HomeBài giảng Nội khoa

Hội chứng rối loạn sinh tuỷ tiền lơ xê mi – Bài giảng Đại học Y Hà Nội

Phân loại thiếu máu
Heparin và ứng dụng Heparin trong lâm sàng
Lơ-xê-mi cấp – Bài giảng Đại học Y Hà Nội
Hệ nhóm máu ABO, Rh, các hệ khác và an toàn truyền máu
Bài giảng U lympho ác tính – Đại học Y Hà Nội

ĐỊNH NGHĨA

Hội chứng rối loạn sinh tuỷ tiền lơ xê mi là một nhóm bệnh lý mắc phải của tế bào gốc sinh máu đặc trưng bằng sự giảm 1, 2 hoặc cả 3 dòng ngoại vi kết hợp với những rối loạn hình thái và chức năng của 3 dòng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu trong tuỷ xương. Bệnh thường có xu hướng chuyển thành LXM cấp.

LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VÀ CÁC TÊN GỌI

Việc nhắc lại lịch sử cho chúng ta hiểu rõ lý do của việc hình thành khái niệm “hội chứng rối loạn sinh tuỷ”. Thực ra khái niệm này được hình thành dần dần từ những nghiên cứu về các nhóm bệnh lý với những tên gọi ban đầu rất khác nhau.

Vào những năm 1920 – 1930 nhờ những tiến bộ trong nghiên cứu cốc yếu tố cần thiết cho quá trình tạo hồng cầu, một số lớn các trường hợp thiếu máu đã được điều trị khỏi bằng tinh chất gan, sắt, vitamin B12 và acid folic. Người ta gọi đó là những trưòng hợp “thiếu máu dinh dưỡng”. Tuy nhiên, bên cạnh vẫn có một số trường hợp thiếu máu không đáp ứng với điều trị trên. Nhóm bệnh nhân này về lâm sàng và hình ảnh huyết học thường thiếu một hoặc nhiều tính chất đặc hiệu của thiếu máu dinh dưỡng, đồng thời khi định lượng các yếu tố tạo máu lại thấy kết quả bình thường. Do đó, người ta đã dùng khái niệm “thiếu máu dai dẳng” (refractory anemia) để chỉ nhóm bệnh nhân kháng với điều trị đặc hiệu này, tuy nhiên bản chất của bệnh còn chưa biết rõ.

Năm 1950, Bjockman, Heimyer và Dacie đã phân lập từ nhóm thiếu máu dai dẳng một nhóm “thiếu máu tăng nguyên hồng cầu sắt vòng mắc phải chưa rõ nguyên nhân” (acquired idiopathic sideroblastic anemia = AISA).

Năm 1949 Hamilton và Peterson khi nghiên cứu LXM cấp đã phát hiện một số trường hợp trước đó có giai đoạn thiếu máu. Năm 1953, Block và cộng sự lại phát hiện một số trường hợp giảm tế bào sau đó chuyển thành LXM cấp. Các tác giả gọi đó là trạng thái “tiền lơ xê mi” (Preleukemia). Từ năm 1950, khi theo dõi các trưòng hợp LXM cấp người ta có nhận xét rằng, bên cạnh những trường hợp tiến triển rất cấp tính lại có những trường hợp tiến triển chậm âm ỉ. Sự tiến triển này liên quan đến tỷ lệ blast thấp trong tuỷ xương, nên các tác giả gọi các trường hợp này là LXM có tỷ lệ blast thấp (lowpercentage leukemia) hay LXM âm ỉ (smouldering ỉeukemia).

Khoảng những năm 1960 – 1970, Dreyfus đã mô tả những trường hợp LXM có tỷ lệ blast thấp, LXM âm ỉ hay tiền LXM này dưới thuật ngữ “thiếu máu dai dẳng tăng quá mức nguyên tuỷ bào” (refractory anemia with excess of myeloblasts). Sau này một số trạng thái huyết học với đặc điểm thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu đơn độc hoặc phối hợp với nhau, kèm theo tuỷ xương giàu tế bào, có rối loạn hình thái, chức năng của các dòng tế bào máu cũng đã được Linman và cộng sự mô tả dưới tên gọi “haemopoietic dysplasia”.

