Liệu pháp chống đông máu cho thuyên tắc phổi

• Điều trị bằng thuốc chống đông đối với thuyên tắc phổi (PE) tương tự như với huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT).
• Liệu pháp chống đông ban đầu có thể bao gồm:
  • thuốc chống đông đường tiêm phối hợp với chất đối kháng vitamin K (VKA), hoặc
  • chỉ dùng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC), chẳng hạn như rivaroxaban hoặc apixaban
• Xem Điều trị thuyên tắc phổi để biết thông tin về điều trị ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (bệnh nhân không ổn định huyết động).

• trong quá trình xét nghiệm chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE)
  • nếu nghi ngờ Lâm sàng cao về VTE cấp tính, đề xuất điều trị bằng thuốc chống đông trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán (ACCP Độ 2C)
  • nếu nghi ngờ lâm sàng trung gian về VTE cấp tính, đề xuất điều trị bằng thuốc chống đông đường tiêm (so với không có điều trị) nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán dự kiến sẽ bị trì hoãn trong > 4 giờ (ACCP Độ 2C)
  • nếu nghi ngờ VTE cấp tính trên lâm sàng thấp, không điều trị bằng thuốc chống đông đường tiêm trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán được đề xuất, cung cấp kết quả xét nghiệm dự kiến trong vòng 24 giờ (ACCP Độ 2C)
• điều trị ngoại trú – dành cho bệnh nhân bị thuyên tắc phổi (PE) có nguy cơ thấp và có hoàn cảnh gia đình đầy đủ, xuất viện sớm (chẳng hạn như trong vòng 1-3 ngày) được đề xuất qua xuất viện tiêu chuẩn (chẳng hạn như sau 5 ngày điều trị đầu tiên) (ACCP Độ 2B)
• chống đông ban đầu bằng đường tiêm để điều trị VTE cấp tính
  • khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông ban đầu với bất kỳ loại nào trong số (ACCP Lớp 1B)
    • heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) – Các lựa chọn được FDA chấp thuận bao gồm
      • enoxaparin (Lovenox) 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ
      • enoxaparin (Lovenox) 1,5 mg/kg tiêm dưới da mỗi ngày một lần
      • tinzaparin (Innohep) 175 đơn vị/kg tiêm dưới da mỗi ngày một lần
    • fondaparinux (Arixtra) 7,5 mg tiêm dưới da mỗi ngày một lần
      • giảm liều xuống 5 mg nếu trọng lượng cơ thể < 50 kg (110 lbs)
      • tăng liều lên 10 mg nếu trọng lượng cơ thể > 100 kg (220 lbs) (ACCP Lớp 2C)
    • IV heparin không phân đoạn (UFH)
    • UFH dưới da
  • LMWH hoặc fondaparinux được đề xuất trên UFH đường tĩnh mạch hoặc UFH dưới da
    • ACCP Độ 2B đối với LMWH qua UFH dưới da trong điều trị thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)
    • ACCP Cấp độ 2B cho fondaparinux trên IV UFH trong điều trị PE
    • ACCP Lớp 2C để so sánh khác về LMWH hoặc fondaparinux qua IV hoặc UFH dưới da
  • nếu được điều trị bằng LMWH, liều lượng một lần mỗi ngày được đề xuất trên liều hai lần mỗi ngày (ACCP Cấp 2C)
  • nếu suy thận
    • sử dụng UFH, hoặc sử dụng các thuốc khác có theo dõi đông máu (lựa chọn xét nghiệm đặc hiệu cho từng tác nhân và yêu cầu sự giải thích của chuyên gia)
    • nếu sử dụng LMWH, đề xuất giảm liều nếu độ thanh thải creatinin tính toán < 30 ml/phút (ACCP Độ 2C)
  • cho bệnh nhân bắt đầu UFH
    • (đối với PE) UFH đường tĩnh mạch ưu tiên hơn UFH dưới da nếu
      • lo ngại về sự đầy đủ của sự hấp thụ dưới da
      • liệu pháp tiêu huyết khối đang được xem xét
    • đối với UFH đường tĩnh mạch để điều trị VTE, liều lượng gợi ý là 80 đơn vị/kg bolus sau đó truyền 18 đơn vị/kg/giờ (ACCP Độ 2C)
    • đối với liều lượng dựa trên trọng lượng UFH dưới da mà không cần theo dõi (liều đầu tiên 333 đơn vị/kg, sau đó là 250 đơn vị/kg hai lần mỗi ngày) được đề xuất qua liều lượng cố định hoặc liều lượng dựa trên trọng lượng có theo dõi (ACCP Cấp 2C)
  • liệu pháp chống đông đường tiêu hóa được khuyến nghị trong ít nhất 5 ngày và cho đến khi inr ≥ 2 trong ít nhất 24 giờ (ACCP độ 1B)
• lựa chọn liệu pháp điều trị thuyên tắc phổi lâu dài
  • nếu không có ung thư
    • dabigatran, rivaroxaban, apixaban hoặc edoxaban được đề xuất thay vì chất đối kháng vitamin K (VKA) dưới dạng liệu pháp lâu dài (3 tháng đầu) (ACCP Độ 2B)
    • nếu không được điều trị bằng dabigatran, rivaroxaban, apixaban hoặc edoxaban, hãy cân nhắc VKA thay vì LMWH (ACCP Cấp 2C)
  • nếu có ung thư
    • LMWH được đề xuất qua liệu pháp VKA, dabigatran, rivaroxaban, apixaban hoặc edoxaban (ACCP Lớp 2C)
    • nếu không được điều trị bằng LMWH, VKA được đề xuất trên dabigatran hoặc rivaroxaban (ACCP Cấp 2B)
  • đối với liệu pháp kéo dài, điều trị bằng cùng một loại thuốc chống đông máu được chọn trong 3 tháng đầu tiên được đề xuất (ACCP Độ 2C)
• bắt đầu liệu pháp VKA
  • khuyến cáo bắt đầu dùng VKA sớm (cùng ngày với thuốc chống đông đường tiêm) khi bắt đầu Trễ VKA (ACCP Độ 1B)
  • liều warfarin ban đầu có thể dao động từ 2 đến 10 mg
    • đối với bệnh nhân đủ sức khỏe để được điều trị ngoại trú, liều ban đầu được đề xuất là warfarin 10 mg mỗi ngày một lần trong 2 ngày, sau đó dùng thuốc dựa trên các phép đo INR được đề xuất thay vì ước tính liều duy trì (ACCP Cấp 2C)
    • có thể cân nhắc liều khởi đầu ≤ 5 mg/ngày ở những bệnh nhân mắc bệnh
      • tuổi thăng tiến
      • suy giảm dinh dưỡng
      • bệnh gan
      • suy tim
      • nguy cơ chảy máu cao
    • cân nhắc liều khởi đầu từ 2 đến 3 mg ở những bệnh nhân được thay van tim
  • sử dụng thường xuyên xét nghiệm phát sinh dược lý để hướng dẫn không khuyến cáo dùng thuốc (ACCP Lớp 1B)
  • đối với liệu pháp VKA, inr mục tiêu 2,5 (phạm vi 2-3) được khuyến nghị trong phạm vi thấp hơn (INR < 2) trở lên (INR 3-5) cho tất cả thời gian điều trị (ACCP Độ 1B)
• thời gian điều trị thuốc chống đông máu
  • nếu thuyên tắc phổi bị kích thích bởi phẫu thuật, khuyến cáo chống đông trong 3 tháng trong thời gian ngắn hơn hoặc dài hơn (ACCP Độ 1B)
  • nếu thuyên tắc phổi bị kích thích bởi yếu tố nguy cơ thoáng qua không phẫu thuật, khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông trong 3 tháng so với liệu pháp kéo dài nếu nguy cơ chảy máu cao (ACCP độ 1B) hoặc nguy cơ chảy máu từ thấp đến trung bình (ACCP độ 2B)
  • nếu thuyên tắc phổi không biết yếu tố kích hoạt hoặc vô căn
    • khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông trong 3 tháng trong thời gian ngắn hơn hoặc dài hơn (ACCP Lớp 1B)
    • sau 3 tháng điều trị bằng thuốc chống đông, đánh giá tỷ lệ nguy cơ-lợi ích của liệu pháp kéo dài
    • ở những bệnh nhân đang ngừng điều trị bằng thuốc chống đông, aspirin được đề xuất để ngăn ngừa tái phát VTE (ACCP độ 2B)
    • nếu VTE đầu tiên là thuyên tắc phổi không biết yếu tố kích hoạt
