HomeBài giảng Nội khoaNội tim mạch

Chiến lược mới trong phòng ngừa tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim

Khuyến cáo về kê đơn thuốc giảm cân ở bệnh nhân tiểu đường
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi – Bộ Y tế
Bệnh thận mãn tính – Chẩn đoán và điều trị
Phương pháp tiếp cận chung đau ngực ở bệnh nhân người lớn
Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu tràn dịch màng phổi – Bộ Y tế

BS. TRẦN MINH ĐỨC, BS. NGUYỄN THANH HIỀN

Từ viết tắt

ACEi: Angiotesin-Converting Enzyme inbihitor: Ức chế men chuyển Angiotensin.

AHA/ACC/HFSA: American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Failure of America: Hội Tim Hoa Kỳ/Trường môn Tim Hoa Kỳ/Hội Suy Tim Hoa Kỳ.

ARB: Angiotensin-Receptor Blocker: Chẹn thụ thể Angiotensin.

BN: Bệnh nhân.

CRT: Cardiac Resynchronization Therapy: Điều trị tái đồng bộ tim.

CRT-D: Cardiac Resynchronization Therapy with Defibrillator: Liệu pháp điều trị tái đồng bộ tim với máy khử rung tim.

ESC: European Society Cardiology: Hội Tim Châu Âu.

HFmrEF: Heart Failure with mild reduced Ejection Fraction: Suy tim với phân suất tống máu giảm nhẹ.

HFpEF: Heart Failure with preserved Ejection Fraction: Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn.

HFrEF: Heart Failure with reduced Ejection Fraction: Suy tim với phân suất tống máu giảm.

ICD: Implantable Cardioverter Defibrillator: Máy phá rung trong tim.

LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction: Phân suất tống máu thất trái.

MRA: Mineralcorticoid Receptor Antagonist: Đối vận thụ thể mineralcorticoid.

SGLT2i: Sodium GLucose Transporter 2 inbihitor: Ức chế đồng vận chuyển nari-glucose 2.

ST: Suy tim.

STS: structured telephone support: Hỗ trợ bằng điện thoại có cấu trúc.

TM: telemonitoring: Theo dõi từ xa: TDTX.

1. GIỚI THIỆU

Suy tim (ST) là một trong những hội chứng lâm sàng thường gặp nhất, ảnh hưởng đến 60 triệu người trên toàn cầu. Trong số 1 triệu người nhập viện hằng năm, có đến ¼ trường hợp tái nhập viện sau xuất viện trong vòng 30 ngày đầu tiên, và một nửa trong số đó nhập viện lại trong 6 tháng. Tỷ lệ tử vong nội viện ở BN chẩn đoán ST giảm từ 4.5% năm 2001 đến 2.9% năm 2014. Mặc dù có sự cải thiện về tỷ lệ tử vong 30 ngày, nhưng tỉ lệ tái nhập viện vẫn không có sự thay đổi rõ rệt[2].Trong sổ bộ của GWTG-HF (Get With the Guidelines-Heart Failure), tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày sau khi được hiệu chỉnh chỉ giảm từ 20% trong giai đoạn 2006-2010 xuống còn 18.4% trong giai đoạn 2012-2020. Tăng tỷ lệ tái nhập viện sẽ dẫn đến hệ lụy là tỷ lệ tử vong cao trong những tháng tiếp theo. Tỷ lệ tử vong 5 năm tương đồng giữa các nhóm ST: HFrEF (75.3%), HFmrEF (75.7%), HFpEF (75.7%). Tỷ lệ tử vong dài hạn sau nhập viện vì ST phụ thuộc vào tuổi, có thể đạt đến 50% ở lứa tuổi >85 (hình 1) và có sự tương đồng giữa nam và nữ. Nhập viện vì ST mạn mất bù cấp có tỷ lệ cao hơn so với ST mới khởi phát. BN có HFrEF có tỷ lệ tử vong cao hơn so với HFmrEF và HFpEF, nhưng lại không có sự khác biệt liên quan đến nhân trắc của BN[1,2,6].

Hình 1: Tỷ lệ tử vong tại thời điểm 1 năm ở BN nhập viện vì ST tại Lombarby, [6].

Tái nhập viện thương xuyên ở BN ST dẫn đến những hậu quả cả về mặt lâm sàng và kinh tế, do đó, việc cải thiện các tiêu chuẩn này trở thành ưu tiên của các quốc gia. Bộ Y tế và dịch vụ nhân sinh Hoa Kỳ (Centers for Medicare and Medicaid Services-CMS) đã có những báo cáo ban đầu về tỷ lệ tái nhập viện được hiểu chỉnh trong 30 ngày vào năm 2009. Sau 3 năm, CMS khởi động chương trình giảm tỷ lệ tái nhập viện (Hospital Readmissions Reduction Program-HRRP), tuy nhiên, chương trình này lại có những ảnh hưởng không tốt đến không chỉ BN, mà còn người chăm sóc, cộng đồng và hệ thống chăm sóc y tế. Do tính phức tạp này, cần thiết phải nhấn mạnh những chiến lược hỗ trợ dựa trên những bằng chứng nhằm ngăn ngừa tái nhập viện ở dân số ST nhạy cảm này[2].

Nhiều công cụ và dữ liệu mới được ra đời nhằm hỗ trợ cho mục tiêu này. Bằng việc xác định những lỗ hổng trong điều trị và những cơ hội nhằm giúp cải thiện việc chăm sóc ở BN ST. Mục tiêu của bài viết này nhằm cung cấp cái nhìn toàn cảnh về những thách thức kết hợp với tình trạng tái nhập viện, cũng như những giải pháp phòng ngừa tiềm năng ở BNST

