HomeNội Lão khoa

Hạ huyết áp tư thế

Thủng Loét Dạ Dày – Tá Tràng – Bài Giảng ĐHYD TPHCM
Suy buồng trứng sớm
Rung nhĩ trong suy tim cấp
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý Bệnh võng mạc đái tháo đường
Phác đồ cấp cứu ngừng hô hấp tuần hoàn ở người lớn

Biên tập: Andrea D. Thompson, MD, PhD, University of Michigan;

Michael J. Shea, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

  • Sinh lý bệnh
  • Nguyên nhân
  • Đánh giá
  • Điều trị
  • Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi
  • Những điểm chính
  • Thông tin thêm

Hạ huyết áp tư thế là sự suy giảm huyết áp tư thế quá mức khi đứng dậy. Định nghĩa đồng thuận là giảm > 20 mm Hg tâm thu, 10 mm Hg tâm trương, hoặc cả hai. Các triệu chứng ngất, hoa mắt chóng mặt, lẫn lộn hoặc nhìn mờ có thể kéo dài trong vài giây tới vài phút khi đứng dậy và biến mất nhanh chóng khi nằm xuống. Một số bệnh nhân có thể có biểu hiện choáng, ngất, thậm chí xuất hiện co giật toàn thể. Triệu chứng có thể biểu hiện sau hoạt động thể lực hoặc sau một bữa ăn no. Hầu hết các triệu chứng cơ năng và thực thể đi kèm đều liên quan tới bệnh lý nguyên nhân gây ra hạ huyết áp tư thế.

Hạ huyết áp tư thế không phải là một bệnh lý riêng biệt, mà được coi là sự bất thường trong quá trình điều hòa huyết áp do rất nhiều bệnh lý gây ra. Bằng chứng ngày càng cho thấy các rối loạn kiểm soát huyết động tư thế làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân.

Hội chứng nhịp nhanh tư thế (POTS)

Hội chứng nhịp nhanh tư thế (còn có tên là hội chứng nhịp nhanh tự động tư thế hoặc hội chứng rối loạn dung nạp tư thế bẩm sinh) là một hội chứng rối loạn dung nạp tư thế, xuất hiện trên các đối tượng trẻ tuổi. POTS được xác định bởi một nhịp tim ≥ 120 nhịp/phút hoặc tăng ≥ 30 nhịp/phút khi bệnh nhân di chuyển từ tư thế nằm ngửa. Triệu chứng lâm sàng khá đa dạng (mệt mỏi, choáng váng, kém dung nạp với tập luyện, suy giảm nhận thức) đi kèm nhịp nhanh khi thay đổi tư thế; tuy nhiên huyết áp thường không giảm hoặc chỉ giảm nhẹ. Nguyên nhân gây ra các triệu chứng trên chưa được lý giải rõ ràng.

Sinh lý bệnh của hạ huyết áp thế đứng

Thông thường, áp lực trọng trường khi đứng đột ngột khiến máu (½ đến 1 L) đọng lại trong các tĩnh mạch của chân và thân. Hiện tượng này diễn ra thoáng qua, gây suy giảm dòng máu từ tĩnh mạch về tim, từ đó làm suy giảm cung lượng tim và gây hạ huyết áp. Các receptor nhận cảm áp lực tại cung động mạch chủ và xoang động mạch cảnh sẽ phản ứng bằng cách phát ra các xung phản xạ tự động để nhanh chóng đưa huyết áp trở lại bình thường. Hệ thống thần kinh giao cảm gây tăng nhịp tim, tăng lực co bóp cơ tim và tăng trương lực vận mạch. Hiện tượng ức chế phó giao cảm xảy ra cùng lúc cũng sẽ làm tăng nhịp tim. Ở hầu hết các trường hợp, những thay đổi về huyết áp và nhịp tim khi thay đổi tư thế đều ở mức độ nhẹ và thoáng qua, ít khi xuất hiện triệu chứng.

Nếu tiếp tục giữ nguyên tư thế đứng, dưới tác động của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và bài tiết vasopressin (hormone chống bài niệu [ADH]) sẽ gây tái hấp thu nước và natri, từ đó làm tăng lưu lượng tuần hoàn.