      • nếu nguy cơ chảy máu thấp hoặc trung bình, điều trị bằng thuốc chống đông kéo dài hơn 3 tháng (trong thời gian không xác định) được đề xuất (ACCP Độ 2B)
      • nếu nguy cơ chảy máu cao, 3 tháng điều trị bằng thuốc chống đông được khuyến nghị trong điều trị kéo dài (ACCP Độ 1B)
    • nếu VTE không biết yếu tố kích hoạt thứ hai
      • nếu nguy cơ chảy máu thấp, liệu pháp thuốc chống đông kéo dài trong thời gian không xác định được khuyến cáo trong 3 tháng chống đông (ACCP Độ 1B)
      • nếu nguy cơ chảy máu vừa phải, đề xuất liệu pháp thuốc chống đông kéo dài (ACCP Độ 2B)
      • nếu có nguy cơ chảy máu cao, 3 tháng điều trị thay vì đề xuất liệu pháp kéo dài (ACCP Độ 2B)
  • nếu ung thư hoạt động
    • không có nguy cơ chảy máu cao, liệu pháp thuốc chống đông kéo dài được khuyến cáo trong 3 tháng điều trị (ACCP Độ 1B)
    • với nguy cơ chảy máu cao, liệu pháp thuốc chống đông kéo dài được đề xuất trong hơn 3 tháng điều trị (ACCP Độ 2B)
  • ở tất cả các bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông kéo dài, cần đánh giá lại việc điều trị liên tục theo định kỳ (ví dụ, hàng năm)
  • ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi dưới phân thùy (không liên quan đến động mạch phổi gần) không có DVT gần ở chân
    • nếu có nguy cơ tái phát VTE thấp, đề xuất theo dõi lâm sàng về chống đông (ACCP Độ 2C)
    • nếu có nguy cơ cao tái phát VTE, đề xuất chống đông qua giám sát lâm sàng (ACCP Độ 2C)
• Tham khảo- Chest 2016 Feb;149(2):315, Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e419S fulltext, Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e44S fulltext
• để điều trị VTE khi mang thai
  • heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) dưới da liều điều chỉnh được khuyến cáo so với heparin không phân đoạn liều điều chỉnh (UFH) (ACCP Độ 1B)
  • LMWH được khuyến nghị hơn liệu pháp đối kháng vitamin K (VKA) trước khi sinh (ACCP Độ 1A)
  • tiếp tục điều trị bằng thuốc chống đông trong ≥ 6 tuần sau partum (trong tổng thời gian điều trị tối thiểu là 3 tháng) được đề xuất trong thời gian điều trị ngắn hơn (ACCP Độ 2C)
  • ở những phụ nữ được điều chỉnh LMWH liều trước khi sinh theo kế hoạch, khuyến cáo ngừng sử dụng heparin ≥ 24 giờ trước khi chuyển dạ hoặc sinh mổ (hoặc thời gian gây mê thần kinh dự kiến) (ACCP Độ 1B)
  • Tham khảo- Ngực 2012 Feb;141(2 Suppl):e691Stoàn văn⁴
• để điều trị VTE ở trẻ em
  • đối với VTE đầu tiên (có liên quan hay không liên quan đến thiết bị truy cập tĩnh mạch trung tâm)
    • liệu pháp thuốc chống đông cấp tính với khuyến cáo sử dụng LMWH hoặc UFH (ACCP Độ 1B)
    • điều trị ban đầu nên kéo dài ≥ 5 ngày (ACCP Độ 1B)
    • để điều trị liên tục, khuyến nghị LMWH hoặc UFH (ACCP Lớp 1B)
    • nếu điều trị sau đó bằng VKA, bắt đầu điều trị đường uống sớm nhất là ngày 1 và ngưng heparin vào ngày thứ 6 (hoặc muộn hơn nếu không > INR 2) được khuyến nghị (ACCP Độ 1B)
  • đối với VTE vô căn, đề xuất liệu pháp thuốc chống đông trong 6-12 tháng so với không có liệu pháp (ACCP Độ 2C)
  • đối với VTE thứ phát (VTE liên quan đến yếu tố nguy cơ lâm sàng)
    • với việc cải thiện yếu tố nguy cơ, đề nghị chống đông trong 3 tháng so với không có liệu pháp điều trị thêm (ACCP Độ 2C)
    • đối với các yếu tố nguy cơ liên tục nhưng có khả năng đảo ngược (ví dụ, hội chứng thận hư hoạt động hoặc liệu pháp L-asparaginase), tiếp tục sử dụng thuốc chống đông ở liều điều trị hoặc dự phòng được đề xuất cho đến khi cải thiện yếu tố nguy cơ (ACCP Độ 2C)
  • đối với VTE vô căn tái phát, khuyến cáo điều trị vô thời hạn bằng VKA (ACCP Độ 1A)
  • đối với VTE thứ phát tái phát với yếu tố nguy cơ đảo ngược hiện có đối với huyết khối, khuyến nghị chống đông trong tối thiểu 3 tháng và cho đến khi loại bỏ yếu tố kết tủa (ACCP Độ 2C)
  • cho VTE với sự hiện diện của thiết bị truy cập tĩnh mạch trung tâm (CVAD)
    • nếu CVAD không cần thiết hoặc không hoạt động
      • loại bỏ được đề nghị (ACCP Lớp 1B)
      • chống đông máu trong ít nhất 3-5 ngày trước khi loại bỏ được đề nghị (ACCP Lớp 2C)
    • nếu CVAD cần và hoạt động, duy trì CVAD và điều trị bằng thuốc chống đông được đề xuất (ACCP Cấp 2C)
    • đối với VTE liên quan đến CVAD đầu tiên, điều trị ban đầu bằng liệu pháp thuốc chống đông trong 3 tháng được đề xuất (ACCP Độ 2C)
    • nếu CVAD vẫn giữ nguyên
      • sau 3 tháng điều trị chống đông ban đầu, liều dự phòng của VKA (phạm vi INR 1,5-1,9) hoặc LMWH (phạm vi mức kháng Xa 0,1-0,3 đơn vị/mL) được đề xuất cho đến khi CVAD được loại bỏ (ACCP Độ 2C)
      • nếu huyết khối tái phát xảy ra trong quá trình điều trị dự phòng, liều điều trị được đề nghị cho đến khi CVAD được loại bỏ và tối thiểu 3 tháng sau VTE (ACCP độ 2C)
  • tiêu huyết khối chỉ được đề xuất đối với huyết khối đe dọa tính mạng hoặc chân tay (ACCP Độ 2C)
    • đề xuất tiêu huyết khối toàn thân hoặc tiêu huyết khối hướng qua ống thông, tùy thuộc vào kinh nghiệm của tổ chức và tính khả thi kỹ thuật (ACCP Độ 2C)
    • đề xuất bổ sung plasminogen nếu tiêu huyết khối được sử dụng khi có sự thiếu hụt sinh lý hoặc bệnh lý của plasminogen (ACCP Độ 2C)
  • phẫu thuật cắt bỏ huyết khối được đề xuất cho VTE đe dọa tính mạng (ACCP Độ 2C)
    • liệu pháp chống đông được đề xuất sau khi cắt bỏ huyết khối (ACCP Độ 2C)
  • sử dụng bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC)
    • Đặt bộ lọc IVC có thể thu hồi được đề xuất cho trẻ em nặng > 10 kg (22 lbs) có DVT chi dưới và chống chỉ định với chống đông (ACCP Độ 2C)
    • loại bỏ bộ lọc IVC càng sớm càng tốt được đề xuất nếu huyết khối không xuất hiện trong giỏ lọc và khi chống chỉ định với chống đông đã được giải quyết (ACCP Độ 2C)
    • đối với trẻ em được lọc IVC, khuyến cáo chống đông cho VTE ngay khi chống chỉ định với chống đông đã khỏi (ACCP Độ 1C)
  • đối với VTE ở trẻ em bị ung thư
    • theo các khuyến nghị chung về quản lý DVT ở trẻ em được đề xuất
    • sử dụng LMWH để điều trị VTE trong ≥ 3 tháng được đề nghị cho đến khi hết yếu tố kết tủa (ví dụ: sử dụng asparaginase) (ACCP Độ 2C)
  • đối với VTE ở trẻ em có kháng thể kháng phospholipid (APLAs) hoặc các yếu tố nguy cơ tăng đông máu di truyền, điều trị theo khuyến cáo chung về điều trị VTE ở trẻ em được đề xuất
  • cho trẻ em bị VTE thứ phát sau các bất thường tĩnh mạch cấu trúc (ACCP Độ 2C)
    • cho tập đầu tiên
      • đề xuất chống đông máu
      • xem xét các can thiệp qua da hoặc phẫu thuật sau đó, tùy thuộc vào yếu tố bệnh nhân và kinh nghiệm của tổ chức
    • đối với VTE tái phát, đề xuất chống đông vô thời hạn trừ khi có thể thực hiện can thiệp qua da hoặc phẫu thuật thành công
  • Tham khảo- Ngực 2012 Feb;141(2 Suppl):e737Stoàn văn