2. NGUYÊN NHÂN TÁI NHẬP VIỆN Ở BN ST

Những nguyên nhân gây tái nhập viện rất đa dạng, liên quan đến tình trạng nội khoa và yếu tố xã hội. Những dữ liệu lâm sàng cho thấy hoàn cảnh lâm sàng trước nhập viện thường là diễn tiến từ từ đưa đến quá tải áp lực đổ đầy thất trái hơn là tình trạng cấp tính. Những yếu tố thúc đẩy tình trạng mất bù và đưa đến nhập viện bao gồm: hội chứng vành cấp, tăng huyết áp không kiểm soát, rối loạn nhịp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, các nhiễm trùng khác, không tuân trị theo khuyến cáo bao gồm thuốc và chế độ ăn, thiếu máu, bệnh lý tuyến giáp, sử dụng các thuốc gây ứ muối (NSAIDs), thuốc làm giảm co bóp cơ tim (chẹn kênh calci nhóm nondihydropyridine). Nhận biết nhanh chóng các yếu tố này là điều quan trọng giúp tối ưu hóa trong quá trình chăm sóc và phòng ngừa các biến cố tương lai. Trong nhiều trường hợp khó có thể xác định các yếu tố thúc đẩy này, và để đơn giản hóa, có thể xem xét chúng như là một sự tiến triển của bênh lý tim mạch chính của BN (bệnh van tim, mạch vành nặng lên…)[2], [5].

ST thường đi kèm với tình trạng đa bệnh lý đi kèm với thống kê cho thấy có đến 85% BNST có ≥ 2 bệnh đồng mắc đi kèm. BN nhập viện vì ST mất bù cấp, qua thời gian sẽ có nhiều bệnh đi kèm hơn, và điều đó đưa đến nhiều kết cục lâm sàng tệ hơn. Không có gì ngạc nhiên khi có tới 62% nguyên nhân tái nhập viện là không phải do nguyên nhân tim mạch. Những bệnh đồng mắc đi kèm thường gặp bao gồm thiếu máu, tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, bệnh mạch vành, rung nhĩ, bệnh van tim, ngưng thở khi ngủ, bệnh cơ tim liên quan đến hóa trị cũng đóng vai trò quan trọng trong việc tái nhập viện ở BNST. Người cao tuổi thường đi kèm đa thuốc, điều này là một thách thức trong chẩn đoán và quản lý ở nhóm BN này[2], [5].

Bên cạnh bệnh đồng mắc và tuổi, những yếu tố khác cũng đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy quá trình tái nhập viện: yếu tố liên quan đến kinh thế xã hội như thu nhập và chủng tộc, thực phẩm, an ninh, thiếu hỗ trợ xã hội và những rào cản về kinh tế làm khó đạt được mục tiêu điều trị tối ưu. Do đó, cần phải quan tâm một cách toàn diện các yếu tố này để ngăn chặn tái nhập viện và cải thiện kết cục lâm sàng ở BNST. Chương trình quản lý bệnh ST giúp phát hiện tình trạng không ổn định trước những thay đổi lâm sàng đủ nặng đưa BN nhập viện: (1) chiến lược điều chỉnh các yếu tố nguy cơ BN (2) theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng của mất bù (3) khuyến khích BN tham gia tự chăm sóc (hình 2)[5].

Hình 2: Khái niệm mô hình quản lý bệnh ST (Heart Failure Disease Management-HFDM) và những cơ chế HFDM làm giảm tái nhập viện. [5].

3. CHIẾN LƯỢC PHÒNG NGỪA TÁI NHẬP VIỆN Ở BNST.

3.1 Quản lý BN ST khi còn nằm viện.

Mặc dù có cơ hội để đánh giá, theo dõi BN chặt chẽ, điều chỉnh thuốc dưới sự quan sát, và giáo dục BN trước xuất viện, tuy nhiên những bằng chứng để quản lý BN ngay lúc nằm viện vì đợt cấp mất bủ là chưa đủ. Có hơn 20% trường hợp tái nhập viện không theo kế hoạch là do chăm sóc chưa tối ưu. Do đó việc bắt đầu thật sớm các thuốc điều trị ST thuộc nhóm tứ trụ và có kế hoạch giáo dục trước xuất viện, theo dõi và liên lạc giữa BN và người chăm sóc với nhân viên y tế sau xuất viện là những chiến lược quan trọng cần phải thực hiện trước khi xuất viện ở BN ST[1], [2], [3], [5].

3.1.1. Nội khoa.

3.1.1.1Những nhóm thuốc điều trị nội khoa theo hướng dẫn.

Có 4 nhóm thuốc được coi là tứ trụ trong điều trị nội khoa ST: ức chế hệ thống renin-angiotensin, chẹn beta giao cảm, ức chế đồng vận chuyển natri- glucose 2 (SGLT2i), đối kháng thụ thể mineralcorticoid (MRA), được khuyến cáo nhóm I, điều chỉnh đến liều đích theo mức độ nghiêm trọng ST và khả năng dung nạp của BN[1], [2],[3].

Chẹn beta giao cảm ức chế thụ thể β1 của tim, giúp ngăn ngừa tiến trình tái cấu trúc thất. Những thuốc chẹn beta giao cảm được khuyến cáo (metoprolol succinate dạng phóng thích dài, carvedilol, bisoprolol) đã chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong ở BN HFrEF có triệu chứng, sau nhồi máu cơ tim, trừ khi có chống chỉ định. Trong thử nghiệm IMPACT-HF (The Initiation Management Predischarge: Process for Assessement of Carvedilol Therapy in Heart Failure) cho thấy rằng khởi trị chẹn beta giao cảm ngay từ thời điểm nhập viện ở những BN phù hợp không làm xấu hơn tình trạng ST và kết cục lâm sàng, mà còn an toàn và hiệu quả ở thời điểm trong 60 ngày sau xuất viện[1], [2], [3].

Một trong những điều mới trong hướng dẫn 2021-2022 của ESC và ACC/AHA/HFSA là thuốc SGLT2i, có tác dụng giúp phòng ngừa tái nhập viện và tỷ lệ tử vong do tim mạch ở BN ST, bất kể LVEF. Theo hướng dẫn này, khuyến cáo SGLT2i là nhóm I trong điều trị BN HFrEF có triệu chứng bất kể có kèm đái tháo đường hay không. Những bằng chứng này được dẫn nhập từ thử nghiệm DAPA-HF và EMPEROR-Reduced, sử dụng các loại SGLT2i khác nhau (dapagliflozin, empagliflozin), và kết luận của 2 thử nghiệm cho thấy nhóm thuốc này giảm 30% tái nhập viện ở BNST. Trước đây, lợi ích của SGLT2i trên nhóm HFpEF còn hạn chế. Tuy nhiên, thử nghiệm EMPEROR-Preserved và DELIVER gần đây cho thấy nhóm thuốc này giảm tái nhập viện và tình trạng suy giảm chức năng thận ở HFpEF[1,3,7].

