dưới 10 lần/phút.

Phổi im lặng: lồng ngực dãn căng, di động kém, nghe phổi mất rì rào phế nang, không còn thấy tiếng ran.

Nhịp tim chậm

Huyết áp tụt.

Rối loạn ý thức

Thở nghịch thường ngực bụ ng.

Bệnh nhân không nói được.

Các yếu tố nguy cơ làm nặng cơn hen

Có tiền sử bị các cơn hen nặng phải đặt nội khí quản hoặc thở máy.

Có ít nhất 1 lần phải đi cấp cứu vì hen trong 1 năm gần đây.

Dùng kéo dài hoặc ngưng dùng đột ngột glucocorticoid đường uống.

Không điều trị kiểm soát hen bằng glucocorticoid xịt.

Lệ thuộc thuốc cường β2 tác dụng nhanh, đặc biệt những người dùng nhiều hơn 1 bình xịt salbutamol/ tháng.

Hen nhạy cảm với aspirin và các thuốc NSAID.

tràn khí màng phổi trong cơn khó thở

Có tiền sử dị ứng thức ăn, đặc biệt là lạc.

Phải dùng phối hợp ít nhất 3 nhóm thuốc chữa hen.

Có các vấn đề về tâm thần hoặc đang phải dùng thuốc an thần.

Tiền sử có bệnh lý tim phổi khác phối hợp hoặc dùng thuốc chẹn bêta giao cảm.

Tiền sử không tuân thủ điều trị, từ chối chẩn đoán và điều trị hen.

Loạn thần, nghiện rượu hoặc đang phải dùng thuốc an thần.

Sang chấn tâm lí hoặc các bất ổn về gia đình.

Tiền sử nghiện thuốc lá .

XỬ TRÍ CẤP CỨU

Các thuốc điều trị cắt cơn hen

Bảng 2: các nhóm thuốc cắt cơn hen

Tên thuốc Dạng bào chế Liều lượng TD phụ
Kích thích β2TDnha nh (SABA)
Salbutamol

 

 

 

 

 

 

 

 

Viên 2mg, 4mg

Bình xịt định liều MDI 100μg/ liều.

 

Nang KD2,5mg; 5 mg.

 

Ống 0,5mg tiêm truyền TM.

 

2 – 4 viên/ngày.

Xịt 2 – 4 liều /lần x 3 lần cách nhau 20 phút, duy trì

2 – 4 liều /lần mỗi 4 – 6h

KD 1 nang /lần x3 lần cách nhau 20 phút, duy trì 1 nang/lần mỗi 4 – 6h.

TDD 1ống /lần mỗi 4 – 6h

Truyền TM liều khởi đầu

0,5mg/h, liều tối đa 3mg/h.

Nhịp nhanh,

Run cơ

Đau đầu

Liều cao có thể gây tăng đườ ng máu, hạ kali máu.

 

Terbutalin

(Bricanyl)

 

Viên 5mg.

Nang KD 5mg

Ống 0,5mg tiêm truyền TM.

 Liều như Salbutamol  
Kháng cholinergic
Ipratropium bromide

Oxitropium bromide

 

Bình xịt định liều MDI 25μg/ liều.

Nang KD 0,5mg.

 

4 – 6 liều/lần mỗi 4 – 6h hoặc 3 lần cách nhau 20 phút.

KD 1 nang/20 phút x 3 lần, duy trì 2 – 4 giờ một lần.

Gây khô miệng

Vị khó chịu trong miệng

Nhóm xanthyl
– Aminophyllin – Ống tiêm 4,8% 5ml 7mg/kg cân nặng tiêm TM chậm trong 20 phút, duy trì 0,4 – 0,6mg/kg/h truyền TM.

Giảm liều nếu BN đã uống

Buồn nôn, nôn, đau đầu;

Liều cao có thể gây co giật, nhịp

    theophyllin ở nhà nhanh, loạn
Theophyllin Viên 100mg Uống 2 – 4v/ngày nhịp
Glucocorticoid đườngtoàn thân  
Prednisolon

Methylprednisolon

Viên 5mg

Viên 4mg, 16mg

Lọ tiêm 40mg,

125mg, 500mg

1 – 2mg/kg/ ngày.

Với các cơn hen nặng dai dẳng: tiêm TM 40mg/ lần mỗi 4 – 6 giờ

Dùng một đợt 3 – 5 ngày

Viêm loét dạ dày, tăng đường máu

Rối loạn nước điện giải…

Điều trị cơn hen cấp tại nhà hoặc y tế cơ sở:

Khi xuất hiện cơn hen cấp cần dùng ngay thuốc cường 2 dạng hít tác dụng ngắn (SABA), có thể lặp lại 3 lần/giờ và đánh giá đáp ứng theo bảng dưới đây:

Bảng 3. Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu

Tốt Trung bình Kém
Hết các triệu chứng sau khi dùng thuốc cường β2 và hiệu quả kéo dài trong 4 giờ;

PEF > 80% GTLT hoặc GT tốt nhất của người bệnh

Triệu chứng giảm nhưng xuất hiện trở lại < 3 giờ sau khi dùng thuốc cường β2 ban đầu;

PEF = 60 – 80% GTLT hoặc GT tốt nhất của người bệnh

Triệu chứng tồn tại dai dẳng hoặc nặng lên mặc dù đã dùng thuốc cường β2;

PEF <60% GTLT hoặc

GT tốt nhất của người bệnh

Xử trí tiếp Xử trí tiếp Xử trí tiếp
Có thể dùng thuốc cường β2 cứ 3 – 4 giờ 1 lần trong 1 – 2 ngày.

Liên lạc với thầy thuốc để nhận được hướng dẫn theo dõi

Thêm corticoid viên.

Tiếp tục dùng thuốc cường β2.

Đi khám thầy thuốc

Thêm corticoid         viên hoặc tiêm, truyền.

Khí dung thuốc cường β2 và gọi xe cấp cứu.

Chuyển ngay vào khoa cấp cứu

Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện (xem sơ đồ 1)

Thuốc cường β2 dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp là thuốc quan trọng nhất. Có thể lặp lại khi cần thiết.

Dùng sớm corticoid đường uống trong điều trị cơn trung bình hoặc nặng để giảm viêm nhanh hơn, điều trị ngắn hạn (7 ngày).

Chỉ dùng theophylin hoặc aminophylin hay thuốc hủy phó giao cảm nếu không có sẵn thuốc cường β2, khi dùng phải chú ý liều lượng vì có thể có nhiều tác dụng phụ nhất là ở những người bệnh đã dùng theophyllin thường xuyên.

Vấn đề sử dụng kháng sinh: Chỉ dùng trong các trường hợp có các bằng chứng của nhiễm khuẩn phối hợp như sốt, ho có đờm vàng, công thức máu có tăng bạch cầu trung tính…

       

         

Tài liệu tham khảo:

1.Vũ Văn Đính (1994). Cơn hen phế quả n á c tính NXB y họ c, Hà Nội. Hồ i sứ c cấ p cứ u .

Đặng Quốc Tuấn (2001). chẩ n đoá n và xƣ̉ trí cơn hen phế quả n cấ p     . Bài giảng sau đại học.

GINA Executive and Science Committees (2012). Global Strategy for Asthma Management and Prevention.

Levy M.L, Thomas M, Small L.R et al (2009).Summary of the 2008 BTS/SIGN British Guideline on the Management of Asthma. Primary Care Respiratory Journal, 18(Suppl 1), S1 – S16.

Aldington S, Beasley R (2007). Assessment and management of severe asthma in adults in hospital. Thorax 62, 447–458.

COMMENTS

WORDPRESS: 0