Hội chứng khử myelin thẩm thấu (ODS)

EDITOR: Alexander Rae-Grant MD, FRCPC, FAAN. Senior Deputy Editor in Neurology, DynaMed; Massachusetts, United States; Professor Emeritus of Neurology, Cleveland Clinic,  Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University; Ohio, United States DEPUTY EDITOR: Alan Ehrlich MD, FAAFP. Executive Editor, DynaMed; Associate Professor of Family Medicine, University of Massachusetts Medical School; Massachusetts, United States Dịch và biên tập tiếng Việt: Bs Lê Đình Sáng, lesangmd@gmail.com Thông tin chung Mô tả hội chứng khử myelin thẩm thấu (ODS) là một tình trạng thần kinh chủ yếu do điều trị do sự dao động đột ngột của áp lực thẩm thấu não(1,2,3) các biểu hiện phản ánh (các) vùng não bị ảnh hưởng và có thể bao gồm rối loạn vận động, nhận thức, hành vi hoặc ý thức; co giật, hôn mê, hội chứng khoá trong (locked-in syndrome) hoặc tử vong(1,2,3) ODS bao gồm “khử myelin trung tâm cầu não” và “khử myelin ngoài cầu não” có thể xảy ra độc lập hoặc kết hợp ODS thường được gây ra bởi sự điều chỉnh quá nhanh natri huyết thanh ở bệnh nhân hạ natri máu do tính chất thoáng qua, hiếm có và có thể báo cáo không đầy đủ về tình trạng, bằng chứng bị hạn chế và chủ yếu bao gồm các báo cáo trường hợp lẻ tẻ và loạt ca bệnh (JSM Brain Sci 1 (1): 1004) Phân Loại khử myelin trung tâm cầu não (CPM) đề cập đến sự gián đoạn của myelin ở cầu não(1) khử myelin ngoài cầu não (EPM) đề cập đến sự khử myelin thẩm thấu ở các khu vực bên ngoài cầu não (1,3) báo cáo hiện diện trong 40% ca bệnh ODS, và có thể xảy ra độc lập với CPM (được báo cáo là chiếm 11% các ca bệnh ODS) có thể liên quan đến tiểu não, củ não sinh tư bên, hạch nền và chất trắng não (BMC Neurol 2014 Oct 9;14:189fulltext) Còn được gọi là tổn thương khử myelin não(2) khử myelin trung tâm cầu não Dịch tễ học Tỷ lệ mắc mới/tỷ lệ hiện mắc hiếm gặp, nhưng có khả năng không được báo cáo đầy đủ do thiếu báo cáo của bác sĩ lâm sàng và khả năng tình trạng im lặng về mặt lâm sàng1 TÓM TẮT NGHIÊN CỨU tỷ lệ mắc mới 0,5% hội chứng khử myelin thẩm thấu (ODS) được báo cáo ở những bệnh nhân được điều chỉnh natri để điều chỉnh hạ natri máu từ năm 2001 đến năm 2017 NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Clin J Am Soc Nephrol 2018 Jul 6;13(7):984 được báo cáo là xảy ra ở khoảng 1,1% (khoảng 0,8% -1,4%) người nhận ghép gan (Am J Transplant 2017 Oct;17(10):2537, Neurology Care 2018 Feb;28(1):4) Yếu tố nguy cơ Hội chứng khử myelin thẩm thấu (ODS) thường được báo cáo nhất ở những bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính được điều chỉnh quá mức hoặc quá nhanh2 các yếu tố nguy cơ đáng kể nhất đối với ODS1,2 thời gian hạ natri máu (ODS hiếm khi xảy ra ở bệnh nhân hạ natri máu < 24 giờ) điều chỉnh natri quá nhanh chóng, chẳng hạn như > 8-10 mmol/L mỗi ngày các yếu tố nguy cơ khác 1,2,3 nồng độ natri trong huyết thanh ≤ 120 mmol/L ở những bệnh nhân được điều chỉnh natri hạ kali máu rối loạn sử dụng rượu Suy dinh dưỡng bệnh gan tiến triển ghép gan, đặc biệt là trong vòng 30 ngày đầu tiên (ODS được báo cáo là xảy ra trong khoảng 1,1% [0,8% -1,4%] của những người nhận ghép gan [Am J Transplant Oct;17(10):2537]) trạng thái tăng thẩm thấu hạ phosphat máu nặng (Khoa học thần kinh 2004 Feb;24(6):407) hạ kali máu (Diabetes Res Clin Practice 2005 Apr;68(1):75) suy thận lọc máu viêm gan Nôn nhiều trong chứng ốm nghén nặng, chán ăn tâm thần hoặc chứng cuồng ăn tâm thần, và các tác dụng phụ về dược lý đái tháo đường hội chứng khử myelin thẩm thấu mà không có rối loạn chức năng được báo cáo ở phụ nữ 20 tuổi bị đái tháo đường loại 1 trong báo cáo trường hợp (BMJ Case Rep 2017 May 