Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH): Sinh lý bệnh học và căn nguyên

Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH) là tình trạng rối loạn bài tiết nước bị suy giảm do không có khả năng ức chế bài tiết hormone chống bài niệu (ADH) [1]. Nếu lượng nước đưa vào vượt quá lượng nước tiểu giảm đi, việc giữ nước sau đó sẽ dẫn đến hạ natri máu.

Nên nghi ngờ SIADH ở bất kỳ bệnh nhân nào bị hạ natri máu, giảm độ thẩm thấu và độ thẩm thấu nước tiểu trên 100 mosmol/kg. Trong SIADH, nồng độ natri trong nước tiểu thường trên 40 mEq/L, nồng độ kali huyết thanh bình thường, không có rối loạn axit-bazơ và nồng độ axit uric huyết thanh thường thấp [1]. 

SINH LÝ BỆNH HỌC

Cơ chế bệnh sinh của hạ natri máu  –  Nồng độ natri trong huyết tương (PNa) là hàm của tỷ lệ hàm lượng natri và kali trao đổi trong cơ thể (Na _E và K _E) và tổng lượng nước trong cơ thể (TBW) như được mô tả theo phương trình cổ điển của Edelman:

Sự tiết hormone chống bài niệu (ADH, arginine vasopressin) dẫn đến nước tiểu cô đặc và do đó làm giảm lượng nước tiểu. ADH huyết tương càng cao thì nước tiểu càng cô đặc. Ở hầu hết các bệnh nhân mắc hội chứng tiết hormone chống bài niệu (SIADH) không thích hợp, việc uống nước không ức chế được ADH một cách thỏa đáng và nước tiểu vẫn cô đặc. Điều này dẫn đến việc giữ nước, làm tăng TBW. Sự gia tăng TBW này làm giảm nồng độ natri huyết tương bằng cách pha loãng (xem phương trình trên) [1]. Ngoài ra, sự gia tăng TBW tạm thời làm tăng thể tích dịch ngoại bào và do đó làm tăng bài tiết natri qua nước tiểu, cả hai đều đưa thể tích dịch ngoại bào về mức bình thường và làm giảm hơn nữa nồng độ natri trong huyết tương.

Hạ natri máu có thể xảy ra trong SIADH ngay cả khi loại dịch duy nhất được cung cấp là nước muối đẳng trương [2]. Cơ chế xảy ra điều này và tại sao sử dụng nước muối đẳng trương có thể làm giảm nồng độ natri huyết tương ở bệnh nhân mắc SIADH và nước tiểu đậm đặc cao sẽ được thảo luận riêng. 

Các dạng bài tiết ADH  –  Ở người bình thường, nồng độ ADH trong huyết tương rất thấp khi độ thẩm thấu huyết tương dưới 280 mosmol/kg, do đó cho phép bài tiết nước uống vào và nồng độ ADH tăng dần khi độ thẩm thấu huyết tương tăng trên 280 mosmol/kg (Hình 1).

Điều hoà ADH bị suy giảm trong SIADH; năm mẫu khác nhau đã được mô tả [3-5]. Mức độ phổ biến của các mẫu này khác nhau giữa các chuỗi:

●Loại A được đặc trưng bởi mức độ ADH tăng cao không đáp ứng với độ lệch thẩm thấu [5]. Nồng độ ADH huyết tương thường cao hơn mức cần thiết để chống bài niệu tối đa, do đó độ thẩm thấu nước tiểu thường rất cao. Nồng độ hormone cao trên mức sinh lý gợi ý sự bài tiết ADH lạc chỗ, phổ biến nhất là do ung thư biểu mô phế quản.

●Loại B được đặc trưng bởi ngưỡng thẩm thấu thấp bất thường để giải phóng ADH (nghĩa là ngưỡng thấp hơn mức độ thẩm thấu huyết tương mà tại đó ADH huyết tương có thể được phát hiện ở người bình thường) và sự gia tăng tuyến tính của ADH huyết tương để đáp ứng với sự gia tăng áp lực thẩm thấu huyết tương. . Những bệnh nhân như vậy được mô tả là có “bộ điều hòa thẩm thấu được thiết lập lại”. Việc xác định sự hiện diện của tình trạng này là quan trọng bởi vì, không giống như các dạng SIADH khác, không cần phải lo lắng rằng natri huyết tương sẽ tiếp tục giảm nếu không điều trị, bởi vì sự tiết ADH bị ức chế khi độ thẩm thấu huyết tương giảm xuống dưới mức ngưỡng thiết lập lại. Rối loạn này sẽ được thảo luận chi tiết ở nơi khác. 

●Loại C được đặc trưng bởi nồng độ ADH liên tục trong phạm vi sinh lý và không bị ức chế bởi nồng độ thẩm thấu huyết tương thấp cũng như không bị kích thích bởi nồng độ thẩm thấu huyết tương tăng. Mẫu này khác về mặt định lượng với loại A, trong đó quan sát thấy mức độ ADH siêu sinh lý. Tuy nhiên, giống như loại A, nó có thể xảy ra ở những bệnh nhân tiết ADH lạc chỗ.

