Nội khoa BẢN ĐỌC THỬ

Liệu pháp chống đông máu cho thuyên tắc phổi

Cập nhật 10/02/2023 103 phút đọc Y Học Lâm Sàng

103 phút đọc

Điều trị bằng thuốc chống đông đối với thuyên tắc phổi (PE) tương tự như với huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT).
Liệu pháp chống đông ban đầu có thể bao gồm:
- thuốc chống đông đường tiêm phối hợp với chất đối kháng vitamin K (VKA), hoặc
- chỉ dùng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC), chẳng hạn như rivaroxaban hoặc apixaban
Xem Điều trị thuyên tắc phổi để biết thông tin về điều trị ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (bệnh nhân không ổn định huyết động).

Tóm tắt về điều trị

Điều trị ban đầu ở bệnh nhân ổn định

Dùng thuốc chống đông không trì hoãn trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán ở những bệnh nhân có xác suất mắc thuyên tắc phổi trên lâm sàng cao hoặc trung bình (Khuyến cáo mạnh).
Cân nhắc không sử dụng thuốc chống đông máu cho những bệnh nhân có nghi ngờ thuyên tắc phổi lâm sàng thấp trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán, với điều kiện là dự kiến sẽ có kết quả xét nghiệm trong vòng 24 giờ (Khuyến cáo yếu).
Sử dụng thuốc chống đông máu cho bệnh nhân được chẩn đoán mắc thuyên tắc phổi (Khuyến cáo mạnh).
DOAC được khuyến cáo hơn liệu pháp VKA trừ khi có chống chỉ định (Khuyến cáo mạnh mẽ).
Liệu pháp DOAC có thể bao gồm:
- Các DOAC không cần dùng thuốc chống đông ban đầu qua đường tiêm:
  - rivaroxaban (Xarelto) – 15 mg hai lần mỗi ngày trong 3 tuần (sau đó là 20 mg mỗi ngày một lần; tránh dùng nếu độ thanh thải creatinin (CrCl) < 15 ml/phút)
  - apixaban (Eliquis) 10 mg đường uống mỗi ngày hai lần trong 7 ngày, sau đó 5 mg hai lần mỗi ngày
  - tránh rivaroxaban và apixaban nếu CrCl < 15 mL/phút và thận trọng khi sử dụng nếu CrCl 15-29 mL/phút
- DOAC trong đó cần 5-10 ngày dùng thuốc chống đông đường tiêm ban đầu trước khi sử dụng:
  - dabigatran (Pradaxa) – 150 mg hai lần mỗi ngày (tránh nếu CrCl < 30 ml/phút)
  - edoxaban (Savaysa hoặc Lixiana) – 60 mg mỗi ngày một lần (30 mg mỗi ngày một lần nếu CrCl 15-50 mL/phút, nếu trọng lượng cơ thể ≤ 60 kg [132,28 lbs], hoặc sử dụng đồng thời một số chất ức chế p-glycoprotein)
Nếu muốn có liệu pháp khác ngoài DOAC, các tùy chọn có sẵn bao gồm:
- thuốc chống đông đường tiêm kết hợp với VKA, có thể bao gồm:
  - heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
    - Chế độ dùng thuốc bao gồm:
      - enoxaparin (Lovenox) 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ (điều trị nội trú hoặc ngoại trú) hoặc 1,5 mg/kg tiêm dưới da mỗi ngày một lần (điều trị nội trú)
      - tinzaparin (Innohep) 175 đơn vị kháng Xa/kg tiêm dưới da mỗi ngày một lần
      - dalteparin (Fragmin) 100 đơn vị/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ hoặc 200 đơn vị/kg tiêm dưới da mỗi ngày một lần (liều tối đa 18.000 đơn vị mỗi ngày)
    - đối với bệnh nhân có CrCl < 30 ml/phút, có thể cân nhắc giảm liều, theo dõi đông máu hoặc tránh sử dụng LMWH
  - fondaparinux (Arixtra) 5-10 mg tiêm dưới da mỗi ngày một lần dựa trên cân nặng (chống chỉ định sử dụng ở bệnh nhân CrCl < 30 mL/phút)
  - LMWH và fondaparinux được đề xuất hơn là heparin không phân đoạn IV (UFH) (Khuyến cáo mạnh).
  - IV UFH 80 đơn vị/kg IV bolus sau đó 18 đơn vị/kg/giờ, sau đó được điều chỉnh bằng cách theo dõi đông máu để nhắm mục tiêu thời gian thromboplastin hoạt hoá một phần (aPTT) 1,5-2,5 lần bình thường
  - liều ban đầu UFH dưới da sâu là 333 đơn vị/kg sau đó 250 đơn vị/kg hai lần mỗi ngày
- Cho dùng VKA với thuốc chống đông đường tiêm cho đến khi đạt được INR 2-3 (Khuyến cáo mạnh).
- Bắt đầu dùng VKA sớm (cùng ngày với chống đông đường tiêm) và tiếp tục trong ít nhất 5 ngày và cho đến khi ≥ 2 INR trong ít nhất 24 giờ (Khuyến cáo mạnh).

Quản lý dài hạn

Bệnh nhân không bị ung thư

DOAC được khuyến nghị thay vì VKA như liệu pháp lâu dài (Khuyến cáo yếu).
Liệu pháp DOAC có thể bao gồm:
- apixaban (có thể là thuốc ưu tiên do giảm chảy máu so với liệu pháp VKA)
  - 5 mg hai lần mỗi ngày (sau 10 mg ban đầu hai lần liều mỗi ngày trong 7 ngày)
  - 2,5 mg hai lần mỗi ngày sau khi ≥ 6 tháng
  - tránh nếu CrCl < 15 mL/phút và sử dụng thận trọng nếu CrCl 15-29 mL/phút
- rivaroxaban
  - 20 mg mỗi ngày một lần (sau khi dùng 15 mg ban đầu hai lần mỗi ngày trong 3 tuần)
  - 10 mg mỗi ngày một lần sau ≥ 6 tháng
  - tránh nếu CrCl < 15 mL/phút và sử dụng thận trọng nếu CrCl 15-29 mL/phút
- dabigatran
  - 150 mg hai lần mỗi ngày (tránh nếu CrCl < 30 ml/phút)
  - không sử dụng ở bệnh nhân suy thận nặng (CrCl < 30 ml/phút)
- edoxaban ·
  - 60 mg mỗi ngày một lần
  - 30 mg mỗi ngày một lần đối với bệnh nhân crCl 15-50 mL/phút, nếu trọng lượng cơ thể ≤ 60 kg (132,28 lbs), hoặc sử dụng đồng thời một số chất ức chế p-glycoprotein
VKA đường uống, chẳng hạn như warfarin, với INR mục tiêu 2,5 (INR 2-3) có thể được coi là một giải pháp thay thế cho các loại thuốc trên.
Thời gian điều trị thuốc chống đông máu:
- Nếu thuyên tắc phổi đã xác định được yếu tố kích hoạt với yếu tố nguy cơ thoáng qua (phẫu thuật hoặc không phẫu thuật), hãy dùng chống đông máu trong 3 tháng (Khuyến cáo mạnh).
- Nếu thuyên tắc phổi tự phát hoặc vô căn (không xác định được yếu tố kích hoạt):
  - thuốc chống đông máu dùng trong ít nhất 3 tháng (Khuyến cáo mạnh mẽ)
  - ngừng sử dụng thuốc chống đông sau 3 tháng nếu có nguy cơ chảy máu cao hoặc thứ phát sau các yếu tố nguy cơ thoáng qua/có thể đảo ngược (Khuyến cáo mạnh mẽ)
  - xem xét liệu pháp thuốc chống đông kéo dài (hơn 3 tháng) trong một khoảng thời gian không xác định nếu nguy cơ chảy máu từ thấp đến trung bình (Khuyến cáo yếu)
- Nếu thuyên tắc phổi không biết yếu tố kích hoạt thứ hai:
  - thuốc chống đông máu trong ít nhất 3 tháng (Khuyến cáo mạnh mẽ)
  - thuốc chống đông vô thời hạn trừ khi thuyên tắc phổi bị kích thích bởi các yếu tố thoáng qua hoặc có thể đảo ngược chính hoặc nếu nguy cơ chảy máu cao (Khuyến cáo mạnh mẽ)

Bệnh nhân ung thư đang hoạt động

Chống đông máu được đề nghị trong một thời gian không xác định hoặc cho đến khi ung thư được chữa khỏi (Khuyến cáo yếu).
Các thuốc DOAC edoxaban hoặc rivaroxaban được đề xuất ở những bệnh nhân không bị ung thư đường tiêu hóa (Khuyến cáo yếu).
LMWH dưới da được điều chỉnh cân nặng được đề xuất trong liệu pháp VKA trong 6 tháng đầu tiên nếu DOAC không phải là một lựa chọn (Khuyến cáo yếu).