Năm 1975 trong những báo cáo đầu tiên về phân loại hình thái LXM cấp, nhóm các nhà huyết học Anh, Pháp, Mỹ (nhóm FAB) đã phân biệt hai thể loại: một nhóm LXM tiến triển cấp tính phải điều trị tích cực ngay và một nhóm có triệu chứng gần giống LXM tiến triển mạn tính, thường gặp ở người trên 50 tuổi, chưa cần điều trị tấn công ngay. Nhóm bệnh lý này được các tác giả đặt tên là “hội chứng rối loạn sinh tuỷ” (myelodysplastic syndromes = MDS). Thoạt đầu các tác giả chia hội chứng rốì loạn sinh tuỷ (HCRLST) thành hai nhóm bao gồm “thiếu máu dai dẳng tăng quá mức tế bào non” (RAEB) và lơ xê mi kinh dòng tuỷ-mono (chronic myelomonocytic leukemia = CMML). Nhưng sau nhiều năm theo dõi, các tác giả nhận thấy hình ảnh lâm sàng, tế bào học của nhóm bệnh lý này là rất đa dạng, phong phú và có liên quan chặt chẽ đến khả năng chuyển thành LXM cấp. Do đó một yêu cầu cấp bách được đặt ra là phải mở rộng phân loại HCRLST.

Cho tới tháng 4 năm 1980, sau khi cùng nhau nghiên cứu 50 trường hợp và sau đó là 30 trường hợp khó còn lại vào tháng 5/1981 tại Luân Đôn, nhóm FAB đã đi đến thống nhất một cách xếp loại cho HCRLST là gồm 5 dưới nhóm với những tiêu chuẩn cụ thể dựa trên tỷ lệ blast và số lượng tuyệt đối monocyt trong máu, tỷ lệ blast và tỷ lệ nguyên hồng cầu sắt vòng trong tuỷ xương. Bảng xếp loại này đã được công bố trên tạp chí “British Journal of Heamatology” sôố51/1982.

BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH

Bệnh nguyên

Nguyên nhân gây HCRLST còn chưa biết rõ. Tuy nhiên có một số yếu tố được coi là yếu tố thuận lợi tham gia vào qúa trình sinh bệnh như tia xạ, hóa chất nhóm benzen, thuốc nhóm alkylan, virus, một số bệnh di truyền và qúa trình lão hóa của tuổi già.

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chê này vô cùng phức tạp và khác nhau trong từng trường hợp. Có một số giả thuyết chính như sau:

Tổn thương tế bào gốc tạo máu

Đột biến xảy ra đầu tiên tại một tế bào gốc sinh máu. Các tế bào sinh ra từ clon tế bào bất thường sẽ giảm chức phận vì đòi sống rút ngắn. Khuyết tật đó gây mất dần khả năng biệt hóa, trưởng thành của tế bào sinh máu, dẫn đến giảm tế bào ngoại vi và/ hoặc tiến triển thành LXM cáp.

Tổn thương vì môi trường tạo máu và các yếu tố điều hòa tạo máu

Những rối loạn của vi môi trường làm ảnh hưởng tới tác động tại chỗ của yếu tố tăng trưởng và ảnh hưởng tới sự liên kết của tế bào gốc vào chất gian bào, kết quả là làm rối loạn qúa trình tăng sinh và biệt hóa của các tế bào này.

