Phác đồ điều trị  Đau thắt ngực ổn định

1. KHÁI NIỆM

 Đau thắt ngực ổn định là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tương đối của mảng xơ  vữa động mạch vành, khi không có sự nứt vỡ đột ngột hoặc sau giai đoạn cấp hoặc  sau khi đã được can thiệp/phẫu thuật. Khi mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng  ĐMV một cách đáng kể (thường là hẹp trên 70% đường kính lòng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau thắt ngực/khó thở khi bệnh nhân gắng sức  và đỡ khi nghỉ. [1] 

1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN
2. Cơn đau thắt ngực điển hình  

– Vị trí: Thường ở sau xương ức và là một vùng, đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm,  thượng vị, sau lưng. Hay gặp là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay  trái 

– Hoàn cảnh xuất hiện:Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, sau bữa ăn  nhiều hoặc hút thuốc lá. 

– Thời gian cơn đau: Thường khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 30  phút. [1], [2] 

2. Khám lâm sàng 

Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các yếu tố nguy  cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim. 

III. CÁC XÉT NGHIỆM ĐỂ CHẨN ĐOÁN  

1. Các chất chỉ điểm sinh học cơ tim 

– Các chất chỉ điểm sinh học cơ tim thường được dùng để chẩn đoán, phân tầng nguy  cơ và theo dõi là CK, CK-MB, Troponin T hoặc I. Tốt nhất là các xét nghiệm siêu nhạy (như TroponinT hs hoặc I hs). Xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học cơ tim được  tiến hành nhiều lần để đánh giá động học và diễn biến của bệnh. 2. Điện tâm đồ lúc nghỉ 

Là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành.ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm).

3. Các phương pháp gắng sức 

3.1. Điện tâm đồ gắng sức 

– Đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành. – Dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất là sau NMCT). – ĐTĐ gắng sức cũng không dự đoán được mức độ hẹp ĐMV và không định vị chính  xác được vùng cơ tim thiếu máu. 

3.2. Siêu âm tim gắng sức: Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương.

3.3. Phương pháp phóng xạ đo tưới máu cơ tim 

– Đánh giá chẩn đoán và tiên lượng trong nghi ngờ bệnh mạch vành khi điện tâm đồ gắng sức có thể không đáng tin cậy: 

+ Phụ nữ. 

+ Bệnh nhân không đạt mục tiêu khi làm nghiệm pháp gắng sức. + Bệnh nhân có điện tâm đồ nghỉ ngơi bất thường đáng kể. 

– Hướng dẫn quản lý trong bệnh mạch vành đã biết: 

+ Sau nhồi máu cơ tim. 

+ Sau chụp động mạch vành. 

+ Sau tái thông mạch vành. 

– Đánh giá khả năng sống còn, sự thiếu máu và chức năng cơ tim trong rối loạn chức  năng thất trái do thiếu máu cục bộ. 

3.4. Siêu âm tim thường quy 

– Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu có).

– Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, cơ tim…). – Trong những trường hợp bệnh nhân có biến đổi điện tim, triệu chứng hoặc diễn  biến bất thường có thể làm siêu âm tim nhiều lần để đánh giá diễn biến, hoặc để đánh  giá tiến triển của bệnh sau can thiệp mạch vành. 

3.5. Holter điện tim 

– Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngày,  rất có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt động mạch vành (Hội chứng Prinzmetal)  hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng (không có đau thắt ngực).  – Trong cơn co thắt mạch vành có thể thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên. – Ngoài ra  có thể thấy được một số các rối loạn nhịp tim khác. 

3.6. Chỉ định chụp cắt lớp động mạch vành  

– Chỉ định chính của chụp CLVT tim trong các khuyến cáo thực hành hiện nay là loại  trừ hoặc phát hiện tổn thương động mạch vành. Chụp CLVT đặc biệt hiệu quả để đánh giá các bất thường giải phẫu động mạch vành cũng như cầu nối chủ vành. – Ưu tiên CLVT động mạch vành trong hội chứng động mạch vành mạn tính, các  trường hợp có khả năng mắc bệnh động mạch vành thấp và trung bình (ESC 2019). Các chỉ định bổ sung bao gồm: 

– Tầm soát bệnh lý động mạch vành (ví dụ: Điểm vôi hóa). 

– Đánh giá cầu nối chủ vành. 

– Đánh giá các bất thường giải phẫu động mạch vành. 

– Lập bản đồ các tĩnh mạch phổi trước các thăm dò điện sinh lý và triệt đốt. – Đánh giá giải phẫu trong các bệnh lý tim bẩm sinh. 

– Đánh giá các khối bất thường trong lòng động mạch vành. 

– Đánh giá động mạch chủ trong trường hợp theo dõi tách thành ĐMC. – Đánh giá stent động mạch vành. 

– Đánh giá hình thái mảng xơ vữa mềm/vôi hóa/hỗn hợp. 

3.7. Chụp động mạch vành qua da

– Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp động mạch vành hay  không và mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh động mạch vành. – Chỉ định chụp ĐMV: 

+ Đau thắt ngực ổn định mà không khống chế được dù đã điều trị nội khoa tối ưu.  + Đau thắt ngực ổn định, có bằng chứng của tình trạng thiếu máu cơ tim :nghiệm  pháp gắng sức dương tính hoặc xạ hình tưới máu cơ tim dương tính… + Đau ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên mà phân tầng  nguy cơ từ vừa trở lên.  

+ Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. 

+ Đau thắt ngực xuất hiện sau khi phẫu thuật làm cầu nối chủ vành.  + Có triệu chứng của tái hẹp mạch vành sau can thiệp động mạch vành qua da [1],  [2] 

IV . CẬN LÂM SÀNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH, PHÂN BIỆT, THEO  DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG  

– Xét nghiệm huyết học và đông máu: Tổng phân tích tế bào máu (Số lượng hồng  cầu, bạch cầu, tiểu cầu, công thức bạch cầu …), đông máu (PT, APTT, Fibrinogen…),  nhóm máu, HIV, HbsAg, HCV.  

– Xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose, ure, creatinin, điện giải đồ, GOT, GPT,  Cholesterol, Triglycerid, LDL – cho, HDL – cho, Pro-BNP, protein, albumin…. – Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu. 

– Chẩn đoán hình ảnh: Chụp Xquang ngực, siêu âm màng phổi để loại trừ bệnh cảnh  tràn khí, tràn dịch màng phổi. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực để chẩn đoán phân biệt  với bệnh U phổi, viêm phổi … Chụp cắt lớp vi tính động mạch chủ để chẩn đoán phân  biệt với phình tách động mạch chủ… Chụp cắt lớp vi tính hệ động mạch phổi để chẩn  đoán phân biệt bệnh cảnh nhồi máu phổi … Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, nội soi dạ dày giúp chẩn đoán phân biệt các trường hợp bệnh lý đường tiêu hóa  có triệu chứng giống ĐTNÔĐ.

– Đo ĐTĐ lúc nghỉ, gắng sức, Siêu âm Doppler tim thường quy, gắng sức. – Chụp động mạch vành qua da giúp chẩn đoán xác định và can thiệp ĐMV nếu có  chỉ định. 

– Holter huyết áp, holter điện tim. 

– Xạ hình tưới máu cơ tim: Đánh giá sống còn cơ tim để giúp tiên lượng bệnh và lựa  chọn chiến lược điều trị. [1], [2] 

1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 

Cần chẩn đoán phân biệt của ĐTNÔĐ với các nguyên nhân gây đau ngực khác: – Sa van hai lá. 

– Viêm màng ngoài tim. 

– Phình bóc tách thành động mạch chủ. 

– Viêm co thắt thực quản. 

– Bệnh túi mật. 

– Thoát vị cơ hành. 

– Viêm sụn sườn; vôi hoá sụn sườn; thoái hoá khớp vai; khớp cột sống lưng.[1], [2]

VI. ĐIỀU TRỊ 

Mục đích: Ngăn ngừa nguy cơ tử vong và biến chứng, cải thiện chất lượng cuộc  sống. 

Lựa chọn phương pháp: 

Có 3 phương pháp điều trị: Nội khoa, can thiệp ĐMV, mổ làm cầu nối chủ vành.  Thêm vào đó, cần phải điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho người bệnh.

1. Điều trị nội khoa 

1.1. Nguyên Tắc điều trị 

– Kháng tiểu cầu 

– Ổn định mỡ máu 

– Ưc chế men chuyển, thụ thể, chẹn kênh canxi 

– giãn vành

– Ức chế beta 

– Các nhóm thuốc khác 

1.2. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 

– Aspirin vẫn là nền tảng trong điều trị phòng ngừa biến cố huyết khối động mạch.  – Aspirin 75 – 100 mg/24h được chỉ định: những bệnh nhân tiền sử NMCT hoặc tái  thông ĐMV; hoặc ở bệnh nhân không có tiền sử NMCT hoặc tái thông ĐMV nhưng  có bằng chứng hình ảnh rõ ràng của bệnh ĐMV. 

– Clopidogrel 75 mg/24h ở bệnh nhân ĐTNÔĐ trong tình huống nói trên để thay cho  aspirin khi bệnh nhân có chống chỉ định với aspirin. 

– Dùng aspirin kết hợp với thuốc chống huyết khối thứ 2 (kháng kết tập tiểu cầu hoặc  thuốc chống đông khác) trong phòng ngừa thứ phát nên cân nhắc ở bệnh nhân nguy  cơ tắc mạch cao và nguy cơ cao chảy máu thấp: 

– Nguy cơ tắc mạch cao: Bệnh nhiều thân ĐMV kèm theo ít nhất một trong các yếu  tố sau: Đái tháo đường cần điều trị bằng thuốc, NMCT tái phát, bệnh động mạch  ngoại biên hoặc bệnh thận mạn với MLCT từ 15-59 mL/min/1,73m2. – Nguy cơ chảy máu cao: Tiền sử chảy máu nội sọ/đột quỵ thiếu máu não; xuất huyết  tiêu hóa gần đây hoặc thiếu máu do suy gan, suy thận; bệnh lý tăng nguy cơ chảy  máu, tuổi cao. 

Các thuốc được dùng phối hợp với aspirin trong dự phòng biến cố bệnh nhân có  nguy cơ tắc mạch trung bình/cao và không có nguy cơ xuất huyết

1.3. Điều chỉnh rối loạn Lipid máu 

– Statin được chỉ định cho tất cả bệnh nhân hội chứng ĐMV mạn tính với mục tiêu  giảm LDL-C ≥ 50% so với mức nền (khi bệnh nhân chưa được điều trị bằng bất kỳ thuốc hạ lipid máu nào) và đích LDL-C < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL). – Nếu mục tiêu không đạt được với liều tối đa dung nạp được của statin, khuyến cáo  phối hợp thêm ezetimibe.  

Các nhóm thuốc: 

– Ức chế men HMG-CoA: Rosuvastatin (Cresstor…) Simvastatin (Zocor),  Atorvastatin (Lipitor),… là những thuốc được chứng minh là rất tốt trong ngăn ngừa  bệnh động mạch vành.. 

– Dẫn xuất Fibrat: như Gemfibrozil (Lopid), Fenofibrat (Lipanthyl), Benzafibrat  (Banzalip). 

– Nicotinic acid (Niacin). 

– Các loại Resins gắn acid mật: Colestipol, Cholestyramine. 

1.4. Các dẫn xuất Nitrates 

Bảng: Các loại Nitrates 

1.5. Các thuốc chẹn beta giao cảm 

Chẹn beta giao cảm là thuốc khởi đầu trong điều trị giảm đau ngực ở hầu hết  bệnh nhân. 

1.5.1. Cơ chế của thuốc 

– Giảm tiêu thụ oxy cơ tim do giảm nhịp tim, giảm co bóp cơ tim và giảm hậu gánh.

– Giảm tái cấu trúc cơ tim do giảm sức căng thành thất trái. 

– Kéo dài thời kỳ tâm trương, tăng tưới máu động mạch vành, làm tăng cung cấp oxy  cơ tim. 

– Lợi ích của việc điều trị chẹn beta giao cảm lâu dài đã được chứng minh trên bệnh  nhân hội chứng ĐMV mạn tính do giảm gánh nặng thiếu máu cục bộ, cải thiện sống  còn ở bệnh nhân có giảm chức năng thất trái hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim – Chẹn beta giao cảm nên được dùng ở tất cả bệnh nhân có giảm chức năng tâm thu  thất trái (EF ≤ 40%) hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim, trừ khi có chống chỉ định.  1.5.2. Các thuốc 

Chọn lọc b1. 

– Metoprolol (Betaloc): 50 – 200 mg/ ngày. 

– Atenolol (Tenormin): 25 – 200 mg/ngày. 

– Acebutolol (Sectral): 200 – 600 mg 

– Betaxolol: 20 – 40 mg/ngày 

Không chọn lọc (chẹn cả b1 và b2) 

– Propranolol (Inderal): 40 – 320 mg/ ngày 

– Nadolol, Timolol, Pindolol 

Chẹn cả b và a: Labetalol, Carvedilol. 