Căn nguyên của hạ huyết áp thế đứng

Các cơ chế điều hòa nội mô sẽ trở nên không còn hiệu quả trong việc phục hồi huyết áp nếu có phần hướng tâm, trung tâm hoặc ly tâm của cung phản xạ thần kinh tự động bị tổn thương do bệnh lý hoặc do thuốc, hoặc nếu do suy giảm sức co cơ tim hoặc đáp ứng thành mạch, hoặc nếu do tình trạng suy giảm khối lượng tuần hoàn hoặc rối loạn trong các đáp ứng hormone (xem bảng Nguyên nhân của Hạ huyết áp thế đứng).

Việc xác định nguyên nhân tùy thuộc vào tính chất các triệu chứng là cấp hay mạn tính.

Các nguyên nhân phổ biến nhất gây hạ huyết áp tư thế cấp bao gồm:

  • Giảm thể tích máu

  • Thuốc

  • Bất động trên giường kéo dài

  • Suy thượng thận

Các nguyên nhân phổ biến nhất gây hạ huyết áp tư thế mạn tính bao gồm:

  • Thay đổi cơ chế tự điều hòa huyết áp theo tuổi

  • Thuốc

  • Rối loạn chức năng tự động

Hạ huyết áp tư thế sau bữa ăn là một tình trạng thường gặp. Nguyên nhân là do đáp ứng insulin với các bữa ăn giàu carbohydrate, đồng thời có sự tập trung dòng máu tới đường tiêu hóa; tình trạng này tăng lên khi uống rượu.

Bảng 1. Nguyên nhân gây hạ huyết áp tư thế

Nguyên nhân

Ví dụ

Thần kinh (liên quan đến rối loạn chức năng tự động)

Trung tâm

Teo đa hệ

Đột quỵ (nhiều lần)

Tủy sống

Tabes dorsalis

Viêm tủy ngang

Khối u

Ngoại vi

Bệnh Amyloidosis

Biến chứng thần kinh đái tháo đường, bệnh thần kinh do rượu hoặc dinh dưỡng

Bất thường thần kinh thực vật gia đình (hội chứng Riley-Day)

Hội chứng Guillain Barre

Hội chứng cận u

Suy giảm thần kinh tự động đơn thuần

Phẫu thuật cắt dây giao cảm

Tim mạch

Giảm thể tích máu

Suy thượng thận

Mất nước

Xuất huyết

Giảm trương lực vận mạch

Bất động kéo dài ở tư thế nằm

Hạ kali máu

Giảm cung lượng tim

Hẹp van động mạch chủ

Suy tim

Nhồi máu cơ tim

Nhịp nhanh hoặc nhịp chậm

Khác

Cường aldosterone*

Suy tĩnh mạch ngoại vi

U tủy thượng thận*

Thuốc

Thuốc giãn mạch

Thuốc chẹn kênh canxi

Nitrat

Cường hệ giao cảm

Thuốc chẹn alpha (prazosin, phenoxybenzamine)

Thuốc điều trị tăng huyết áp (clonidin, methyldopa, reserpin, thuốc chẹn beta giao cảm)

Thuốc chống loạn thần (đặc biệt là phenothiazines)

Chất ức chế monoamin oxidase (MAOI)

Thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc tetracyclic

Khác

Rượu

Barbiturat

Levodopa (trong bệnh Parkinson [hiếm khi])

Lợi tiểu quai (furosemide)

Quinidin

Vincristin (gây độc thần kinh)

Các bệnh lý gây tăng huyết áp tư thế nằm.

Triệu chứng thường gặp hơn khi bắt đầu điều trị.

Đánh giá hạ huyết áp thế đứng

Hạ huyết áp tư thế đứng được chẩn đoán khi huyết áp tâm thu giảm ≥ 20 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương giảm ≥ 10 mm Hg trong vòng 3 phút. Một khi hạ huyết áp thế đứng được chẩn đoán, phải tìm nguyên nhân.

Bệnh sử

Tiền sử các bệnh hiện mắc, cần xác định thời gian và mức độ triệu chứng (có đi kèm theo choáng ngất hay không). Cần hỏi bệnh nhân về các yếu tố gây khởi phát (như thuốc, nằm kéo dài, mất nước) và tương quan của các triệu chứng với bữa ăn.