ARNI được khuyến cáo lựa chọn đầu tay trong điều trị ST, kế đó là ACEi và ARB. Thử nghiệm PARADIGIM-HF cho thấy ARNI làm giảm nhập viện và tử vong, cải thiện cấu trúc thất trái, tình trạng sức khỏe, các chỉ dấu sinh học so với ACEi/ARB. Trong thử nghiệm PIONEER-HF (Comparison of Sacubitril–Valsartan versus Enalapril on Effect on NTproBNP in Patients Stabilized from an Acute Heart Failure Episode) cho thấy tính an toàn và hiệu quả của việc bắt đầu khởi trị ARNI ở BNST mất bù cấp. Khi tình trạng ST ổn định, việc bắt đầu sử dụng cho thấy dung nạp tốt, giảm các chỉ dấu sinh học NTproBNP ở BNST [2].

MRA cũng được chứng minh lợi ích ở BN HFrEF, bất kể nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng. Khi phối hợp điều trị với ACEi và chẹn beta giao cảm, MRA chứng minh giảm tỷ lệ tử vong ở LVEF ≤35%, nhưng cần thận trọng ở BN suy thận và tăng kali máu. Do đó khuyến cáo năm 2022 của ACC/AHA/HFSA, MRAs được khuyến cáo ở BN HFrEF có triệu chứng NYHA II-IV với eGFR>30mL/phút/1.73m2 da và nồng độ kali máu<5.0 mEq[2].

3.1.1.2 Chiến lược nhằm thực hiện việc điều trị thuốc theo hướng dẫn.

Hướng dẫn điều trị ST năm 2022 của ACC/AHA/HFSA đề xuất nhiều chiến lược mới nhằm tối ưu hóa việc điều trị thuốc theo hướng dẫn. Chẳng hạn như, với sự ra đời của hệ thống phân loại STmới dựa trên LVEF ở BN ST giai đoạn C (có triệu chứng), đã giúp xác định được lộ trình lâm sàng và kế hoạch điều trị. Có 4 nhóm ST bao gồm: (1) ST với phân suất tống máu giảm (HFrEF) với LVEF ≤40%, (2) ST với phân suất tống máu cải thiện với tiền sử có LVEF ≤40% và theo dõi sau đó có LVEF >40%, (3) ST với phân suất tống máu giảm nhẹ (HFmrEF) với LVEF 41-49%, (4) ST với phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) với LVEF ≥50% với bằng chứng tăng áp lực đổ đầy thất trái. BN có HFmrEF vẫn có chỉ định nhóm I với điều trị thuốc theo hướng dẫn nhằm ngăn chặn tái diễn rối loạn chức năng thất trái và triệu chứng[1].

Những nghiên cứu trước đây cho thấy rằng, BN ST có giai đoạn mong manh nhất là khoảng vài ngày đến vài tuần sau xuất viện. BN nhập viện vì ST cấp thường ngưng thuốc trong quá trình nằm viện, và điều này dẫn đến hệ lụy là đưa đến những biến cố lâm sàng bất lợi sau này. Hơn thế nữa, việc khởi trị chậm trễ các thuốc điều trị tứ trụ ở BN ST dẫn đến hơn 75% BN mới có cơ hội bắt đầu các thuốc này trong những năm tiếp theo, và hậu quả là BN không được hưởng lợi ích lâm sàng sớm nhất từ các thuốc này. Nhấn mạnh này cho thấy rằng lợi ích viêc bắt đầu các thuốc điều trị ST sớm ngay cả khi nằm viện sẽ giảm mạnh mẽ nguy cơ tái nhập viện sau này[2], [5]. Để làm được điều này chúng ta cần xác định BN đã ổn định lâm sàng hay chưa. Tiêu chuẩn ổn định tóm tắt trong box dưới đây, bên cạnh đó trong thực hành, chúng ta cũng cần quan tâm đến cân nặng, tần số tim, có rung nhĩ hay không để lựa chọn điều trị ban đầu cho phù hợp[8]. Các hướng dẫn của hội tim mạch Mĩ và châu Âu đều khuyến khích dùng sớm các thuốc tứ trụ điều trị suy tim ngay khi còn nằm viện nếu cho phép. Ở BN đang dùng thuốc thuốc điều trị ST khi nhập nhập viện, cố gắng duy trì tiếp thuốc nếu không bắt buộc phải ngưng. Điều này giúp việc khởi trị các thuốc điều trị ST thuận lợi hơn [9]. Ngoài ra, một số tác giả cũng đưa ra các chiến lược khác nhau để khởi trị các thuốc sau khi ST ổn định. Nguyên tắc chung là dựa vào tình trạng và đặc điểm của mỗi BN để chọn chiến lược cho phù hợp (bảng 1) [10-14]

Tiêu chuẩn ổn định về lâm sàng[8]

·         Duy trì HA ổn định không? HA >= 100mmHg trong ít nhất 24h và không có triệu chứng tụt HA·         Không tăng liều lợi tiểu TM trong ít nhất 24h

·         Không sử dụng thuốc dãn mạch TM ít nhất 24h

·         Không sử dụng thuốc tăng co bóp ít nhất 24-36h

·         Không có suy thận đáng kể

·         Kali máu < 5.1 mmol/L

·         BN đạt bình thể tích

·         Không có kế hoạch sử dụng chất cản quang để chẩn đoán trong thời gian ngắn tới đây.

 

Bảng 1. Các chiến lược khởi trị các thuốc sau khi ST ổn định [10]

Tác giả Chiến lược điều trị theo hướng dẫn Đích
McMurray et al[11] Bắt đầu trước với BBvà SGLT2i (bước 1), tiếp theo cho ARNI trong vòng 2 tuần (bước 2), và bổ sung MRA sau 2 tuần kế Đạt điều trị theo hướng dẫn trong vòng 4 tuần
Miller et al[12] Các chọn lựa ban đầu:A: SGLT2i và lợi tiểu cho quá tải thể tích.

