HomeBài giảng Nội khoaNội tim mạch

Phác đồ điều trị tăng huyết áp

Bệnh thần kinh tự chủ do tiểu đường
Chiến lược mới trong phòng ngừa tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim
Sa sút trí tuệ Alzheimer
Béo phì và kháng insulin: con đường dẫn đến bệnh mạch máu
Chẩn đoán và điều trị tâm phế mạn
  1. KHÁI NIỆM  

Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm  trương ≥ 90mmHg hoặc đã được chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp trước  đó[1][2]. 

Tăng huyết áp áo choàng trắng là tình trạng huyết áp thường xuyên tăng khi đo  tại bệnh viện hoặc phòng khám trong khi huyết áp hằng ngày đo tại nhà hoặc  huyết áp trung bình 24 giờ lại bình thường[1][2]. 

Tăng huyết áp ẩn giấu là tình trạng ngược lại, huyết áp có trị số bình thường  khi đo tại phòng khám nhưng lại tăng cao khi đo tại nhà hoặc khi theo dõi huyết  áp 24 giờ[1][2]. 

  1. NGUYÊN NHÂN  

Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân  (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA  thứ phát). 

Bảng 2.1. Các nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát [1]

Nguyên nhân thường gặp
Bệnh nhu mô thận
Bệnh lý mạch thận
Cường aldosterone nguyên phát
Bệnh phổi tắc nghẽn
Thuốc hoặc rượu
Nguyên nhân ít gặp
U tủy thượng thận
Hội chứng Cushing
Suy giáp
Cường giáp

 

Hẹp eo động mạch chủ ( không được chẩn đoán hoặc sửa chữa)
Cường cận giáp nguyên phát
Phì đại thượng thận bẩm sinh
Hội chứng cường mineralocorticoid quá mức khác với cường aldosterone tiên phát
Bệnh to cực

III. CHẨN ĐOÁN 

3.1. Chẩn đoán xác định THA  

Dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình. Ngưỡng  chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp [1]. 

Bảng 3.1. Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo (Theo ESC 2018) [3] 

Huyết áp  

tâm thu  

(HATT) 

(mmHg)

Huyết áp tâm  trương  

(HATTr) 

(mmHg)

Đo HA tại phòng khám hoặc bệnh viện  ≥140  và/hoặc  ≥90
Đo HA lưu động 24 giờ
HA trung bình ban ngày (hoặc lúc thức)  ≥135  và/hoặc  ≥85
HA trung bình ban đêm (hoặc lúc ngủ)  ≥120  và/hoặc  ≥70
HA trung bình trong 24 giờ  ≥130  và/hoặc  ≥80
Trung bình các lần đo HA tại nhà  ≥135  và/hoặc  ≥85

3.2. Phân độ THA 

Dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được .  

Bảng 3.2. Phân độ huyết áp 

(Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018) [4]

Phân độ THA  HA tâm thu  HA tâm  

trương

HA tối ưu  <120  và  <80

 

HA bình thường  120-129  và/hoặc  80-84
HA bình thường cao  130-139  và/hoặc  85-89
THA độ 1  140-159  và/hoặc  90-99
THA độ 2  160-179  và/hoặc  100-109
THA độ 3  ≥180  và/hoặc  ≥110
THA tâm thu đơn độc  ≥140  và  <90

Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì  chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các  mức biến động của huyết áp tâm thu. 

3.3. Phân tầng nguy cơ tim mạch 

Dựa vào phân độ huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch  (YTNCTM) và biến cố tim mạch để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu  dài. 

3.3.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp ở bệnh nhân THA THA ít khi xảy ra đơn độc. Ở bệnh nhân THA thường hay kèm theo các yếu  tố nguy cơ khác như rối loạn lipid máu, rối loạn đường máu… Khi có mặt càng  nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng xảy ra các biến cố và tử vong do tim mạch của  bệnh nhân càng tăng. 

Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch [1]

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được 

 Hút thuốc lá 

 Đái tháo đường 

 Rối loạn lipid máu, tăng cholesterol 

 Thừa cân/ béo phì (BMI ≥23) 

 Ít vận động thể lực 

 Chế độ ăn không có lợi cho sức khỏe : Ăn mặn, ăn ít rau … 

 Tăng acid uric máu 

 Nhịp khi nghỉ ≥80 nhịp/ phút

 

Các yếu tố nguy cơ không thể hoặc khó thay đổi được 

 Bệnh thận mạn tính 

 Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm (nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi)  Tiền sử gia đình có bố/mẹ tăng huyết áp sớm 

 Tuổi cao 

 Nam giới 

 Hội chứng ngừng thở khi ngủ 

 Stress tâm lý

3.3.2. Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp 

Nguy cơ tim mạch tổng thể phản ánh nguy cơ xuất hiện các biến cố tim  mạch trong một khoảng thời gian nhất định, thường được tính trong vòng 10 năm.  Nguy cơ tim mạch được phân thành các mức: 

– Thấp : Nguy cơ tử vong trong 10 năm < 1% 

– Trung bình : Nguy cơ tử vong trong 10 năm từ 1% tới < 5% 

– Cao : Nguy cơ tử vong trong 10 năm từ 5% tới < 10% 

– Rất cao : Nguy cơ tử vong trong 10 năm ≥10%  

Bảng 3.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch [1] 