• chống đông ban đầu cho thuyên tắc phổi cấp tính (PE)
  • điều trị chống đông cho bệnh nhân được khẳng định thuyên tắc phổi khách quan và không có chống chỉ định với chống đông với 1 trong những điều sau đây (AHA Loại I, Mức A)
    • heparin trọng lượng phân tử thấp dưới da
    • IV hoặc heparin không phân đoạn dưới da có theo dõi
    • heparin dưới da không phân đoạn dựa trên trọng lượng không được giám sát
    • fondaparinux dưới da
  • điều trị chống đông trong quá trình xét nghiệm chẩn đoán cho bệnh nhân có xác suất MẮC thuyên tắc phổi trên lâm sàng trung bình hoặc cao và không có chống chỉ định với chống đông (AHA Loại I, Mức độ C)
• Tham khảo- Circulation 2011 Apr 26;123(16):1788

• Khuyến cáo ESC/ERS 2019 về chống đông ban đầu ở bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp tính (PE)
  • khuyến cáo đánh giá tiên lượng
    • phân tầng nguy cơ bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác nhận mắc thuyên tắc phổi dựa trên sự hiện diện của huyết động không ổn định để xác định bệnh nhân có nguy cơ tử vong sớm cao (ESC/ERS Loại I, Mức B); các định nghĩa về sự bất ổn huyết động bao gồm
      • ngừng tim được định nghĩa là cần hồi sức tim phổi
      • sốc tắc nghẽn được định nghĩa là sự hiện diện của tất cả những điều sau đây
        • huyết áp tâm thu < 90 mm Hg hoặc thuốc vận mạch cần thiết để đạt được huyết áp ≥ 90 mm Hg mặc dù tình trạng làm đầy đủ
        • giảm tưới máu cơ quan cuối, chẳng hạn như thay đổi trạng thái tâm thần, da lạnh và kêu răng rắc, thiểu niệu hoặc vô niệu, và tăng lactate huyết thanh
      • hạ huyết áp dai dẳng được định nghĩa là huyết áp tâm thu < 90 mm Hg hoặc huyết áp tâm thu giảm ≥ 40 mm Hg kéo dài hơn 15 phút và không phải do rối loạn nhịp tim khởi phát mới, giảm thể tích tuần hoàn hoặc nhiễm trùng huyết
    • đối với bệnh nhân ổn định về mặt huyết động với thuyên tắc phổi cấp tính
      • phân tầng nguy cơ bệnh nhân thành các nhóm nguy cơ trung bình và thấp (ESC/ERS Loại I, Cấp độ B)
      • sử dụng các quy tắc dự đoán lâm sàng tích hợp mức độ nghiêm trọng của thuyên tắc phổi và tỷ lệ mắc bệnh đi kèm được đề xuất để đánh giá nguy cơ trong giai đoạn cấp tính, điểm nguy cơ ưu tiên bao gồm Chỉ số mức độ nghiêm trọng của thuyên tắc phổi (PESI) và PESI đơn giản hóa (sPESI) (ESC/ERS Loại IIa, Mức độ B)
      • đề xuất đánh giá tâm thất phải bằng hình ảnh hoặc dấu ấn sinh học trong phòng thí nghiệm ngay cả khi PESI thấp hoặc sPESI âm tính (ESC/ERS Loại IIa, Mức B)
      • có thể cân nhắc điểm số đã được xác nhận kết hợp các yếu tố tiên lượng liên quan đến thuyên tắc phổi trong phòng thí nghiệm và lâm sàng để phân tầng thêm mức độ nghiêm trọng của đợt thuyên tắc phổi cấp tính (ESC/ERS Class IIb, Level C)
    • Các loại nguy cơ thuyên tắc phổi esc/ers cho mức độ nghiêm trọng và nguy cơ tử vong sớm (trong bệnh viện hoặc 30 ngày)

• khuyến cáo về chống đông máu trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán
  • bắt đầu chống đông đường tĩnh mạch không trì hoãn với heparin không phân đoạn (UFH), bao gồm tiêm bolus điều chỉnh cân nặng, ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc thuyên tắc phổi có nguy cơ cao (ESC/ERS Loại I, Mức C)
  • bắt đầu chống đông ngay lập tức trong khi tiếp tục đánh giá chẩn đoán ở những bệnh nhân ổn định về mặt huyết động học có xác suất thuyên tắc phổi lâm sàng cao hoặc trung bình (ESC/ERS Loại I, Mức C)
• bắt đầu chống đông bằng UFH, bao gồm tiêm bolus điều chỉnh cân nặng, không trì hoãn ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc thuyên tắc phổi cao (ESC/ERS Loại I, Mức C)

• bắt đầu chống đông ngay lập tức trong khi tiếp tục đánh giá chẩn đoán ở những bệnh nhân có xác suất mắc thuyên tắc phổi trên lâm sàng cao hoặc trung bình (ESC/ERS Loại I, Mức C)
• heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc fondaparinux được khuyến nghị trên UFH nếu bắt đầu chống đông đường tiêm (ESC/ERS Loại I, Mức độ A)
• khuyến cáo dùng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) (apixaban, dabigatran, edoxaban hoặc rivaroxaban) so với chất đối kháng vitamin K (VKA) nếu bắt đầu dùng thuốc chống đông đường uống ở những bệnh nhân đủ điều kiện sử dụng DOAC (ESC/ERS Loại I, Cấp độ A)
• khuyến cáo chống đông đường tiêm chồng chéo cho đến khi đạt được INR là 2,5 (phạm vi 2-3) nếu VKA bắt đầu (ESC/ERS Loại I, Mức A)
• DOAC không được khuyến cáo nếu một số trường hợp suy thận, mang thai và cho con bú, hoặc ở những người mắc hội chứng kháng thể kháng phospholipid (ESC/ERS Loại III, Cấp độ C)
  • dabigatran không khuyến cáo nếu độ thanh thải creatinin (CrCl) < 30 ml/phút
  • edoxaban không khuyến cáo nếu CrCl < 15 mL/phút và liều 30 mg mỗi ngày một lần khuyến cáo nếu CrCl 15-50 mL/phút
  • Cần thận trọng khi sử dụng rivaroxaban và apixaban nếu crCl 15-29 mL/phút và không khuyến cáo nếu CrCl < 15 mL/phút
• UFH được khuyến cáo hơn các thuốc chống đông máu khác nếu suy thận nghiêm trọng (CrCl ≤ 30 mL/phút) hoặc béo phì nặng

• • Tài liệu tham khảo – Hướng dẫn ESC/ERS để chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp tính (Eur Heart J 2020 Jan 21;41(4):543)
• Khuyến cáo ESC/ERS 2019 về chống đông lâu dài ở bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp tính
  • khuyến cáo về phác đồ và thời gian chống đông sau thuyên tắc phổi ở bệnh nhân không bị ung thư
    • điều trị bằng thuốc chống đông trong ≥ 3 tháng ở tất cả các bệnh nhân (ESC/ERS Loại I, Cấp độ A)
    • tiếp tục chống đông trong ≥ 3 tháng
      • ngừng điều trị chống đông đường uống sau 3 tháng ở bệnh nhân thuyên tắc phổi đầu tiên hoặc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thứ phát do các yếu tố nguy cơ thoáng qua/có thể đảo ngược (ESC/ERS Loại I, Mức B)
      • khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông đường uống không xác định cho bệnh nhân có bất kỳ điều nào sau đây
        • thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát với ít nhất 1 đợt thuyên tắc phổi trước đó hoặc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu không liên quan đến các yếu tố thoáng qua hoặc có thể đảo ngược chính (ESC/ERS Loại I, Mức B)
        • hội chứng kháng thể kháng phospholipid (khuyến cáo điều trị VKA) (ESC/ERS Loại I, Cấp độ B)
      • khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông đường uống kéo dài cho bệnh nhân bị thuyên tắc phổi đợt đầu tiên và bất kỳ đợt nào sau đây
        • không có yếu tố nguy cơ có thể xác định được (ESC/ERS Loại IIa, Cấp độ A)
        • yếu tố nguy cơ dai dẳng khác với hội chứng kháng thể kháng phospholipid (ESC/ERS Class IIa, Level C)
        • thuyên tắc phổi liên quan đến yếu tố nguy cơ thoáng qua hoặc có thể đảo ngược nhỏ (ESC/ERS Loại IIa, Cấp độ C)
    • Liều DOAC để tiếp tục chống đông trong ≥ 3 tháng
      • giảm liều đề nghị sau 6 tháng nếu chọn apixaban (2,5 mg hai lần mỗi ngày) hoặc rivaroxaban (10 mg mỗi ngày một lần) (ESC/ERS Loại IIa, Mức A)
      • liều thông thường được khuyến nghị nếu dabigatran hoặc edoxaban được chọn
    • aspirin hoặc sulodexide có thể được xem xét để điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch kéo dài ở những bệnh nhân từ chối hoặc không dung nạp bất kỳ hình thức thuốc chống đông đường uống nào (ESC/ERS Class IIb, Level B)
    • đánh giá khả năng dung nạp và tuân thủ thuốc, chức năng gan và thận (đặc biệt là đối với DOAC), và nguy cơ chảy máu đều đặn ở những bệnh nhân được chống đông kéo dài (ESC/ERS Loại I, Mức C)
  • khuyến cáo về phác đồ và thời gian chống đông sau thuyên tắc phổi ở bệnh nhân ung thư đang hoạt động
    • heparin trọng lượng phân tử thấp dưới da (LMWH) được điều chỉnh cân nặng trong 6 tháng đầu tiên được đề xuất trên VMA (ESC/ERS Loại IIa, Mức A)
    • chọn DOAC có thể là một lựa chọn ở những bệnh nhân không bị ung thư đường tiêu hóa
      • edoxaban được đề xuất thay thế cho LMWH dưới da được điều chỉnh cân nặng ở những bệnh nhân không bị ung thư đường tiêu hóa (ESC/ERS Loại IIa, Mức B)
      • rivaroxaban được đề xuất thay thế cho LMWH dưới da được điều chỉnh cân nặng ở những bệnh nhân không bị ung thư đường tiêu hóa (ESC/ERS Loại IIa, Cấp độ C)
    • chống đông kéo dài trong ≥ 6 tháng được đề xuất trong thời gian không xác định hoặc cho đến khi ung thư được chữa khỏi (ESC/ERS Loại IIa, Cấp độ B)
    • điều trị thuyên tắc phổi ngẫu nhiên theo cách tương tự như thuyên tắc phổi không có triệu chứng được đề xuất nếu thuyên tắc phổi liên quan đến các nhánh phân đoạn hoặc gần hơn, nhiều mạch máu phân đoạn, hoặc các mạch phân đoạn đơn lẻ liên quan đến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu đã được chứng minh (ESC/ERS Loại IIa, Mức B)
  • Tài liệu tham khảo – Hướng dẫn ESC/ERS để chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp tính (Eur Heart J 2020 Jan 21;41(4):543)

