HomeNgoại Lồng ngực - Mạch máu

Phình động mạch chủ ngực

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Hội chứng mạch vành cấp tính: Định nghĩa và phân loại
Cơ chế hội chứng mạch vành cấp liên quan đến xơ vữa động mạch
Chẩn đoán và điều trị tâm phế mạn
Béo phì và kháng insulin: con đường dẫn đến bệnh mạch máu

Mark A. Farber, MD, FACS, University of North Carolina; Federico E Parodi, MD, University of North Carolina School of Medicine

  • Nguyên nhân
  • Triệu chứng và Dấu hiệu
  • Chẩn đoán
  • Tiên lượng
  • Điều trị
  • Những điểm chính
TỔNG QUAN
Đường kính động mạch chủ ngực ≥ 50% bình thường được coi là phình động mạch (đường kính bình thường thay đổi theo vị trí). Hầu hết phình động mạch chủ ngực không có triệu chứng, mặc dù một số bệnh nhân có đau ngực hoặc đau lưng; các triệu chứng và dấu hiệu khác thường do các biến chứng (ví dụ, lóc tách, chèn ép các cấu trúc lân cận, huyết khối tắc mạch, vỡ). Nguy cơ vỡ là tỷ lệ thuận với kích thước của phình mạch. Chẩn đoán được thực hiện bằng chụp CLVT mạch máu hoặc siêu âm tim qua thực quản (TEE). Điều trị là can thiệp đặt stent-graft hoặc phẫu thuật.

Phình động mạch chủ ngực (TAA) là sự giãn bất thường của động mạch chủ ở trên cơ hoành. TAA chiếm một phần tư phình động mạch chủ. Tỷ lệ mắc ở nam và nữ tương đương nhau.

Vị trí của TAA bao gồm

  • Động mạch chủ lên (giữa gốc động mạch chủ và thân động mạch cánh tay đầu, hoặc động mạch vô danh): 40%

  • Quai động mạch chủ (bao gồm thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh và động mạch dưới đòn): 10%

  • Động mạch chủ xuống (đầu xa tới động mạch dưới đòn trái): 35%

  • Các phình mạch bụng trên- ngực bụng (TAAA): 15%

Biến chứng

Các biến chứng của TAA bao gồm

  • Bóc tách động mạch chủ

  • Đè ép hoặc ăn mòn vào cấu trúc liền kề

  • Rò rỉ hoặc vỡ

  • Thuyên tắc huyết khối

Phình động mạch chủ lên đôi khi ảnh hưởng đến gốc động mạch chủ, gây ra hở van động mạch chủ hoặc tắc lỗ vào động mạch vành, gây đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, hoặc ngất.

Căn nguyên

Hầu hết phình động mạch chủ ngực do

  • Xơ vữa động mạch

Các yếu tố nguy cơ cho cả TAA và lóc tách động mạch chủ bao gồm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, và hút thuốc kéo dài Các yếu tố nguy cơ khác cho TAA bao gồm sự xuất hiện của phình động mạch ở nơi khác trong cơ thể, nhiễm trùng, viêm động mạch chủ, và cao tuổi (tỷ lệ đỉnh ở tuổi 65 đến 70).

Bệnh rối loạn mô liên kết bẩm sinh (ví dụ, hội chứng Marfan, Hội chứng Ehlers-Danlos, Hội chứng Loeys-Dietz) gây ra hoại tử lớp áo giữa, thay đổi thoái hoá này dẫn đến TAA kéo theo biến chứng lóc tách động mạch chủ và giãn rộng động mạch chủ lên và vòng van động mạch chủ, gây ra hở van động mạch chủ. Hội chứng Marfan gây ra 50% các trường hợp giãn gốc động mạch chủ, nhưng hoại tử lớp áo giữa và các biến chứng của nó có thể xảy ra ở những người trẻ tuổi ngay cả khi không có rối loạn mô liên kết bẩm sinh.

Các TAA do nhiễm trùng (mycotic) là hậu quả của nhiễm trùng huyết bắt nguồn từ một nhiễm trùng hệ thống hoặc khu trú (ví dụ, nhiễm trùng, viêm phổi), lan truyền qua đường bạch huyết (ví dụ, Lao), hoặc lan truyền trực tiếp (ví dụ, trong viêm xương khớp hoặc viêm màng ngoài tim). Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và bệnh giang mai là những nguyên nhân không phổ biến. TAA xảy ra trong một số chứng viêm (ví dụ, viêm mạch tế bào khổng lồ, Bệnh viêm mạch Takayasu, viêm đa mạch với u hạt).

Chấn thương ngực do vật cùn có thể gây ra tổn thương giả phình mạch do tổn thương thành mạch, dẫn đến thông thương giữa lòng mạch với mô liên kết nằm ngoài và máu rò ra ngoài động mạch chủ; một hốc máu hình thành bên ngoài thành mạch bít điểm rò bằng huyết khối).

Các triệu chứng và dấu hiệu của phình động mạch chủ ngực

Hầu hết phình động mạch mạc ngực là không có triệu chứng cho đến khi biến chứng (ví dụ như huyết khối tắc mạch, vỡ, hở van động mạch chủ, lóc tách) phát triển. Tuy nhiên, việc đè ép các cấu trúc lân cận có thể gây ra đau lưng (do chèn ép cột sống), ho (do chèn ép khí quản), thở khò khè, khó nuốt (do chèn ép thực quản), khàn giọng (do chèn ép thần kinh quặt ngược thanh quản hoặc thần kinh phế vị), đau ngực (do chèn ép động mạch vành), và hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên.

Ăn mòn của phình động mạch vào phổi gây ra ho ra máu hoặc viêm phổi; ăn mòn vào thực quản (thông động mạch chủ – thực quản) gây ra nôn máu số lượng lớn.

Lóc tách động mạch chủ biểu hiện với đau ngực như xé, thường lan lên lưng giữa hai xương bả vai.

Thuyên tắc huyết khối có thể gây ra đột qụy, đau bụng (do thiếu máu treo tràng mạc treo), hoặc đau dữ dội.

TAA vỡ trường hợp không gây tử vong ngay sẽ biểu hiện bởi đau ngực hoặc đau lưng và tụt huyết áp hoặc sốc. Chảy máu do vỡ phình thường gặp nhất vào khoang màng phổi hoặc khoang màng tim.

Các dấu hiệu khác bao gồm Hội chứng Horner (co đồng tử, sụp mi, giảm tiết mồ hôi) do sự chèn ép các hạch thần kinh giao cảm, sự kéo xuống rõ rệt của khí quản theo nhịp co bóp của tim (giật khí quản), và di lệch khí quản. Sự xung nhịp của ngực hiển thị hay sờ thấy, đôi khi nổi bật hơn xung thần kinh trái, là bất thường nhưng có thể xảy ra.

Phình gốc động mạch chủ do giang mai có thể dẫn đến hở van động mạch chủ và hẹp lỗ vào động mạch vành do viêm, có thể biểu hiện như đau ngực do thiếu máu cơ tim. Phình động mạch chủ do giang mai không gây lóc tách.

Chẩn đoán phình động mạch chủ ngực

  • Phát hiện trên phim X-quang tình cờ

  • Xác định bằng chụp cắt lớp CT (CTA), chụp cộng hưởng từ (MRA), hoặc siêu âm tim qua thực quản (TEE)

Phình động mạch chủ ngực thường được nghĩ đến đầu tiên khi chụp X-quang ngực thấy trung thất giãn rộng hoặc quai động mạch chủ giãn rộng. Tuy nhiên, chụp X-quang ngực có độ nhạy kém và không phải là một công cụ chẩn đoán đủ tin cậy (ví dụ, ở bệnh nhân đau ngực và nghi ngờ phình mạch động mạch chủ). Bất thường trên phim X-quang, hoặc các triệu chứng và dấu hiệu nghi ngờ phình động mạch chủ nên được theo dõi bằng phương pháp chụp cắt lớp vi tính; việc lựa chọn phương tiện thăm dò dựa trên tính sẵn có và kinh nghiệm từng cơ sở.

Widened Mediastinum

Hình ảnh trung thất giãn rộng © 2017 BS. ELLIOT K. FISHMAN.

Thoracic Aortic Aneurysm

Phình động mạch chủ ngực © 2017 BS. ELLIOT K. FISHMAN.