Tổn thương hệ thống miễn dịch

Do biến dị xảy ra tại tế bào gốc nguyên thủy nên dòng lympho có thể bị biến dị, gây tổn thương hệ miễn dịch tế bào và dịch thể. Mặt khác, khi hệ miễn dịch bị suy giảm sẽ tạo điều kiện cho sự phát triển và chuyển biến ác tính của dòng tế bào bệnh lý.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM

Triệu chứng lâm sàng

Thường gặp ở người trên 50 tuổi, nam chiếm ưu thế hơn.

Thiếu máu là biểu hiện hàng đầu (chiếm 93%), hội chứng nhiễm trùng và xuất huyết gặp với tỷ lệ thấp hơn. Các biểu hiện này có thể đơn độc hoặc phối hợp với nhau.

Một số trường hợp biểu hiện bằng sốt kéo dài đơn độc và thường liên quan với nhiễm Mycobacterie không điển hình hoặc lao.

Có thể gặp lách to hoặc gan to (chiếm từ 10 – 15%).

Thâm nhiễm ngoài da thường gặp ở bệnh nhân có tăng bạch cầu monocyt.

Triệu chứng xét nghiệm

Đặc điểm về tế bào học

Về số lượng

Giảm 1,2 hoặc cả 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu ở máu ngoại vi. Đặc biệt rất hay gặp giảm dòng hồng cầu. Đôi khi chỉ có một biểu hiện là “hồng cầu to” (macrocytose) mà không có thiếu máu.

Có thể tăng monocyt.

Về hình thái: Có thể gặp các bất thường sau:

Dòng hồng cầu

Máu ngoại vi:

Hồng cầu to (macrocytose) là bất thường hay gặp với MCV >100f.l.

Hồng cầu to nhỏ (anisocytose), đa hình thái (poikylocytose), đa sắc (polychromasie), hồng cầu có chấm ưa base (ponction basophile) hoặc thể Howelle Jolly.

Tuỷ xương:

Tăng sinh hoặc giảm sinh nguyên hồng cầu (erythroblast).

Có nguyên hồng cầu khổng lồ (megaloblast)

Nguyên hồng cầu nhiều nhân, nhân có vệ tinh thấy rõ ở giai đoạn đa sắc và ưa acid.

Bào tương có hốc hoặc ít tạo huyết sắc tố.

Có Sideroblast vòng (trên tiêu bản nhuộm Perls các hạt xếp thành vòng chiếm từ 1/3 chu vi của nhân trở lên).

Dòng bạch cầu

Máu ngoại vi:

Bạch cầu đoạn trung tính bị giảm hoặc mất hạt đặc hiệu, giảm đoạn, thường chỉ có hai đoạn hoặc một nhân tròn với chất nhiễm sắc đậm đặc (bất thường kiểu Pelger-Huet).

Bạch cầu đoạn trung tính nhân dạng vòng (ring-shaped nuclei), nhân hình gậy (nuclei-stick) hoặc chromatin (chất nhiễm sắc) kết thành khối gây nén hình ảnh nhân bị đứt đoạn.

Bạch cầu đoạn trung tính tăng hạt đặc hiệu hoặc nhân tăng đoạn gặp với tỷ lệ hiếm hơn.

Tuỷ xương

Tăng quá mức tế bào chưa trưởng thành (blast).

Mất hạt đặc hiệu từ tuổi tuỷ bào trở xuống.

Dòng tiêu cầu:

Máu ngoại vi: có nhiều tiểu cầu khổng lồ, tiểu cầu to

Tuỷ xương: mẫu tiểu cầu có hình thái bất thường

Mẫu tiểu cầu còi cọc (micro-megacariocyte) có một nhân tròn hoặc hai nhân tròn.

Mẫu tiểu cầu có một nhân lớn.

Mẫu tiểu cầu có nhiều nhân nhỏ.

Tế bào blast:

Năm 1982 Bennett và cộng sự đã chia ra hai typ blast khác nhau về đặc điểm bào tương và nhân.

Typl:

Nguyên sinh chất không có hạt.

Nhân có hạt nhân to, chromatin mỏng mịn.

Tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất > 0,8.

TypII:

Kích thước tế bào to hơn.

Nguyên sinh chất có một sô hạt azua.

Nhân nằm giữa

Tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất thấp hơn.

Khi có đặc điểm sau đây thì tế bào không được xếp vào blast typ II mà phải được coi là promyelocyt

Nhân nằm lệch sang một phía, chromatin đậm đặc và/ hoặc tạo thành cục.

Có vòng sáng xung quanh nhân (do có bộ máy Golgi phát triển).

Nguyên sinh chất có nhiều hạt (có thế có những promyelocyt bị giảm hoặc mất hạt).

Năm 1991 Goasguen và Bennett đã đê xuất blast typ III với > 20 hạt ưa azua. Trên nguyên sinh chất không có vòng sáng quanh nhân giống như blast trong LXM M3. Thể này có tiên lượng xấu.

Đặc điếm tổ chc học tuỷ xương

Nghiên cứu tổ chức học tuỷ xương cho phép hoàn chỉnh những thông tin mà hút tuỷ đơn thuần không cho phép kết luận.

Mật độ tế bào tuỷ: thường là tăng, có thể bình thường hoặc giảm.

Thường gặp xơ hoá dạng liên võng với mức độ nhẹ hoặc vừa phải (xơ hoá mạnh thường gặp trong HCRLST thứ phát).

Có thể xác định rõ mật độ mẫu tiểu cầu và các hình ảnh rối loạn của nó trên sinh thiết tuỷ hơn trong hút tuỷ xương.

Có thể phát hiện thấy sự khu trú bất thường của các tế bào đầu dòng (abnormal localization of immature precursers).

Có thể có hình ảnh tăng plasmocyt và các nang lymphocyt.

Đặc điếm tế bào di truyn

Tần suất của những biến loạn tê bào di truyền là 40-50% và được phát hiện bằng phương pháp huỳnh quang. Tỷ lệ này cao hơn kể từ khi đưa vào các kỹ thuật hiện đại, theo Yunis và cộng sự là 79%.

Dạng biến loạn thường gặp:

Thường gặp nhất là mất nhiễm sắc thể (NST) số 5, 7, 20, thêm NST số 8, 21 mất đoạn nhánh dài NST 5, 7, 20. Có thể có các tổn thương phối hợp và các tổn thương thường nặng lên trong quá trình tiến triển của bệnh.

Tổn thương kiểu chuyển đoạn t(l,3) (p36, q21), t(l,7) (p11.q11), t(2,11)(p21,q23) ít gặp hơn.

Có một số hình ảnh tổn thương đặc hiệu trong LXM dòng tuỷ như t(8, 21)., t(15, 17) thì lại không gặp trong HCRLST, có lẽ những tổn thương này chỉ gặp trong biến dị của tế bào gốc đã chịu sự biệt hoá về dòng tuỷ.

Tỷ lệ tổn thương NST thường cao hơn trong RAEB và RAEB-t. Không có một biến loạn đặc hiệu nào cho một trong những dưới nhóm của FAB.

Đặc điểm trong nuôi cấy tê bào tuỷ xương

Nuôi cấy tuỷ cho thấy sự bất thường trong tăng trưởng các tế bào đầu dòng dòng hạt, dòng hồng cầu và tiểu cầu. Trong đa sô các trường hợp thấy có sự giảm hoặc biến mất khả năng tạo cụm (colonie) của toàn bộ các tê bào gốc sinh máu (perecursor hematopoietic) (CFỨ-GEMME, BFU-E, CFU-E, CFU-GM, CFU-meg)

Nuôi cấy CFU-GM là được nghiên cứu nhiều nhất. Những bất thường được quan sát thấy là:

Tăng trưởng typ lơ xê mi: giống như trong LXM, có đặc điểm là tăng sự tạo thành các đám (agregats) lớn và nhỏ với có hoặc không có mặt của một số cụm (colonic). Những đám này bao gồm những blast biệt hoá ở các mức độ khốc nhau.