Bệnh cảnh Huyết áp 

bình thường

Tiền tăng  huyết áp Tăng huyết  áp 

Độ 1

Tăng huyết  áp 

Độ 2

Tăng huyết  áp 

Độ 3

HATT 120- 129 mmHg và HATTr 80-84  

mmHg

HATT 130- 139 mmHg và/hoặc 

HATTr 85-  

89 

mmHg

HATT 140- 159 mmHg và/hoặc  

HATTr 90- 99 

mmHg

HATT 160- 179 mmHg và/hoặc  

HATTr 100- 109 mmHg

HATT ≥180 mmHg  

và/hoặc 

HATTr ≥ 110 mmHg

Không có yếu tố nguy cơ tim mạch nào Nguy cơ 

thấp

Nguy cơ 

trung bình

Nguy cơ 

cao

 

Có từ 1-2 yếu tố nguy cơ tim mạch  

(YTNCTM)

Nguy cơ 

 

thấp

Nguy cơ 

thấp

Nguy cơ 

trung bình

Nguy cơ 

trung bình

Nguy cơ rất cao
Có≥3  

YTNCTM  hoặc hội  

chứng chuyển hóa hoặc tổn  thương cơ  

quan đích  

hoặc đái tháo  đường

Nguy cơ 

trung bình

Nguy cơ 

cao

Nguy cơ 

cao

Nguy cơ 

cao

Nguy cơ rất cao
Đã có biến cố hoặc có bệnh  tim mạch hoặc có bệnh thận  mạn tính Nguy cơ 

rất cao

Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao

3.4. Các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh 

3.4.1. Các xét nghiệm thường quy có thể làm [1][2][4] 

– Sinh hóa máu : Đường máu, thành phần lipid máu ( Cholesterol toàn phần,  HDL-C, LDL-C, triglycerid), điện giải đồ, acid uric máu, creatinine máu, đánh  giá chức năng gan GOT/GPT. 

– Công thức máu : Hemoglobin và/hoặc hematocrit. 

– Xét nghiệm nước tiểu tìm protein niệu hoặc tỷ số albumin/creatinin niệu. – Điện tâm đồ 12 chuyển đạo. 

3.4.2. Các xét nghiệm đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích ngoài các  xét nghiệm thường quy có thể làm [1][2][4]

– Siêu âm tim khi người THA có biểu hiện bất thường trên điện tâm đồ hoặc có biểu  hiện lâm sàng của các bệnh lý tim mạch ( đau thắt ngực, khó thở …) . – Siêu âm Doppler động mạch: động mạch cảnh hoặc động mạch chủ hoặc động  mạch ngoại biên khi người THA có bệnh lý ở một mạch máu khác, siêu âm  động mạch thận. 

– Siêu âm ổ bụng ( thận, tuyến thượng thận) và siêu âm Doppler mạch thận khi  người THA có rối loạn chức năng thận, có protein niệu, kích thước thận không  đều 2 bên hoặc nghi ngờ có THA thứ phát. 

– Soi đáy mắt cho bệnh nhân THA độ II – III và THA có kèm theo bệnh lý đái tháo  đường. 

– Chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính sọ não để phát hiện đột quỵ thiếu não,  các ổ chảy máu nhỏ và tổn thương chất trắng nếu người THA có biểu hiện thần  kinh hoặc suy giảm nhận thức. 

– Chụp CT động mạch: mạch não, động mạch vành, mạch tạng, mạch chi … – Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index) – Nghiệm pháp dung nạp glucose. 

– Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ ( Holter huyết áp). 

– Đo vận tốc lan truyền sóng mạch … 

– Xét nghiệm men tim CK, CKMB, Troponin T hoặc Troponin I khi có đau  ngực; Pro BNP khi có triệu chứng suy tim; Renin, Aldosterone,  corticosteroid, catecholamines máu, catecholamines niệu… 

  1. ĐIỀU TRỊ
  2. Nguyên tắc chung 

Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng  ngày, điều trị lâu dài và chỉnh liều định kỳ. 

– Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. – “Huyết áp mục tiêu” ( theo ESC 2018) cần đạt là HA tâm thu từ 120 mmHg  đến < 130 mmHg ở người < 65 tuổi và từ 130 mmHg đến < 140 mmHg ở người  ≥ 65 tuổi, đích huyết áp có thể thấp hơn nếu người bệnh vẫn dung nạp được. 

[3] 

– Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. Không  nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích,  trừ tình huống cấp cứu. 

  1. Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống [1][2][4] 

Biện pháp này là bắt buộc, áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển  và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng: 

– Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: 

– Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày). – Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi. 

– Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no, đồ uống ngọt có gas. – Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ  thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2. 

– Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ. – Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc  chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc  chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc  120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh. 

– Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào. 

– Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận  động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày. – Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp  lý. 

– Tránh bị lạnh đột ngột. 

  1. Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc  

– Tùy theo ngưỡng HA ban đầu và nguy cơ tim mạch tổng thể ở từng người bệnh  cũng như hiệu quả từ việc thay đổi lối sống hợp lý mà ta quyết định thời điểm  và mức độ tích cực của việc điều trị thuốc hạ huyết áp.

– Các loại thuốc điều trị THA có thể chia thành 5 nhóm lớn chính: ABCDE,  trong đó :  

A: là nhóm các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể. 

B: Nhóm các thuốc chẹn beta giao cảm. 

C: Nhóm các thuốc chẹn kênh canxi. 

D: Nhóm các thuốc lợi tiểu. 