Quản lý quá mức

Đối với đảo ngược không khẩn cấp (bệnh nhân không chảy máu):
- đối với bệnh nhân dùng VKA, có thể sử dụng huyết tương tươi đông lạnh hoặc vitamin K với liều lượng điều chỉnh theo INR
- đối với bệnh nhân dùng DOAC, cần tạm dừng các liều tiếp theo:
  - rivaroxaban (thời gian bán hủy 5-9 giờ với chức năng thận bình thường) – giữ ≥ 24 giờ
  - apixaban (thời gian bán hủy 11,7-13,5 giờ tùy thuộc vào chức năng thận) – giữ trong 24-48 giờ
  - dabigatran (thời gian bán hủy 14-17 giờ tùy thuộc vào chức năng thận)
    - nếu CrCl > 50 ml/phút, giữ trong 1-2 ngày
    - nếu CrCl < 50 mL/phút, giữ ≥ 3-5 ngày
Đối với chảy máu không phải là nghiêm trọng nhưng bệnh nhân cần nhập viện, một can thiệp hoặc truyền máu:
- thuốc chống đông máu nên được giữ lại
- đánh giá và kiểm soát các bệnh đi kèm có thể góp phần gây chảy máu như giảm tiểu cầu, nhiễm urê huyết hoặc bệnh gan
- cung cấp dịch vụ chăm sóc hỗ trợ
- bắt đầu các biện pháp kiểm soát chảy máu
- nếu bệnh nhân đang dùng VKA, hãy cho dùng vitamin K 1-3 mg IV hoặc cân nhắc sử dụng vitamin K 2-5 mg đường uống hoặc IV
- nếu bệnh nhân không dùng VKA, không dùng thuốc đảo ngược
Đối với chảy máu nặng:
- thuốc chống đông máu nên được giữ lại
- đánh giá và kiểm soát các bệnh đi kèm có thể góp phần gây chảy máu như giảm tiểu cầu, urê huyết hoặc bệnh gan
- cung cấp dịch vụ chăm sóc hỗ trợ với hồi sức thể tích (dịch truyền tĩnh mạch) và hỗ trợ huyết động (inotropes, theo dõi) khi cần thiết
- bắt đầu các biện pháp cầm máu tại chỗ hoặc phẫu thuật để kiểm soát chảy máu
- truyền máu:
  - hồng cầu cho bệnh thiếu máu nghiêm trọng hoặc có triệu chứng
  - tiểu cầu nếu giảm tiểu cầu (< 50 × 10⁹/L) hoặc cho bệnh nhân đang dùng thuốc kháng tiểu cầu tác dụng lâu dài
- các tác nhân đảo ngược nên được sử dụng:
  - đối với VKA, có thể sử dụng vitamin K
  - đối với DOAC:
    - đối với apixaban hoặc rivaroxaban, hãy cân nhắc dùng andexanet alfa nếu có
    - đối với dabigatran, xem xét quản lý idarucizumab
    - nếu các chất đảo ngược không có sẵn cho apixaban, rivaroxaban hoặc dabigatran, hãy xem xét phức hợp prothrombin đậm đặc 4 yếu tố (PCC) hoặc PCC đã kích hoạt
  - LMWH, cân nhắc sử dụng protamine để chống đông quá mức nhưng việc trung hòa kháng Xa có thể không đầy đủ do giảm liên kết protamine
  - đối với fondaparinux, không có tác nhân đảo ngược rõ ràng; có thể cân nhắc sử dụng yếu tố tái tổ hợp VIIa đối với chảy máu không kiểm soát được
  - đối với UFH, protamine sulfate có thể được sử dụng
xem thêm Đảo ngược chống đông máu

Chủ đề liên quan

Điều trị thuyên tắc phổi
Thuyên tắc phổi (PE)
Tổng quan về chống đông máu
Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)
Thuyên tắc phổi trong thai kỳ

Các khuyến nghị

Hướng dẫn của Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP)