Tăng trưởng typ không lơxêmi: có đặc điểm là giảm song song cả colonie và agregats đôi khi biến mất colonie.

Sự tăng số lượng colonie và agregat lại thấy tăng trong CMML, phản ánh bản chất tăng sinh.

Không thấy có mối liên quan giữa typ phát triển tế bào trên invitro và phân loại FAB. Tuy nhiên một số tác giả lại thấy rằng nuôi cấy bình thường nhất gặp trong bệnh nhân RARS và hội chứng 5q-.

Đặc điểvề chc năng các dòng tế bào máu

Rối loạn về chức năng xảy ra trên tế bào dòng hạt và tiểu cầu

Bạch cầu trung tính có biểu hiện giảm di động (mobilité), giảm dính (adherance), giảm khả năng thực bào (phagocytose) và diệt khuẩn (bactericité). Trên lâm sàng bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn kể cả khi số lượng bạch cầu trung tính giảm vừa phải hoặc không giảm.

Bệnh tiểu cầu trước tiên là do giảm kết dính với collagen và adrenalin thể hiện bằng thời gian máu chảy kéo dài kể cả khi số lượng tiểu cầu bình thường.

PHÂN LOẠI MDS

Phân loại MDS được nhóm nghiên cứu Pháp – Mỹ – Anh đưa ra từ 1986 và gần đây (2001)TỔ chức Y tế thế giới (WHO) đưa ra cách phân loại theo mã số bệnh tật nói chung.

Phân loại theo FAB:

Cách phân loại này gồm 5 nhóm nhỏ:

Phân loại trên đây của FAB đã giúp xếp các thể rối loạn sinh tuỷ vào 5 nhóm phục vụ cho công tác nghiên cứu các thể bệnh này. Tuy nhiên, phân loại này chưa gắn kết quả xét nghiệm với kết quả trên lâm sàng.

Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)

Gần đây (2001) WHO đưa ra cách phân loại bệnh quản lý theo mã số cho mỗi bệnh. Theo cách phân loại MDS được chia 8 thể (bảng 2.2); trong đó không có thể CMML như cách phân loại của FAB. Cách phân loại này giúp cho thầy thuốc tiên lượng và điều trị thuận lợi hơn.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định HCRLST chỉ có được sau khi nghiên cứu cẩn thận và đầy đủ tiêu bản máu ngoại vi, tuỷ xương và sinh thiết tuỷ, có hai tiêu chuẩn để chẩn đoán như sau:

Giảm một hoặc hai hoặc ba dòng tế bào ở máu ngoại vi, kết hợp với một tuỷ xương giàu tế bào hoặc tê bào tuỷ bình thường.

Rối loạn về hình thái xảy ra ở ít nhất một dòng tế bào, trong khi đó tăng tế bào non là bất thường có ý nghĩa lớn nhất.

Cần phải đánh giá mức độ của những rối loạn về hình thái: phải có ít nhất 10% tế bào của dòng đó có rối loạn về hình thái.

Chẩn đoán HCRLST nguyên phát là một chẩn đoán loại trừ.

Loại trừ các bệnh máu có kèm theo tình trạng loạn sản tuỷ (dysplasia)

Lơ xê mi cấp nguyên phát có kèm theo rối loạn nặng về hình thái. Trước tiên phải loại trừ mọi dữ kiện hướng đến sự chuyển từ HCRLST thành LXM cấp. Tỷ lệ blast trong tuỷ là luôn luôn trên 30%. Những trường hợp này thường kháng với điều trị tấn công, tỷ lệ lui bệnh thấp.

Lơ xê mi cấp thể M6: vấn đề đặt ra là khi tỷ lệ erythroblast là rất cao trong tuỷ (từ 50% trở lên) thì cần phân biệt thể RAEB – t hay LXM cấp thể M6. Trong trường hợp này cần xác định chính xác tỷ lệ blast. Ví dụ tỷ lệ erythroblast là 80%, myelobast là 12% trong tuỷ thì tỷ lệ blast so với 20% tế bào không thuộc dòng hồng cầu là 12/20 bằng 60%, vậy trường hợp này phải xếp là LXM cấp M6.

Hội chứng tăng sinh tuỷ: Đặc điểm chủ yếu của HCRLST là tình trạng loạn sản (dysplassia) và sinh máu không hiệu lực (ineffetive hematopoiesis) với mật độ tế bào tuỷ bình thường (normocclìulair) hoặc tăng (liypcrcellulair). Ngược lại hội chứng tăng sinh tuỷ (HCTST) hình ảnh tạo máu có hiệu lực với hình thái bình thường hoặc gần bình thường tuỷ rất giàu tế bào.

Loại trừ các bệnh lý khác có kèm theo tình trạng rối loạn sinh tuỷ:

Nhiễm tia xạ, hoá chất.

Ngộ độc kim loại nặng.

Ngộ độc rượu

Bệnh ung thư, nhiễm HIV.

Thiếu vitamin B12, acid folic.

Một số thể đặc biệt của HCRLST

HCRLST thứ phát sau điều trị hoá chất, tia xạ

Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi sau một thòi gian điều trị bằng hoá chất tia xạ (thường sau 3-6 năm) sẽ có nguy cơ chuyển thành HCRLST hoặc LXM cấp. Nhóm alkylan là tác nhân gây HCRLST và LXM cấp cao hon các nhóm khác.

HCRLST thường dễ phát hiện do bệnh nhân đã được theo dõi từ trước.

Về huyết học thường có giảm cả ba dòng tế bào ở máu ngoại vi, tuỷ xương nghèo tế bào, xơ hoá mạnh kết hợp với rối loạn nặng về hình thái cấu trúc của cả ba dòng.

Về di truyền tế bào tỷ lệ tổn thương NST cũng cao hơn (> 80%) nhóm HCRLST nguyên phát. Hay gặp tổn thương trên NST số 5, 7.

Hội chứng rối loạn sinh tuỷ thể giảm tế bào tuỷ

Thể này chiếm 10 – 15% trường họp HCRLST nguyên phát.

Thường gặp ở người cao tuổi.

Về tế bào học cũng như thể điển hình, có giảm ba dòng máu ngoại vi nhưng tuỷ nghèo tế bào và một tiêu chuẩn rất quan trọng là có tình trạng rối loạn sinh máu thường là trên cả ba dòng tê bào.

Sinh thiết tuỷ xương là bắt buộc để khẳng định tình trạng giảm sinh tuỷ: khi mật độ tế bào tuỷ là < 30% ở người < 60 tuổi, và < 20% ở người > 60 tuổi.

Chẩn đoán phân biệt với suy tuỷ: dựa vào tình trạng rối loạn hình thái tế bào, đặc biệt là sự có mặt của mẫu tiểu cầu với hình thái bị rối loạn, ALIP, các đảo hồng cầu và xơ trên tiêu bản sinh thiết. Nếu có tổn thương về nhiễm sắc thể thì rất có giá trị.

Hội chứng rối loạn sinh tuý thế xơ tuỷ

Hầu hết các trương họp HCRLST nguyên phát đều có hiện tượng xo hoá tuỷ ở mức độ vừa và nhẹ. Tuy nhiên, có khoảng 11-15% trường họp có xớ hoá mạnh. Thể này thường có đặc điểm: giảm ba dòng tế bào ở máu ngoại vi (pancytopenia) hiếm khi có gan lách to, loạn sản 3 dòng, tăng tế bào tuỷ xương kèm theo có xơ phát triển mạnh có tăng sinh mẫu tiểu cầu đặc biệt là hình thái mẫu tiểu cầu nhỏ nhân thiểu thuỳ.

