Hen phế quản trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

Hen phế quản (HPQ) là một bệnh phổi mạn tính được đặc trưng bởi 3 dấu hiệu: Viêm mạn tính của đường thở, tắc nghẽn đường thở có thể hồi phục một cách tự nhiên hoặc do dùng thuốc, tăng tính phản ứng hoặc tăng đáp ứng của đường thở với nhiều loại tác nhân kích thích bên ngoài. Tỷ lệ mắc HPQ ngày càng tăng ở trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên chiếm từ 3- 7% trẻ em tại các nước. Tỷ lệ mắc của hen ở trẻ dưới 5 tuổi tăng 160% trong vòng 2 thập kỉ qua và  80% bệnh nhân bị hen , biểu hiện triệu chứng bắt đầu trước 5 tuôi. Hen là một trong nguyên nhân kiến trẻ phải đi khám bác sĩ và nhập viện nhiều, ảnh hưởng đến kinh tế và sức khỏe của gia đình và xã hội. Đặc biệt số ca tử vong do hen đã tăng lên gấ p đôi trong vòng 2 thập kỉ qua. Hàng năm thế giới có khoảng 25 vạn người tử vong do hen.

Nguyên nhân gây hen do sựkết hợp giữa yếu tố gen và môi trường sống. Yếu tố di truyền được cho thấy đến 60% HPQ có yếu tố truyền từ cha mẹ.  HLA liên quan đến di truyền trong hen như HLA DRB1, DRB3, DRB5, DP1. Các yếu tố tác nhân môi trường thường gặp bao gồm: Nhiễm virus đường hô hấp , luyện tập gắng sức, tác nhân gây kích ứng như khói thuốc lá , các dị nguyên trong nhà hoặc ngoài nhà như  lông súc vật , mạt bụi nhà, gián, thức ăn, ẩm mốc. Thay đổi thời tiết, đặc biệt là thời tiết lạnh, xúc cảm: cười hoặc tức giận hoặc bệnh trào ngược dạ dày thực quản là những tác nhân kích thích đường hô hấp. 

Yếu tố nguy cơ hen phế quản: 

Nguyên nhân phổ biến gây khò khè ở trẻ em là nhiễm trùng đường hô hấp.             

Yếu tố dự báo diễn biến của khò khè chuyển sang hen là bệnh chàm atopi.

Tiếp xúc với dị nguyên và các yếu tố gây kích ứng làm tăng nguy cơ bị hen.

Dị ứng với gián ở trẻ em sống ở khu vực thành thị.

Mẹ hút thuốc lá.

Đẻ non làm tăng nguy cơ bị hen.

Các yếu tố nguy cơ của hen được các nhà nhi khoa đồng thuận như sau:

+ Tiêu chuẩn chính: bố/ mẹ bị hen; trẻ bị viêm da cơ địa

+ Tiêu chuẩn phụ : viêm mũi dị ứng ; Khò khè không liên quan đến cảm lạnh, Bạch cầu ái toan ≥ 4%

 Trẻ có nguy cơ bị hen trong độ tuổi từ 6 đến 13 là những trẻ có khò khè tái diễn và kèm theo một trong 2 tiêu chuẩn chính hoặc 2 trong 3 tiêu chuẩn phụ.  

 Yếu tố nguy cơ hen nặng và tử vong do hen bao gồm: 

Tiền sử có đợt cấp đột ngột và nặng

Đã từng nhập viện tại khoa hồi sức, đã từng phải đặt nội khí quản do hen

Trong khoảng thời gian 12 tháng qua: Có ≥2 lần nhập viện hoặc ≥ 3 lần vào khoa cấp cứu, sử dụng >1 hộp thuốc cắt cơn hen ventoline dạng hít trong 1 tháng, sử dụng kéo dài corticoid đường uống.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Khai thác tiền sử

Một bệnh sử chi tiết cầ n được thu thập từ gia đình và bố mẹ .