trong quá trình xét nghiệm chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE)
- nếu nghi ngờ Lâm sàng cao về VTE cấp tính, đề xuất điều trị bằng thuốc chống đông trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán (ACCP Độ 2C)
- nếu nghi ngờ lâm sàng trung gian về VTE cấp tính, đề xuất điều trị bằng thuốc chống đông đường tiêm (so với không có điều trị) nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán dự kiến sẽ bị trì hoãn trong > 4 giờ (ACCP Độ 2C)
- nếu nghi ngờ VTE cấp tính trên lâm sàng thấp, không điều trị bằng thuốc chống đông đường tiêm trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán được đề xuất, cung cấp kết quả xét nghiệm dự kiến trong vòng 24 giờ (ACCP Độ 2C)
điều trị ngoại trú – dành cho bệnh nhân bị thuyên tắc phổi (PE) có nguy cơ thấp và có hoàn cảnh gia đình đầy đủ, xuất viện sớm (chẳng hạn như trong vòng 1-3 ngày) được đề xuất qua xuất viện tiêu chuẩn (chẳng hạn như sau 5 ngày điều trị đầu tiên) (ACCP Độ 2B)
chống đông ban đầu bằng đường tiêm để điều trị VTE cấp tính
- khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông ban đầu với bất kỳ loại nào trong số (ACCP Lớp 1B)
  - heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) – Các lựa chọn được FDA chấp thuận bao gồm
    - enoxaparin (Lovenox) 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ
    - enoxaparin (Lovenox) 1,5 mg/kg tiêm dưới da mỗi ngày một lần
    - tinzaparin (Innohep) 175 đơn vị/kg tiêm dưới da mỗi ngày một lần
  - fondaparinux (Arixtra) 7,5 mg tiêm dưới da mỗi ngày một lần
    - giảm liều xuống 5 mg nếu trọng lượng cơ thể < 50 kg (110 lbs)
    - tăng liều lên 10 mg nếu trọng lượng cơ thể > 100 kg (220 lbs) (ACCP Lớp 2C)
  - IV heparin không phân đoạn (UFH)
  - UFH dưới da
- LMWH hoặc fondaparinux được đề xuất trên UFH đường tĩnh mạch hoặc UFH dưới da
  - ACCP Độ 2B đối với LMWH qua UFH dưới da trong điều trị thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)
  - ACCP Cấp độ 2B cho fondaparinux trên IV UFH trong điều trị PE
  - ACCP Lớp 2C để so sánh khác về LMWH hoặc fondaparinux qua IV hoặc UFH dưới da
- nếu được điều trị bằng LMWH, liều lượng một lần mỗi ngày được đề xuất trên liều hai lần mỗi ngày (ACCP Cấp 2C)
- nếu suy thận
  - sử dụng UFH, hoặc sử dụng các thuốc khác có theo dõi đông máu (lựa chọn xét nghiệm đặc hiệu cho từng tác nhân và yêu cầu sự giải thích của chuyên gia)
  - nếu sử dụng LMWH, đề xuất giảm liều nếu độ thanh thải creatinin tính toán < 30 ml/phút (ACCP Độ 2C)
- cho bệnh nhân bắt đầu UFH
  - (đối với PE) UFH đường tĩnh mạch ưu tiên hơn UFH dưới da nếu
    - lo ngại về sự đầy đủ của sự hấp thụ dưới da
    - liệu pháp tiêu huyết khối đang được xem xét
  - đối với UFH đường tĩnh mạch để điều trị VTE, liều lượng gợi ý là 80 đơn vị/kg bolus sau đó truyền 18 đơn vị/kg/giờ (ACCP Độ 2C)
  - đối với liều lượng dựa trên trọng lượng UFH dưới da mà không cần theo dõi (liều đầu tiên 333 đơn vị/kg, sau đó là 250 đơn vị/kg hai lần mỗi ngày) được đề xuất qua liều lượng cố định hoặc liều lượng dựa trên trọng lượng có theo dõi (ACCP Cấp 2C)
- liệu pháp chống đông đường tiêu hóa được khuyến nghị trong ít nhất 5 ngày và cho đến khi inr ≥ 2 trong ít nhất 24 giờ (ACCP độ 1B)
lựa chọn liệu pháp điều trị thuyên tắc phổi lâu dài
- nếu không có ung thư
  - dabigatran, rivaroxaban, apixaban hoặc edoxaban được đề xuất thay vì chất đối kháng vitamin K (VKA) dưới dạng liệu pháp lâu dài (3 tháng đầu) (ACCP Độ 2B)
  - nếu không được điều trị bằng dabigatran, rivaroxaban, apixaban hoặc edoxaban, hãy cân nhắc VKA thay vì LMWH (ACCP Cấp 2C)
- nếu có ung thư
  - LMWH được đề xuất qua liệu pháp VKA, dabigatran, rivaroxaban, apixaban hoặc edoxaban (ACCP Lớp 2C)
  - nếu không được điều trị bằng LMWH, VKA được đề xuất trên dabigatran hoặc rivaroxaban (ACCP Cấp 2B)
- đối với liệu pháp kéo dài, điều trị bằng cùng một loại thuốc chống đông máu được chọn trong 3 tháng đầu tiên được đề xuất (ACCP Độ 2C)
bắt đầu liệu pháp VKA
- khuyến cáo bắt đầu dùng VKA sớm (cùng ngày với thuốc chống đông đường tiêm) khi bắt đầu Trễ VKA (ACCP Độ 1B)
- liều warfarin ban đầu có thể dao động từ 2 đến 10 mg
  - đối với bệnh nhân đủ sức khỏe để được điều trị ngoại trú, liều ban đầu được đề xuất là warfarin 10 mg mỗi ngày một lần trong 2 ngày, sau đó dùng thuốc dựa trên các phép đo INR được đề xuất thay vì ước tính liều duy trì (ACCP Cấp 2C)
  - có thể cân nhắc liều khởi đầu ≤ 5 mg/ngày ở những bệnh nhân mắc bệnh
    - tuổi thăng tiến
    - suy giảm dinh dưỡng
    - bệnh gan
    - suy tim
    - nguy cơ chảy máu cao
  - cân nhắc liều khởi đầu từ 2 đến 3 mg ở những bệnh nhân được thay van tim
- sử dụng thường xuyên xét nghiệm phát sinh dược lý để hướng dẫn không khuyến cáo dùng thuốc (ACCP Lớp 1B)
- đối với liệu pháp VKA, inr mục tiêu 2,5 (phạm vi 2-3) được khuyến nghị trong phạm vi thấp hơn (INR < 2) trở lên (INR 3-5) cho tất cả thời gian điều trị (ACCP Độ 1B)
thời gian điều trị thuốc chống đông máu
- nếu thuyên tắc phổi bị kích thích bởi phẫu thuật, khuyến cáo chống đông trong 3 tháng trong thời gian ngắn hơn hoặc dài hơn (ACCP Độ 1B)
- nếu thuyên tắc phổi bị kích thích bởi yếu tố nguy cơ thoáng qua không phẫu thuật, khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông trong 3 tháng so với liệu pháp kéo dài nếu nguy cơ chảy máu cao (ACCP độ 1B) hoặc nguy cơ chảy máu từ thấp đến trung bình (ACCP độ 2B)
- nếu thuyên tắc phổi không biết yếu tố kích hoạt hoặc vô căn
  - khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông trong 3 tháng trong thời gian ngắn hơn hoặc dài hơn (ACCP Lớp 1B)
  - sau 3 tháng điều trị bằng thuốc chống đông, đánh giá tỷ lệ nguy cơ-lợi ích của liệu pháp kéo dài
  - ở những bệnh nhân đang ngừng điều trị bằng thuốc chống đông, aspirin được đề xuất để ngăn ngừa tái phát VTE (ACCP độ 2B)
  - nếu VTE đầu tiên là thuyên tắc phổi không biết yếu tố kích hoạt
    - nếu nguy cơ chảy máu thấp hoặc trung bình, điều trị bằng thuốc chống đông kéo dài hơn 3 tháng (trong thời gian không xác định) được đề xuất (ACCP Độ 2B)
    - nếu nguy cơ chảy máu cao, 3 tháng điều trị bằng thuốc chống đông được khuyến nghị trong điều trị kéo dài (ACCP Độ 1B)
  - nếu VTE không biết yếu tố kích hoạt thứ hai