B: ARNI/MRA cho tăng huyến áp

C: BB và ARNI cho HA ca ova nhịp tim nhanh

Nên bổ sung thuốc khác trước khi tăng liều thuốc đang dùng

Tăng liều từng tuần và đạt điều trị theo hướng dẫn tronf vòng 1 tháng
Tomasoni et al[13] Bắt đầu trước với SGLT2i vì an toàn và dễ dung nạp; liều thấp BB, ACEi/ARNI và MRAs và tăng dần liều nếu dung nạp. trình tự tối ưu dựa trên đặc điểm lâm sàng của BN Đạt điều trị theo hướng dẫn trong vòng 42 ngày
Green et al[14]. Cho gần như đồng thời liều thấp của mỗi loại trong 4 thuốc trong tuần đầu tiên.Tăng dần liều mỗi 2 tuần với BB, đề nghị tăng liều đầu tiên cho ARNI và MRAs sau 4 tuần. Đạt điều trị sau 42 ngày.Quan tâm tăng liều theo trình tự nếu có thể

Xem xét điều trị dụng cụ nếu cần.

3.2 Quản lý sau xuất viện

3.2.1. Tập luyện phục hồi chức năng.

 Các nghiên cứu cho thấy tập phục hồi chức năng, thể dục (có hướng dẫn) giúp cải thiện dung nạp khi gắng sức và chất lượng cuộc sống ở tất cả BNST (khuyến cáo IA), giúp giảm nhập viện do mọi nguyên nhân và nhập viện vì ST (chưa chắc về tỷ lệ tử vong)[3].

3.2.2. Theo dõi từ xa (TDTX) (Telemonitoring).

3.2.2.1. TDTX không xâm lấn (điên thoai, telemonitoring…)

Những năm gần đây, với sự bùng nổ của dịch COVID-19 đưa đến việc tái khám, theo dõi sau xuất viện ở BN ST trở nên khó khăn. Đứng trước vấn đề đó, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, hệ thống theo dõi và chăm sóc từ xa (remote monitoring) giúp vượt qua những rào cản khó khăn này[2], [5].

Theo dõi từ xa (triệu chứng, cân nặng, nhịp tim…) cho phép BN cung cấp thông tin về tình trạng sức khỏe để nhận được sự hỗ trợ và chăm sóc tối ưu (trực tiếp hoặc thông qua nhân viên y tế), để tối ưu điều trị hoặc tìm kiếm những hỗ trợ chăm sóc khác, giúp duy trì chất lượng chăm sóc, tạo điều kiện để BN có thể nhanh chóng tiếp cận dịch vụ y tế khi cần thiết, giảm chi phí đi lại và giảm thiểu tần suất khám bệnh…[2], [3], [5]. Bảng 2 giới thiệu đề nghị TDTX theo ESC 2021

Bảng 2: Khuyến cáo năm 2021 của ESC về việc TDTX[3]

Khuyến cáo Nhóm Mức độ chứng cứ
TDTX bằng phương pháp không xâm lấn có thể được xem xét ở BNST để giảm yếu tố nguy cơ tim mạch, nhập viện vì ST và tử vong do tim mạch. IIb B
Theo dõi hệ thống huyết động học không dây qua áp lực động mạch phổi được xem xét ở BN LVEF ≤35% có triệu chứng để cải thiện kết cục lâm sàng. IIb B

Trong một bài tổng quan trên Cochrane đánh giá hiệu quả của STS, TDTX (telemonitoring-TM) và chăm sóc thường quy, bao gồm nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng phân tích kết cục là tỷ lệ tử vong và nhập viện. Kết quả cho thấy TM giảm tử vong do mọi nguyên nhân (RR 0.66; 95% CI 0.54–0.81; < .0001). STS cũng cho kết quả tương tự nhưng không có ý nghĩa (RR 0.77; 95% CI 0.76–1.01; = .08) (hình 4A-B). Cả TM (RR 0.79; 95% CI 0.76–0.940; = .008) và STM (RR 0.77; 95% CI 0.68–0.87; < .0001) đều giảm tái nhập viện liên quan đến ST. Tuy vậy chất lượng giữa các nghiên cứu không đồng nhất và nhiều nghiên cứu nhỏ (hình 3)[5,15].

A. So sánh giữa STS và chăm sóc thường quy:

B. So sánh giữa TDTX (TM) và chăm sóc thường quy:

Hình 3: Hiệu quả của STS và TDTX lên tử vong do mọi  nguyên nhân [15]

Một phân tích gần đây đánh giá vai trò can thiệp của TDTX lên chất lượng cuộc sống (bao gồm 26 nghiên cứu và 7066 BN), cho thấy TM có hiệu quả không ý nghĩa hơn so với chăm sóc thường quy, nhưng tăng có ý nghĩa chất lượng cuộc sống, và lợi ích này rõ rệt hơn khi theo dõi dài hạn (≥52 tuần). So sánh với chăm sóc thường quy, STS và TM giảm cả tỷ lệ nhập viện và tử vong. Trong một đánh giá tổng hợp của Yun và cộng sự, bao gồm 37 thử nghiệm ngẫu nhiên với 9582 BN cho thấy TM giảm tử vong do mọi nguyên nhân (RR 0.81, 95% CI 0.70–0.94) và tử vong liên quan đến ST (RR 0.68, 95% CI 0.50–0.91) so với chăm sóc thường quy[5].

3.2.2.2 TDTX bằng phương pháp xâm lấn (Invasive Telemonitoring):

Một trong số đó có CardioMEMS, theo dõi huyết động học qua một cảm biến áp lực qua da đặt trong động mạch phổi. Thử nghiệm CHAMPION cho thấy CardioMEMS giảm 28% tái nhập viện ở BNST. Những phân tích sau này cũng kiểm chứng rằng thiết bị này có lợi ích lâm sàng trong việc giảm trung bình từ 37% đến 62% tỷ lệ tái nhập viện. Trong khuyến cáo năm 2016 của ESC về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ST, CardioMEMS được xem xét ở BN có triệu chứng với tiền sử nhập viện trước đó để giảm nguy cơ nhập viện tái phát ở BNST. Tuy nhiên khuyến cáo ST của Mỹ lại chưa nhấn mạnh vấn đề này[2], [5], [15,16].