Tìm kiếm các triệu chứng của bệnh lý căn nguyên, đặc biệt là các triệu chứng gây ra do suy giảm chức năng hệ thần kinh thực vật, như suy giảm thị lực (do giãn và mất điều tiết đồng tử), tiểu khó hoặc đái dầm, táo bón, kém dung nạp nhiệt (do suy giảm chức năng tiết mồ hôi) và rối loạn cương dương. Các triệu chứng quan trọng khác bao gồm run, tăng trương lực cơ, và khó đi lại (bệnh Parkinson, bệnh teo đa hệ thống); yếu mệt (suy thượng thận, thiếu máu) và đi ngoài phân đen, mùi khẳm (xuất huyết tiêu hóa). Các triệu chứng thần kinh, tim mạch và ung thư cũng cần được lưu ý tới.

Tiền sử, nên xác định rõ các bệnh lý có thể là căn nguyên gây hạ huyết áp tư thế, bao gồm đái tháo đường, parkinson và ung thư (hội chứng cận ung thư). Nên xem xét kỹ việc sử dụng thuốc nhằm phát hiện các trường hợp sử dụng thuốc sai đơn (xem bảng Nguyên nhân hạ huyết áp tư thế đứng), đặc biệt là đối với các thuốc hạ huyết áp và nitrat. Tiền sử gia đình có hạ huyết áp tư thế đứng có thể gợi ý chẩn đoán hội chứng suy giảm chức năng thần kinh thực vật gia đình.

Khám thực thể

Đo huyết áp và nhịp tim sau khi nằm 5 phút và sau khi đứng 1 phút và 3 phút. Bệnh nhân không đứng được sẽ được đo huyết áp ở tư thế ngồi thẳng lưng. Hạ huyết áp tư thế không có tăng nhịp tim bù trừ (< 10 nhịp/phút) gợi ý tình trạng suy giảm chức năng hệ thần kinh thực vật. Nhịp tim tăng cao (thành > 100 lần/phút hoặc mức tăng > 30 lần/phút) gợi ý tình trạng giảm lưu lượng tuần hoàn hoặc hội chứng nhịp nhanh tư thế nếu xuất hiện sự thay đổi về nhịp tim nhưng không có hạ huyết áp.

Khám da và niêm mạc để phát hiện các triệu chứng mất nước và các thay đổi sắc tố, từ đó gợi ý chẩn đoán bệnh Addison (bạch biến, vùng tăng sắc tố da). Thăm trực tràng phát hiện xuất huyết tiêu hóa.

Trong quá trình khám thần kinh, có thể kiểm tra phản xạ sinh dục và trực tràng để đánh giá chức năng thần kinh thực vật; Đánh giá bao gồm phản xạ cremasteric (thông thường, vuốt ve đùi sẽ dẫn đến co rút tinh hoàn) và phản xạ nháy mắt hậu môn (thông thường, vuốt ve da quanh hậu môn làm co cơ vòng hậu môn). Khám phát hiện các triệu chứng bệnh thần kinh ngoại vi (các bất thường về cơ lực, cảm giác và phản xạ gân xương).

Dấu hiệu cảnh báo

Các biểu hiện sau cho thấy bệnh lý căn nguyên nguy hiểm:

  • Xuất huyết tiêu hóa

  • Khám thần kinh bất thường

Giải thích các dấu hiệu

Ở các bệnh nhân biểu hiện triệu chứng cấp tính, các nguyên nhân phổ biến như thuốc, nằm bất động tại giường kéo dài và giảm thể tích tuần hoàn thường có biểu hiện lâm sàng rõ rệt.

Ở bệnh nhân có các triệu chứng mạn tính, cần hướng tới việc phát hiện các bệnh lý thần kinh gây suy giảm chức năng thần kinh thực vật. Có thể nghĩ đến chẩn đoán parkinson hoặc teo đa hệ thống ở những bệnh nhân có biểu hiện rối loạn vận động. Nếu bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý thần kinh ngoại vi, có thể nghĩ tới các nguyên nhân đái tháo đường, nghiện rượu), nhưng cũng nên cân nhắc tới các chẩn đoán hội chứng cận u và bệnh lý amyloidosis. Những bệnh nhân chỉ có các triệu chứng thần kinh thực vật ngoại vi có thể bị suy thần kinh thực vật thuần túy.

Xét nghiệm

Điện tâm đồ, điện giải huyết thanh, creatinine, hormone kích thích tuyến giáp (TSH) và glucose được kiểm tra thường xuyên. Tuy nhiên, nếu không có triệu chứng gợi ý, việc tiến hành các xét nghiệm thường không đem lại kết quả mong muốn.