    - nếu nguy cơ chảy máu thấp, liệu pháp thuốc chống đông kéo dài trong thời gian không xác định được khuyến cáo trong 3 tháng chống đông (ACCP Độ 1B)
    - nếu nguy cơ chảy máu vừa phải, đề xuất liệu pháp thuốc chống đông kéo dài (ACCP Độ 2B)
    - nếu có nguy cơ chảy máu cao, 3 tháng điều trị thay vì đề xuất liệu pháp kéo dài (ACCP Độ 2B)
- nếu ung thư hoạt động
  - không có nguy cơ chảy máu cao, liệu pháp thuốc chống đông kéo dài được khuyến cáo trong 3 tháng điều trị (ACCP Độ 1B)
  - với nguy cơ chảy máu cao, liệu pháp thuốc chống đông kéo dài được đề xuất trong hơn 3 tháng điều trị (ACCP Độ 2B)
- ở tất cả các bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông kéo dài, cần đánh giá lại việc điều trị liên tục theo định kỳ (ví dụ, hàng năm)
- ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi dưới phân thùy (không liên quan đến động mạch phổi gần) không có DVT gần ở chân
  - nếu có nguy cơ tái phát VTE thấp, đề xuất theo dõi lâm sàng về chống đông (ACCP Độ 2C)
  - nếu có nguy cơ cao tái phát VTE, đề xuất chống đông qua giám sát lâm sàng (ACCP Độ 2C)
Tham khảo- Chest 2016 Feb;149(2):315, Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e419S fulltext, Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):e44S fulltext
để điều trị VTE khi mang thai
- heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) dưới da liều điều chỉnh được khuyến cáo so với heparin không phân đoạn liều điều chỉnh (UFH) (ACCP Độ 1B)
- LMWH được khuyến nghị hơn liệu pháp đối kháng vitamin K (VKA) trước khi sinh (ACCP Độ 1A)
- tiếp tục điều trị bằng thuốc chống đông trong ≥ 6 tuần sau partum (trong tổng thời gian điều trị tối thiểu là 3 tháng) được đề xuất trong thời gian điều trị ngắn hơn (ACCP Độ 2C)
- ở những phụ nữ được điều chỉnh LMWH liều trước khi sinh theo kế hoạch, khuyến cáo ngừng sử dụng heparin ≥ 24 giờ trước khi chuyển dạ hoặc sinh mổ (hoặc thời gian gây mê thần kinh dự kiến) (ACCP Độ 1B)
- Tham khảo- Ngực 2012 Feb;141(2 Suppl):e691Stoàn văn⁴
để điều trị VTE ở trẻ em
- đối với VTE đầu tiên (có liên quan hay không liên quan đến thiết bị truy cập tĩnh mạch trung tâm)
  - liệu pháp thuốc chống đông cấp tính với khuyến cáo sử dụng LMWH hoặc UFH (ACCP Độ 1B)
  - điều trị ban đầu nên kéo dài ≥ 5 ngày (ACCP Độ 1B)
  - để điều trị liên tục, khuyến nghị LMWH hoặc UFH (ACCP Lớp 1B)
  - nếu điều trị sau đó bằng VKA, bắt đầu điều trị đường uống sớm nhất là ngày 1 và ngưng heparin vào ngày thứ 6 (hoặc muộn hơn nếu không > INR 2) được khuyến nghị (ACCP Độ 1B)
- đối với VTE vô căn, đề xuất liệu pháp thuốc chống đông trong 6-12 tháng so với không có liệu pháp (ACCP Độ 2C)
- đối với VTE thứ phát (VTE liên quan đến yếu tố nguy cơ lâm sàng)
  - với việc cải thiện yếu tố nguy cơ, đề nghị chống đông trong 3 tháng so với không có liệu pháp điều trị thêm (ACCP Độ 2C)
  - đối với các yếu tố nguy cơ liên tục nhưng có khả năng đảo ngược (ví dụ, hội chứng thận hư hoạt động hoặc liệu pháp L-asparaginase), tiếp tục sử dụng thuốc chống đông ở liều điều trị hoặc dự phòng được đề xuất cho đến khi cải thiện yếu tố nguy cơ (ACCP Độ 2C)
- đối với VTE vô căn tái phát, khuyến cáo điều trị vô thời hạn bằng VKA (ACCP Độ 1A)
- đối với VTE thứ phát tái phát với yếu tố nguy cơ đảo ngược hiện có đối với huyết khối, khuyến nghị chống đông trong tối thiểu 3 tháng và cho đến khi loại bỏ yếu tố kết tủa (ACCP Độ 2C)
- cho VTE với sự hiện diện của thiết bị truy cập tĩnh mạch trung tâm (CVAD)
  - nếu CVAD không cần thiết hoặc không hoạt động
    - loại bỏ được đề nghị (ACCP Lớp 1B)
    - chống đông máu trong ít nhất 3-5 ngày trước khi loại bỏ được đề nghị (ACCP Lớp 2C)
  - nếu CVAD cần và hoạt động, duy trì CVAD và điều trị bằng thuốc chống đông được đề xuất (ACCP Cấp 2C)
  - đối với VTE liên quan đến CVAD đầu tiên, điều trị ban đầu bằng liệu pháp thuốc chống đông trong 3 tháng được đề xuất (ACCP Độ 2C)
  - nếu CVAD vẫn giữ nguyên
    - sau 3 tháng điều trị chống đông ban đầu, liều dự phòng của VKA (phạm vi INR 1,5-1,9) hoặc LMWH (phạm vi mức kháng Xa 0,1-0,3 đơn vị/mL) được đề xuất cho đến khi CVAD được loại bỏ (ACCP Độ 2C)
    - nếu huyết khối tái phát xảy ra trong quá trình điều trị dự phòng, liều điều trị được đề nghị cho đến khi CVAD được loại bỏ và tối thiểu 3 tháng sau VTE (ACCP độ 2C)
- tiêu huyết khối chỉ được đề xuất đối với huyết khối đe dọa tính mạng hoặc chân tay (ACCP Độ 2C)
  - đề xuất tiêu huyết khối toàn thân hoặc tiêu huyết khối hướng qua ống thông, tùy thuộc vào kinh nghiệm của tổ chức và tính khả thi kỹ thuật (ACCP Độ 2C)
  - đề xuất bổ sung plasminogen nếu tiêu huyết khối được sử dụng khi có sự thiếu hụt sinh lý hoặc bệnh lý của plasminogen (ACCP Độ 2C)
- phẫu thuật cắt bỏ huyết khối được đề xuất cho VTE đe dọa tính mạng (ACCP Độ 2C)
  - liệu pháp chống đông được đề xuất sau khi cắt bỏ huyết khối (ACCP Độ 2C)
- sử dụng bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC)
  - Đặt bộ lọc IVC có thể thu hồi được đề xuất cho trẻ em nặng > 10 kg (22 lbs) có DVT chi dưới và chống chỉ định với chống đông (ACCP Độ 2C)
  - loại bỏ bộ lọc IVC càng sớm càng tốt được đề xuất nếu huyết khối không xuất hiện trong giỏ lọc và khi chống chỉ định với chống đông đã được giải quyết (ACCP Độ 2C)
  - đối với trẻ em được lọc IVC, khuyến cáo chống đông cho VTE ngay khi chống chỉ định với chống đông đã khỏi (ACCP Độ 1C)
- đối với VTE ở trẻ em bị ung thư
  - theo các khuyến nghị chung về quản lý DVT ở trẻ em được đề xuất
  - sử dụng LMWH để điều trị VTE trong ≥ 3 tháng được đề nghị cho đến khi hết yếu tố kết tủa (ví dụ: sử dụng asparaginase) (ACCP Độ 2C)
- đối với VTE ở trẻ em có kháng thể kháng phospholipid (APLAs) hoặc các yếu tố nguy cơ tăng đông máu di truyền, điều trị theo khuyến cáo chung về điều trị VTE ở trẻ em được đề xuất
- cho trẻ em bị VTE thứ phát sau các bất thường tĩnh mạch cấu trúc (ACCP Độ 2C)
  - cho tập đầu tiên
    - đề xuất chống đông máu
    - xem xét các can thiệp qua da hoặc phẫu thuật sau đó, tùy thuộc vào yếu tố bệnh nhân và kinh nghiệm của tổ chức
  - đối với VTE tái phát, đề xuất chống đông vô thời hạn trừ khi có thể thực hiện can thiệp qua da hoặc phẫu thuật thành công
- Tham khảo- Ngực 2012 Feb;141(2 Suppl):e737Stoàn văn

Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA)

chống đông ban đầu cho thuyên tắc phổi cấp tính (PE)
- điều trị chống đông cho bệnh nhân được khẳng định thuyên tắc phổi khách quan và không có chống chỉ định với chống đông với 1 trong những điều sau đây (AHA Loại I, Mức A)
  - heparin trọng lượng phân tử thấp dưới da
  - IV hoặc heparin không phân đoạn dưới da có theo dõi
  - heparin dưới da không phân đoạn dựa trên trọng lượng không được giám sát
  - fondaparinux dưới da
- điều trị chống đông trong quá trình xét nghiệm chẩn đoán cho bệnh nhân có xác suất MẮC thuyên tắc phổi trên lâm sàng trung bình hoặc cao và không có chống chỉ định với chống đông (AHA Loại I, Mức độ C)
Tham khảo- Circulation 2011 Apr 26;123(16):1788

Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu/Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ESC/ERS) về thuyên tắc phổi cấp tính

Khuyến cáo ESC/ERS 2019 về chống đông ban đầu ở bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp tính (PE)
- khuyến cáo đánh giá tiên lượng
  - phân tầng nguy cơ bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác nhận mắc thuyên tắc phổi dựa trên sự hiện diện của huyết động không ổn định để xác định bệnh nhân có nguy cơ tử vong sớm cao (ESC/ERS Loại I, Mức B); các định nghĩa về sự bất ổn huyết động bao gồm
    - ngừng tim được định nghĩa là cần hồi sức tim phổi
    - sốc tắc nghẽn được định nghĩa là sự hiện diện của tất cả những điều sau đây
      - huyết áp tâm thu < 90 mm Hg hoặc thuốc vận mạch cần thiết để đạt được huyết áp ≥ 90 mm Hg mặc dù tình trạng làm đầy đủ
      - giảm tưới máu cơ quan cuối, chẳng hạn như thay đổi trạng thái tâm thần, da lạnh và kêu răng rắc, thiểu niệu hoặc vô niệu, và tăng lactate huyết thanh
    - hạ huyết áp dai dẳng được định nghĩa là huyết áp tâm thu < 90 mm Hg hoặc huyết áp tâm thu giảm ≥ 40 mm Hg kéo dài hơn 15 phút và không phải do rối loạn nhịp tim khởi phát mới, giảm thể tích tuần hoàn hoặc nhiễm trùng huyết
  - đối với bệnh nhân ổn định về mặt huyết động với thuyên tắc phổi cấp tính
    - phân tầng nguy cơ bệnh nhân thành các nhóm nguy cơ trung bình và thấp (ESC/ERS Loại I, Cấp độ B)
    - sử dụng các quy tắc dự đoán lâm sàng tích hợp mức độ nghiêm trọng của thuyên tắc phổi và tỷ lệ mắc bệnh đi kèm được đề xuất để đánh giá nguy cơ trong giai đoạn cấp tính, điểm nguy cơ ưu tiên bao gồm Chỉ số mức độ nghiêm trọng của thuyên tắc phổi (PESI) và PESI đơn giản hóa (sPESI) (ESC/ERS Loại IIa, Mức độ B)
    - đề xuất đánh giá tâm thất phải bằng hình ảnh hoặc dấu ấn sinh học trong phòng thí nghiệm ngay cả khi PESI thấp hoặc sPESI âm tính (ESC/ERS Loại IIa, Mức B)
    - có thể cân nhắc điểm số đã được xác nhận kết hợp các yếu tố tiên lượng liên quan đến thuyên tắc phổi trong phòng thí nghiệm và lâm sàng để phân tầng thêm mức độ nghiêm trọng của đợt thuyên tắc phổi cấp tính (ESC/ERS Class IIb, Level C)
  - Các loại nguy cơ thuyên tắc phổi esc/ers cho mức độ nghiêm trọng và nguy cơ tử vong sớm (trong bệnh viện hoặc 30 ngày)

*Bảng 1. Nguy cơ tử vong sớm cao, trung bình và thấp ở bệnh nhân thuyên tắc phổi*
Các chỉ số nguy cơ	nguy cơ cao	nguy cơ trung bình-cao	nguy cơ trung bình-thấp	nguy cơ thấp
Huyết động không ổn định, bao gồm bất kỳ Ngừng tim Sốc tắc nghẽn (SBP < 90 mm Hg hoặc thuốc vận mạch cần thiết để đạt được SBP ≥ 90 mm Hg mặc dù tình trạng làm đầy đầy đủ cộng với giảm tưới máu cơ quan cuối) Hạ huyết áp dai dẳng (SBP < giảm 90 mm Hg hoặc SBP ≥ 40 mm Hg trong > 15 phút không phải do rối loạn nhịp tim mới, giảm thể tích tuần hoàn hoặc nhiễm trùng huyết)	Hiện diện	Không	Không	Không
Các biểu hiện lâm sàng về mức độ nghiêm trọng của PE và/hoặc bệnh đi kèm: PESI loại III-V hoặc sPESI ≥ 1	Hiện diện (huyết động không ổn định cộng với PE trên CTPA và/hoặc bằng chứng rối loạn chức năng RV trên TTE là đủ mà không cần tính toán PESI, troponin và các dấu ấn sinh học khác)	Hiện diện (có thể có các dấu hiệu rối loạn chức năng RV trên TTE hoặc CTPA hoặc dấu ấn sinh học tim tăng mặc dù PESI = I-II hoặc sPESI = 0)	Hiện diện (có thể có các dấu hiệu rối loạn chức năng RV trên TTE hoặc CTPA hoặc dấu ấn sinh học tim tăng mặc dù PESI = I-II hoặc sPESI = 0)	Không
Rối loạn chức năng RV trên TTE hoặc CTPA	Hiện diện	Hiện diện	1 hoặc không dương tính	Không
Nồng độ troponin tim tăng cao (tăng các dấu ấn sinh học bổ sung, chẳng hạn như NT-proBNP ≥ 600 ng/L, H-FABP ≥ 6 ng/mL, hoặc copeptin ≥ pmol/L, có thể cung cấp thêm tiên lượng nhưng chưa được sử dụng để hướng dẫn điều trị trong các thử nghiệm ngẫu nhiên)	Hiện diện	Hiện diện	1 hoặc nhiều dương tính	Đánh giá tùy chọn và tiêu cực nếu được đánh giá
Tên viết tắt: CTPA, chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi; H-FABP, protein liên kết axit béo loại tim; NT-proBNP, n-terminal pro b-type natriuretic peptide; PE, thuyên tắc phổi; PESI, chỉ số mức độ nghiêm trọng của thuyên tắc phổi; RV, tâm thất phải; SBP, huyết áp tâm thu; sPESI, chỉ số mức độ nghiêm trọng thuyên tắc phổi đơn giản hóa; TTE, siêu âm tim qua lồng ngực.

khuyến cáo về chống đông máu trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán
- bắt đầu chống đông đường tĩnh mạch không trì hoãn với heparin không phân đoạn (UFH), bao gồm tiêm bolus điều chỉnh cân nặng, ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc thuyên tắc phổi có nguy cơ cao (ESC/ERS Loại I, Mức C)
- bắt đầu chống đông ngay lập tức trong khi tiếp tục đánh giá chẩn đoán ở những bệnh nhân ổn định về mặt huyết động học có xác suất thuyên tắc phổi lâm sàng cao hoặc trung bình (ESC/ERS Loại I, Mức C)
bắt đầu chống đông bằng UFH, bao gồm tiêm bolus điều chỉnh cân nặng, không trì hoãn ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc thuyên tắc phổi cao (ESC/ERS Loại I, Mức C)

bắt đầu chống đông ngay lập tức trong khi tiếp tục đánh giá chẩn đoán ở những bệnh nhân có xác suất mắc thuyên tắc phổi trên lâm sàng cao hoặc trung bình (ESC/ERS Loại I, Mức C)
heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc fondaparinux được khuyến nghị trên UFH nếu bắt đầu chống đông đường tiêm (ESC/ERS Loại I, Mức độ A)
khuyến cáo dùng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) (apixaban, dabigatran, edoxaban hoặc rivaroxaban) so với chất đối kháng vitamin K (VKA) nếu bắt đầu dùng thuốc chống đông đường uống ở những bệnh nhân đủ điều kiện sử dụng DOAC (ESC/ERS Loại I, Cấp độ A)
khuyến cáo chống đông đường tiêm chồng chéo cho đến khi đạt được INR là 2,5 (phạm vi 2-3) nếu VKA bắt đầu (ESC/ERS Loại I, Mức A)
DOAC không được khuyến cáo nếu một số trường hợp suy thận, mang thai và cho con bú, hoặc ở những người mắc hội chứng kháng thể kháng phospholipid (ESC/ERS Loại III, Cấp độ C)
- dabigatran không khuyến cáo nếu độ thanh thải creatinin (CrCl) < 30 ml/phút
- edoxaban không khuyến cáo nếu CrCl < 15 mL/phút và liều 30 mg mỗi ngày một lần khuyến cáo nếu CrCl 15-50 mL/phút
- Cần thận trọng khi sử dụng rivaroxaban và apixaban nếu crCl 15-29 mL/phút và không khuyến cáo nếu CrCl < 15 mL/phút
UFH được khuyến cáo hơn các thuốc chống đông máu khác nếu suy thận nghiêm trọng (CrCl ≤ 30 mL/phút) hoặc béo phì nặng