• các hướng dẫn chủ yếu đồng ý khuyến cáo chống đông mà không trì hoãn trong quá trình xét nghiệm chẩn đoán ở những bệnh nhân nghi ngờ lâm sàng cao hoặc trung bình về thuyên tắc phổi (PE) trừ khi có chống chỉ định
  • Khuyến nghị của Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP)
    • nếu nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính trên lâm sàng cao, đề xuất điều trị bằng thuốc chống đông đường tiêm trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán (ACCP Độ 2C)
    • nếu nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính trên lâm sàng trung gian, đề xuất điều trị bằng thuốc chống đông đường tiêm (so với không cần điều trị) nếu dự kiến sẽ trì hoãn kết quả xét nghiệm chẩn đoán trong > 4 giờ (ACCP Độ 2C)
    • nếu nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính trên lâm sàng thấp, không điều trị bằng thuốc chống đông đường tiêm trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán được đề xuất, với điều kiện là sẽ có kết quả xét nghiệm trong vòng 24 giờ (ACCP Độ 2C)
    • Tham khảo – Hướng dẫn ACCP về liệu pháp chống huyết khối cho bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Chest 2016 Feb;149(2):315)
  • Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu/Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ESC/ERS)
    • khuyến cáo về chống đông máu trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán
      • bắt đầu chống đông đường tĩnh mạch không trì hoãn với heparin không phân đoạn (UFH), bao gồm tiêm bolus điều chỉnh cân nặng, ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc thuyên tắc phổi có nguy cơ cao (ESC/ERS Loại I, Mức C)
      • bắt đầu chống đông ngay lập tức trong khi tiếp tục đánh giá chẩn đoán ở những bệnh nhân ổn định về mặt huyết động học có xác suất thuyên tắc phổi lâm sàng cao hoặc trung bình (ESC/ERS Loại I, Mức C)
    • Tài liệu tham khảo – Hướng dẫn ESC/ERS để chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp tính (Eur Heart J 2020 Jan 21;41(4):543)
  • Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA)
    • điều trị chống đông trong quá trình xét nghiệm chẩn đoán cho bệnh nhân có xác suất mắc thuyên tắc phổi trên lâm sàng trung bình hoặc cao và không có chống chỉ định với chống đông (AHA Loại I, Mức C)
    • Tài liệu tham khảo – Tuyên bố khoa học của AHA về quản lý thuyên tắc phổi lớn và dưới da, huyết khối tĩnh mạch sâu chậu (DVT) và tăng huyết áp phổi do huyết khối mạn tính (Tuần hoàn 2011 Apr 26;123(16):1788)
• các hướng dẫn đồng ý rằng khuyến cáo chống đông máu cho bệnh nhân được khẳng định mắc thuyên tắc phổi và các lựa chọn bao gồm heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), fondaparinux, UFH, thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) và chất đối kháng vitamin K (VKAs)
  • hướng dẫn đồng ý LMWH hoặc fondaparinux được ưu tiên hơn UFH nếu không suy thận và UFH ưu tiên hơn LMWH và fondaparinux nếu độ thanh thải creatinin (CrCl) < 30 ml/phút
  • ESC/ERS khuyến cáo sử dụng DOAC thay vì VKA nếu bắt đầu chống đông đường uống và bệnh nhân đủ điều kiện nhận DOAC
  • hướng dẫn đồng ý nếu bắt đầu VKA, VKA cùng với thuốc chống đông đường tiêm được khuyến nghị cho đến khi đạt được INR 2-3
  • Khuyến cáo accp về chống đông máu trong quá trình xét nghiệm chẩn đoán cho bệnh nhân thuyên tắc phổi dựa trên nghi ngờ lâm sàng về PE
    • khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông ở bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp tính
      • khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông ban đầu với LMWH, fondaparinux, hoặc UFH (IV hoặc dưới da) (ACCP Độ 1B)
      • lựa chọn thuốc chống đông đường tiêm
        • LMWH hoặc fondaparinux được đề xuất trên UFH đường tĩnh mạch hoặc UFH dưới da
          • ACCP Độ 2B đối với LMWH trên UFH dưới da trong điều trị thuyên tắc phổi hoặc DVT
          • ACCP Cấp độ 2B cho fondaparinux trên IV UFH trong điều trị PE
          • ACCP Lớp 2C để so sánh khác về LMWH hoặc fondaparinux qua IV hoặc UFH dưới da
        • UFH ưu tiên hơn LMWH và fondaparinux nếu suy thận (CrCl < 30 ml/phút)
      • quản lý thuốc chống đông đường tiêm và liều lượng
        • nếu được điều trị bằng LMWH, liều lượng một lần mỗi ngày được đề xuất trên liều hai lần mỗi ngày (ACCP Cấp 2C)
        • đối với bệnh nhân bắt đầu UFH, IV UFH ưu tiên hơn UFH dưới da nếu
          • lo ngại về sự đầy đủ của sự hấp thụ dưới da
          • liệu pháp tiêu huyết khối đang được xem xét
      • khuyến cáo bắt đầu sớm VKA (cùng ngày với liệu pháp chống đông qua đường tiêm) trong ít nhất 5 ngày và cho đến khi ≥ INR 2 trong ít nhất 24 giờ (ACCP Độ 1B)
    • Tham khảo – Hướng dẫn ACCP về liệu pháp chống huyết khối cho bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Chest 2016 Feb;149(2):315)
  • Khuyến cáo esc/ers cho liệu pháp thuốc chống đông ban đầu ở bệnh nhân thuyên tắc phổi dựa trên nguy cơ tử vong sớm
    • khuyến cáo về chống đông máu ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có nguy cơ cao
      • bắt đầu chống đông bằng UFH, bao gồm tiêm bolus điều chỉnh cân nặng, không trì hoãn ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc thuyên tắc phổi cao (ESC/ERS Loại I, Mức C)
    • khuyến cáo điều trị giai đoạn cấp tính ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có nguy cơ trung bình hoặc thấp
      • bắt đầu chống đông ngay lập tức trong khi tiếp tục đánh giá chẩn đoán ở những bệnh nhân có xác suất mắc thuyên tắc phổi trên lâm sàng cao hoặc trung bình (ESC/ERS Loại I, Mức C)
      • heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc fondaparinux được khuyến nghị trên UFH nếu bắt đầu chống đông đường tiêm (ESC/ERS Loại I, Mức độ A)
      • khuyến cáo dùng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) (apixaban, dabigatran, edoxaban hoặc rivaroxaban) so với chất đối kháng vitamin K (VKA) nếu bắt đầu dùng thuốc chống đông đường uống ở những bệnh nhân đủ điều kiện sử dụng DOAC (ESC/ERS Loại I, Cấp độ A)
      • khuyến cáo chống đông đường tiêm chồng chéo cho đến khi đạt được INR là 2,5 (phạm vi 2-3) nếu VKA bắt đầu (ESC/ERS Loại I, Mức A)
      • DOAC không được khuyến cáo nếu một số trường hợp suy thận, mang thai và cho con bú, hoặc ở những người mắc hội chứng kháng thể kháng phospholipid (ESC/ERS Loại III, Cấp độ C)
        • dabigatran không khuyến cáo nếu độ thanh thải creatinin (CrCl) < 30 ml/phút
        • edoxaban không khuyến cáo nếu CrCl < 15 mL/phút và liều 30 mg mỗi ngày một lần khuyến cáo nếu CrCl 15-50 mL/phút
        • Cần thận trọng khi sử dụng rivaroxaban và apixaban nếu crCl 15-29 mL/phút và không khuyến cáo nếu CrCl < 15 mL/phút
      • UFH được khuyến cáo hơn các thuốc chống đông máu khác nếu suy thận nghiêm trọng (CrCl ≤ 30 mL/phút) hoặc béo phì nặng
    • Tài liệu tham khảo – Hướng dẫn ESC/ERS để chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp tính (Eur Heart J 2020 Jan 21;41(4):543)
  • Khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về liệu pháp thuốc chống đông ban đầu ở bệnh nhân thuyên tắc phổi dựa trên nguy cơ tử vong sớm
    • điều trị chống đông trong quá trình xét nghiệm chẩn đoán cho bệnh nhân có xác suất mắc thuyên tắc phổi trên lâm sàng trung bình hoặc cao và không có chống chỉ định với chống đông (AHA Loại I, Mức C)
    • cho dùng thuốc chống đông điều trị cho bệnh nhân được khẳng định thuyên tắc phổi khách quan và không có chống chỉ định với thuốc chống đông bằng cách sử dụng 1 trong những điều sau đây (AHA Loại I, Mức A)
      • LMWH dưới da
      • IV hoặc UFH dưới da có theo dõi
      • UFH dưới da dựa trên trọng lượng không được giám sát
      • fondaparinux dưới da
    • Tài liệu tham khảo – Tuyên bố khoa học của AHA về điều trị thuyên tắc phổi nặng và phụ, DVT chậu và tăng huyết áp phổi huyết khối mạn tính (Tuần hoàn 2011 Apr 26;123(16):1788)