E: Nhóm các thuốc hạ áp còn lại 

Bảng 5.1. Tóm tắt ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị bằng thuốc [1] 

Nhóm tuổi THA  

chung

THA – 

Đái 

tháo  

đường

THA – 

Bệnh 

thận mạn

THA – 

Bệnh 

mạch  

vành

Đột quỵ – 

Thiếu máu não cục bộ thoáng qua

Ngưỡng 

HATTr  

ban 

đầu cần 

điều trị

18 – 79  

tuổi

≥ 140  ≥ 140  ≥ 140  ≥ 140*  ≥ 140*  ≥ 90
≥ 80 tuổi  ≥ 160  ≥ 160  ≥ 160  ≥ 160  ≥ 160  ≥ 90
Ngưỡng  

HATTr 

cần điều  

trị

≥ 90  ≥ 90  ≥ 90  ≥ 90  ≥ 90

(*xem xét điều trị ngay ở mức HATT từ 130 – 139, nếu bệnh nhân có nguy cơ tim  mạch rất cao) 

3.1. Chọn thuốc hạ huyết áp khởi đầu [1] 

– Khi chưa đủ các thông tin về các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, về tổn thương cơ  quan đích và các bệnh lý phối hợp thì có thể khởi trị THA như đối với người không  có chỉ định ưu tiên. 

– Khi không có chỉ định ưu tiên, lựa chọn thuốc khởi đầu là một thuốc sẵn có trong  số các nhóm thuốc ABCD.

– Với người có THA độ 1 kèm nguy cơ tim mạch thấp hoặc ở người ≥ 80 tuổi hoặc  người có nguy cơ tụt HA quá mức, thì nên khởi trị với phác đồ dùng 1 thuốc hạ áp: + Thiazide (nhóm D) cho người ≥ 60 tuổi trong khi ưu tiên thuốc ức chế men  chuyển (ƯCMC) hoặc ức chế thụ thể (ƯCTT) cho người < 60 tuổi. + Ưu tiên chọn thuốc chẹn beta giao cảm cho người < 60 tuổi có tăng hoạt tính  cường giao cảm, phụ nữ có thai hoặc đang có kế hoạch mang thai. + Ưu tiên chọn các thuốc hạ áp dùng 1 lần trong ngày để kiểm soát HA ổn định tối  thiểu 18 – 24 giờ, nhất là các thuốc đã chứng minh hiệu quả hạ áp và bảo vệ cơ  quan đích qua các Ưu tiên chọn thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài hoặc lợi  tiểu thiazide/giống thử nghiệm lâm sàng. 

– Với người có THA độ ≥ 2 hoặc với THA độ 1 kèm nguy cơ tim mạch cao trở lên,  thì nên khởi trị bằng cách phối hợp ≥ 2 thuốc hạ áp để nhanh chóng đạt HA mục  tiêu: 

+ Phối hợp các thuốc sẵn có, bắt đầu với 2 loại thuốc hạ áp khác nhóm ABCDE  với nhau, từ liều khởi đầu, tăng dần, đến khi đạt HA mục tiêu. Cứ thêm 1 thuốc  khác nhóm (với liều khởi đầu) thì hiệu quả ước tính giảm thêm 10 mmHg HA  tâm thu hoặc 5 mmHg HA tâm trương. 

+ Ưu tiên các dạng phối hợp đã chứng minh hiệu quả qua các thử nghiệm lâm sàng  như các dạng phối hợp từ hai nhóm A-D hoặc A-C hoặc C-D. Nếu chưa kiểm  soát được huyết áp bằng 2 thuốc, thì thêm thuốc thứ ba, trong đó nên có một  thuốc lợi tiểu giống thiazide, thường là phối hợp 3 thuốc nhóm A-C-D. 

+ Ưu tiên chọn các thuốc dạng phối hợp liều cố định , đã có thử nghiệm lâm sàng  chứng minh hiệu quả, để giảm số lần dùng thuốc trong ngày và tăng dung nạp  với điều trị.

Hình 5.1. Sơ đồ chiến lược sử dụng thuốc ở bệnh nhân THA nguyên phát [1] 

Khi có chỉ định ưu tiên thì lựa chọn và tối ưu phác đồ điều trị THA dựa vào  các chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên của từng nhóm thuốc hạ áp trong các bệnh cụ thể.  

Bảng 5.2. Cá thể hóa các lựa chọn thuốc hạ huyết áp [1][4]

Thuốc hạ 

áp

Chống chỉ định  Thận trọng khi dùng
Nhóm A 

(ƯCMC  

hoặc ƯCTT)

Thai nghén. 

Tiền sử phù mạch. 

Tăng kali máu > 5,5 mmol/L. Hẹp động mạch thận cả 2 bên. Hẹp động mạch thận ở bệnh  nhân có duy nhất 1 thận.

Phụ nữ trong tuổi sinh sản,  không sử dụng biện pháp tránh  thai đáng tin cậy.

 

Nhóm  

B(CB)

Hen/co thắt phế quản. 

Block xoang nhĩ hoặc block nhĩ  thất độ cao. 

Nhịp tim chậm (< 60  nhịp/phút).

Hội chứng chuyển hóa. 

Giảm dung nạp glucose. 

Người hoạt động thể lực tích  cực.

Nhóm C 

(CC loại  DHP)

Nhịp tim nhanh. 

Suy tim mức độ NYHA độ III IV. 

Phù chân nặng trước đó.

Nhóm C 

(CC loại  non-DHP)

Block xoang nhĩ hoặc block nhĩ  thất độ cao. 

Nhịp tim chậm (< 60  nhịp/phút). 

Suy thất trái nặng (LVEF <  40%).