Nếu nghi ngờ vỡ, TEE (với lóc tách động mạch chủ lên) hoặc CTA, tùy thuộc vào tính sẵn có, nên được thực hiện ngay lập tức. CTA ngực có thể mô tả kích thước phình mạch, đầu gần và đầu xa, phát hiện rò rỉ, và phát hiện các tổn thương đi kèm. MRA có thể cung cấp các chi tiết tương tự. Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) có thể mô tả kích thước và độ dài và phát hiện sự rò rỉ của phình động mạch chủ lên nhưng không đánh giá được động mạch chủ xuống. TEE không thể đánh giá toàn bộ động mạch chủ ngực, nhưng nó có thể hữu ích trong việc phát hiện điểm vào trong lóc tách động mạch chủ.

Chụp mạch cản quang đã từng là phương tiện thăm dò hình ảnh tiêu chuẩn. Nó cung cấp hình ảnh tốt nhất về lòng động mạch, nhưng nó không cung cấp thông tin về cấu trúc quanh mạch (ví dụ, đưa ra một chẩn đoán thay thế). Ngoài ra, chụp mạch máu là thăm dò xâm lấn và có nguy cơ đáng kể tắc mạch thận và mạch chi đuối xơ vữa và bệnh lý thần kinh do thuốc cản quang.

Giãn gốc động mạch chủ hoặc phình động mạch chủ lên không giải thích được nguyên nhân cần yêu cầu xét nghiệm huyết thanh học giang mai. Nếu nghi ngờ phình mạch do nhiễm trùng, nên tiến hành cấy máu và nấm tìm nguyên nhân.

Tiên lượng về phình động mạch chủ ngực

Phình động mạch ngực-bụng tăng kích thước trung bình từ 3 đến 5 mm/năm. Các yếu tố nguy cơ gây tăng kích thước khối phình nhanh bao gồm kích thước phình mạch lớn, vị trí động mạch chủ xuống, và sự xuất hiện của huyết khối bám thành.

Nguy cơ vỡ hàng năm là

  • 2% đối với phình mạch < 5 cm

  • 3% đối với phình động mạch từ 5 đến 5,9 cm

  • 8 đến 10% đối với phình mạch > 6 cm

Nguy cơ vỡ tăng nhanh khi TAA đạt tới đường kính 6 cm. Đường kính trung bình khi vỡ túi phình là 6 cm đối với túi phình tăng dần và 7 cm đối với túi phình giảm dần; các túi phình nhỏ hơn cũng có thể bị vỡ, đặc biệt ở những bệnh nhân bị rối loạn mô liên kết hoặc chứng phình động mạch hình túi.

Tỷ lệ sống của bệnh nhân TAA lớn không được điều trị là 65% trong 1 năm và 20% trong 5 năm. TAAA vỡ có tỷ lệ tử vong là 97%.

Điều trị

  • Can thiệp đặt stent-graft nội mạch hoặc phẫu thuật mở

  • Kiểm soát huyết áp và các bệnh đi kèm

Quản lý nội khoa với kiểm soát tối ưu tăng huyết áp, tăng lipid máu, tiểu đường, và bệnh hô hấp là điều trị thích hợp cho đến khi phẫu thuật được chỉ định. Điều trị can thiệp đặt stent- graft nội mạch khi giải phẫu thích hợp và phẫu thuật sửa chữa cho phình mạch phức tạp hơn. Việc kiểm soát huyết áp ngay lập tức là rất cần thiết.

TAA vỡ nếu không được điều trị, toàn bộ sẽ tử vong. Tổn thương này cần can thiệp cấp cứu, cũng như khối phình rò rỉ và những tổn thương gây lóc tách hoặc hở hai lá cấp.

Phẫu thuật có đường vào qua mở xương ức (với phình quai và phình động mạch chủ lên) hoặc đường ngực trái hoặc sau ngực trái (với phình động mạch chủ xuống hoặc phình đoạn ngực bụng) và thay thế bằng đoạn mạch nhân tạo. Với phẫu thuật cấp cứu, tỷ lệ tử vong trong 1 tháng sau mổ khoảng 40 đến 50%. Bệnh nhân sống sót có tỷ lệ cao biến chứng nặng (ví dụ như suy thận, suy hô hấp, tổn thương thần kinh nặng).