• tỷ lệ mắc mới thuyên tắc phổi dưới phân đoạn phân lập được báo cáo là tăng khi sử dụng nhiều hơn chụp cắt lớp vi tính chụp động mạch phổi đa bộ dò sóng (CTPA) để chẩn đoán thuyên tắc phổi (J Am Coll Cardiol 2016 Mar 1;67(8):976)
• tầm quan trọng lâm sàng của thuyên tắc phổi dưới phân đoạn phân lập (thuyên tắc phổi không có huyết khối tĩnh mạch sâu [DVT]) vẫn chưa được biết và vẫn còn tranh cãi để điều trị tối ưu (liệu pháp thuốc chống đông hoặc giám sát lâm sàng) (Eur Heart J 2020 Jan 21;41(4):543)
• quyết định chống đông máu hoặc điều trị mà không cần chống đông và theo dõi hàng loạt cần được cá nhân hóa sau khi đánh giá nguy cơ và lợi ích; đề xuất chiến lược quản lý
  • cần cân nhắc chống đông cho những bệnh nhân có những điều sau đây
    • nguy cơ cao tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE)
    • dự trữ tim phổi kém
    • DVT trên siêu âm chi dưới hai bên
  • có thể cân nhắc siêu âm chi dưới hai bên nối tiếp mà không cần chống đông cho những bệnh nhân sau đây
    • nguy cơ tái phát VTE thấp
    • dự trữ tim phổi tốt
    • không có DVT trên siêu âm chi dưới hai bên
  • Tham khảo – Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2017 Dec 8;2017(1):237full-text
• hướng dẫn đề nghị chống đông hơn theo dõi lâm sàng nếu có nguy cơ cao tái phát VTE hoặc nếu ung thư đang hoạt động
  • Khuyến cáo của Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) ở bệnh nhân thuyên tắc phổi dưới phân thùy (không liên quan đến động mạch phổi gần) không có DVT gần ở chân
    • nếu có thể bổ sung nguy cơ tái phát VTE thấp, có thể bổ sung giám sát lâm sàng theo dõi lâm sàng chống đông máu (ACCP Độ 2C) bằng siêu âm hàng loạt tĩnh mạch sâu gần của cả hai chân
    • nếu có nguy cơ cao tái phát VTE, đề xuất chống đông qua giám sát lâm sàng (ACCP Độ 2C)
    • Tham khảo- Ngực 2016 Feb;149(2):315
  • Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu/Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ESC/ERS) ở bệnh nhân ung thư đang hoạt động
    • điều trị thuyên tắc phổi ngẫu nhiên theo cách tương tự như thuyên tắc phổi không có triệu chứng được đề xuất nếu thuyên tắc phổi liên quan đến các nhánh phân đoạn hoặc gần hơn, nhiều mạch máu phân đoạn, hoặc các mạch phân đoạn đơn lẻ liên quan đến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu đã được chứng minh (ESC/ERS Loại IIa, Mức B)

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  không đủ bằng chứng để đánh giá liệu pháp thuốc chống đông nhằm giảm VTE và tử vong ở bệnh nhân thuyên tắc phổi dưới phân thùy

  TỔNG QUAN CÓ HỆ THỐNG: Acad Emerg Med 2018 Jul;25(7):828
• không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào được tìm thấy đánh giá liệu pháp thuốc chống đông đối với thuyên tắc phổi phân đoạn (Cơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2020 Feb 7;2:CD010222)

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  liệu pháp ban đầu với LMWH dưới da liều cố định có thể làm giảm tỷ lệ mắc mới thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) tái phát, tỷ lệ tử vong chung và nguy cơ xuất huyết nặng so với UFH liều điều chỉnh (dưới da hoặc IV) ở bệnh nhân VTE 

  TỔNG QUAN COCHRANE: Cơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2017 Feb 9;(2):CD001100 | Toàn văn

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  LMWH dưới da liều cố định có vẻ an toàn và hiệu quả như UFH IV liều điều chỉnh ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có triệu chứng hoặc thuyên tắc phổi không có triệu chứng cộng với DVT có triệu chứng 

  TỔNG QUAN CÓ HỆ THỐNG: Ann Intern Med 2004 Feb 3;140(3):175

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  LMWH có vẻ hiệu quả như UFH dưới da liều cố định đối với VTE 

  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: JAMA 2006 Aug 23;296(8):935

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  enoxaparin có hiệu quả như UFH trong điều trị DVT ở cả bệnh nhân mắc và không có thuyên tắc phổi

  PHÂN TÍCH TỔNG HỢP DỮ LIỆU BỆNH NHÂN CÁ NHÂN: Ngực 2005 Oct;128(4):2203

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  ở những bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) và ung thư, điều trị ban đầu bằng LMWH có thể không làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc VTE tái phát lên đến 3 tháng so với UFH 

  TỔNG QUAN COCHRANE: Cơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2021 Dec 8;12: CD006649

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  fondaparinux tiêm dưới da mỗi ngày một lần mà không cần theo dõi có vẻ ít nhất là hiệu quả như UFH để điều trị ban đầu cho bệnh nhân ổn định về mặt huyết động học bị thuyên tắc phổi (PE) 

  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2003 Oct 30;349(18):1695 | Toàn văn

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  rivaroxaban có thể làm giảm nguy cơ chảy máu nặng mà không làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) tái phát có triệu chứng so với enoxaparin cộng với VKA để điều trị thuyên tắc phổi (PE) 

  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2012 Tháng tư 5;366(14):1287

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  apixaban ít nhất có hiệu quả để điều trị VTE cấp tính như liệu pháp thông thường và giảm nguy cơ chảy máu 

  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2013 Aug 29;369(9):799 | Toàn văn

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  UFH dưới da và tĩnh mạch đều liên quan đến tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) tương tự, tỷ lệ tử vong và chảy máu nặng ở những bệnh nhân có VTE cấp tính 

  TỔNG QUAN COCHRANE: Cơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2017 Feb 14;(2):CD006771

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  tinzaparin (Innohep) và dalteparin (Fragmin) dường như có tính an toàn và hiệu quả tương tự đối với điều trị ngoại trú huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) hoặc thuyên tắc phổi (PE) 

  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Arch Intern Med 2005 Tháng tư 11;165(7):733

• Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) đề xuất thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) thay vì chất đối kháng vitamin K (VKA) để điều trị lâu dài
  • dabigatran, rivaroxaban, apixaban hoặc edoxaban được đề xuất trên VKA như một liệu pháp dài hạn (3 tháng đầu tiên) (ACCP Độ 2B)
  • Liệu pháp VKA được đề xuất thay vì heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) (ACCP độ 2C)
  • để điều trị kéo dài, điều trị bằng cùng một loại thuốc chống đông máu được chọn trong 3 tháng đầu tiên được đề xuất (ACCP Cấp 2C)
  • Tham khảo – Hướng dẫn ACCP về liệu pháp chống huyết khối cho bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Chest 2016 Feb;149(2):315)
• Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu/Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ESC/ERS) về phác đồ chống đông dài hạn
  • Liều DOAC để tiếp tục chống đông trong ≥ 3 tháng
    • giảm liều đề nghị sau 6 tháng nếu chọn apixaban (2,5 mg hai lần mỗi ngày) hoặc rivaroxaban (10 mg mỗi ngày một lần) (ESC/ERS Loại IIa, Mức A)
    • liều thông thường được khuyến nghị nếu dabigatran hoặc edoxaban được chọn
  • aspirin hoặc sulodexide có thể được xem xét để điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch kéo dài ở những bệnh nhân từ chối hoặc không dung nạp bất kỳ hình thức thuốc chống đông đường uống nào (ESC/ERS Class IIb, Level B)
  • Tài liệu tham khảo – Hướng dẫn ESC/ERS về chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp tính (Eur Heart J 2020 Jan 21;41(4):543)

• hướng dẫn đề xuất heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) so với chất đối kháng vitamin K (VKAs) và thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) ở bệnh nhân ung thư
  • Khuyến nghị của Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP)
    • LMWH được đề xuất qua liệu pháp VKA, dabigatran, rivaroxaban, apixaban hoặc edoxaban (ACCP Lớp 2C)
    • nếu không được điều trị bằng LMWH, VKA được đề xuất trên dabigatran hoặc rivaroxaban (ACCP Cấp 2B)
    • Tham khảo – Hướng dẫn ACCP về liệu pháp chống huyết khối cho bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Chest 2016 Feb;149(2):315)
  • Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu/Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ESC/ERS)
    • heparin trọng lượng phân tử thấp dưới da (LMWH) được điều chỉnh cân nặng trong 6 tháng đầu tiên được đề xuất trên VMA (ESC/ERS Loại IIa, Mức A)
    • chọn DOAC có thể là một lựa chọn ở những bệnh nhân không bị ung thư đường tiêu hóa
      • edoxaban được đề xuất thay thế cho LMWH dưới da được điều chỉnh cân nặng ở những bệnh nhân không bị ung thư đường tiêu hóa (ESC/ERS Loại IIa, Mức B)
      • rivaroxaban được đề xuất thay thế cho LMWH dưới da được điều chỉnh cân nặng ở những bệnh nhân không bị ung thư đường tiêu hóa (ESC/ERS Loại IIa, Cấp độ C)
    • Tài liệu tham khảo – Hướng dẫn ESC/ERS về chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp tính (Eur Heart J 2020 Jan 21;41(4):543)

liều lượng chống đông máu lâu dài cho thuyên tắc phổi cấp tính

• TÓM TẮT BẰNG CHỨNG

  ---

  DOAC làm giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát hoặc gây tử vong và có thể làm giảm nhập viện do mọi nguyên nhân ở những bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) đã hoàn thành liệu pháp chống đông trước đó.