Táo bón.
Nhóm D (Lợi  tiểu  

thiazide/giốn g thiazide)

Gout 

Hội chứng chuyển hóa 

Có thai 

Tăng canxi máu 

Hạ kali máu

Nhóm E  (Các thuốc  khác) Trầm cảm (với Reserpine). Bệnh lý gan mật (với  Methyldopa).

Chú thích: ƯCMC: ức chế men chuyển; ƯCTT: ức chế thụ thể ; DHP:  Dihydropyridine; NYHA: New York Heart Association (Hiệp hội Tim mạch  New York); LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction (Phân suất tống máu  thất trái)

Bảng 5.3. Các chỉ định ưu tiên của các thuốc hạ huyết áp [1][2][4] 

Các bệnh đồng mắc cùng THA  Lưu ý với các thuốc hạ áp
Ưu tiên lựa chọn ( thuốc cải thiện đáng kể tiên lượng độc lập với huyết áp)
Suy tim phân suất tống máu giảm ƯCMC hoặc ƯCTT, CB, kháng aldossterone
Sau nhồi máu cơ tim  ƯCMC hoặc ƯCTT, CB, kháng aldosterone
Phì đại thất trái ƯCMC hoặc ƯCTT, CC, lợi tiểu thiazide/giống thiazide
Đái tháo đường  ƯCMC hoặc ƯCTT
Bệnh thận mạn có protein niệu  ƯCMC hoặc ƯCTT
Đau thắt ngực  CB, CC
Kiểm soát tần số thất khi rung/cuồng nhĩ CB, CC loại non-DHP
Kiểm soát tần số tim do cường TK giao cảm khi nhịp tim ≥ 80 nhịp/phút CB

 

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc Lợi tiểu giống thiazide, ƯCTT, CC loại non DHP tác dụng dài
Nên sử dụng ( Có thể có lợi trong cải thiện triệu chứng của các bệnh đồng mắc)
Phì đại tiền liệt tuyến lành tính  Chẹn alpha giao cảm
Cường giáp  CB
Đau nửa đầu ( Migraine)  CB,CC
Hội chứng Raynaud  CC loại DHP

Bảng 5.4. Thận trọng khi lựa chọn các thuốc hạ huyết áp [2] 

Các bệnh đồng mắc cùng THA  Lưu ý với các thuốc hạ áp
Thận trọng khi dùng ( Có thể có tác dụng bất lợi lên trên các bệnh đồng mắc)
Trầm cảm  CB, thuốc tác động lên thần kinh trung ương

 

Tăng kali máu  Kháng aldosterone, ƯCMC , ƯCTT
Hạ Natri máu  Lợi tiểu giống thiazide

Bảng 5.5. Liều lượng các thuốc uống điều trị huyết áp thường dùng [1]

Thuốc  

uống

Tên thuốc (theo vần  ABC) Liều khởi  trị Liều hàng  

ngày

Số lần dùng
Nhóm A :  Tác động  lên hệ renin 

angiotensi n

Loại ức chế men chuyển (ƯCMC)
Benazepril  5 mg  10-40mg  1 lần/24h
Captopril  12,5 mg  25-100mg  2 – 3 lần/24h
Enalapril  2,5 mg  5-40mg  1 – 2 lần/24h
Lisinopril  5 mg  10-40mg  1 lần/24h
Perindopri l Đơn trị liệu 5mg  5-10mg  1 lần/24h
Viên phối  hợp cố định 3.5-5 mg  5-10mg  1 lần/24h
Ramipril  2,5 mg  2.5-20mg  1 lần/24h
Imidapril  5 – 10 mg  5-10mg  1 lần/24h
Loại ức chế thụ thể (ƯCTT)
Irbesartan  75 mg  150-300mg  1 lần/24h
Losartan  25 mg  50-100mg  1 – 2 lần/24h
Telmisartan  20 mg  20-80mg  1 lần/24h
Valsartan  80 mg  80-320mg  1 – 2 lần/24h
Candesartan  4 mg  4-32 mg  1 lần/24h
Nhóm B :  Chẹn beta  giao cảm  (CB) Loại chẹn beta chọn lọc β1
Atenolol  25mg  25-100mg
Bisoprolol  2,5 – 5 mg  2.5-10mg  1 lần/24h
Metoprolol succinate  25 mg  50-100mg  1 – 2 lần/24h
Nebivolol  2,5 mg  5-10mg  1 lần/24h

 

Loại chẹn cả beta và anpha giao cảm
Carvedilol  6,25 mg  12.5-50mg  2 lần/24h
Labetalol  100 mg  100-600 mg
Loại chẹn beta không chọn lọc
Propanolol  40 mg  40-160 mg
Nhóm C :  Chẹn kênh  canxi (CC) Loại dihydropyridine (DHP)
Amlodipine  2,5 mg  5 – 10 mg  1 lần/24h
Felodipine  2,5 mg  5 – 20 mg  1 lần/24h
Lacidipine  2 mg  2 – 6 mg  1 lần/24h
Nifedipine chậm (SR)  10 mg  20 – 120 mg  2 lần/24h
Nifedipine kéo dài  (LA) 15 mg  30 – 90 mg  1 lần/24h
Loại Benzothiazepine
Diltiazem  60 mg  60-180 mg
Loại Diphenylalkylamine
Verapamil  80 mg  80-160 mg
Verapamil LA  120 mg  120-240 mg
Nhóm D :  Lợi tiểu Lợi tiểu thiazide/giống thiazide
Hydrochlorothiazide  6,25 mg  6,25-12,5mg  1 lần/24h
Indapam ide Đơn trị liệu  1,5 mg  1,5-3 mg  1 lần/24h
Viên phối  hợp cố định 1,25-2,5 mg  1 lần/24h
Lợi tiểu kháng aldosterone
Spironolactone  25 mg  25 – 75 mg  1 lần/24h
Lợi tiểu tác động lên quai Henle
Furosemide  20 mg  20-80 mg
Nhóm E :  Các thuốc  hạ áp khác Tác động lên hệ giao cảm trung ương
Methyldopa  250 mg 250 – 2000  mg 2 – 4 lần/24h