- Tài liệu tham khảo – Hướng dẫn ESC/ERS để chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp tính (Eur Heart J 2020 Jan 21;41(4):543)
Khuyến cáo ESC/ERS 2019 về chống đông lâu dài ở bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp tính
- khuyến cáo về phác đồ và thời gian chống đông sau thuyên tắc phổi ở bệnh nhân không bị ung thư
  - điều trị bằng thuốc chống đông trong ≥ 3 tháng ở tất cả các bệnh nhân (ESC/ERS Loại I, Cấp độ A)
  - tiếp tục chống đông trong ≥ 3 tháng
    - ngừng điều trị chống đông đường uống sau 3 tháng ở bệnh nhân thuyên tắc phổi đầu tiên hoặc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thứ phát do các yếu tố nguy cơ thoáng qua/có thể đảo ngược (ESC/ERS Loại I, Mức B)
    - khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông đường uống không xác định cho bệnh nhân có bất kỳ điều nào sau đây
      - thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát với ít nhất 1 đợt thuyên tắc phổi trước đó hoặc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu không liên quan đến các yếu tố thoáng qua hoặc có thể đảo ngược chính (ESC/ERS Loại I, Mức B)
      - hội chứng kháng thể kháng phospholipid (khuyến cáo điều trị VKA) (ESC/ERS Loại I, Cấp độ B)
    - khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông đường uống kéo dài cho bệnh nhân bị thuyên tắc phổi đợt đầu tiên và bất kỳ đợt nào sau đây
      - không có yếu tố nguy cơ có thể xác định được (ESC/ERS Loại IIa, Cấp độ A)
      - yếu tố nguy cơ dai dẳng khác với hội chứng kháng thể kháng phospholipid (ESC/ERS Class IIa, Level C)
      - thuyên tắc phổi liên quan đến yếu tố nguy cơ thoáng qua hoặc có thể đảo ngược nhỏ (ESC/ERS Loại IIa, Cấp độ C)
  - Liều DOAC để tiếp tục chống đông trong ≥ 3 tháng
    - giảm liều đề nghị sau 6 tháng nếu chọn apixaban (2,5 mg hai lần mỗi ngày) hoặc rivaroxaban (10 mg mỗi ngày một lần) (ESC/ERS Loại IIa, Mức A)
    - liều thông thường được khuyến nghị nếu dabigatran hoặc edoxaban được chọn
  - aspirin hoặc sulodexide có thể được xem xét để điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch kéo dài ở những bệnh nhân từ chối hoặc không dung nạp bất kỳ hình thức thuốc chống đông đường uống nào (ESC/ERS Class IIb, Level B)
  - đánh giá khả năng dung nạp và tuân thủ thuốc, chức năng gan và thận (đặc biệt là đối với DOAC), và nguy cơ chảy máu đều đặn ở những bệnh nhân được chống đông kéo dài (ESC/ERS Loại I, Mức C)
- khuyến cáo về phác đồ và thời gian chống đông sau thuyên tắc phổi ở bệnh nhân ung thư đang hoạt động
  - heparin trọng lượng phân tử thấp dưới da (LMWH) được điều chỉnh cân nặng trong 6 tháng đầu tiên được đề xuất trên VMA (ESC/ERS Loại IIa, Mức A)
  - chọn DOAC có thể là một lựa chọn ở những bệnh nhân không bị ung thư đường tiêu hóa
    - edoxaban được đề xuất thay thế cho LMWH dưới da được điều chỉnh cân nặng ở những bệnh nhân không bị ung thư đường tiêu hóa (ESC/ERS Loại IIa, Mức B)
    - rivaroxaban được đề xuất thay thế cho LMWH dưới da được điều chỉnh cân nặng ở những bệnh nhân không bị ung thư đường tiêu hóa (ESC/ERS Loại IIa, Cấp độ C)
  - chống đông kéo dài trong ≥ 6 tháng được đề xuất trong thời gian không xác định hoặc cho đến khi ung thư được chữa khỏi (ESC/ERS Loại IIa, Cấp độ B)
  - điều trị thuyên tắc phổi ngẫu nhiên theo cách tương tự như thuyên tắc phổi không có triệu chứng được đề xuất nếu thuyên tắc phổi liên quan đến các nhánh phân đoạn hoặc gần hơn, nhiều mạch máu phân đoạn, hoặc các mạch phân đoạn đơn lẻ liên quan đến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu đã được chứng minh (ESC/ERS Loại IIa, Mức B)
- Tài liệu tham khảo – Hướng dẫn ESC/ERS để chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp tính (Eur Heart J 2020 Jan 21;41(4):543)

Điều trị chống đông máu ban đầu

Khuyến nghị để bắt đầu điều trị và lựa chọn thuốc chống đông máu

các hướng dẫn chủ yếu đồng ý khuyến cáo chống đông mà không trì hoãn trong quá trình xét nghiệm chẩn đoán ở những bệnh nhân nghi ngờ lâm sàng cao hoặc trung bình về thuyên tắc phổi (PE) trừ khi có chống chỉ định
- Khuyến nghị của Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP)
  - nếu nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính trên lâm sàng cao, đề xuất điều trị bằng thuốc chống đông đường tiêm trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán (ACCP Độ 2C)
  - nếu nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính trên lâm sàng trung gian, đề xuất điều trị bằng thuốc chống đông đường tiêm (so với không cần điều trị) nếu dự kiến sẽ trì hoãn kết quả xét nghiệm chẩn đoán trong > 4 giờ (ACCP Độ 2C)
  - nếu nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp tính trên lâm sàng thấp, không điều trị bằng thuốc chống đông đường tiêm trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán được đề xuất, với điều kiện là sẽ có kết quả xét nghiệm trong vòng 24 giờ (ACCP Độ 2C)
  - Tham khảo – Hướng dẫn ACCP về liệu pháp chống huyết khối cho bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Chest 2016 Feb;149(2):315)
- Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu/Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ESC/ERS)
  - khuyến cáo về chống đông máu trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán
    - bắt đầu chống đông đường tĩnh mạch không trì hoãn với heparin không phân đoạn (UFH), bao gồm tiêm bolus điều chỉnh cân nặng, ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc thuyên tắc phổi có nguy cơ cao (ESC/ERS Loại I, Mức C)
    - bắt đầu chống đông ngay lập tức trong khi tiếp tục đánh giá chẩn đoán ở những bệnh nhân ổn định về mặt huyết động học có xác suất thuyên tắc phổi lâm sàng cao hoặc trung bình (ESC/ERS Loại I, Mức C)
  - Tài liệu tham khảo – Hướng dẫn ESC/ERS để chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp tính (Eur Heart J 2020 Jan 21;41(4):543)
- Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA)
  - điều trị chống đông trong quá trình xét nghiệm chẩn đoán cho bệnh nhân có xác suất mắc thuyên tắc phổi trên lâm sàng trung bình hoặc cao và không có chống chỉ định với chống đông (AHA Loại I, Mức C)
  - Tài liệu tham khảo – Tuyên bố khoa học của AHA về quản lý thuyên tắc phổi lớn và dưới da, huyết khối tĩnh mạch sâu chậu (DVT) và tăng huyết áp phổi do huyết khối mạn tính (Tuần hoàn 2011 Apr 26;123(16):1788)
các hướng dẫn đồng ý rằng khuyến cáo chống đông máu cho bệnh nhân được khẳng định mắc thuyên tắc phổi và các lựa chọn bao gồm heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), fondaparinux, UFH, thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) và chất đối kháng vitamin K (VKAs)
- hướng dẫn đồng ý LMWH hoặc fondaparinux được ưu tiên hơn UFH nếu không suy thận và UFH ưu tiên hơn LMWH và fondaparinux nếu độ thanh thải creatinin (CrCl) < 30 ml/phút
- ESC/ERS khuyến cáo sử dụng DOAC thay vì VKA nếu bắt đầu chống đông đường uống và bệnh nhân đủ điều kiện nhận DOAC
- hướng dẫn đồng ý nếu bắt đầu VKA, VKA cùng với thuốc chống đông đường tiêm được khuyến nghị cho đến khi đạt được INR 2-3
- Khuyến cáo accp về chống đông máu trong quá trình xét nghiệm chẩn đoán cho bệnh nhân thuyên tắc phổi dựa trên nghi ngờ lâm sàng về PE
  - khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông ở bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp tính
    - khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông ban đầu với LMWH, fondaparinux, hoặc UFH (IV hoặc dưới da) (ACCP Độ 1B)
    - lựa chọn thuốc chống đông đường tiêm
      - LMWH hoặc fondaparinux được đề xuất trên UFH đường tĩnh mạch hoặc UFH dưới da
        