Hỏi về các triệu chứng như ho, khò khè, khó thở, tức nặng ngực, đặc biệt tần số bị , mức độ nặng của cơn hen, các triệu chư ́ng có trở nên nặng hơn do các tác nhân kích thích không? Xác định tác nhân kích thích nếu có thể, các triệu chứng nặng lên trong ngày hay vào ban đêm.

Khám lâm sàng:

Khám thực thể nên tập trung vào đường hô hấp, lồ ng ngực và da. Tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh dị ứ ng khác như viêm kết mạc, thâm phù dưới ổ mắt, niêm mạc mũi nhợt và xuất tiết nhiều. Các dấu hiệu thực thể không thường đi kèm với hen bao gồm chậm tăng trưởng, tím, ngón tay dùi trống. 

Chẩn đoán phân biệt

Trước khi nghĩ đến hen cần loại trừ các bệnh gây khò khè ở trẻ em như: Trào ngược dạ dày thực quản hoặc hội chứng hít tái diễn, bệnh xơ nang, dị vật đường thở , rối loạn chức năng dây thanh âm, bất thường giải phẫu đường thở như hẹp, màng ngăn khí quản, mềm sụn khí phế quản, dị dạng mạch hình nhẫn, khối u trung thất, suy tim, suy giảm miễn dịch, bệnh do kí sinh trùng, viêm phế quản do tác nhân virus. 

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng là không cần thiết cho việc chẩn đoán hen.    

+ Đo nồng độ IgE và dị nguyên có thể hữu ích để bắt đầu điều trị

+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có thể chỉ ra một tình trạng dị ứng hoặc suy giảm miễn dịch. Khí máu khi có suy hô hấp.

+ Xquang lồng ngực: hữu ích để loại trừ các tình trạng như hít phải dị vật

+ Đo nồng độ oxit nitơ (NO) trong khí thở ra được dùng để định hướng chẩn đoán, đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi mức độ kiểm soát bệnh hen. 

Các kĩ thuật để chẩn đoán 

Đo chứ năng hô hấp là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ nặng của tắc nghẽn đường thở.  

Chỉ tiến hành được ở trẻ ≥5 tuổi và trẻ có thể hợp tác.

Các chỉ số cần đánh gia ́: FEV1, dung tích sống gắng sức, tốc độ luô ̀ng khí thở ra gắng sức ở giữa thì thở ra, đồ thị thể tích khí thở. 

Đối với trẻ dưới 5 tuổi có thể dùng kỹ thuật đo dao động xung ký để đánh giá tình trạng tăng sức cản đường thở ở trẻ hen phế quản.

Xác định tắc nghẽn đường thở và tắc nghẽn có thể hồi phục không

Test phục hồi phế quản là đo chức năng hô hấp trước và sau dùng thuốc giãn phế quản để xác định chẩn đoán và phân loại mức độ nặng

Đo lưu lượng đỉnh có giá trị như một công cụ theo dõi

CHẨN ĐOÁN

5 tiêu chuẩn chẩn đoán 

• Ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái đi tái lại
• Tình trạng trên có đáp ứng với thuốc dãn phế quản 
• Có tiền căn gia đình cha, mẹ, anh chị em ruột hen hay có yếu tố khởi phát hen. 
• Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác
• Khám lâm sàng có hội chứng tắc nghẽn nghe phổi có ran ngáy, rít; đo chức năng hô hấp có FEV1 giảm, sau khi dùng thuốc dãn phế quản FEV1 tăng ít nhất 12% hay 200ml.

Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen cấp

Bảng 1. Đánh giá mức độ nặng của cơn hen cấp tính

Phân loại hen theo bậc của GINA

Bảng 2. Phân loại mức độ nặng của bệnh hen phế quản

Bảng 3. Mức độ kiểm soát hen của GINA 2014       

Hỏi trong vòng 4 tuần qua:

Phân loại hen có thể thay đổi theo thời gian theo dõi và điều trị