 

Reserpine  0,1 mg  0,1 – 0,25 mg  1 lần/24h
Giãn mạch trực tiếp
Hydralazine  12,5 mg  25 – 100mg  2 lần/24h

 

Bảng 5.6. Một số loại thuốc hạ huyết áp qua đường dùng tĩnh mạch [1] 

Tên thuốc Bắt đầu  

tác  

dụng

Kéo dài  Liều dùng
Nitroglycerin  2-5 phút  5-10 phút  Truyền TM 5-100 mcg/ph
Nicardipine  5-10 phút  15-30 phút Truyền TM khởi đầu 1-2mg/giờ,  tăng dần 0,5-2mg/giờ sau 15 phút,  liều truyền tối đa 15mg/giờ
Natri  

nitroprusside

Ngay lập  

tức

1-2 phút Truyền TM 0,3mcg/kg/ph, tăng dần  truyền TM 50-100 cmg/kg/ph, liều  truyền tối đa 300mcg/kg/ph
Esmolol  1-5 phút  10 phút Tiêm TM 500mcg/kg/ph trong phút  đầu, truyền TM 50-100 cmg/kg/ph,  liều truyền tối đa 300mcg/kg/ph 
Labetalol  5-10 phút  3-6 giờ Tiêm TM chậm 10-20mg trong vòng  2 phút, lặp lại sau 10-15 phút đến khi  đạt tổng liều tối đa 300mg Truyền  TM 0,5-2mg/phút
Hydralazine  5-10 phút  4-6 giờ Tiêm TM chậm 5-10 mg, lặp lại sau  4-6 giờ/ lần
Enalaprilat  5-15 phút  1-6 giờ Tiêm TM 0,625-1,25 mg, lặp lại 6  giờ/ lần

 

3.2. Vấn đề phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp 

– Dựa trên kết quả các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng và phân tích gộp gần  đây về hiệu quả hạ huyết áp, tất cả 5 nhóm thuốc chính đều có thể được kết hợp 

với nhau, ngoại trừ kết hợp ƯCMC với ƯCTT vì khi sử dụng đồng thời 2 thuốc  này không làm tăng lợi ích về hạ huyết áp nhưng lại tăng tác dụng phụ. Hình 5.2. Sơ đồ phối hợp các thuốc trong điều trị tăng huyết áp [1][2][4] 

– Khuyến cáo ưu tiên điều trị kết hợp ƯCMC hoặc ƯCTT với thuốc chẹn kênh  canxi (CC) và/hoặc với thuốc lợi tiểu (thiazide/giống thiazide). – Việc phối hợp ƯCMC/ƯCTT với thuốc chẹn kênh canxi (CC) hoặc với thuốc  lợi tiểu (thiazide/giống thiazide) giúp bổ sung tác dụng cho nhau và giảm các  tác dụng không mong muốn. Ví dụ: Giảm hoạt hóa hệ RAS so với dùng thuốc  CC và lợi tiểu đơn thuần; giảm nguy cơ hạ kali máu do thuốc lợi tiểu và giảm  tỷ lệ phù ngoại biên do CC. 

– Kết hợp với thuốc CB nên được ưu tiên sử dụng khi có chỉ định lâm sàng cụ thể (ví dụ: Bệnh nhân đau thắt ngực có triệu chứng, cần kiểm soát nhịp tim, sau  nhồi máu cơ tim, suy tim EF giảm). Thuốc CB được chỉ định thay thế cho thuốc  ƯCMC hoặc ƯCTT ở phụ nữ tăng huyết áp có ý định mang thai hoặc đang  mang thai. 

– Khởi trị bằng phối hợp 2 thuốc có hiệu quả hạ áp cao hơn đơn trị liệu, giảm các  biến cố tim mạch chung cũng như tăng khả năng tuân thủ điều trị của bệnh 

nhân, mà không làm gia tăng nguy cơ tác dụng phụ bao gồm cả hạ áp. Các lợi  ích này được duy trì kể cả trong điều trị kết hợp liều thấp. 

– Thời gian để đạt được kiểm soát HA là một điều quan trọng. Ở những bệnh  nhân có nguy cơ càng cao, thời gian kiểm soát HA càng ngắn thì nguy cơ tim  mạch sẽ càng thấp hơn. 

3.3. Xử lý một số tình huống đặc biệt 

Bảng 5.7. Xử lý một số tình huống đặc biệt [1][2][4]

Tăng HA  kèm đái tháo  đường Điều trị bằng thuốc nếu HA đo ở phòng khám ≥ 140/90 mmHg.  Đích HA 120-129/70-79 mmHg (130-139/70-79 mmHg nếu tuổi ≥  65). 

Khởi trị bằng ƯCMC (ƯCTT) + chẹn canxi hoặc indapamide. Nếu dùng chẹn bêta, ưu tiên chẹn β1 chọn lọc (bisoprolol).