Các hệ thống theo dõi khác như Cordella (The Cordella Pulmonary Artery Pressure Sensor System-hệ thống cảm nhận theo dõi áp lực động mạch phổi của hãng Endotronix), và V-LAP (Vectorious Medical Technologies) là kỹ thuật theo dõi áp lực nhĩ trái không dây, không pin trực tiếp hiện đang được nghiên cứu và chúng ta cần chờ đợi kết quả của các nghiên cứu này [2], [5],[16].

3.3.Theo dõi định kỳ BN ST mạn tính.

           BN ST, ngay cả khi triệu chứng được kiểm soát tốt và ổn định, vẫn cần được theo dõi định kỳ (không quá 6 tháng/lần), để đảm bảo việc tối ưu hóa điều trị, phát hiện diễn tiến âm thầm không triệu chứng hoặc những bệnh đồng mắc khác, thảo luận những vấn đề phát sinh mới trong quá trình chăm sóc. Điện tâm đồ nên được thực hiện hằng năm để phát hiện QRS dãn rộng để có hướng can thiệp đặt máy tái đồng bộ tim (CRT). Hơn nữa, ECG cũng giúp tầm soát các rối loạn dẫn truyền và rung nhĩ[3].

Siêu âm tim liên tục là không cần thiết. Nên làm khi diễn biến lâm sàng xấu đi hoặc mỗi 3-6 tháng sau khi đã tối ưu các liệu pháp điều trị chuẩn trên BN HFrEF để xác định sự cần thiết bổ sung các thuốc khác và cấy thiết bị hỗ trợ tim[3].

Những nghiên cứu sử dụng BP và NT-proBNP trong theo dõi và điều trị còn chưa thống nhất, và chúng ta cần chờ những nghiên cức trong tương lai[3].

4. NHỮNG CHIẾN LƯỢC DỰA TRÊN HỆ THỐNG

Ở Mỹ, những năm gần đây đã nhấn mạnh vai trò BN là trung tâm, chiến lược quản lý dựa trên hệ thống và đội nhóm. Những phương pháp này nhằm mục đích mở rộng từ việc tập trung chẩn đoán và điều trị đặc hiệu, cho đến chăm sóc toàn diện BN. Nó bao gồm việc chương trình quản lý bệnh theo cấu trúc, truyền lợi tiểu ngoại trú, hệ thống ghi đo sức khỏe điện tử có cảnh báo. Tất cả các phương pháp này đều có tiềm năng cải thiện hệ thống chăm sóc BNST, nó nhấn mạnh vào các yếu tố xã hội, tự chăm sóc và chuyển đến trung tâm ST một cách hợp lý[2].

Để giảm nhập viện và tử vong, năm 2021, Hội tim Châu Âu đã xuât bản khuyến cáo chẩn đoán và quản lý ST cấp và mạn, đề xuất chương trình quản lý ST đa ngành (HF management programmes-HF MPs), với mục tiêu giúp BN được đánh giá chính xác, chẩn đoán đúng, điều trị dựa theo bằng chứng, giáo dục và theo dõi. Chương trình này đòi hỏi các đội nhóm đa ngành theo sát tiến trình ST, từ lúc chẩn đoán, những biến cố cấp tính gây nhập viện, thời điểm ổn định, và cho đến giai đoạn cuối. Từ sau hướng dẫn năm 2016 nhiều nghiên cứu đã nhấn mạnh sự cần thiết của HF-MPs. Một phân tích tổng hợp từ 53 nghiên cứu ngẫu nhiên được công bố năm 2017, cho thấy việc quản lý tại các phòng khám và chăm sóc tại nhà được thực hiện bởi điều dưỡng làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân so với chăm sóc thường uy, và việc thăm khám tại nhà chứng minh hiệu quả tốt nhất. HF-MPs có nhiều thành phần và có nhiều kiểu hình phục vụ, như tiếp cận dựa trên phòng khám, chương trình tại nhà, quản lý từng ca bệnh, hoặc phối hợp. Một số HF-MPs sử dụng hệ thống TDTX theo từng khu vực, vùng miền và trên cả nước. Không có mô hình nào tỏ ra vượt trội cả. HF-MPs nên đặt BN làm trung tâm, một cách tiếp cận toàn diện về BN hơn là tập trung vào ST; quản lý bệnh đồng mắc, đái tháo đường, suy thận, trầm cảm, cải thiện sức khỏe và khả năng tự quản lý, đưa đến kết cục tốt (bảng 3-4)[3].

Bảng 3: Những can thiệp đa ngành được khuyến cáo cho quản lý ST mạn của ESC 2021[3]

Khuyến cáo Nhóm Mức độ chứng cứ
BNST được tham gia vào chương trình quản lý ST đa ngành để giảm nguy cơ nhập viện và tử vong. I A
Những chiến dịch tự quản lý được khuyến cáo để giảm nguy cơ nhập viện và tử vong. I A
Chương trình tại phòng khám và nơi ở cải thiện kết cục và được khuyến cáo để giảm nguy cơ nhập viện và tử vong. I A
Chủng ngừa cúm và phế cầu nên được xem xét nhằm giảm nhập viện do ST. IIa B

Bảng 4: Những thành phần và đặc trưng quan trọng của chương trình quản lý bệnh ST[3]

Các đặc trưng:1.      BN là trung tâm.

2.      Đa ngành.

3.      Trọng tâm của chương trình nên linh hoạt và bao gồm:

–          Ngăn chặn sự tiến triển của bệnh.

–          Kiểm soát triệu chứng.

–          Đưa BN đến nơi phù hợp chăm sóc ST giai đoạn cuối.

4.      Đội ngũ nhân viên được giáo dục thành thạo và chuyên nghiệp.