        ACCP Độ 2B đối với LMWH trên UFH dưới da trong điều trị thuyên tắc phổi hoặc DVT
        
        ACCP Cấp độ 2B cho fondaparinux trên IV UFH trong điều trị PE
        
        ACCP Lớp 2C để so sánh khác về LMWH hoặc fondaparinux qua IV hoặc UFH dưới da
      - UFH ưu tiên hơn LMWH và fondaparinux nếu suy thận (CrCl < 30 ml/phút)
    - quản lý thuốc chống đông đường tiêm và liều lượng
      - nếu được điều trị bằng LMWH, liều lượng một lần mỗi ngày được đề xuất trên liều hai lần mỗi ngày (ACCP Cấp 2C)
      - đối với bệnh nhân bắt đầu UFH, IV UFH ưu tiên hơn UFH dưới da nếu
        
        lo ngại về sự đầy đủ của sự hấp thụ dưới da
        
        liệu pháp tiêu huyết khối đang được xem xét
    - khuyến cáo bắt đầu sớm VKA (cùng ngày với liệu pháp chống đông qua đường tiêm) trong ít nhất 5 ngày và cho đến khi ≥ INR 2 trong ít nhất 24 giờ (ACCP Độ 1B)
  - Tham khảo – Hướng dẫn ACCP về liệu pháp chống huyết khối cho bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Chest 2016 Feb;149(2):315)
- Khuyến cáo esc/ers cho liệu pháp thuốc chống đông ban đầu ở bệnh nhân thuyên tắc phổi dựa trên nguy cơ tử vong sớm
  - khuyến cáo về chống đông máu ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có nguy cơ cao
    - bắt đầu chống đông bằng UFH, bao gồm tiêm bolus điều chỉnh cân nặng, không trì hoãn ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc thuyên tắc phổi cao (ESC/ERS Loại I, Mức C)
  - khuyến cáo điều trị giai đoạn cấp tính ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có nguy cơ trung bình hoặc thấp
    - bắt đầu chống đông ngay lập tức trong khi tiếp tục đánh giá chẩn đoán ở những bệnh nhân có xác suất mắc thuyên tắc phổi trên lâm sàng cao hoặc trung bình (ESC/ERS Loại I, Mức C)
    - heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc fondaparinux được khuyến nghị trên UFH nếu bắt đầu chống đông đường tiêm (ESC/ERS Loại I, Mức độ A)
    - khuyến cáo dùng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) (apixaban, dabigatran, edoxaban hoặc rivaroxaban) so với chất đối kháng vitamin K (VKA) nếu bắt đầu dùng thuốc chống đông đường uống ở những bệnh nhân đủ điều kiện sử dụng DOAC (ESC/ERS Loại I, Cấp độ A)
    - khuyến cáo chống đông đường tiêm chồng chéo cho đến khi đạt được INR là 2,5 (phạm vi 2-3) nếu VKA bắt đầu (ESC/ERS Loại I, Mức A)
    - DOAC không được khuyến cáo nếu một số trường hợp suy thận, mang thai và cho con bú, hoặc ở những người mắc hội chứng kháng thể kháng phospholipid (ESC/ERS Loại III, Cấp độ C)
      - dabigatran không khuyến cáo nếu độ thanh thải creatinin (CrCl) < 30 ml/phút
      - edoxaban không khuyến cáo nếu CrCl < 15 mL/phút và liều 30 mg mỗi ngày một lần khuyến cáo nếu CrCl 15-50 mL/phút
      - Cần thận trọng khi sử dụng rivaroxaban và apixaban nếu crCl 15-29 mL/phút và không khuyến cáo nếu CrCl < 15 mL/phút
    - UFH được khuyến cáo hơn các thuốc chống đông máu khác nếu suy thận nghiêm trọng (CrCl ≤ 30 mL/phút) hoặc béo phì nặng
  - Tài liệu tham khảo – Hướng dẫn ESC/ERS để chẩn đoán và quản lý thuyên tắc phổi cấp tính (Eur Heart J 2020 Jan 21;41(4):543)
- Khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về liệu pháp thuốc chống đông ban đầu ở bệnh nhân thuyên tắc phổi dựa trên nguy cơ tử vong sớm
  - điều trị chống đông trong quá trình xét nghiệm chẩn đoán cho bệnh nhân có xác suất mắc thuyên tắc phổi trên lâm sàng trung bình hoặc cao và không có chống chỉ định với chống đông (AHA Loại I, Mức C)
  - cho dùng thuốc chống đông điều trị cho bệnh nhân được khẳng định thuyên tắc phổi khách quan và không có chống chỉ định với thuốc chống đông bằng cách sử dụng 1 trong những điều sau đây (AHA Loại I, Mức A)
    - LMWH dưới da
    - IV hoặc UFH dưới da có theo dõi
    - UFH dưới da dựa trên trọng lượng không được giám sát
    - fondaparinux dưới da
  - Tài liệu tham khảo – Tuyên bố khoa học của AHA về điều trị thuyên tắc phổi nặng và phụ, DVT chậu và tăng huyết áp phổi huyết khối mạn tính (Tuần hoàn 2011 Apr 26;123(16):1788)

Tổng quan về liều lượng thuốc chống đông máu liều lượng chống đông ban đầu cho thuyên tắc phổi cấp tính

Bảng 2. Liều lượng thuốc chống đông để điều trị ban đầu thuyên tắc phổi cấp tính

Bảng 2. Liều lượng thuốc chống đông để điều trị ban đầu thuyên tắc phổi cấp tính
LMWH	UFH	Fondaparinux (Arixtra)	Warfarin (Coumadin)	DOAC
Enoxaparin (Lovenox) 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ hoặc 1,5 mg/kg tiêm dưới da mỗi ngày một lần	IV UFH 80 đơn vị / kg bolus sau đó 18 đơn vị / kg / giờ, sau đó được điều chỉnh bằng cách theo dõi đông máu để nhắm mục tiêu aPTT 1,5-2,5 lần bình thường	5-10 mg tiêm dưới da mỗi ngày một lần dựa trên cân nặng 5 mg tiêm dưới da mỗi ngày một lần nếu < 50 kg (110 lbs) 7,5 mg tiêm dưới da nếu 50-100 kg (110-220 lbs) 10 mg tiêm dưới da nếu > 100 kg (220 lbs)	Cá nhân hóa liều lượng thành INR 2-3	Apixaban (Eliquis) 10 mg đường uống hai lần mỗi ngày trong 7 ngày, sau đó 5 mg hai lần mỗi ngày
Tinzaparin (Innohep) 175 đơn vị/kg tiêm dưới da mỗi ngày một lần	UFH dưới da 333 đơn vị / kg sau đó 250 đơn vị / kg hai lần mỗi ngày	N/a	N/a	Rivaroxaban (Xarelto) 15 mg hai lần mỗi ngày uống trong 3 tuần, sau đó là 20 mg mỗi ngày một lần
Dalteparin (Fragmin) 100 đơn vị/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ hoặc 200 đơn vị/kg tiêm dưới da mỗi ngày một lần	N/a	N/a	N/a	Edoxaban (Savaysa) · Yêu cầu 5-10 ngày sử dụng thuốc chống đông ban đầu qua đường tiêm trước khi dùng thuốc 60 mg đường uống mỗi ngày một lần 30 mg đường uống mỗi ngày một lần nếu crCl 15-50 mL/phút, trọng lượng cơ thể ≤ 60 kg (132 lbs), hoặc sử dụng đồng thời một số chất ức chế p-glycoprotein
N/a	N/a	N/a	N/a	Dabigatran (Pradaxa) Yêu cầu 5-10 ngày sử dụng thuốc chống đông ban đầu qua đường tiêm trước khi dùng thuốc 150 mg đường uống mỗi ngày hai lần
Chữ viết tắt: Kích hoạt một phần thời gian thromboplastin, aPTT; CrCl, độ thanh thải creatinin; DOAC, thuốc chống đông đường uống trực tiếp; LMWH, heparin trọng lượng phân tử thấp; N/a, không áp dụng; UFH, heparin không phân đoạn. Tham khảo – J Pharm Pract 2016 Feb;29(1):35.