Can thiệp đặt stent – graft qua catheter (stent graft nội mạch) cho phình động mạch chủ xuống và phình động mạch chủ ngực đang được sử dụng phổ biến hơn như một phương pháp thay thế ít xâm lấn so với phẫu thuật mở.

Phẫu thuật được chỉ định cho phình động mạch:

  • Mạch lớn

  • Tăng kích thước nhanh (> 0,5 cm/năm)

  • Chèn ép phế quản

  • Gây ra rò động mạch chủ với phế quản hoặc thực quản

  • Triệu chứng

  • Sang chấn

  • Dạng túi

Phình động mạch chủ lên được coi là lớn nếu đường kính 5,5 cm hoặc gấp đôi kích thước bình thường của động mạch chủ tăng lên hoặc nếu chỉ số kích thước động mạch chủ (kích thước động mạch chủ liên quan đến diện tích bề mặt cơ thể) ≥ 2,75 cm/m2. Trong động mạch chủ xuống phình động mạch thường được coi là lớn nếu động mạch đó > 6 cm. Ở bệnh nhân với hội chứng Marfan, phình động mạch lớn khi 4,5 đến 5 cm ở bất kỳ vị trí nào.

Điều trị phình động mạch chủ dạng túi là điều trị kháng sinh tích cực hướng đến tác nhân nhiễm trùng đặc hiệu. Nhìn chung, những phình mạch này cần được phẫu thuật sửa chữa.

Mặc dù phẫu thuật sửa chữa TAA cải thiện kết quả, tuy nhiên tỷ lệ tử vong có thể là 5 đến 10% trong 30 ngày và 40 đến 50% trong 10 năm. Can thiệp đặt stent-graft tỷ lệ tử vong thấp hơn. Nguy cơ tử vong tăng lên đáng kể nếu phình động mạch chủ phức tạp (ví dụ ở quai động mạch chủ hoặc động mạch chủ đoạn ngực- bụng) hoặc bệnh nhân cao tuổi, có bệnh động mạch vành có triệu chứng, tiền sử suy thận. Các biến chứng quanh phẫu thuật (ví dụ, đột qụy, chấn thương tủy sống, suy thận) xuất hiện ở 10 đến 20% bệnh nhân.

Các phình động mạch chủ không triệu chứng không đủ tiêu chuẩn cho phẫu thuật hay can thiệp nội mạch được điều trị nội khoa tích cực kiểm soát huyết áp sử dụng thuốc chẹn beta và các thuốc điều trị tăng huyết áp khác nếu cần. Bỏ hút thuốc là điều cần thiết. Rối loan lipid máu, đái tháo đường và các bệnh lý hô hấp cần được điều trị. Bệnh nhân cần phải theo dõi thường xuyên để kiểm tra các triệu chứng và chụp CT hoặc siêu âm mỗi 6 đến 12 tháng. Tần suất thăm dò hình ảnh phụ thuộc vào kích thước phình mạch.

Những điểm chính

  • Phình động mạch chủ ngực (TAA) khí đường kính động mạch chủ ngực tăng ≥ 50%.

  • TAA có thể lóc tách, đè ép hoặc xói mòn vào các cấu trúc lân cận, gây ra thuyên tắc huyết khối, rò rỉ, hoặc vỡ.

  • Đường kính trung bình của khối phình vỡ là 6 cm với phình động mạch chủ lên và 7 cm với phình động mạch chủ xuống.

  • Chẩn đoán đầu tiên thường được nghi ngờ dựa trên kết quả chụp X-quang hoặc CT tình cờ, và được xác nhận bằng cách sử dụng chụp mạch CT, chụp mạch cộng hưởng từ hoặc siêu âm tim xuyên lồng ngực.

  • Phình động mạch chủ ngực nhỏ không triệu chứng bằng nội khoa tích cực bao gồm kiểm soát huyết áp, rối loạn lipid máu và bỏ hút thuốc.

  • Phình động mạch chủ lớn hơn hoặc có triệu chứng điều trị bằng can thiệp stent-graft nội mạch khi có thể hoặc phẫu thuật sửa chữa cho phình mạch phức tạp hơn.

COMMENTS

WORDPRESS: 0