5.      Khuyến khích BN/người chăm sóc hiểu biết và quản lý triệu chứng.

Những thành phần:1.      Tối ưu hóa việc quản lý, chọn lựa lối sống, thuốc và hỗ trợ cơ học.

2.      Giáo dục BN, với nhấn mạnh liên quan quản lý triệu chứng và tự chăm sóc bản thân.

3.      Hỗ trợ tâm thần cho BN và người chăm sóc.

4.      Theo dõi sau xuất viện (phòng khám, nhà, điện thoại hoặc liên lạc từ xa).

5.      Tiếp cận dễ dàng hệ thống chăm sóc sức khỏe, để phòng ngừa và quản lý đợt mất bù.

6.      Đánh giá (và can thiệp phù hợp) tình trạng tăng cân không giải thích được, tình trạng dinh dưỡng và chức năng, chất lượng cuộc sống, tình trạng giấc ngủ và tâm thần.

7.      Tiếp cận phương pháp điều trị nâng cao, hỗ trợ chăm sóc giảm nhẹ.

Một trong những rào cản trong việc tối ưu chăm sóc BNST là yếu tố xã hội. Chúng ta cần phải có một hệ thống đội nhóm lớn giúp xác định và quản lý các yếu tố xã hội này. Một trong những rào cản xã hội thường gặp là kinh tế và ngôn ngữ. Và để vượt qua điều đó, các nhà lâm sàng có thể đơn giản hóa các toa thuốc phù hợp với kinh tế BN, có những kênh thông tin truyền thông, hình ảnh[2], [3].

Một trong những chiến lược mới đề cao vai trò BN làm trung tâm là giúp cho BN tự chăm sóc, biết cách phát hiện, theo dõi và quản lý các triệu chứng. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy BN tự chăm sóc càng có hiệu quả thì có chất lượng cuộc sống tốt hơn, ít nhập viện và giảm tử vong. Do đó cần có nhiều can thiệp giáo dục và hành vi, chẳng hạn như nâng cao kiến thức và hướng dẫn cách sử dụng thuốc, nhằm mục đích cải thiện cải thiện kỹ năng tự chăm sóc. Những giáo dục tự chăm sóc nên cá thể hóa theo từng BN, dựa trên những bằng chứng khoa học và ý kiến chuyên gia. Còn hạn chế những bằng chứng về những lời khuyên thay đổi lối sống có thể cải thiện chất lượng cuộc sống và tiên lượng, tuy nhiên, những thông tin này là một thành phần quan trọng trong việc giáo dục tự chăm sóc. Những cách tiếp cận về giáo dục bao gồm (bảng 5):

  • Cung cấp các thông tin về nhiều chương trình theo trình độ giáo dục và kiến thức sức khỏe, với vai trò chủ động là của BN và người chăm sóc, “hỏi-trả lời-hỏi”, “dạy-phản hồi”, phỏng vấn tạo động lực, củng cố kiến thức một cách đều đặn.
  • Nhận biết những rào cản liên quan đến trao đổi (ngôn ngữ, kỹ năng xã hội, nhận thức, trầm cảm, lo âu, việc nghe, nhìn).
  • Sử dụng trang điện tử “HFmatters.org” để BN đặt câu hỏi và trao đổi (đây là trang web do hội TM châu Âu chủ trì, miễn phí, BN có thể vào để hiểu thêm về bệnh và trao đổi với bác sĩ).
  • Khuyến khích người nhà và bạn bè BN tham gia[2], [3].

Bảng 5: Giáo dục BN và tự chăm sóc bản thân[3].

Chủ đề giáo dục Mục tiêu cho BN và người chăm sóc Những công cụ can thiệp giáo dục và hành vi chuyên nghiệp
Giải thích về ST Hiểu những nguyên nhân, triệu chứng, và những lựa chọn trong điều trị của ST. Cung cấp thông tin chi tiết.
Lộ trình của ST Hiểu về tiên lượng và những diến biến bệnh trong lộ trình ST.Liên kết các quyết định điều trị với nhận biết vị trí của BN trong lộ trình. Thông tin kết nối về tiên lượng tại thời điểm chẩn đoán, trong lúc quyết định lựa chọn điều trị, những thay đổi khi có diễn biến xảy ra và khi BN yêu cầu.
Điều trị nội khoa
Thuốc Hiểu về chỉ định, lợi ích, sự cần thiết tuân thủ điều trị lâu dài, liều và tác dụng phụ.Nhận biết tác dụng phụ của thuốc và xử trí khi có xảy ra. Cung cấp những thông tin bằng phương tiện nghe, nhìn về chỉ định, lợi ích, liều, ảnh hưởng, tác dụng phụ.Thảo luận về kế hoạch thời gian tối ưu, cần làm gì khi bỏ quên 1 liều.

Thảo luận về những rào cản có thể có khi dùng thuốc.

Có những phương tiện hỗ trợ như hộp phân liều thuốc, thiết bị nhắc nhở.

Dụng cụ ghép Hiểu về chỉ định, tầm quan trọng, theo dõi và kiểm tra thường xuyên.Nhận biết những biến chứng thường gặp (shock khử rung không phù hợp), xử trí khi có xảy ra. Cung cấp những thông tin bằng phương tiện nghe, nhìn về tầm quan trọng và kỳ vọng sống khi được cấy ghép dụng cụ, phương pháp theo dõi (từ xa).Những tác động lên việc lái xe, những nơi mà dụng cụ có thể bất hoạt hoặc sút ra.
Phương diện tự chăm sóc
Hoạt động và thể dục Tập thể dục đều đặn và sống tích cực.Có hoạt động thể chất phù hợp với mức độ triệu chứng. Nhận biết được những giới hạn thể chất và chức năng, như suy yếu và bệnh đồng mắc.Chuyển tới chương trình thể dục và những hoạt động khác.
Ngủ và thở Nhận biết tầm quan trọng của ngủ và nghỉ ngơi cho sức khỏe.Nhận biết những vấn đề liên quan đến giấc ngủ và làm thế nào để tối ưu hóa giấc ngủ. Đánh giá lại giấc ngủ.Những lời khuyên và thảo luận tầm quan trọng của giấc ngủ tốt, giấc ngủ khỏe mạnh (bao gồm thời gian sử dụng lợi tiểu).