12;2017:pii:bcr-2016-219148); bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn với chăm sóc hỗ trợ và điều chỉnh insulin khử myelin ngoài cầu não được báo cáo ở bé trai 18 tháng tuổi xảy ra mà không mất cân bằng điện giải do nhiễm toan ceton do đái tháo đường và phù não phức tạp trong biểu hiện lâm sàng (J children Neurol 2014 Nov;29(11):1548) khử myelin ngoài cầu não xảy ra mà không mất cân bằng điện giải do nhiễm toan ceton do tiểu đường và phù não phức tạp đã được báo cáo trong 3 trường hợp (J children Neurol 2014 Nov;29(11):1548) bệnh bạch cầu Lymphoma Bệnh Wilson Chứng uống bia nhiều quá mức – hội chứng hạ natri máu nặng do uống quá nhiều rượu (đặc biệt là bia) cộng với lượng chất hòa tan trong chế độ ăn uống kém (Cureus 2017 Dec 29;9(12):e2000fulltext) bỏng nặng (Neurology 1988 Aug;38(8):1211) lupus ban đỏ hệ thống (J Formos Med Assoc 2002 Jul;101(7):505) ức chế calcineurin gây ra khử myelin trung tâm cầu não đã được báo cáo trong 4 ca bệnh (Cấy ghép Pediatr 2014 Jun;18(4):E120) biểu hiện ca bệnh khử myelin ngoài cầu não (không có tủy trung tâm cầu não) ở trẻ nhũ nhi có biểu hiện tăng natri máu nặng và mất nước ưu trương có thể được tìm thấy ở Pediatr Int 2016 Sep;58(9):936 các bệnh đi kèm liên quan của hội chứng khử myelin thẩm thấu được báo cáo trong Tổng quan Hệ thống về 28 loạt ca bệnh với 307 bệnh nhân được chẩn đoán X quang rối loạn sử dụng rượu ở 50,5% xơ gan ở 12,5% suy dinh dưỡng ở 11,2% ghép gan ở 13,7% suy thận ở 8% bỏng ở 1 bệnh nhân U tân sinh ở 4 bệnh nhân (1,3%) Tham khảo- Eur J Neurol 2014 Dec;21(12):1443 Căn nguyên và sinh bệnh học Nguyên nhân hội chứng khử myelin thẩm thấu (ODS) là một tổn thương não do sự thay đổi đột ngột về độ thẩm thấu của não, thường là do rối loạn điện giải được điều chỉnh quá nhanh hoặc các trạng thái tăng thẩm thấu khác (3, JSM Brain Sci 1 (1): 1004) Sinh bệnh học thẩm thấu natri và huyết tương huyết thanh 1 natri huyết thanh là yếu tố chính quyết định độ thẩm thấu trong huyết tương, ảnh hưởng đến thể tích tế bào trong thời kỳ thẩm thấu ngoại bào thấp, các tế bào có thể sưng lên nếu cơ chế thích ứng của việc duy trì thể tích tế bào không đủ các cơ chế liên quan đến khử myelin thẩm thấu bao gồm1,3 phá vỡ trạng thái cân bằng thẩm thấu trong não do rối loạn điện giải được điều chỉnh quá nhanh (đặc biệt là trong các thiết lập mãn tính vì não có thể thích nghi với sự cân bằng thẩm thấu mới) hoặc các trạng thái tăng thẩm thấu khác; trong ví dụ về hạ natri máu mãn tính, các tế bào thích nghi và mất thẩm thấu hữu cơ mà tái tạo nội bào rất chậm (khoảng 5 ngày đến 1 tuần), dẫn đến giảm khả năng gấp protein trong quá trình điều chỉnh natri quá nhanh, não bị mất nước khi hàm lượng natri tăng lên và tăng cường độ ion tổn thương tế bào hình sao gây ra bởi sự điều chỉnh nhanh chóng sau đó gây ra sự kết tập protein trong tế bào hình sao, phản ứng protein mở ra và làm trầm trọng thêm căng thẳng mạng lưới nội chất xảy ra ở các vùng não dễ bị khử myelin trước khi có bằng chứng mô học về tổn thương myelin tế bào hình sao cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng cho các tế bào thần kinh đệm (oligodendrocytes) và là yếu tố cần thiết để duy trì myelin kết quả sự tăng sinh tế bào thần kinh đệm (gliosis) và chết tế bào hình sao (apoptosis và hoại tử) kết hợp và làm cho sự hợp bào giữa tế bào hình sao-tế bào thần kinh đệm bị gián đoạn Sự chết của tế bào thần kinh đệm và kích hoạt vi mô cũng xảy ra, dẫn đến viêm não và tổn thương hàng rào máu não cho phép sự xâm nhập của đại thực bào Sự thoái hoá của tế bào thần kinh đệm và tế bào hình sao phá vỡ hàng rào máu não được cho là xảy ra do co rút tế bào nội mô, dẫn đến các vấn đề cơ học về chức năng tiếp