1.6. Thuốc ức chế hệ Renin – Angiotensin – Aldosterone 

– Thuốc ức chế men chuyển nên được sử dụng ở tất cả bệnh nhân hội chứng ĐMV  mạn tính có tăng huyết áp, đái tháo đường, phân suất tống máu thất trái (EF) ≤ 40%,  bệnh thận mạn, trừ khi có chống chỉ định. 

– Thuốc ƯCMC nên cân nhắc ở bệnh nhân hội chứng ĐMV mạn tính có nguy cơ rất  cao biến cố tim mạch. 

– Thuốc ƯCTT được khuyến cáo ở bệnh nhân hội chứng ĐMV mạn tính khi không  dung nạp với ức chế men chuyển. 

1.7. Các thuốc chẹn dòng canxi

Các nhóm thuốc: 

– Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem) 30-90 mg x 3 lần/ngày. Không dùng ở bệnh nhân có giảm chức năng co bóp thất trái, nhịp chậm. 

– Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine): 120 – 240 mg x 2 lần/ngày. Có thể làm  giảm chức năng co bóp thất trái và làm chậm nhịp tim. Không dùng thuốc này ở bệnh nhân suy tim. 

– Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine, Felodipine, Isradipine); ít tác dụng  lên ĐMV. Nifedipin và Amlordipine có thể dùng trong một số trường hợp, đặc  biệt khi có THA và có yếu tố co thắt kèm theo. 

1.8. Một số thuốc điều trị khác 

– Tăng sức bền tế bào cơ tim, tăng tuần hoàn tại cơ tim: FDP (Fructose-1,6- Diphosphate Trisodium): Liều dùng hàng ngày thay đổi từ 70mg bột thuốc/kg thể trọng tới 160mg bột thuốc/kg thể trọng (người lớn từ 1-2 lọ FDP 5g/ngày). – PPI giúp giảm nguy cơ xuất huyết. Có thể lựa chọn Omeprazol, Pantoprazol,  Esomeprazol …. 

– Nếu bệnh nhân ĐTNÔĐ có kèm theo rung nhĩ: Có chỉ định dùng kéo dài thuốc  chống đông đường uống (NOAC hoặc VKA duy trì PT% > 70%) nếu CHA2DS2– VASc ≥ 3 điểm ở nữ, ≥ 2 điểm ở nam. 

– Ivabradine: Có vai trò trong kiểm soát tần số tim và triệu chứng đau thắt ngực. Có  thể sử dụng kết hợp cùng hoặc thay thế thuốc chẹn beta giao cảm khi không dung  nạp với thuốc chẹn beta. 

2. Điều trị can thiệp động mạch vành 

 Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không và  mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV. Chụp ĐMV ở bệnh nhân mạch  vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể. Chụp ĐMV được coi là một tiêu chuẩn  vàng trong ứng dụng lâm sàng để đánh giá tổn thương ĐMV. 

Một số thủ thuật dùng trong can thiệp động mạch vành:

2.1. Siêu âm trong lòng mạch 

 Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) là một thăm dò xâm nhập cho phép quan sát  trực tiếp mảng xơ vữa và đường kính lòng mạch, cho phép chúng ta có cái nhìn đầy  đủ hơn về hình ảnh mô học của mảng xơ vữa với những cải tiến về phương tiện siêu  âm gần đây. 

2.1.1. Chỉ định 

– Khảo sát chính xác và chi tiết các tổn thương ĐMV giúp đưa ra chỉ định can thiệp  đúng trong các trường hợp mà chỉ hình ảnh chụp ĐMV khó đưa ra quyết định như: + Tổn thương thân chung ĐMV trái. 

+ Tổn thương hẹp mức độ vừa trên chụp mạch (hẹp từ 40-70% đường kính lòng  ĐMV). 

+ Tổn thương chỗ phân nhánh; tổn thương dài lan tỏa. 

+ Khảo sát tình hình tái hẹp sau khi đã đặt stent trước đây. 

+ Khi hình ảnh tổn thương trên chụp ĐMV khó đánh giá, mờ nhạt. – Tổn thương tắc mạn tính ĐMV: Giúp tìm hiểu lòng thật để đưa dây dẫn qua. – Đánh giá kết quả can thiệp/đặt stent động mạch vành đã tối ưu chưa. – Đánh giá tổn thương, mảng xơ vữa và một số dị thường đặc biệt khác của ĐMV. 2.1.2. Chống chỉ định 

– Không có chống chỉ định tuyệt đối. 