Thảo luận những lợi ích và tác hại khi dùng thuốc ngủ.

Dịch Tránh tiêu thụ quá nhiều dịch. Giới hạn tứ 1.5-2L/ngày có thể xem xét ở BNST nặng//hạ natri máu để giảm triệu chứng và sung huyết.Tránh mất nước: khi dịch được tiết chế, cần tăng lượng dịch nhập khi nóng, ẩm, hoặc khi có buồn nôn/ói. Cung cấp thông tin và thảo luận lợi ích và tác hại khi tiết chế dịchLượng dịch nhập theo cân nặng, theo thời tiết, nhiệt độ, độ ẩm cao, buồn nôn/ói.

Điều chỉnh những lời khuyên khi có đợt cấp mất bù ST và thay đổi những lởi khuyên hướng về chăm sóc cuối đởi.

Chế độ ăn lành mạnh Ngăn chặn suy dinh dưỡng và lựa chọn thức ăn lành mạnh, tránh ăn mặn quá mức (>5g natri/ngày) và duy trì cân nặng khỏe mạnh. Thảo luận về thức ăn hiện tại, vai trò của muối và vi chất dinh dưỡng.Thảo luận vai trò cần thiết khi cung cấp các chế phẩn khi có sự thiếu hụt vi chất và không có vai trò của việc cung cấp vi chất dinh dưỡng thường quy.

Duy trì cân nặng khỏe mạnh.

Rượu Tránh tiêu thụ rượu quá mức, nhất là rượu thúc đẩy bệnh cơ tim.Giới hạn lượng rượu uống theo hướng dẫn phòng ngừa bệnh tim mạch. Lời khuyên rượu có thể là nguyên nhân ST, cần ngưng tiêu thụ khi nghi ngờ bệnh cơ tim do rượu.Lượng rượu nhập theo hướng dẫn phòng chống tim mạch (2 đơn vị/ngày cho nam, 1 đơn vị/ngày cho nữ)*.
Chủng ngừa Nhận biết sự cần thiết chủng ngừa cúm và phế cầu. Thảo luận lợi ích và những rào cản xảy ra.Những lời khuyên khi chủng ngừa cúm.
Hút thuốc lá và thuốc gây nghiện Nhận biết những hậu quả của thuốc lá và thuốc gây nghiện lên sức khỏe.Cấp sử dụng thuốc lá (bao gồm thuốc lá điện tử) và thuốc gây nghiện. Chuyển tới chuyên gia cai thuốc lá, ngưng thuốc và dùng thuốc thay thế.Hỗ trợ hành vi và tâm thần nếu BN có ước mong cai thuốc lá.
Du lịch, thư giãn, lái xe Có khả năng chuẩn bị du lịch và các hoạt động thư giãn theo khả năng thể chất.  Thông tin và thảo luận những tình huống xảy ra nếu di chuyển đường dài: tiếp xúc mặt trời (tác dụng của amiodarone), nhiệt và độ ẩm cao (mất nước), độ cao.Giữ thuốc trong hành lý xách tay, có một danh sách các thuốc sử dụng.
Hoạt động tình dục Hoạt động tình dục tùy theo tình trạng cơ thể. Những hoạt động tình dục an toàn khi BNST ổn định.Tránh sử dụng các thuốc gây ảnh hưởng đến tình dục, cần thảo luận về tác dụng phụ của các thuốc điều trị lên hoạt động tình dục.

Chuyển tới chuyên gia tình dục nếu cần thiết.

Theo dõi và tự quản lý triệu chứng Theo dõi và nhận biết những thay đổi dấu hiệu và triệu chứng.Phản ứng khi có những thay đổi xảy ra.

Biết làm cách nào và khi nào liên hệ với nhân viên y tế.

Cung cấp những thông tin cá nhân hỗ trợ cho việc tự quản lý:Trong trường hợp khó thở hoặc phù chân, tăng cân >2kg/3 ngày, BN cần tăng liều lợi tiểu và báo động cho đội y tế.
Sống chung với ST
Vấn đề tâm lý Có một cuộc sống tốt với ST.Tìm kiếm sự giúp đỡ trong trường hợp có những vấn đề tâm thần như triệu chứng trầm cảm, lo âu xảy ra trong lộ trình ST. Thường xuyên liên lạc, kết nối về bệnh, các lựa chọn điều trị, tự chăm sóc.Chuyển tới chuyên gia hỗ trợ tâm thần khi cần thiết.
Gia đình và người chăm sóc Có thể yêu cầu sự giúp đỡ. Thảo luận với các thành viên trong gia đình và người chăm sóc.

*1 đơn vị tương đương 10 mL rượu mạnh  (e.g., 1 ly rượu, 1/2 lon bia,)

Khuyến cáo quản lý và điều trị ST năm 2022 của ACC/AHA/HFSA  thúc đẩy việc quản lý đa ngành, một đội nhóm bao gồm: chuyên gia tim mạch, điều dưỡng, dược sĩ, dinh dưỡng, chuyên gia chăm sóc sức khỏe tinh thần thúc đẩy việc tự chăm sóc và tuân thủ điều trị cho BN. Hơn thế nữa, nhóm làm việc cũng giúp xác định và đẩy lùi các rào cản như: rối loạn nhận thức, cô lập xã hội, trầm cảm, suy yếu[1].

Năm 2014, Sperry và cộng sự đề xuất mô hình can thiệp dựa trên các mục tiêu đạt được khi có BN nhập viện vì ST. Mô hình này giúp đánh giá vấn đề nội khoa cấp tính và những thách thức phải đối mặt khi BN ra viện (hình 5)[4].

Hình 5: Mô hình can thiệp theo mục tiêu[4].