giáp chặt chẽ nội mô một giả thuyết khác cho rằng ứng suất thẩm thấu có thể kích hoạt giải phóng oxit nitric hoặc các tác nhân khác có hại cho các mối nối chặt chẽ các tế bào nội mô bị tổn thương cũng có thể góp phần vào sự thoái hóa tế bào thần kinh đệm bằng cách giải phóng độc tố (do tổn thương tế bào) tình trạng máu liên quan đến nồng độ cao bất thường của các hợp chất chứa nitơ (chẳng hạn như urê huyết) có thể bảo vệ chống lại hội chứng khử myelin thẩm thấu2,3 người ta cho rằng các hợp chất này (chẳng hạn như urê) có thể hoạt động như chất thẩm thấu hiệu quả giữa huyết tương và não trong trường hợp thay đổi nồng độ natri nhanh chóng, do khuếch tán chậm qua hàng rào máu não (Semin Dial 2003 Jan-Feb;16(1):68) các hợp chất này được cho là có khả năng bù đắp cho sự tái hấp thu thẩm thấu hữu cơ chậm lại xảy ra trong các trường hợp mãn tính của hạ natri máu TÓM TẮT NGHIÊN CỨU di chứng thần kinh của việc điều chỉnh natri huyết thanh nhanh chóng được báo cáo là cực kỳ hiếm gặp và, nếu có, thường thoáng qua và nhẹ ở bệnh nhân suy thận (tăng azode máu) và hạ natri máu nặng NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Saudi J Kidney Dis Transpl 2014 May;25(3):558 | fulltext HỎI BỆNH VÀ KHÁM LÂM SÀNG Biểu hiện lâm sàng hội chứng khử myelin thẩm thấu có thể không có triệu chứng hoặc bao gồm các triệu chứng/dấu hiệu thần kinh không đặc hiệu khác nhau với mức độ nghiêm trọng từ nhẹ đến hội chứng khóa trong hoặc tử vong (1,2,3, Case Rep Neurol 2012 Sep;4(3):167fulltext) ở những bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính/mất cân bằng điện giải, hội chứng khử myelin thẩm thấu biểu hiện ở mô hình hai pha2,3 các biến chứng rối loạn (như co giật và bệnh não trong hạ natri máu) ban đầu cải thiện nhanh chóng khi điều chỉnh natri/điện giải 2-8 ngày sau bệnh nhân tiến triển mới, suy giảm thần kinh tiến triển với các dấu hiệu hình ảnh xuất hiện 14-21 ngày sau khi khởi phát triệu chứng biểu hiện thay đổi tùy thuộc vào vùng não liên quan dấu hiệu tiền triệu chứng có thể bao gồm Co giật ý thức bị xáo trộn dáng đi bất thường các triệu chứng và dấu hiệu thường xuyên bao gồm chứng khó nuốt và/hoặc rối loạn vận ngôn – có thể xuất hiện ban đầu với tổn thương bó vỏ não – hành não. Liệt mềm tứ chi (tổn thương vỏ não-tuỷ sống) sau đó có thể tiến triển thành liệt tứ chi co cứng (tổn thương đáy cầu não) rối loạn chức năng đồng tử hoặc rối loạn chức năng vận động như nhìn đôi có thể xảy ra với sự tiến triển của khu vực trần não. mất ý thức hội chứng khóa trong – chức năng nhận thức còn nguyên vẹn, nhưng tất cả các cơ đều bị tê liệt (trừ chớp mắt); xảy ra do tiêu myelin nhanh chóng ở vỏ não hành não và vỏ não tuỷ sống ở thân não. biểu hiện ngoài cầu não được đề xuất với các dấu hiệu/triệu chứng bao gồm rối loạn hành vi và tâm thần như trầm cảm, lú lẫn, mất khả năng nói. rối loạn vận động như parkinson, loạn trương lực cơ và run Co giật Viêm đa rễ thần kinh bệnh lý thần kinh các triệu chứng khác có thể bao gồm Tăng phản xạ (hyperreflexia) hôn mê (không phổ biến) Tham khảo – 3, J Clin Med Res 2017 Apr;9(4):266fulltext , Case Rep Neurol 2012 Sep;4(3):167fulltext các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng khử myelin thẩm thấu được báo cáo trong Tổng quan Hệ thống về 28 báo cáo loạt ca bệnh với 307 bệnh nhân được chẩn đoán X quang bệnh não ở 37% co giật ở 24% Liệt nhẹ trong 28,8% Liệt cơ vận ngôn ở 11,5% mất điều hòa (ataxia) ở 14,4% bất thường vận động ở 8,3% hôn mê ở 14,1% Tham khảo- Eur J Neurol 2014 Dec;21(12):1443 biểu hiện được báo cáo ở 24 bệnh nhân (54% nam giới, tuổi trung bình 56 tuổi) mắc hội chứng khử myelin thẩm thấu do điều chỉnh hạ natri máu nhanh (16 bệnh…