Nếu nghi ngờ nguyên nhân do thuốc, có thể chẩn đoán xác định bằng cách giảm liều hoặc ngưng sử dụng thuốc.

Có thể tiến hành nghiệm pháp bàn nghiêng nếu nghi ngờ có rối loạn chức năng thần kinh thực vật. Nghiệm pháp này cho kết quả đáng tin cậy hơn việc đo huyết áp ở hai tư thế nằm và đứng, đồng thời loại bỏ sự gia tăng dòng hồi lưu tĩnh mạch do sự co bóp các cơ ở hai chân. Bệnh nhân vẫn có thể giữ nguyên tư thế thẳng đứng trong suốt khoảng thời gian đánh giá huyết áp kéo dài tới 30-45 phút.

Bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu rối loạn thần kinh thực vật cần được đánh giá sâu hơn về tình trạng đái tháo đường parkinson, bệnh teo đa hệ thống và hội chứng suy giảm chức năng ,hệ thần kinh thực vật thuần túy. Cần xét nghiệm norepinephrine hoặc vasopressin (ADH) ở hai tư thế nằm và đứng để chẩn đoán hội chứng suy giảm chức năng hệ thần kinh thực vật thuần túy.

Cũng có thể đánh giá chức năng thần kinh thực vật thông qua việc theo dõi các thông số tim mạch tại giường, tuy nhiên phương pháp này ít khi được sử dụng. Khi chức năng thần kinh thực vật chưa suy giảm, nhịp tim sẽ tăng khi hít vào. Tim được theo dõi khi bệnh nhân thở chậm và sâu (khoảng 5 giây thở ra và 7 giây thở ra) trong 1 phút. Khoảng cách giữa các nhịp (R-R) dài nhất trong khi thở ra thường ít nhất là 1,15 lần khoảng R-R tối thiểu trong khi hít vào; một khoảng thời gian ngắn hơn cho thấy rối loạn chức năng thần kinh thực vật, nhưng đáp ứng với thì hít vào này có thể giảm khi lão hóa. Sự khác biệt là tương tự giữa khoảng R-R khi nghỉ và khoảng RR khi tiến hành nghiệm pháp Valsava trong khoảng thời gian từ 10 đến 15 giây.

Điều trị hạ huyết áp thế đứng

Điều trị không dùng thuốc

Bệnh nhân bất động kéo dài tại giường nên tập ngồi dậy mỗi ngày và tập luyện tại giường khi có thể. Bệnh nhân nên chuyển từ nằm hoặc ngồi sang tư thế đứng một cách từ từ, uống đủ nước, hạn chế hoặc tránh uống rượu, và tập luyện đều đặn khi có thể. Tập luyện thường xuyên với cường độ thấp làm gia tăng trương lực thành mạch và giảm bớt hiện tượng ứ máu tĩnh mạch. Bệnh nhân cao tuổi nên tránh đứng lâu. Ngủ tư thế nằm đầu cao có thể làm giảm triệu chứng thông qua việc tăng tái hấp thu natri và giảm tiểu đêm.

Phòng tránh hiện tượng hạ huyết áp tư thế sau bữa ăn bằng cách giảm số lượng và hàm lượng carbohydrate trong bữa ăn, giảm thiểu lượng cồn, và tránh đứng đột ngột sau bữa ăn.

Mặc quần bó với chất liệu co giãn tốt có thể giúp tăng hồi lưu tĩnh mạch, tăng cung lượng tim và tăng huyết áp sau khi thay đổi tư thế. Dù có mức dung nạp kém, nhưng nó có thể giúp tạo ra mức kháng áp lực vừa đủ tại chân và ổ bụng.

Việc tăng natri và lượng nước đưa vào có thể làm tăng thể tích nội mạch và làm thuyên giảm các triệu chứng. Nếu không có suy tim hoặc tăng huyết áp, lượng muối ăn vào có thể tăng lên tới 6 đến 10g mỗi ngày, bằng cách sử dụng các thực phẩm chế biến với muối, hoặc dùng viên natri clorid. Phương pháp này có thể làm gia tăng nguy cơ suy tim, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân suy giảm chức năng của cơ tim. Phương pháp này không chống chỉ định với các trường hợp phù không do suy tim.