Chẩn đoán phân biệt với những bệnh lý khác có kèm theo xo hoá tuỷ: hội chứng tăng sinh tuỷ, LXM cấp thể M7… những bệnh lý này thường có đặc điểm: lách rất to, có hồng cầu non và bạch cầu non ra máu (leukoerythroblastosis), sinh máu ngoài tuỷ (extramedullary hematopoiesis), tăng sinh ba dòng tế bào mà không kèm theo loạn sản.

Hội chúng rối loạn sinh tuỷ sớm

Đó là các trường hợp: hồng cầu to (macrocytose) dai dẳng không kèm theo thiếu máu, tăng monocyt hoặc hiện tượng loạn sản, chỉ thấy ở một dòng tế bào ở mức độ nhẹ… Trường hợp này phải ấp dụng các nghiên cứu về di truyền, di truyền phân tử để phát hiện bất thưòng có tính chất clon. Trong nhiều trường hợp cần phải có thòi gian theo dõi để có thêm triệu chứng, giúp cho chẩn đoán.

TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Tiến triển

Tiến triển là mạn tính tất yếu dẫn đến tử vong do chuyển thành LXM cấp hoặc do nhiễm khuẩn, chảy máu, biến chứng của giảm tế bào máu hoặc ứ sắt là các biến chứng do truyền máu nhiều lần.

Theo phân loại FAB nhóm RA và RARS có đời sống trung bình là 3 năm với tỷ lệ chuyển LXM cấp < 15%, nhóm RAEB và CMML là 12 tháng và nhóm RAEB-t là 6 tháng với tỷ lệ chuyển thành LXM cấp là rất cao.

Các yếu tố tiên lượng trong HCRLST

Các thể theo phân loại FAB

Mức độ giảm tế bào ở giai đoạn chẩn đoán.

Tăng monocyt trong CMML.

Tỷ lệ blast ở máu và tuỷ

Bất thường về NST

Sự có mặt của ALIP

Nuôi cấy tuỷ

Dưới đây là cách tính điểm tiên lượng của Bournemouth. Mỗi một tiêu chuẩn cho 1 điểm:

Hb < 100 g/1

Bạch cầu trung tính < 2,5 GA hoặc > 15 GA.

Tiểu cầu < 100 GA

Blast tuỷ < 5%

Score từ 0-4. Người ta chia 3 nhóm tiên lượng:

Nhóm A = score 0-1 đời sống là 62 tháng;

Nhóm B = score 2-3 có đời sông 22 tháng

Nhóm C = score 3-4 có đời sống 8,5 tháng. Trong nhóm B đời sống của nhóm ALIP (-) là 34 tháng và AL1P (+) là 16 tháng.

ĐIỂU TRỊ

Điều trị triệu chứng

Truyền khôi hồng cầu chỉ đặt ra khi thiếu máu không thích nghi, cần hạn chế tôi đa nguy cơ lâu dài là các tai biến của truyền máu nhiều lần và ứ sắt.

Truyền tiểu cầu chỉ có chỉ định khi có chảy máu hoặc dự phòng chảy máu khi làm thủ thuật ngoại khoa. Cũng có nhiều nguy cơ do truyền máu nhiều lần.

Điều trị biến chứng nhiễm khuẩn: cần phải dùng kháng sinh sớm, phổ rộng cho tất cả hội chứng sốt.

Một số phương pháp điều trị đã dùng

Pyridoxin

Thường dùng cho thể thiếu máu RARS.

Liều 150 – 200mg/ngày dùng trong 3 tháng.

Tỷ lệ đáp ứng 1-2%.

Hormon

Cocticoid: thường không có hiệu quả

Andozen: kết quả hạn chê

Hoá trị liệu tăng cường

Chỉ định cho nhóm RAEB, RAEB-t và CMML

Thường dùng cytosin – arabinosid và anthracyclin.