Những nghiên cứu trước đây đã cho thấy những BN ST ở giai đoạn tiến triển hoặc thường xuyên nhập viện gần đây có tỷ lệ tái nhập viện cao hơn. Do đó, một tiếp cận dựa trên hệ thống là chuyển đến các trung tâm chăm sóc ST riêng biệt là hợp lý. Những đội nhóm chuyên gia ST này sẽ đánh giá lại việc quản lý ST, xác định những ứng viên cho điều trị nâng cao, đánh giá mục tiêu chăm sóc, chăm sóc giảm nhẹ nếu cần. Nhận biết giá trị của chiến lược này sẽ là cú hích mạnh mẽ cho các nhà lâm sàng không phải tim mạch chuyển đến trung tâm ST nhanh chóng[2].

5. NHỮNG LỖ HỔNG TRONG ĐIỀU TRỊ

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc hiểu biết các nguyên nhân gây nhập viện ở BNST, nhưng nhiều thách thức vẫn còn đó. Những bằng chứng của khuyến cáo ST năm 2022 cho thấy nhiều thuốc và những thiết bị hỗ trợ cơ học thất trái có nhiều hứa hẹn. Nhưng làm sao để tối ưu hóa việc điều trị theo khuyến cáo vẫn là câu hỏi khó trả lời. Nghiên cứu CONNECT-HF đánh giá vai trò của những can thiệp trong và sau xuất viện nhằm cải thiện chất lượng cho thấy nếu cải thiện kém việc điều trị nội khoa theo hướng dẫn làm tăng tỷ lệ tái nhập viện nhiều hơn. Mặc dù trong nghiên cứu PROMPT-HF sử dụng thiết bị báo động điện tử ghi lại, việc tối ưu hóa điều trị theo hướng dẫn vẫn còn là thách thức[1], [2].

Những thập kỷ gần đây đã chứng kiến nhiều bước tiến to lớn trong điều trị ST: nhiều nhóm thuốc mới, những thiết bị mới giúp theo dõi và chăm sóc từ xa, nhiều chiến lược giúp phân tầng nguy cơ, phân tích gene giúp cá thể hóa điều trị, những vẫn còn đó những thách thức và cơ hội đặt ra trong cộng đồng. Trong tương lai, có thể có 3-4 chiến lược mới giúp giảm tỷ lệ tái nhập viện ở BN ST: (1) sự tham gia và hỗ trợ của người chăm sóc như các thành viên trong gia đình, bao gồm trong thời gian mong manh từ lúc xuất viện cho đến lúc về nhà, (2) nhiều thiết bị và phương pháp mới giúp những BN có thu nhập thấp, trình độ giáo dục kém được tiếp cận dễ dàng hơn, (3) nhấn mạnh kê toa thuốc điều trị ST, nhóm thuốc tứ trụ trước khi ra viện[1], [2].

6. KẾT LUẬN

Cần phải có nhiều nỗ lực để giải quyết toàn diện những vấn đề nội khoa và xã hội, có thể thúc đẩy vào ST. Có 3 phương diện lớn có thể sử dụng để phòng ngừa tái nhập viện ở BNST: thuốc điều trị ST, thiết bị, chiến lược dựa trên hệ thống. Tuy thách thức vẫn còn đó, nhưng chúng ta cần phải có những nghiên cứu để xác định chiến lược tối ưu quản lý bệnh ST, ngăn ngừa tái nhập viện, cải thiện chất lượng cuộc sống và kết cục BN. Hình 6 dưới đây tóm tắt 10 chiến lược phòng ngừa tái nhập viện ở BN ST.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Heidenreich PA, et al. AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022. https://doi.org/10. 1161/CIR.0000000000001063.
  2. Diamond J, et al. New Strategies to Prevent Rehospitalizations for Heart Failure.
    Curr Treat Options Cardiovasc Med 2022;24(12):199-212.
  3. McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.
  4. Ziaeian B, Fonarow GC. The prevention of hospital readmissions in heart failure. Prog Cardiovasc Dis. 2016;58(4):379. https://doi.org/10.1016/J.PCAD. 2015.09.004.
  5. Chang MA, et al. Disease Managament and Telemedicine in Heart Failure. Brauwauld’s heart disease: A textbook of cardiovascular medicine (13e), 674-685.
  6. Kalogeropoulos AP, et al. Epidemiology of Heart Failure.Brauwauld’s heart disease: A textbook of cardiovascular medicine (13e), 244-252.
  7. Solomon. SD et al: Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction  The DELIVER Trial. N Engl J Med . 2022 Sep 22;387(12):1089-1098
  8. A et al: ‘Time is prognosis’ in heart failure: time-to-treatment initiation as a modifiable risk factor. ESC Heart Failure 2021; 8: 4444–4453.
  9. AA et al: Initiation, Continuation, Switching, and Withdrawal of Heart Failure Medical Therapies During Hospitalization. JACC: HEART FAILURE VOL. 7, NO. 1, 2019: 1-12.
  10. Severino et al : Heart Failure Pharmacological Management: Gaps and Current Perspectives. J. Clin. Med. 2023, 12, 1020. https://doi.org/10.3390/jcm12031020
  11. McMurray, J.J.V.; Packer, M. How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction?: A Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circulation 2021, 143, 875–877
  12. Miller, R.J.H.; Howlett, J.G.; Fine, N.M. A Novel Approach to Medical Management of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Can. J. Cardiol. 2021, 37, 632–643.
  13. Tomasoni, Det al. Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors as an early, first-line therapy in patients with heart failure and reduced ejection fraction. Eur. J. Heart Fail. 2022, 24, 431–441
  14. Greene, S.J.; Butler, J.; Fonarow, G.C. Simultaneous or Rapid Sequence Initiation of Quadruple Medical Therapy for Heart Failure-Optimizing Therapy With the Need for Speed. JAMA Cardiol. 2021, 6, 743–744.
  15. Inglis SC, Clark RA, McAlister FA, Stewart S, Cleland JG. Which components of heart failure programmes are effective? A systematic review and meta-analysis of the outcomes of structured telephone support or telemonitoring as the primary component of chronic heart failure management in 8323 patients: abridged Cochrane Review. Eur J Heart Fail. 2011;13[9]:1028–1040
  16. Latib A et al. Transcatheter interventions for heart failure, EuroIntervention 2023;18:1135-1149.

COMMENTS

WORDPRESS: 0