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    Liệu pháp kéo dài apixaban làm giảm nguy cơ VTE tái phát hoặc gây tử vong mà không làm tăng nguy cơ chảy máu nặng ở những bệnh nhân hoàn thành liệu pháp chống đông 6-12 tháng để điều trị VTE 

     

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2013 Feb 21;368(8):699 | Toàn văn

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    Liệu pháp kéo dài dabigatran làm giảm nguy cơ VTE tái phát hoặc gây tử vong nhưng tăng nguy cơ chảy máu so với giả dược ở những bệnh nhân hoàn thành liệu pháp thuốc chống đông ban đầu 6-18 tháng để điều trị VTE 

     

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2013 Feb 21;368(8):709 | Toàn văn

• TÓM TẮT BẰNG CHỨNG

  ---

  CÁC DOAC dường như có tỷ lệ tử vong chung, thuyên tắc phổi (PE) gây tử vong và huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) tái phát tương tự so với warfarin. Ngoài ra, chúng dường như có tỷ lệ chảy máu tương tự nhau (cả chính và không tham gia) so với warfarin trong hầu hết các nghiên cứu. Nhưng apixaban và edoxaban, trong khi hiệu quả tương tự như warfarin, mỗi loại đều giảm nguy cơ chảy máu so với warfarin dựa trên các thử nghiệm chất lượng cao (thử nghiệm AMPLIFY và Hokusai-VTE).

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    DOAC có thể có tỷ lệ tử vong chung, thuyên tắc phổi gây tử vong và tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) tái phát tương tự, nhưng liên quan đến giảm chảy máu so với VKA 

     

    TỔNG QUAN CÓ HỆ THỐNG: J Thromb Haemost 2014 Tháng ba;12(3):320

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống (rivaroxaban, edoxaban và apixaban) có thể có nguy cơ tái phát thuyên tắc phổi và chảy máu nặng tương tự so với chống đông tiêu chuẩn ở bệnh nhân thuyên tắc phổi

     

    TỔNG QUAN COCHRANE: Cơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2015 Dec 4;(12):CD010957 | Toàn văn

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    DOAC liên quan đến việc giảm nhẹ nguy cơ chảy máu gây tử vong so với VMA có hoặc không có enoxaparin ở bệnh nhân VTE 

     

    TỔNG QUAN CÓ HỆ THỐNG: Trái tim 2015 Aug 1;101(15):1204

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    DOAC liên quan đến nguy cơ xuất huyết tiêu hóa nặng tương tự so với VMA ở bệnh nhân VTE 

     

    TỔNG QUAN CÓ HỆ THỐNG: Aliment Pharmacol Ther 2015 Dec;42(11-12):1239

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    DOACS có thể có hiệu quả như VMA để điều trị VTE cấp tính bất kể giới tính 

     

    TỔNG QUAN CÓ HỆ THỐNG: Semin Thromb Hemost 2015 Oct;41(7):774
  • hiệu quả so sánh các tác nhân ức chế yếu tố Xa cụ thể so với VKA trong các thử nghiệm ngẫu nhiên chất lượng cao được bao gồm trong các TỔNG QUAN CÓ HỆ THỐNG

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      apixaban ít nhất có hiệu quả để điều trị VTE cấp tính như liệu pháp thông thường và giảm nguy cơ chảy máu sau 6 tháng 

       

      THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2013 Aug 29;369(9):799 | Toàn văn

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      edoxaban có hiệu quả như warfarin trong phòng ngừa VTE tái phát có triệu chứng nhưng giảm nguy cơ chảy máu không do dùng thuốc ở bệnh nhân có VTE cấp tính 

       

      THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2013 Oct 10;369(15):1406 | Toàn văn
  • hiệu quả so sánh dabigatran và VKAs (không phải tất cả các thử nghiệm ngẫu nhiên được bao gồm trong các TỔNG QUAN CÓ HỆ THỐNG)

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      dabigatran có thể có hiệu quả như warfarin trong việc giảm VTE tái phát hoặc tỷ lệ tử vong liên quan đến VTE với tỷ lệ xuất huyết nặng tương tự ở những bệnh nhân đang điều trị VTE cấp tính 

       

      THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2009 Dec 10;361(24):2342 | Toàn văn

      THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Circulation 2014 Feb 18;129(7):764

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      Liệu pháp kéo dài dabigatran có thể có hiệu quả như warfarin để phòng ngừa VTE tái phát hoặc gây tử vong và có thể làm giảm nguy cơ chảy máu ở những bệnh nhân hoàn thành liệu pháp thuốc chống đông ban đầu từ 3-12 tháng 

       

      THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2013 Feb 21;368(8):709
• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  ở người lớn kéo dài liệu pháp chống đông đường uống vượt quá 90 ngày ban đầu sau khi xuất viện để điều trị VTE, apixaban nhưng không phải rivaroxaban có thể làm giảm nguy cơ nhập viện vì VTE tái phát so với warfarin 

   

  NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP: JAMA 2022 Mar 15;327(11):1051

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  Liệu pháp kéo dài rivaroxaban làm giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) tái phát  và có thể không làm tăng nguy cơ chảy máu không liên quan đến lâm sàng hoặc không liên quan đến lâm sàng so với aspirin ở người lớn cần tiếp tục chống đông 

   

  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2017 Tháng ba 30;376(13):1211

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  LMWH liên quan đến giảm chảy máu nặng so với VKA nhưng liên quan đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát (VTE) và tỷ lệ tử vong tương tự như VKA để điều trị VTE lâu dài 

  TỔNG QUAN COCHRANE: Cơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2017 Jul 24;7:CD002001

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  LMWHs liên quan đến giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát (VTE) nhưng liên quan đến tỷ lệ tử vong tương tự và chảy máu nặng so với VKAs để điều trị VTE lâu dài ở bệnh nhân ung thư

  TỔNG QUAN COCHRANE: Cơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2018 Jun 19;6:CD006650

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  chỉ riêng tinzaparin có thể có hiệu quả tương tự so với warfarin để phòng ngừa VTE tái phát, nhưng có thể làm tăng chảy máu ở bệnh nhân ung thư đang hoạt động và VTE có triệu chứng cấp tính 

   

  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: JAMA 2015 Aug 18;314(7):677

• các hướng dẫn đồng ý khuyến cáo chống đông trong ít nhất 3 tháng ở hầu hết các bệnh nhân và khuyến cáo chống đông kéo dài hơn 3 tháng nếu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát và nguy cơ chảy máu thấp
  • Khuyến cáo của Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) về thời gian điều trị bằng thuốc chống đông máu
    • nếu thuyên tắc phổi (PE) gây ra bởi phẫu thuật, khuyến cáo chống đông trong 3 tháng trong thời gian ngắn hơn hoặc dài hơn (ACCP độ 1B)
    • nếu thuyên tắc phổi bị kích thích bởi yếu tố nguy cơ thoáng qua không phẫu thuật, khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông trong 3 tháng so với liệu pháp kéo dài nếu nguy cơ chảy máu cao (ACCP độ 1B) hoặc nguy cơ chảy máu từ thấp đến trung bình (ACCP độ 2B)
    • nếu thuyên tắc phổi không biết yếu tố kích hoạt hoặc vô căn
      • khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông trong 3 tháng trong thời gian ngắn hơn hoặc dài hơn (ACCP Lớp 1B)
      • sau 3 tháng điều trị bằng thuốc chống đông, đánh giá tỷ lệ nguy cơ-lợi ích của liệu pháp kéo dài
      • ở những bệnh nhân đang ngừng điều trị bằng thuốc chống đông, aspirin được đề nghị để ngăn ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) tái phát (ACCP Độ 2B)
      • nếu VTE đầu tiên là thuyên tắc phổi không biết yếu tố kích hoạt
        • nếu nguy cơ chảy máu thấp hoặc trung bình, điều trị bằng thuốc chống đông kéo dài hơn 3 tháng (trong thời gian không xác định) được đề xuất (ACCP Độ 2B)
        • nếu nguy cơ chảy máu cao, 3 tháng điều trị bằng thuốc chống đông được khuyến nghị trong điều trị kéo dài (ACCP Độ 1B)
      • nếu VTE không biết yếu tố kích hoạt thứ hai
        • nếu nguy cơ chảy máu thấp, liệu pháp thuốc chống đông kéo dài trong thời gian không xác định được khuyến cáo trong 3 tháng chống đông (ACCP Độ 1B)
        • nếu nguy cơ chảy máu vừa phải, đề xuất liệu pháp thuốc chống đông kéo dài (ACCP Độ 2B)
        • nếu có nguy cơ chảy máu cao, 3 tháng điều trị thay vì đề xuất liệu pháp kéo dài (ACCP Độ 2B)
    • ở tất cả các bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông kéo dài, cần đánh giá lại việc điều trị liên tục theo định kỳ (ví dụ, hàng năm)
    • ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi dưới phân thùy (không liên quan đến động mạch phổi gần) không có huyết khối tĩnh mạch sâu gần (DVT) ở chân
      • nếu có nguy cơ tái phát VTE thấp, đề xuất theo dõi lâm sàng về chống đông (ACCP Độ 2C)
      • nếu có nguy cơ cao tái phát VTE, đề xuất chống đông qua giám sát lâm sàng (ACCP Độ 2C)
    • Tham khảo – Hướng dẫn ACCP về liệu pháp chống huyết khối cho bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Chest 2016 Feb;149(2):315)
  • Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu/Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ESC/ERS) về thời gian chống đông máu
    • điều trị bằng thuốc chống đông trong ≥ 3 tháng ở tất cả các bệnh nhân (ESC/ERS Loại I, Cấp độ A)
    • tiếp tục chống đông trong ≥ 3 tháng
      • ngừng điều trị chống đông đường uống sau 3 tháng ở bệnh nhân thuyên tắc phổi đầu tiên hoặc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thứ phát do các yếu tố nguy cơ thoáng qua/có thể đảo ngược (ESC/ERS Loại I, Mức B)
      • khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông đường uống không xác định cho bệnh nhân có bất kỳ điều nào sau đây
        • thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát với ít nhất 1 đợt thuyên tắc phổi trước đó hoặc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu không liên quan đến các yếu tố thoáng qua hoặc có thể đảo ngược chính (ESC/ERS Loại I, Mức B)
        • hội chứng kháng thể kháng phospholipid (khuyến cáo điều trị VKA) (ESC/ERS Loại I, Cấp độ B)
      • khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông đường uống kéo dài cho bệnh nhân bị thuyên tắc phổi đợt đầu tiên và bất kỳ đợt nào sau đây
        • không có yếu tố nguy cơ có thể xác định được (ESC/ERS Loại IIa, Cấp độ A)
        • yếu tố nguy cơ dai dẳng khác với hội chứng kháng thể kháng phospholipid (ESC/ERS Class IIa, Level C)
        • thuyên tắc phổi liên quan đến yếu tố nguy cơ thoáng qua hoặc có thể đảo ngược nhỏ (ESC/ERS Loại IIa, Cấp độ C)
    • đánh giá khả năng dung nạp và tuân thủ thuốc, chức năng gan và thận (đặc biệt là đối với DOAC), và nguy cơ chảy máu đều đặn ở những bệnh nhân được chống đông kéo dài (ESC/ERS Loại I, Mức C)
    • Tài liệu tham khảo – Hướng dẫn ESC/ERS về chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp tính (Eur Heart J 2020 Jan 21;41(4):543)