– Thận trọng khi tiến hành IVUS: Hẹp quá nặng, vôi hóa nhiều, mạch gập góc, nhiều  huyết khối, đoạn mạch xa quá nhỏ. 

2.2. Đo phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR) 

 Chụp ĐMV không đánh giá được sinh lý dòng chảy ĐMV bị hẹp. Siêu âm nội  mạch có thể cung cấp những thông tin về kích thước lòng mạch và thành phần của  mảng xơ vữa, tuy nhiên lại không cung cấp thông tin nào về ảnh hưởng của mảng xơ  vữa lên huyết động dòng chảy mạch vành. Hiểu rõ những tác động sinh lý lên dòng 

chảy tại vùng tổn thương quan sát được trên chụp ĐMV có ý nghĩa hướng dẫn trong  can thiệp ĐMV qua da. 

2.2.1. Chỉ định 

– Người bệnh hẹp động mạch vành mức độ vừa (hẹp từ 40-70%) trên hình ảnh chụp mạch qua đường ống thông, tính cả những trường hợp tái hẹp trong stent cũ động  mạch vành. 

– Người bệnh có hẹp nhiều nhánh động mạch vành mà không thể xác định được  nhánh nào là thủ phạm gây thiếu máu cơ tim. 

– Người bệnh hẹp lan tỏa nhiều vị trí trên cùng một nhánh động mạch vành, nhằm  xác định vị trí nào là hẹp đáng kể nhất. 

– Người bệnh có hẹp tại chỗ phân nhánh và cần quyết định có can thiệp vào nhánh  bên hay không. 

– Theo dõi sau khi can thiệp nong/stent động mạch vành để đánh giá kết quả và đánh  giá ảnh hưởng tới nhánh bên. 

2.2.2. Chống chỉ định 

Không có các chống chỉ định tuyệt đối, nên cân nhắc chống chỉ định tương đối  ở một số trường hợp sau: 

Những tổn thương hẹp ở phía quá xa không thích hợp về mặt giải phẫu để đo FFR.

2.3. Mổ làm cầu nối chủ – vành 

Chỉ định: Bệnh nhiều động mạch vành bị hẹp (vd. Tổn thương 3 ĐMV), tổn thương  thân chung, tổn thương phức tạp không phù hợp cho can thiệp [1], [2]

VI. ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI LÚC RA VIỆN, SAU KHI RA VIỆN, PHÒNG  – Thay đổi lối sống ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch với chế độ ăn uống  tập luyện hợp lý, bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia…. Điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ  như điều trị tốt tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu nếu có… – Sử dụng kháng tiểu cầu  

– Statin lâu dài , theo dõi chức năng gan và các tác dụng phụ khác. 

– Điều trị giảm đau thắt ngực: nitrate; chẹn beta; chẹn kênh calci tiếp theo điều trị đã  sử dụng trong viện  

VII. TIÊU CHẨN NHẬP VIỆN 

– Bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực trái 

– Có xét nghiệm marker Men tim bất thường 

– Nghi ngờ có bệnh mạch vành ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: Cao tuổi, giới, yếu tố gia đình, ĐTĐ typ II, suy tim , suy thận, THA, thừa cân béo phì, rối loạn Lipid máu, – Đã điều trị ĐTN ở tuyến dưới nhưng không đỡ. 

– Có biểu hiện thiếu máu cơ tim qua các thăm dò cận lâm sàng (ĐTĐ, Holter ĐTĐ,  Nghiệm pháp gắng sức…) 

– Có tổn thương động mạch vành: bệnh nhân đã làm các thăm dò ở cơ sở ý tế khác:  Chụp MSCT động mạch vành, Chụp động mạch vành qua da, Xạ hình tưới máu cơ  tim… 

– Bệnh nhân đã đặt stent động mạch vành, còn tổn thương hẹp > 70% mạch vành, có  chỉ định đặt thêm stent. 

VIII. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 

 Bệnh nhân đau thắt ngực ổn định nếu không được điều trị kịp thời và tích cực sẽ có nguy cơ bị Nhồi máu cơ tim một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu  trong các bệnh lý tim mạch, hoặc khiến bệnh nhân đau ngực kéo dài, khiến hạn chế các hoạt động , giảm chất lượng sống. 

MỘT SỐ MÃ ICD PHỤC VỤ CHO CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Quyết định số 5332/QD- BYT ngày 23/12/2020 về ban hành tài liệu chuyên môn: Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành
2. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị Cơn đau thắt ngực mạn tính ổn định. Hội tim mạch Việt Nam 2008.