Thuốc điều trị

Fludrocortisone, thuộc nhóm mineralocorticoid, gây tăng tái hấp thu natri, làm tăng khối lượng tuần hoàn, giúp làm giảm triệu chứng nhưng chỉ có tác dụng khi ăn vào đủ muối. Liều khởi đầu 0,1 mg uống ngày một lần trước khi ngủ, tăng liều hàng tuần tới ngưỡng 1 mg hoặc cho đến khi xuất hiện phù ngoại vi. Loại thuốc này cũng có thể giúp cải thiện đáp ứng co mạch ngoại vi trước các kích thích giao cảm. Có thể gặp tăng huyết áp tư thế nằm, suy tim, hay hạ kali máu; có thể cần thiết phải bổ sung thêm kali.

Midodrine, một chất chủ vận alpha ngoại biên có tác dụng gây co cả động mạch và tĩnh mạch, thường có hiệu quả trong điều trị. Liều dùng là 2,5 mg đến 10 mg uống 3 lần mỗi ngày. Tác dụng không mong muốn bao gồm dị cảm và ngứa (có thể do nổi da gà). Loại thuốc này không được khuyến cáo cho bệnh nhân mạch vành hoặc bệnh động mạch ngoại vi.

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID, ví dụ, indomethacin 25 đến 50 mg uống 3 lần /ngày) có thể ức chế sự giãn mạch do prostaglandin gây ra, làm tăng sức cản mạch ngoại vi. Tuy nhiên, NSAID có thể gây ra các triệu chứng tiêu hóa và phản ứng vận mạch không mong muốn (được báo cáo khi sử dụng đồng thời indomethacin và thuốc cường giao cảm).

Droxidopa, tiền chất norepinephrine, có thể có lợi cho những bệnh nhân suy giảm chức năng thần kinh thực vật (được báo cáo trong một số ít thử nghiệm).

Propranolol hoặc các thuốc chẹn beta khác có thể làm tăng tác dụng có lợi của phác đồ kết hợp natri với mineralocorticoid. Sử dụng các thuốc chẹn beta giao cảm, ví dụ như propanolol, dẫn đến tình trạng co mạch máu ngoại vi do thoát ức chế alpha-adrenergic, ngăn ngừa sự giãn mạch xảy ra khi bệnh nhân ở tư thế đứng.

Pyridostigmine và octreotide đã có hiệu quả trong các nghiên cứu lâm sàng nhỏ.

Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi

Hạ huyết áp tư thế xảy ra ở khoảng 20% số người cao tuổi; nó phổ biến hơn ở những người có bệnh đồng mắc, đặc biệt là tăng huyết áp, và ở những đối tượng cần chăm sóc kéo dài tại các cơ sở y khoa. Bệnh nhân có thể choáng ngất nhiều lần do hạ huyết áp tư thế.

Tỷ lệ hạ huyết áp tư thế gia tăng ở người cao tuổi là do sự suy giảm đáp ứng của các receptor nhận cảm áp lực và đáp ứng mạch máu. Giảm đáp ứng của các receptor nhận cảm áp lực sẽ làm trì hoãn các đáp ứng xảy ra khi đứng dậy, bao gồm gia tăng cung lượng tim và giãn mạch ngoại biên. Tăng huyết áp có thể góp phần làm giảm độ nhạy cảm của các receptor nhận cảm áp lực, từ đó làm tăng khả năng bị hạ huyết áp tư thế. Người cao tuổi cũng đồng thời có sự suy giảm trương lực phó giao cảm, do đó đáp ứng gia tăng cung lượng tim với các kích thích phó giao cảm cũng giảm tương ứng.

Tóm tắt điểm chính

  • Hạ huyết áp tư thế thường do suy giảm thể tích tuần hoàn hoặc rối loạn thần kinh thực vật.

  • Tình trạng rối loạn thần kinh thực vật, trong một mức độ nào đó, khá phổ biến ở người cao tuổi, nhưng trước tiên vẫn cần loại trừ các bệnh lý thần kinh.

  • Đôi khi có thể tiến hành nghiệm pháp bàn nghiêng.

  • Điều trị bao gồm các biện pháp luyện tập thể lực để giảm bớt lượng máu ứ trệ tại tĩnh mạch, tăng lượng natri đưa vào, và đôi khi cần dùng đến fludrocortisone hoặc midodrine.

Tài liệu đọc thêm

Freeman R, Abuzinadah AR, Gibbons C, et al: Orthostatic hypotension: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 72(11):1294–1309, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2018.05.079

COMMENTS

WORDPRESS: 0