Tăng HA ở người bệnh  thận mạn  (eGFR < 60  ml/phút/1,73  m2) Điều trị bằng thuốc nếu HA đo ở phòng khám ≥ 140/90 mmHg.  Đích HA tâm thu 130-139 mmHg. 

Dùng ƯCMC hoặc ƯCTT như một phần của liệu pháp thuốc nếu  bệnh nhân có albumin niệu vi lượng hoặc đạm niệu. Không phối  hợp 2 nhóm thuốc này với nhau. 

Nếu eGFR < 30 ml/phút/1,73 m2 không dùng lợi tiểu thiazide.  Dùng furosemide để giải quyết tình trạng quá tải dịch.

Tăng HA  kèm bệnh  mạch vành Đích HA 120-130/70-79 mmHg (130-140/70-79 mm Hg nếu tuổi  ≥ 65). 

Bệnh nhân có tiền sử NMCT: dùng chẹn bêta, ƯCMC (ƯCTT). Bệnh nhân có đau thắt ngực: dùng chẹn bêta và/hoặc chẹn canxi.

Tăng HA  kèm suy tim Điều trị bằng thuốc nếu HA đo ở phòng khám ≥ 140/90 mmHg. Liệu pháp thuốc ở bệnh nhân suy tim tâm thu (EF < 40%) bao gồm  một ƯCMC (ƯCTT), một chẹn bêta và một lợi tiểu và/hoặc  spironolactone (+ amlodipine nếu chưa đạt đích HA).

 

Tăng HA có  phì đại thất  trái Đích HA tâm thu 120-130 mmHg. 

Dùng ƯCMC (ƯCTT) + chẹn canxi hoặc lợi tiểu.

Tăng HA  kèm rung  nhĩ Tầm soát tăng HA ở tất cả bệnh nhân rung nhĩ. 

Dùng một thuốc chẹn bêta hoặc chẹn canxi không DHP nếu cần  kiểm soát tần số thất. 

Đích HA tâm thu < 130 mmHg ở bệnh nhân uống thuốc chống đông  để giảm thiểu nguy cơ chảy máu.

Tăng HA  trong thai kỳ Tăng HA thai kỳ, tăng HA có từ trước chồng lên tăng HA thai kỳ hoặc tăng HA kèm tổn thương cơ quan đích hay có triệu chứng:  khởi trị thuốc khi HA ≥ 140/90 mmHg. Trong các trường hợp khác,  khởi trị thuốc khi HA ≥ 150/95 mmHg. 

Methyldopa và chẹn canxi là những thuốc được chọn hàng đầu.  Không dùng ƯCMC và ƯCTT. Trong số các chẹn bêta tránh dùng  atenolol. 

HA tâm thu ≥ 170 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110 mmHg ở thai  phụ là tình huống cấp cứu cho nhập viện. Xử trí bằng thuốc truyền  TM: nicardipine, MgSO4 hoặc nitroglycerin (nếu phù phổi cấp). Cho sinh (thường hoặc mổ) khẩn nếu có tiền sản giật kèm rối loạn  thị giác hoặc rối loạn đông máu

Sau sinh tránh dùng methyldopa (nguy cơ trầm cảm). Hạn chế dùng  propranolol và nifedipine nếu cho con bú.

 

3.4. Xử trí tăng huyết áo áo choàng trắng, tăng huyết áp ẩn dấu và tăng huyết  áp kháng trị [1][2][4] 

– Tăng HA áo choàng trắng: So với người HA bình thường, người tăng HA áo  choàng trắng có nguy cơ mắc bệnh tăng HA, ĐTĐ týp 2 và biến cố tim mạch  nặng về dài hạn cao hơn có ý nghĩa. Người tăng HA áo choàng trắng cần được  đánh giá tổng nguy cơ tim mạch và khuyến khích thay đổi lối sống. Việc kiểm  tra lại HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (ABPM và HBPM) được 

thực hiện không ít hơn mỗi 2 năm một lần. Không điều trị thuốc một cách  thường qui, tuy nhiên có thể xem xét dùng thuốc cho một số người có tổn  thương cơ quan đích rõ hoặc có nguy cơ tim mạch cao-rất cao. 

– Tăng HA ẩn giấu: Người tăng HA ẩn giấu thường có rối loạn chuyển hóa và  tổn thương cơ quan đích không triệu chứng và có nguy cơ biến cố tim mạch  nặng về dài hạn gần bằng người bệnh tăng HA. Người tăng HA ẩn giấu cần  được đánh giá tổng nguy cơ tim mạch và khuyến khích thay đổi lối sống (đặc  biệt là bỏ thuốc lá nếu đang hút). Điều trị bằng thuốc được chỉ định. Hẹn tái  khám định kỳ để kiểm tra HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám. 

– Tăng HA kháng trị: Gọi là tăng HA kháng trị khi không đạt được đích HA <  140/90 mmHg (đo tại phòng khám) dù đã thay đổi lối sống và dùng liệu pháp  thuốc đúng theo khuyến cáo (ít nhất 3 thuốc, điển hình là một ƯCMC (ƯCTT)  + một chẹn canxi + một lợi tiểu dùng với liều tối ưu). Trong thực hành, khi  không đạt đích HA < 140/90 mmHg dù đã kê toa phối hợp 3 thuốc liều tối ưu,  tiến hành: (1) Xác minh sự tuân trị (với thuốc và thay đổi lối sống) của bệnh  nhân; (2) Tìm xem có thuốc dùng kèm làm giảm hiệu lực của thuốc điều trị tăng HA hay không (bao gồm cả thảo dược và thực phẩm chức năng); (3) Cho  đo HA ngoài phòng khám nếu nghi ngờ hiệu ứng áo choàng trắng; (4) Tìm các  dấu hiệu gợi ý tăng HA thứ phát . Xử trí tăng HA kháng trị: Củng cố lại việc  thay đổi lối sống của bệnh nhân (đặc biệt là ăn nhạt) và phối hợp thêm  spironolactone 25-50 mg/ngày. Có thể phối hợp bisoprolol nếu trước đó bệnh  nhân chưa dùng thuốc chẹn bêta. 