Liệu pháp thuốc chống đông để điều trị thuyên tắc phổi dưới phân thùy (PE)

tỷ lệ mắc mới thuyên tắc phổi dưới phân đoạn phân lập được báo cáo là tăng khi sử dụng nhiều hơn chụp cắt lớp vi tính chụp động mạch phổi đa bộ dò sóng (CTPA) để chẩn đoán thuyên tắc phổi (J Am Coll Cardiol 2016 Mar 1;67(8):976)
tầm quan trọng lâm sàng của thuyên tắc phổi dưới phân đoạn phân lập (thuyên tắc phổi không có huyết khối tĩnh mạch sâu [DVT]) vẫn chưa được biết và vẫn còn tranh cãi để điều trị tối ưu (liệu pháp thuốc chống đông hoặc giám sát lâm sàng) (Eur Heart J 2020 Jan 21;41(4):543)
quyết định chống đông máu hoặc điều trị mà không cần chống đông và theo dõi hàng loạt cần được cá nhân hóa sau khi đánh giá nguy cơ và lợi ích; đề xuất chiến lược quản lý
- cần cân nhắc chống đông cho những bệnh nhân có những điều sau đây
  - nguy cơ cao tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE)
  - dự trữ tim phổi kém
  - DVT trên siêu âm chi dưới hai bên
- có thể cân nhắc siêu âm chi dưới hai bên nối tiếp mà không cần chống đông cho những bệnh nhân sau đây
  - nguy cơ tái phát VTE thấp
  - dự trữ tim phổi tốt
  - không có DVT trên siêu âm chi dưới hai bên
- Tham khảo – Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2017 Dec 8;2017(1):237full-text
hướng dẫn đề nghị chống đông hơn theo dõi lâm sàng nếu có nguy cơ cao tái phát VTE hoặc nếu ung thư đang hoạt động
- Khuyến cáo của Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) ở bệnh nhân thuyên tắc phổi dưới phân thùy (không liên quan đến động mạch phổi gần) không có DVT gần ở chân
  - nếu có thể bổ sung nguy cơ tái phát VTE thấp, có thể bổ sung giám sát lâm sàng theo dõi lâm sàng chống đông máu (ACCP Độ 2C) bằng siêu âm hàng loạt tĩnh mạch sâu gần của cả hai chân
  - nếu có nguy cơ cao tái phát VTE, đề xuất chống đông qua giám sát lâm sàng (ACCP Độ 2C)
  - Tham khảo- Ngực 2016 Feb;149(2):315
- Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu/Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ESC/ERS) ở bệnh nhân ung thư đang hoạt động
  - điều trị thuyên tắc phổi ngẫu nhiên theo cách tương tự như thuyên tắc phổi không có triệu chứng được đề xuất nếu thuyên tắc phổi liên quan đến các nhánh phân đoạn hoặc gần hơn, nhiều mạch máu phân đoạn, hoặc các mạch phân đoạn đơn lẻ liên quan đến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu đã được chứng minh (ESC/ERS Loại IIa, Mức B)
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

không đủ bằng chứng để đánh giá liệu pháp thuốc chống đông nhằm giảm VTE và tử vong ở bệnh nhân thuyên tắc phổi dưới phân thùy

TỔNG QUAN CÓ HỆ THỐNG: Acad Emerg Med 2018 Jul;25(7):828
không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào được tìm thấy đánh giá liệu pháp thuốc chống đông đối với thuyên tắc phổi phân đoạn (Cơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2020 Feb 7;2:CD010222)

Hiệu quả của Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) so với Heparin không phân đoạn (UFH)

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

liệu pháp ban đầu với LMWH dưới da liều cố định có thể làm giảm tỷ lệ mắc mới thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) tái phát, tỷ lệ tử vong chung và nguy cơ xuất huyết nặng so với UFH liều điều chỉnh (dưới da hoặc IV) ở bệnh nhân VTE

TỔNG QUAN COCHRANE: Cơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2017 Feb 9;(2):CD001100 | Toàn văn
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

LMWH dưới da liều cố định có vẻ an toàn và hiệu quả như UFH IV liều điều chỉnh ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có triệu chứng hoặc thuyên tắc phổi không có triệu chứng cộng với DVT có triệu chứng

TỔNG QUAN CÓ HỆ THỐNG: Ann Intern Med 2004 Feb 3;140(3):175
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

LMWH có vẻ hiệu quả như UFH dưới da liều cố định đối với VTE

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: JAMA 2006 Aug 23;296(8):935
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

enoxaparin có hiệu quả như UFH trong điều trị DVT ở cả bệnh nhân mắc và không có thuyên tắc phổi

PHÂN TÍCH TỔNG HỢP DỮ LIỆU BỆNH NHÂN CÁ NHÂN: Ngực 2005 Oct;128(4):2203

Hiệu quả của Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) so với Heparin không phân đoạn (UFH) ở bệnh nhân ung thư

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

ở những bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) và ung thư, điều trị ban đầu bằng LMWH có thể không làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc VTE tái phát lên đến 3 tháng so với UFH

TỔNG QUAN COCHRANE: Cơ sở dữ liệu Cochrane Syst Rev 2021 Dec 8;12: CD006649

Hiệu quả của Fondaparinux so với Heparin không phân đoạn (UFH)

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

fondaparinux tiêm dưới da mỗi ngày một lần mà không cần theo dõi có vẻ ít nhất là hiệu quả như UFH để điều trị ban đầu cho bệnh nhân ổn định về mặt huyết động học bị thuyên tắc phổi (PE)

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2003 Oct 30;349(18):1695 | Toàn văn

Hiệu quả của thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) Không cần chống đông đường tiêu hóa ban đầu so với chất đối kháng vitamin K (VKAs)

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

rivaroxaban có thể làm giảm nguy cơ chảy máu nặng mà không làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) tái phát có triệu chứng so với enoxaparin cộng với VKA để điều trị thuyên tắc phổi (PE)

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2012 Tháng tư 5;366(14):1287
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

apixaban ít nhất có hiệu quả để điều trị VTE cấp tính như liệu pháp thông thường và giảm nguy cơ chảy máu

THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: N Engl J Med 2013 Aug 29;369(9):799 | Toàn văn

Hiệu quả của Heparin không phân đoạn dưới da (UFH) so với IV UFH

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

ĐĂNG NHẬP THÀNH VIÊN

Tiếp tục với tài khoản của bạn

Chỉ cần đăng nhập để tiếp tục đọc đầy đủ bài viết.

Gửi bình luận Hủy

Bạn phải đăng nhập để gửi bình luận.