Phẫu thuật cắt dạ dày trong điều trị bệnh loét dạ dày – tá tràng

Có nhiều loại phẫu thuật cắt dạ dày khác nhau. Để điều trị bệnh loét dạ dày-tá tràng người ta thường tiến hành cắt dạ dày bán phần điển hình, nghĩa là lấy bỏ đi 2/3 dạ dày ở phần dưới, cùng với môn vị.

Phẫu thuật này đã được Pean thực hiện lần đầu tiên vào ngày 9-4-1879 để điều trị cho một bệnh nhân ung thư môn vị. Bệnh nhân đã chết vào ngày thứ 5 sau mổ. Sau đó Rydygier thực hiện lại và ngày 16-11-1880 và Billroth thực hiện vào ngày 29-1-1881 với kết quả tốt. Nhưng người đầu tiên áp dụng kỹ thuật cắt dạ dày bán phần trong điều trị bệnh loét là Rydygier thực hiện và ngày 21-11-1881 để điều trị cho một bệnh nhân nữ 30 tuổi bị loét hành-tá tràng có biến chứng hẹp.

Sau này ReiChel và Polya, Hartmann và Cuneo đã nghiên cứu về giải phẫu, mạnh dạn áp dụng kỹ thuật này trong điều trị bệnh loét dạ dày-tá tràng và đã hoàn thiện về kỹ thuật.

CƠ SỞ SINH LÝ CỦA ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG.

Quá trình tiết dịch dạ dày có một mâu thuẫn giữa sự bài tiết axit Clohydric cùng Pepsin có khả năng tiêu huỷ niêm mạc dạ dày và sự bài tiết chất nhầy có khả năng bảo vệ niêm mạc khỏi bị tiêu huỷ. Sở dĩ niêm mạc dạ dày vẫn tồn tại được và nhiệm vụ tiêu hoá vẫn hoàn thành là nhờ sự cân bằng của 2 qquá trình tiêu tuỷ và bảo vệ. Bệnh loét dạ dày-tá tràng là hậu quả của sự mất cân bằng này. Khi hệ thống tiêu huỷ tăng cường hoạt động hay hệ thống bảo vệ giảm sức chống đỡ thì bệnh loét phát sinh. Vì vậy Thesdore N.Pappas chia làm 2 loại loét dạ dày-tá tràng:

Loét có liên quan đến bài tiết  axit cao, bao gồm loét típ II (loét tá tràng với dạ dày) và loét típ III (loét trên môn vị).

Loét liên quan đến bài tiết axit  thấp, bao gồm loét típ IV (ở phần trên bờ cong bé) và típ I (ở phần dưới bờ cong bé).

Thường thì hệ thống bảo vệ ít bị thay đổi mà chủ yếu là hệ thống tiêu huỷ tăng cường hoạt động.

Dạ dày bài tiết ra Pepsinogen không hoạt động. Pepsinogen muốn biến thành pepsin hoạt động thì dịch bị dạ dày phải có pH = 6. Pepsin muốn có hoạt động tiêu Protein để phát sinh loét thì dịch vị phải có pH = 3,5. Độ pH của dịch dạ dày là do axit clohydric quyết định. Như vậy nguyên nhân trực tiếp gây loét dạ dày-tá tràng là do độ toan dịch vị dạ dày tăng cao. Đến nay mọi người đều thừa nhận là: không có axit, không có loét (No acid,  noulcer). Vì vậy cơ sở điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày-tá tràng là lấy bỏ nguyên nhân loét, nghĩa là làm giảm độ toan dịch vị dạ dày xuống mức cần thiết, chứ không phải lấy bỏ ổ loét.

Các vùng bài tiết dịch vị của dạ dày

Dạ dày có 3 vùng bài tiết ra các chất khác nhau:

Vùng tâm vị:

Gồm những tuyến ống đơn hay có ít nhánh. Các tế bào tuyến ở vùng này bài tiết các chất nhầy và chất dạng nhầy.

Vùng thân vị:

Là vùng trực tiếp tiết ra các chất sinh loét, vùng này có 4 loại tế bào:

Tế bào nhầy và dạng nhầy: chiếm khoảng 6%. Các tế bào nhầy nằm ở mặt niêm mạc, còn các tế  bào dạng nhầy thì nằm ở cổ tuyến. Các tế bào này tiiết ra chất nhầy và bicarbonat có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc dạ dày không bị  tác dụng của thức ăn và các chất hoá học.

Tế bào chính: có hình trụ và ái kiềm, tiết ra Pepsinogen.

Tế bào thành: có hình nhiều mặt, ái toan, tiết ra axir chlohydric.

Tế bào nội tiết: Sản xuất ra các paracrine và các tác nhân nội tiết.

Vùng hang vị:

Giống như vùng tâm vị, tế bào tuyến vùng này bài tiết chất nhầy và dạng nhầy, ngoài ra còn có những tế bào làm chức năng nội tiết. Trong đó quan trọng hơn cả là tế bào G bài tiết ra Gastrin. Gastrin là một nội tiết tố, sau khi được bài tiết thì đổ ngay vào máu và kích thích các tế bào ở thân vị bài tiết axit.

Cơ chế bài tiết dịch vị.

Vai trò của dây thần kinh X

Năm 1814  B.Brodie là người đầu tiên nhận thấy ảnh hưởng của dây thần kinh X đến hoạt động của dạ dày. 1858 Claude Bernard nhận thấy: nếu cắt dây thần kinh X thì dạ dày mất co bóp và bài tiết dịch vị.

I.P.Pavlov là người đầu tiên nghiên cứu vấn đề này một cách công phu và khoa học nhất. Bằng thực nghiệm ông đã Chứng minh rõ ràng vai trò của giai đoạn thần kinh thông qua dây thần kinh X trong quá trình bài tiết của dạ dày. Sau đó L.Dragstede một nhà sinh lý học người Mỹ đã có nhiều công trình nghiên cứu về vai trò của dây thần kinh X trong bài tiết dịch vị và mối liên quan của độ toan dịch vị với bệnh loét dạ dày tá tràng; tác giả đã có câu nói  nổi tiếng: “Không có axit, không  có loét”. Đó là những cơ sở Cho phẫu thuật cắt dây thần kinh X trong điều trị bệnh loét hành tá tràng và Chính ông là người đầu tiên đã áp dụng cắt dây thần kinh X trong bệnh loét hành-tá tràng dựa trên một cơ sở khoa học và đã đạt được kết quả tốt đẹp.

Vai trò của Gastrin

Năm 1906 Edkins là người đầu tiên bằng thực nghiệm của mình đã nêu giả thuyết: ở hang vị có một nội tiết tố có tác dụng bài tiết dịch vị gọi là Gastrin. Gastrin  được bài tiết từ tế bào G ở vùng hang vị rồi vào máu kích thích tế bào Chính bài tiết Pepsinogen và kích thích tế bào thành tiết axit Chlyhydric.

Gastrin được bài tiết khi: