ĐẠI CƯƠNG
Natri fluoroacetat và fluoroacetamid (hợp chất 1080 và 1081) là hóa chất diệt chuột mới được sử dụng từ đầu những năm 1990 ở Việt Nam, do nhập lậu từ Trung Quốc sang.
Hóa chất diệt chuột loại này thường được sản xuất dưới dạng hạt gạo màu hồng nhìn giống cốm, dạng ống dung dịch màu hồng hoặc không màu.
Cơ chế bệnh sinh: Fluoroacetat gây độc bằng ức chế chu trình Krebs làm giảm chuyển hoá glucose, ức chế hô hấp của tế bào, mất dự trữ năng lượng gây chết tế bào. Cơ quan bị tổn thương nhiều nhất là cơ, tim, não, thận.
Hình 10.1: Một số sản phẩm hóa chất diệt chuột loại natri fluoroacetat và natri fluoroacetamid từ Trung Quốc
NGUYÊN NHÂN
Ở người lớn chủ yếu là do tự tử
Ở trẻ em, người già thường do ăn nhầm
Một số ít là bị đầu độc
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định, dựa vào
Hỏi bệnh
Hoàn cảnh ngộ độc, loại hoá chất: tên, mầu, số lượng, dạng (bột, lỏng), yêu cầu người nhà mang tang vật đến (vỏ bao bì, lọ), thư tuyệt mệnh…
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng ngộ độc thường xuất hiện trong giờ đầu, có thể xuất hiện sớm trong vòng 10 phút, hoặc muộn tới 20 giờ.
Tiêu hoá: thường xuất hiện sớm nhất: Buồn nôn hoặc nôn, đau bụng, ỉa chảy
Thần kinh – cơ:
Lo lắng, kích động, hôn mê
Co cứng cơ, co giật: cơn co giật toàn thân, từ một vài cơn đến co giật liên tục (kiểu trạng thái động kinh). Mức độ co giật phụ thuộc vào bệnh nhân uống nhiều hay ít, lúc đói hay no, có nôn ra hay không. Co giật nhiều gây ngạt thở, sặc phổi. Ngoài cơn co giật bệnh nhân vẫn tăng phản xạ gân xương và trương lực cơ.
Rối loạn ý thức các mức độ, từ lẫn lộn đến hôn mê sâu. Tuy nhiên, tình trạng co giật không tương xứng với tình trạng hôn mê. Co giật ít hơn ngộ độc strychnin nhưng rối loạn ý thức và hôn mê sớm hơn.
Biến chứng muộn: viêm nhiều dây thần kinh, yếu cơ, run rẩy, thoái hoá tiểu não.
Hô hấp: Suy hô hấp do co giật, sặc phổi, nhiễm khuẩn phổi, suy tim cấp hoặc suy hô hấp cấp tiến triển – ARDS.
Tim mạch:
Nhịp xoang nhanh là thường gặp nhất
Tụt huyết áp do rối loạn nhịp, viêm cơ tim hay gặp ở loại ống nước không màu.
Trên điện tim có thể thấy bloc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh, vô tâm thu. Các loại rối loạn nhịp tim có thể xuất hiện nhanh, đột ngột. Khi đã có rung thất sốc điện thường không có kết quả, bệnh nhân tử vong rất nhanh. Thay đổi sóng T và ST thường không đặc hiệu. Thời gian QTc dài, thường liên quan tới hạ calci máu.
Thận: Lúc đầu thường đái ít do giảm huyết áp, thiếu dịch. Nước tiểu sẫm màu do tiêu cơ vân, tiêu cơ vân nhiều gây suy thận cấp.
Các triệu chứng khác:
Thường sốt nhẹ 37o5 C- 38o C
Dấu hiệu hạ calci máu trên lâm sàng: co cứng cơ, dấu hiệu Chvostek và Trousseau
Xét nghiệm
Xét nghiệm máu:
Tăng số lượng bạch cầu, tăng tỉ lệ đa nhân trung tính
Tăng CK, tỉ lệ CKMB/CK toàn phần < 5%
Tăng AST, ALT, tăng bilirubin
Tăng acid uric, tăng ure và creatinin
Giảm natri, kali, calci, đặc biệt là giảm calci ion hoá. Tăng kali ở những trường hợp có suy thận.
Xét nghiệm khí máu trong cơn giật thấy pH giảm, PaO2 giảm, PaCO2 tăng.
Xét nghiệm nước tiểu
Nước tiểu màu nâu sẫm nếu có nhiều myoglobin
Protein ±
pH giảm
Giảm đào thải natri nếu có suy thận
Điện não đồ: thường có sóng nhọn kịch phát lan toả cả hai bên bán cầu.
Xét nghiệm độc chất trong dịch rửa dạ dày, nước tiểu, máu, mẫu thuốc diệt chuột. Trên thực tế rất khó xác định.
Chẩn đoán phân biệt
Viêm não, viêm màng não, xuất huyết não.
Ngộ độc cấp strychnin, isoniazid (Rimifon)
Uốn ván, sốt rét ác tính
ĐIỀU TRỊ
Tuyến cơ sở
Không gây nôn vì có nguy cơ co giật
Than hoạt 20g nếu bệnh nhân tỉnh
An thần nếu có co giật, tư thế nằm nghiêng an toàn
Đảm bảo hô hấp (bóp bóng, đặt nội khí quản), tuần hoàn, khống chế co
giật trước và trong khi chuyển bệnh nhân
Tại bệnh viện (các tuyến)
Chưa có co giật
Tiêm bắp diazepam (Seduxen) 10mg, nếu có phản xạ gân xương tăng
Rửa dạ dày: hạn chế và thận trọng, vì nguy cơ co giật và chất độc được hấp thu nhanh, dùng 1-3 lít nước cho đến khi nước sạch nếu uống dạng hạt gạo.
Than hoạt: liều 1g/kg cân nặng, uống hoặc qua ống thông dạ dày, thêm sorbitol với liều gấp đôi (hoặc dùng Antipois-Bmai).
Gardenal: người lớn 0,10g – 0,20g/ngày.
Calciclorua 10ml/liều dung dịch 10% tiêm TMC, hoặc calci gluconat 0.1- 0.2ml/kg (10ml/liều dung dịch 10%) tiêm TMC, nhắc lại nếu c n dấu hiệu hạ calci máu.
Truyền dịch đảm bảo nước tiểu 100ml/giờ
Nếu có co giật hoặc co cứng toàn thân
Tiêm diazepam 10mg tĩnh mạch/lần, nhắc lại sau mỗi 5 – 10 phút cho đến 30mg, nếu không có kết quả: thiopental 200-300mg TMC trong 5 phút, sau đó truyền duy trì 2mg/kg/giờ để khống chế giật (có thể 2-3g/24giờ). Chú ý khi dùng thiopental ở bệnh nhân tổn thương gan. Một số trường hợp co giật nhiều, khó kiểm soát có thể phải dùng giãn cơ.
Đặt nội khí quản, thở máy FiO2 = 1 trong 1 giờ, sau đó giảm xuống 0,40,6. Nếu không có máy thở phải bóp bóng Ambu. Chỉ ngừng thở máy khi hết dấu hiệu cứng cơ toàn thân.
Rửa dạ dày: hạn chế áp dụng, chỉ cân nhắc thực hiện sau khi đã khống chế được co giật, dùng 1-3 lít nước. Chống chỉ định nếu đang co giật hoặc co giật nhiều cơn xuất hiện gần nhau.
Than hoạt: với liều như trên, dùng khi đã khống chế được co giật.
Calciclorua 10ml/liều dung dịch 10% tiêm TMC, hoặc Calci gluconat 0.1- 0.2ml/kg (10ml/liều dung dịch 10%) tiêm TMC, nhắc lại nếu c n dấu hiệu hạ calci máu.
Truyền dịch: Natriclorua 0,9%, glucose 5%, Ringer lactat để có nước tiểu t 200ml/giờ.
Cần chú ý theo dõi lượng nước tiểu, nếu dưới 150ml/3giờ nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, theo dõi CVP, nếu trên 10cmH2O cho furosemide
20-40mg tiêm tĩnh mạch. Nếu không đo được CVP, sau khi truyền đủ 200ml/giờ sau 3 giờ mà nước tiểu vẫn dưới 50ml/giờ ở người lớn, 10ml/giờ ở trẻ em thì cho thêm furosemid.
Theo dõi chặt các chức năng sống: mạch, huyết áp, nhịp tim, nước tiểu và xét nghiệm: CK, điện não
Các biện pháp hỗ trợ khác
Suy thận cấp: lọc máu ngoài thận nếu các điều trị khác không có kết quả -Viêm cơ tim: truyền dobutamine 2- 40 mcg/kg/phút.
Ngoại tâm thu thất trên 10% tần số tim : tiêm xylocaine 0,05-0,10g tĩnh mạch. Đặt máy tạo nhịp tạm thời nếu có chỉ định.
Xử trí suy hô hấp cấp tiến triển.
Các loại Vitamin B.
TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG
Tiên lượng
Nếu không được cấp cứu khẩn trương và điều trị tích cực, bệnh nhân sẽ nhanh chóng co giật, suy hô hấp, tiêu cơ vân, suy thận, rối loạn nhịp, suy tim cấp, … và tử vong.
Biến chứng
Co giật, rối loạn ý thức
Suy hô hấp
Suy thận cấp do tiêu cơ vân, giảm thể tích, toan chuyển hóa
Suy đa tạng
Rối loạn nhịp, viêm cơ tim, suy tim cấp
PHÒNG TRÁNH
Quản lý tốt hoá chất bảo vệ thực vật: cất giữ đúng nơi quy định, có khoá -Không để bả chuột ở nơi trẻ hay chơi đùa hoặc nơi dễ nhìn thấy: cửa sổ, góc nhà, gầm giường, trên đường trẻ đi học…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Vũ Văn Đính (2007), “Ngộ độc cấp thuốc chuột tàu (loại ống nước và hạt gạo đỏ)”, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y học, trang 482 – 485.
Đặng Thị Xuân (2002), Nhận xét đặc điểm lâm sàng và điều trị ngộ độc thuốc diệt chuột nhập lậu từ Trung Quốc, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II trường Đại học Y Hà Nội.
Andrew R. Erdman (2004), “Insecticides”, Medical Toxicology, 3rd edition 2004, Lippincott Williams & Wilkins; P. 1475 – 1496
Edward M. Bottei, Donna L. Seger (2005), “Therapeutic Approach to the critically Poisoned Patient”, Critical care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient, Mosby, P. 29 – 42.
Fermin Barrueto,Jr. (2011), “Sodium Monofluoroacetate and
Fluoroacetamide”, Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 9th Edition, McGraw-Hill, P. 1437 – 1439.
Keith K. Burkhart (2005), “Rodenticides”, Critical care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient, Mosby, P. 963 – 973.
Neal E. Flomenbaum (2011), “Pesticides: An overview of Rodenticides and a focus on Principles” , Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 9th Edition, McGraw-Hill, P. 1423 – 1433.
POISINDEX® Management (2010), “Fluoroacetamide”,
MICROMEDEX® 1.0(Healthcare Series), Thomson Reuter
Ý KIẾN