Bảng 5.8. Các đặc điểm của bệnh nhân gợi ý tăng huyết áp thứ phát [2]

Bệnh nhân trẻ (< 40 tuổi) tăng HA độ 2 hoặc trẻ em bị tăng HA (mọi mức độ)
Tăng HA nặng lên cấp tính ở người được xác nhận là trước đó có HA bình  thường ổn định trong thời gian dài
Tăng HA kháng trị
Tăng HA nặng (độ 3) hoặc tăng HA cấp cứu

 

Hiện diện nhiều tổn thương cơ quan đích nặng
Các đặc điểm lâm sàng hoặc sinh hóa gợi ý nguyên nhân nội tiết của tăng HA
Các đặc điểm lâm sàng gợi ý ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn
Các triệu chứng gợi ý u tủy thượng thận hoặc tiền sử gia đình có u tủy thượng  thận

 

3.5. Tăng huyết áp cấp cứu 

Tăng HA cấp cứu (hypertensive emergency) là tình huống tăng HA nặng  kèm với tổn thương cơ quan đích cấp, thường đe dọa tính mạng và đòi hỏi phải  can thiệp ngay lập tức nhưng thận trọng để hạ HA, thường là bằng thuốc truyền  TM. Các biểu hiện điển hình của tăng HA cấp cứu gồm: 

– Tăng HA ác tính: Tăng HA độ 3 kèm thay đổi đáy mắt (xuất huyết và/hoặc phù  gai thị), tổn thương vi mạch và đông máu rải rác nội mạch, có thể kèm với bệnh  não (khoảng 15% các trường hợp), suy tim cấp và suy giảm cấp chức năng thận. 

– Tăng HA nặng kèm với những tình trạng lâm sàng khác đòi hỏi phải hạ HA  khẩn, ví dụ bóc tách động mạch chủ cấp, thiếu máu cục bộ tim cấp hoặc suy  tim cấp. 

– Tăng HA nặng đột ngột do u tủy thượng thận kèm với tổn thương cơ quan. – Tăng HA nặng ở thai phụ hoặc tiền sản giật. 

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp gồm nhức đầu, rối loạn thị giác, đau  ngực, khó thở, choáng váng. Người bệnh não tăng HA có thể có ngủ gà, lơ mơ,  mù vỏ não. Tuy nhiên khi có khiếm khuyết thần kinh khu trú phải nghĩ đến đột  quị.  

Tăng HA khẩn trương (hypertensive urgency) là tăng HA nặng nhưng không  kèm tổn thương cơ quan đích cấp. Những bệnh nhân này thường không cần nhập  viện. Điều trị ngoại trú bằng thuốc uống và hẹn tái khám sớm (sau vài ngày) để bảo đảm là HA được kiểm soát. 

Xử trí tăng HA cấp cứu được nêu trên bảng 5.9 . Đồng thời với việc hạ HA,  xác định liệu bệnh nhân có cần biện pháp can thiệp đặc hiệu nào khác hay không.  Trong thời gian bệnh nhân nằm viện tầm soát các nguyên nhân tăng HA thứ phát. 

Sau khi xuất viện (khi HA đã đạt mức an toàn và ổn định với thuốc uống), hẹn  bệnh nhân tái khám thường xuyên (ít nhất mỗi tháng 1 lần) cho đến khi đạt đích  HA tối ưu. 

Bảng 5.9. Xử trí tăng huyết áp cấp cứu [1][2][4] 

Biểu hiện lâm  

sàng

Thời gian và đích hạ HA Điều trị
Tăng HA ác tính có  hoặc không kèm  suy thận cấp Vài giờ 

Hạ HA trung bình (mean  arterial pressure) 20-25%

Nicardipine truyền TM (khởi  đầu 5 mg/giờ, tăng từng nấc 2,5  mg mỗi 15 phút để đạt đích HA,  tối đa 15 mg/giờ)
Bệnh não tăng HA Hạ HA trung bình 20- 25% ngay lập tức Nicardipine truyền TM (như  trên)
Biến cố mạch vành  cấp Hạ HA tâm thu xuống <  140 mmHg ngay lập tức Nitroglycerine truyền TM (5- 200 mg/phút, tăng từng nấc 5  mg/phút mỗi 5 phút)
Phù phổi cấp do  tim Hạ HA tâm thu xuống <  140 mmHg ngay lập tức Nitroglycerine truyền TM (như  trên) + furosemide TM
Bóc tách động  mạch chủ Hạ HA tâm thu xuống <  120 mmHg VÀ tần số tim  xuống < 60/phút ngay lập  tức Nicardipine truyền TM +  metoprolol uống (thử liều thấp  25 mg)
Sản giật và tiền sản  giật nặng (tán  huyết, tăng men  gan, giảm tiểu cầu) Hạ HA tâm thu xuống  <160 mmHg VÀ HA tâm  trương xuống < 105  mmHg ngay lập tức Nicardipine và MgSO4 truyền  TM 

Cho sinh sớm

 

  1. Theo dõi quá trình điều trị tăng huyết áp 

Trong quá trình theo dõi, nếu đã đạt huyết áp mục tiêu:

– Tiếp tục truyền thông giáo dục sức khỏe để duy trì lối sống tích cực phối hợp  với điều trị hạ áp và nâng cao hiểu biết về THA, các biến cố liên quan đến THA  và các bệnh lý thường gặp đi cùng với THA. 