●Loại D được đặc trưng bởi sự điều hòa thẩm thấu bình thường (nghĩa là bài tiết ADH thay đổi phù hợp với nồng độ thẩm thấu huyết tương), nhưng nước tiểu cô đặc ngay cả khi sự giải phóng ADH bị ức chế. Ít nhất một cơ chế xảy ra điều này là đột biến tế bào mầm trong đó thụ thể vasopressin-2 (V2) được kích hoạt một cách cấu thành [3]. Tuy nhiên, một nghiên cứu cho thấy không ai trong số sáu bệnh nhân có kiểu D có đột biến kích hoạt thụ thể V2 [5]. Các cơ chế tiềm năng khác bao gồm sản xuất một hợp chất chống bài niệu khác với arginine vasopressin có tác dụng miễn dịch và khiếm khuyết hậu thụ thể trong việc vận chuyển các kênh nước aquaporin-2, làm trung gian cho quá trình chống bài niệu do ADH gây ra. 

●Loại E được đặc trưng bởi sự suy giảm ADH huyết tương khi nồng độ natri huyết thanh tăng lên khi truyền dung dịch muối ưu trương . Mô hình này được đưa ra giả thuyết là do thay đổi tín hiệu của baroreceptor mặc dù thể tích máu bình thường, do đó huyết áp hoặc thể tích máu giảm nhẹ dẫn đến tăng tiết ADH nhiều. Tương tự, một sự gia tăng nhỏ về huyết áp hoặc thể tích máu do truyền nước muối sẽ dẫn đến sự giảm tiết ADH lớn [5].

Các yếu tố quyết định lượng nước tiểu  –  Ngoài sự bài tiết ADH liên tục, còn có hai yếu tố quyết định quan trọng khác đối với lượng nước tiểu ở bệnh nhân mắc SIADH: tốc độ bài tiết chất tan và thoát một phần khỏi tác dụng của ADH.

Bài tiết chất hoà tan  –  Ở người bình thường, lượng nước tiểu chủ yếu được xác định bằng lượng nước uống vào. Những thay đổi về lượng nước đưa vào dẫn đến những thay đổi về độ thẩm thấu huyết tương được cảm nhận bởi các thụ thể thẩm thấu ở vùng dưới đồi điều chỉnh cả sự giải phóng ADH và cơn khát. Ví dụ, việc tăng lượng nước đưa vào sẽ làm giảm độ thẩm thấu huyết tương, giảm bài tiết ADH và giảm tính thấm của ống góp đối với nước; tác dụng thực sự là sự bài tiết nhanh chóng lượng nước dư thừa qua nước tiểu loãng.

Tuy nhiên, trong SIADH, việc tăng lượng nước đưa vào không làm tăng bài tiết nước vì sự giải phóng ADH tương đối cố định. Giả sử một bệnh nhân bị SIADH nặng vừa phải với độ thẩm thấu nước tiểu không thể giảm xuống dưới 750 mosmol/kg (độ thẩm thấu nước tiểu tối thiểu bình thường là 40 đến 100 mosmol/kg). Ở bệnh nhân này, lượng nước tiểu được xác định bởi tốc độ bài tiết các chất hòa tan (chủ yếu là muối natri, kali và urê). Bây giờ giả sử bệnh nhân này tiêu thụ một chế độ ăn điển hình của phương Tây có chứa khoảng 750 mosmol chất tan, tất cả đều được bài tiết qua nước tiểu mỗi ngày. Với áp suất thẩm thấu nước tiểu cố định là 750 mosmol/kg, lượng nước tiểu thải ra hàng ngày sẽ chỉ là 1 lít (750  750 = 1) và sẽ không tăng khi tăng lượng nước uống vào.

Một cách để tăng bài tiết nước ở bệnh nhân giả định mắc SIADH này là áp dụng chế độ ăn nhiều muối và protein đồng thời hạn chế uống nước. Ví dụ, nếu lượng chất tan đưa vào và do đó bài tiết chất tan tăng lên 1200 mosmol/ngày thì lượng nước tiểu thải ra sẽ tăng lên 1,6 L/ngày (1200/750 = 1,6). Sự gia tăng bài tiết nước sau đó sẽ có xu hướng làm tăng nồng độ natri huyết tương về mức bình thường.

Những cân nhắc tương tự liên quan đến vai trò của lượng chất hòa tan được áp dụng khi tác dụng ADH tương đối cố định ở mức thấp trong bệnh đái tháo nhạt do thận hoặc trung ương. 

Thoát khỏi tác dụng của ADH  –  Các nghiên cứu trên động vật thí nghiệm được cung cấp ADH và nước đã cho thấy giai đoạn đầu giữ nước và hạ natri máu, sau đó thoát một phần khỏi thuốc chống bài niệu, do đó, mặc dù nồng độ ADH cao liên tục, độ thẩm thấu nước tiểu vẫn giảm. Khi độ thẩm thấu nước tiểu giảm, lượng nước bài tiết tăng lên, phù hợp với lượng nước đưa vào và nồng độ natri huyết tương có xu hướng ổn định [6,7]. Một phản ứng tương tự dường như xảy ra ở người [8,9].