• Khuyến cáo của Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) về thời gian điều trị bằng thuốc chống đông máu ở bệnh nhân ung thư
  • không có nguy cơ chảy máu cao, liệu pháp thuốc chống đông kéo dài được khuyến cáo trong 3 tháng điều trị (ACCP Độ 1B)
  • với nguy cơ chảy máu cao, liệu pháp thuốc chống đông kéo dài được đề xuất trong hơn 3 tháng điều trị (ACCP Độ 2B)
  • Tài liệu tham khảo – Hướng dẫn ACCP về liệu pháp chống huyết khối đối với bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Ngực 2012 Feb;141(2 Suppl):e419Stoàn văn)
• Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu/Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ESC/ERS) về thời gian chống đông máu ở bệnh nhân ung thư
  • chống đông kéo dài trong ≥ 6 tháng được đề xuất trong thời gian không xác định hoặc cho đến khi ung thư được chữa khỏi (ESC/ERS Loại IIa, Cấp độ B)
  • Tài liệu tham khảo – Hướng dẫn ESC/ERS để chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp tính (Eur Heart J 2020 Jan 21;41(4):543)

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  ngừng điều trị chống đông sau 1 hoặc 1,5 tháng liên quan đến tăng nguy cơ tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) so với dừng lại ở ≥ 3 tháng 

   

  PHÂN TÍCH TỔNG HỢP DỮ LIỆU BỆNH NHÂN CÁ NHÂN: BMJ 2011 Có thể 24;342:d3036 | Toàn văn

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  chống đông trong ≥ 6 tháng làm giảm nguy cơ tái phát VTE hoặc tử vong liên quan đến VTE mà không làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng, nhưng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu không liên quan đến lâm sàng 

   

  TỔNG QUAN CÓ HỆ THỐNG: Thromb Res 2015 Oct;136(4):732

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  sử dụng thuốc chống đông đường uống sau 3 tháng có thể làm giảm nguy cơ tái phát VTE ở bệnh nhân VTE không có yếu tố gây bệnh nhưng chất đối kháng vitamin K (VKAs) có liên quan đến nguy cơ chảy máu bất lợi cao nhất

  TỔNG QUAN CÓ HỆ THỐNG: BMJ 2013 Aug 30;347:f5133 | Toàn văn

• có thể tìm thấy bằng chứng về chống đông kéo dài đối với các thuốc doac đặc hiệu trong phần về liệu pháp thuốc chống đông lâu dài

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  điều trị kéo dài bằng DOACS có thể làm giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát (VTE) hoặc tử vong liên quan đến VTE bất kể giới tính, nhưng có thể liên quan đến tăng nguy cơ chảy máu ở nam giới, nhưng không phải ở phụ nữ có VTE sau cấp tính 

   

  TỔNG QUAN CÓ HỆ THỐNG: Semin Thromb Hemost 2015 Oct;41(7):774

• TÓM TẮT BẰNG CHỨNG

  ---

  Một số nghiên cứu cho thấy rằng liệu pháp kéo dài với VKAs có thể làm giảm thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) tái phát. Tuy nhiên, đánh giá hệ thống Cochrane gần đây nhất (được công bố vào năm 2017) đã thách thức khái niệm này.

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    kéo dài thời gian chống đông trong 9-18 tháng với warfarin có thể không làm giảm VTE tái phát, chảy máu nặng hoặc tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở những bệnh nhân có VTE có triệu chứng, không có yếu tố gây bệnh đầu tiên 

    TỔNG QUAN COCHRANE: Cơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2017 Dec 15;12:CD011088

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    thời gian chống đông lâu hơn với VKA có thể làm giảm nguy cơ tái phát VTE nhưng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu nặng so với thời gian ngắn hơn ở những bệnh nhân có VTE có triệu chứng 

    TỔNG QUAN COCHRANE: Cơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2014 Aug 5;(8):CD001367

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    chống đông > 3 tháng với VMA có thể làm giảm nguy cơ tái phát VTE ở những bệnh nhân có nồng độ D-dimer bất thường 

     

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2006 Oct 26;355(17):1780 | Toàn văn

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  tuổi cao hơn, kháng thể kháng phospholipid và chỉ số tắc nghẽn mạch máu phổi ≥ 5% sau 6 tháng điều trị bằng cách đối kháng vitamin K (VKA) liên quan đến tăng nguy cơ tái phát VTE ở bệnh nhân thuyên tắc phổi (PE) có triệu chứng ban đầu không biết yếu tố kích hoạt

  NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Eur Respir J 2018 Jan;51(1):d oi:10.1183/13993003.01202-2017

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  ở những bệnh nhân có kết quả D-dimer âm tính sau 4-8 tháng điều trị bằng thuốc chống đông (warfarin) đối với thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) không có yếu tố gây bệnh lần đầu tiên, VTE tái phát được báo cáo ở mức 6,7% mỗi năm bệnh nhân nói chung, với tỷ lệ tái phát cao hơn ở nam giới 

   

  THỬ NGHIỆM KHÔNG KIỂM SOÁT: Ann Intern Med 2015 Jan 6;162(1):27

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  ngừng điều trị thuốc chống đông dựa trên quy tắc HERDOO2 liên quan đến 3% nguy cơ tái phát VTE ở phụ nữ có VTE đầu tiên bị kích thích yếu hoặc không có yếu

  NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: BMJ 2017 Tháng ba 17;356:j1065 | Toàn văn

• UFH đường tĩnh mạch – 80 đơn vị/kg IV sau đó 18 đơn vị/kg/giờ, sau đó được điều chỉnh bằng cách theo dõi đông máu để nhắm mục tiêu thời gian thromboplastin một phần kích hoạt (aPTT) 1,5-2,5 lần bình thường²

• Heparin đường tĩnh mạch đã từng là liệu pháp ban đầu tiêu chuẩn cho thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp tính (VTE), nhưng ít bằng chứng so với không có thuốc chống đông
• Thử nghiệm ngẫu nhiên đầu tiên và duy nhất so sánh chống đông so với không có thuốc chống đông đối với VTE có triệu chứng được công bố vào năm 1960 (với 35 bệnh nhân) và đề xuất heparin trong 1,5 ngày cộng với chất đối kháng vitamin K trong 14 ngày làm giảm thuyên tắc phổi tái phát (PE) (từ 53% đến 0%) và tỷ lệ tử vong (từ 26% đến 6%) ở bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp tính (Lancet 1960 Jun 18;1(7138):1309 như được tham chiếu trong¹)

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  không đủ bằng chứng để đánh giá liệu pháp thuốc chống đông để phát hiện VTE, nhưng được chấp nhận rộng rãi trong thực hành lâm sàng

  TỔNG QUAN COCHRANE: Cơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2006 Jan 25;(1):CD003746