Tỷ lệ đáp ứng tuỳ tác giả từ 15 – 51%, thời gian lui bệnh trung bình 6-8 tháng một số đạt 36 tháng.

Dưới 50 tuổi thường đáp ứng tốt hơn.

Ghép tuỷ đồng loài

Chỉ định hạn chế vì thường là bệnh nhân lớn tuổi và cần có người cho HLA tương đồng.

Chỉ định với bệnh nhân trẻ tuổi và có tiên lượng xấu.. Kết quả ban đầu là đáng khích lệ vì có khả năng loại trừ clon không bình thường. Biến chứng của ghép đồng loài.

Tác nhân biệt hoá

Aracytin liều thấp: 5-10mg/m2, tiêm dưới da cứ 12 giờ/1 lần trong 2-3 tuần.

Acid retinoique: 20mg/ngày trong 3 tuần. Đáp ứng một phần trong thời gian ngắn ở 20-30% trường hợp.

1.2.3 dehydro VTM D3, interferon còn đang trong thử nghiệm.

Phối hợp các tác nhân biệt hoá.

Các yếu t tăng trưởng:

Được đưa vào với hy vọng điều chỉnh sự giảm tế bào, kích thích lại những clon bị ức chế. Đó là GM-CSF, G-CSF, erythropoietin, IL3.

Thuốc hoá chất đường uống:

6MP, hydrea, etoposid thường dùng trong thể CMML.

Chiến lược điều trị HCRLST: còn rất khó.

Cần có sự cân nhắc kỹ trước khi quyết định một phương pháp điều trị.

Tuổi cao, lâm sàng và xét nghiệm ổn định, tiến triển mạn tính chỉ cần theo dõi đơn thuần, điều trị triệu chứng khi cần thiết.

Tuổi trẻ, có nhiều yếu tố tiên lượng xâu, lâm sàng tiến triển, phải truyền máu nhiều lần, hay bị nhiễm khuẩn bắt buộc phải điều trị mạnh hơn.

Bảng 2.3. Liệt kê những rối loạn hình thái tê bào ở máu ngoại vi và tuỷ xương của
bệnh nhân bị hội chứng rối loạn sinh tuỷ (Checklist of morphological teatures of MDS)

Rối loạn sinh dòng hồng cầu (Dyserythropoiesis) Tuỷ xương (bone Marovv):

Nhiều nhân nhỏ (multinuclearliy)

Nhân vệ tinh (nuclear tragments)

Nguyên hổng cầu khổng lổ (megaloblastoid changes)

Bất thường về bào tương (cytoplassmic abnoimalities)

Nguyên hổng cẩu sắt vòng (ringed sideroblasts)

Tăng sinh hồng cầu (increased erythroblasts)

Máu ngoại vi (peripheral blood):

Hổng cầu nhiều hình thái (poikilocytosis)

Hồng cầu to nhò (anisocytosis)

Hồng cầu có chấm ưa base (bassophilic stippling)

Hồng cầu có nhân ra máu ngoại vi (nucleated red blood cells)

Rối loạn sinh dòng bạch cẩu hạt

(Dysgranulopoiesis)

Bất thường về nhân (nuclear abnormalitles including)

Giảm đoạn (hypolobulation)

Mầu nhân (nuclear sticks)

Nhân dạng vòng (ring – shaped nuclei)

Giảm hạt (hypogranulation)

Rối loạn sinh dòng mẫu tiểu cẩu

(Sysmegakaryopoiesis)

Tuỷ xương (bone Marrow)

Mẫu TC có kích thước nhỏ (micromegakaryocytes)

Mẫu TC có 1 nhân lớn (large mononuclear forms)

Mẫu TC có nhiều nhân nhỏ (multlple small nuclei)

Giảm sinh mẫu TC (reduced numbers)

Máu ngoại vi (peripheral blood)

TC khổng lồ (large platelets).

COMMENTS

WORDPRESS: 0