– Tiếp tục duy trì phác đồ đã sử dụng có hiệu quả, đồng thời theo dõi lại định kỳ (hàng tháng) để đảm bảo hiệu quả hạ áp, đảm bảo tuân thủ điều trị; xử trí tác  dụng phụ của thuốc (nếu có). 

– Khi thăm khám định kỳ cần đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch và các tổn  thương cơ quan đích để tối ưu điều trị THA kết hợp với kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. 

– HA mục tiêu cần đạt được sau 1 – 3 tháng. Trong quá trình theo dõi, nếu chưa  đạt HA mục tiêu, cần xem xét lại các yếu tố sau: 

– Đảm bảo người bệnh được đo HA đúng và được uống đúng, đủ và đều thuốc  hạ áp. Nếu đang phối hợp thuốc, đảm bảo đang sử dụng dạng phối hợp đã có  bằng chứng từ 2 nhóm (A-C hoặc A-D hoặc C-D) hoặc từ 3 nhóm A-C-D. 

– Động viên và khuyến khích người bệnh thay đổi lối sống tích cực, đặc biệt là  ăn nhạt và giảm uống rượu. Loại bỏ các thuốc đang dùng có ảnh hưởng đến HA  (như các thuốc giảm đau chống viêm, thuốc xịt mũi có thành phần cường giao  cảm như ephedrine…). 

– Tăng dần đến liều tối đa của các thuốc hạ áp hoặc bổ sung thêm một loại thuốc  hạ áp khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu (việc phối hợp thêm thuốc có hiệu  quả hạ áp tăng cường tốt hơn là tăng liều thuốc điều trị đơn thuần). Ưu tiên bổ sung thuốc lợi tiểu giống thiazide, nếu trước đó chưa dùng lợi tiểu. Không bổ sung các thuốc từ cùng một nhóm ABCD khi phối hợp thuốc. 

– Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc mới xuất hiện biến cố: Cần chuyển  tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch để xác định nguyên nhân và  tư vấn chiến lược điều trị phù hợp. 

  1. Chỉ định nhập viện 

Bệnh nhân THA có chỉ định nhập viện khi có tình trạng tăng huyết áp cấp cứu  hoặc có các biến chứng cơ quan đích của THA như: 

– Tăng HA ác tính có hoặc không kèm suy thận cấp 

– Bệnh não tăng HA 

– Biến cố mạch vành cấp 

Phù phổi cấp do tim 

– Bóc tách động mạch chủ 

– Sản giật và tiền sản giật nặng (tán huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu) … 

  1. TIẾN TRIỂN 

Tăng huyết áp không được điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương  nặng các cơ quan đích và gây các biến chứng nguy hiểm như tai biến mạch não,  nhồi máu cơ tim, phình tách thành động mạch chủ, suy tim, suy thận … thậm chí  dẫn đến tử vong . 

  1. PHÒNG BỆNH 

Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống là những biện pháp để phòng ngừa  tăng huyết áp ở người trưởng thành, phối hợp với việc giáo dục truyền thông nâng  cao nhận thức và hiểu biết về bệnh tăng huyết áp cũng như các biến chứng của  tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. 

MỘT SỐ MÃ ICD PHỤC VỤ CHO CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

STT  Mà 

BỆNH

TÊN BỆNH  GHI CHÚ
I10  Bệnh lý tăng huyết áp
I11  Bệnh tim do tăng huyết áp
I11.0 Bệnh tim do tăng huyết áp, có suy tim (sung  huyết)
I11.9 Bệnh tim do tăng huyết áp, không suy  tim(sung huyết)
I12  Bệnh thận do tăng huyết áp
I12.0  Bệnh thận do tăng huyết áp, có suy thận

 

I12.9  Bệnh nhân do tăng huyết áp, không suy thận
I13  Bệnh tim và thận do tăng huyết áp
I13.0 Bệnh tim và thận do tăng huyết áp, có suy tim  ( sung huyết)
10  I13.1  Bệnh tim và thận do tăng huyết áp, có suy thận
11  I13.2 Bệnh tim và thận do tăng huyết áp, có suy tim  ( sung huyết) và suy thận
12  I13.9 Bệnh tim và thận do tăng huyết áp, không đặc  hiệu
13  I15  Tăng huyết áp thứ phát
14  I15.0  Tăng huyết áp do nguyên nhân mạch thận
15  I15.1  Tăng huyết áp thứ phát do bệnh thận khác
16  I15.2  Tăng huyết áp thứ phát do rối loạn nội tiết
17  I15.8  Tăng huyết áp thứ phát khác
18  I15.9  Tăng huyết áp thứ phát không đặc hiệu

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ban hành kèm theo Quyết định  số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế. 2. Lâm Sàng Tim Mạch Học 2019. Viện Tim Mạch Việt Nam. 3. Mancia G, Rosei EA, Azizi M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the  management of arterial hypertension. :98. 
  2. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018. Hội Tim mạch học  quốc gia Việt Nam.

COMMENTS

WORDPRESS: 0