• đối với heparin không phân đoạn²
  • thực hành tiêu chuẩn là theo dõi heparin với thời gian thromboplastin một phần được kích hoạt (aPTT) và điều chỉnh liều để duy trì phạm vi điều trị, nhưng hỗ trợ bằng chứng yếu
  • Nồng độ kháng Xa cũng có thể được sử dụng để theo dõi heparin, nhưng sự thay đổi xảy ra
• đối với heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
  • theo dõi đông máu thường không cần^{thiết 2}
  • một số đề nghị theo dõi (với hoạt tính kháng yếu tố Xa) ở bệnh nhân béo phì, suy thận hoặc mang thai²
  • nếu hoạt động chống yếu tố Xa được theo dõi
    • cần đo giá trị hoạt tính kháng yếu tố Xa đỉnh 4 giờ sau lần tiêm cuối cùng
    • giá trị đáy nên được đo ngay trước khi liều LMWH tiếp theo đến hạn
    • phạm vi hoạt động chống yếu tố Xa mục tiêu bao gồm
      • 0,6-1 đơn vị quốc tế/ml (khi dùng hai lần mỗi ngày)
      • 1-2 đơn vị quốc tế/ml (khi dùng mỗi ngày một lần
    • Tham khảo- Eur Trái tim J 2014 Oct một 14;35(43):3033

• warfarin được sử dụng phổ biến nhất VKA trên toàn cầu; các VKA ít được sử dụng hơn bao gồm acenocoumarol, phenprocoumon, fluindione và anisindione³
• được chỉ định để điều trị và phòng ngừa thuyên tắc phổi và/hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu (FDA DailyMed 2019 Dec 12)
• điều trị ban đầu thuyên tắc huyết khối đòi hỏi phải sử dụng đồng thời thuốc chống đông tác dụng nhanh (“bắc cầu”) vì tác dụng chống huyết khối hoàn toàn mất khoảng 6 ngày do thời gian bán hủy dài của yếu tố II³
• VKA ảnh hưởng đến nhiều điểm trong tầng đông máu⁴
  • ức chế các yếu tố II, VII, IX, X
  • ức chế protein C và protein S
  • trải qua quá trình chuyển hóa gan bằng enzyme CYP2C9 của hệ thống cytochrome P450
  • Tham khảo- Cleve Clin J Med 2005 Tháng tư;72 Suppl 1:S2toàn văn
• chống chỉ định
  • quá mẫn cảm đã biết
  • chảy máu hoạt động
  • mang thai, ngoại trừ ở phụ nữ có van tim cơ học
  • sản giật, tiền sản giật hoặc phá thai bị đe dọa
  • loạn sản máu (như hemophilia, đa hồng cầu, ban xuất huyết, bệnh bạch cầu)
  • phẫu thuật mắt hoặc hệ thần kinh trung ương gần đây hoặc dự tính, hoặc phẫu thuật chấn thương dẫn đến các bề mặt mở lớn
  • xu hướng chảy máu liên quan đến một số điều kiện nhất định
  • vết loét hở, chấn thương hoặc phẫu thuật
  • loét hoạt động của đường tiêu hóa, hô hấp hoặc sinh dục
  • xuất huyết mạch máu não
  • phình động mạch chủ (não, mổ xẻ động mạch chủ)
  • viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim
  • viêm nội tâm mạc do vi khuẩn
  • thủng cột sống hoặc các thủ tục chẩn đoán hoặc điều trị khác có khả năng chảy máu không kiểm soát được
  • tăng huyết áp ác tính
  • gây tê khối khu vực hoặc thắt lưng chính
  • bệnh nhân không được giám sát với mức độ không tuân thủ tiềm ẩn cao
• xem warfarin để biết thông tin chi tiết và danh sách đầy đủ các loại thuốc, thực phẩm và thảo dược bổ sung có thể ảnh hưởng đến đáp ứng của thuốc chống đông máu
• tác dụng phụ³
  • chảy máu là biến chứng chính của warfarin
  • tác dụng phụ không phải dohemorrhagic không phổ biến nhưng bao gồm
    • hoại tử da và hoại thư chân tay
      • thường xuất hiện từ ngày thứ ba đến ngày thứ tám của liệu pháp
      • có thể liên quan đến tình trạng thiếu hụt protein C và tình trạng thiếu hụt protein S ít gặp hơn
    • hội chứng ngón chân tím – rất hiếm gặp
      • do thuyên tắc cholesterol
      • thường phát triển 3-8 tuần sau khi bắt đầu warfarin
• điều trị INR trên phạm vi điều trị khác nhau tùy thuộc vào tình hình lâm sàng và mức INR

• warfarin (Coumadin) được sử dụng phổ biến nhất là thuốc chống đông đường uống VKA ở Hoa Kỳ; các VKA khác bao gồm acenocoumarol, phenprocoumon và fluindione
• bắt đầu liệu pháp VKA
  • đề nghị điều trị VKA với warfarin 10 mg mỗi ngày một lần trong 2 ngày đầu tiên ở những bệnh nhân đủ sức khỏe để được điều trị ngoại trú (ACCP Độ 2C), mặc dù liều nạp warfarin 5 mg và 10 mg có thể có kết quả tương tự
  • có thể cân nhắc liều khởi đầu ≤ 5 mg/ngày ở những bệnh nhân mắc bệnh
    • tuổi cao
    • suy giảm dinh dưỡng
    • bệnh gan
    • suy tim
    • nguy cơ chảy máu cao
  • cân nhắc liều khởi đầu 2 mg-3 mg ở những bệnh nhân đã thay van tim
  • liều lượng tiếp theo dựa trên phản hồi INR (ACCP Lớp 2C)
  • đối với bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp tính, khuyến cáo bắt đầu VKA sớm (cùng ngày với chống đông đường tiêm) khi bắt đầu trì hoãn VKA (ACCP độ 1B); dùng thuốc chống đông không qua đường tiêu hóa trong ít nhất 5 ngày trong khi đạt được chỉ số INR điều trị ≥ 2 trong ít nhất 24 giờ

• nhắm mục tiêu INR 2-3 cho hầu hết bệnh nhân được điều trị bằng VKA (ACCP Độ 1B); Phạm vi INR 2-3 liên quan đến nguy cơ tuyệt đối thấp nhất của các biến cố xuất huyết và huyết khối ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông đường uống 

• giám sát VKA
  • Theo dõi INR mỗi 6-12 tuần và theo dõi INR 4 tuần một lần liên quan đến tỷ lệ thuyên tắc huyết khối và chảy máu nặng tương tự 
    • Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) đề nghị theo dõi INR ít nhất 12 tuần một lần thay vì 4 tuần một lần khi INR luôn ổn định (ACCP Lớp 2B)
  • thiết bị theo dõi chống đông tại chỗ chăm sóc liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn và các biến cố huyết khối lớn so với INR trong phòng thí nghiệm 
  • tự theo dõi chống đông máu (xét nghiệm INR cho bệnh nhân) có thể làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố huyết khối nhưng có thể không làm giảm nguy cơ tử vong hoặc chảy máu nặng 
  • tự điều trị chống đông máu (xét nghiệm INR và điều chỉnh liều do bệnh nhân thực hiện)
    • chiến lược tự quản lý bệnh nhân (thay vì theo dõi INR ngoại trú thông thường) được đề xuất cho những bệnh nhân có động lực và có thể chứng minh năng lực tự quản lý (ACCP Độ 2B)
    • tự điều trị liệu pháp chống đông (xét nghiệm và điều chỉnh liều do bệnh nhân thực hiện) có thể làm giảm các biến cố huyết khối và tỷ lệ tử vong mà không làm tăng chảy máu ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông lâu dài 
  • các chiến lược khác có thể cải thiện kết quả hoặc duy trì kiểm soát chống đông máu bao gồm hệ thống hỗ trợ quyết định trên máy tính và phòng khám chống đông máu

• xem Quản lý chất đối kháng Vitamin K để biết chi tiết

• VGA đã được coi là tiêu chuẩn để chống đông máu sau khi thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp tính (VTE)¹

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  warfarin trong 3 tháng sau khi huyết khối tĩnh mạch bắp chân liên quan đến giảm nguy cơ tái phát sau 3 tháng và 1 năm 

  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Lancet 1985 Tháng chín 7;2(8454):515
• warfarin cường độ thấp (INR mục tiêu 1,5-2) có thể làm giảm nguy cơ tái phát nhưng kém hiệu quả hơn warfarin liều đầy đủ (INR 2-3 mục tiêu) để chống đông kéo dài sau VTE

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    warfarin cường độ thấp (INR mục tiêu 1,5-2) để sử dụng lâu dài có thể ngăn ngừa VTE so với giả dược sau khi điều trị liều đầy đủ ban đầu ≥ 3 tháng 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2003 Tháng tư 10;348(15):1425 | Toàn văn

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    sau ít nhất 3 tháng sử dụng warfarin cường độ thông thường, điều trị liên tục bằng warfarin cường độ thấp (INR mục tiêu 1,5-2) kém hiệu quả hơn warfarin cường độ thông thường (mục tiêu INR 2-3) 

    THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2003 Aug 14;349(7):631 | Toàn văn
  • warfarin cường độ thấp cũng có thể được gọi là warfarin liều thấp

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

  INR 2-3 là đủ để ngăn ngừa huyết khối ở bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid và huyết khối trước đó 

  THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2003 Tháng chín 18;349(12):1133