[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 19. Đái Tháo Nhạt và Tăng Natri Máu Cấp Tính

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch, Chú Giải, vẽ lược đồ: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 19: ĐÁI THÁO NHẠT VÀ TĂNG NATRI MÁU CẤP
Diabetes Insipidus and Acute Hypernatremia 
Chelsi Flippo, Christina Tatsi and Constantine A. Stratakis
Endocrine Emergencies, Chapter 19, 227-236

MỤC LỤC CHƯƠNG

Nguồn tài trợ: Công trình này được hỗ trợ bởi Chương trình Nghiên cứu Nội bộ (Intramural Research Program), Viện Sức khỏe Trẻ em và Phát triển Con người Quốc gia Eunice Kennedy Shriver (NICHD), Viện Y tế Quốc gia (NIH).

Tuyên bố về Xung đột lợi ích: Bác sĩ Stratakis sở hữu các bằng sáng chế về công nghệ liên quan đến gen PRKAR1A, PDE11A, GPR101 và/hoặc chức năng của chúng; phòng thí nghiệm của ông đã nhận được hỗ trợ tài chính nghiên cứu từ Pfizer Inc. cho các công trình không liên quan đến dự án này.

Giới thiệu

Natri huyết thanh được điều hòa chặt chẽ bởi cân bằng nội môi của nước, chủ yếu qua trung gian của arginine vasopressin (AVP), cảm giác khát và thận. Nếu cân bằng nước bị phá vỡ, có thể xảy ra các bất thường về nồng độ natri huyết thanh. Tăng natri máu, được định nghĩa là natri huyết thanh trên $145mmol/L$ $(145mEq/L)$, là một rối loạn điện giải phổ biến. Vì natri là một chất tan về mặt chức năng không thể thấm qua màng tế bào và là chất tan chính góp phần tạo nên áp suất thẩm thấu, nên tăng natri máu dẫn đến mất nước tế bào. Tăng natri máu có thể do mất quá nhiều nước tự do (nước không chứa chất tan), giảm lượng nước tự do đưa vào hoặc đưa vào quá nhiều natri. Mặc dù việc điều chỉnh tình trạng tăng natri máu thoáng qua thường được dung nạp tốt, nhưng việc điều chỉnh tình trạng tăng natri máu mạn tính (dẫn đến tăng trương lực huyết tương mạn tính) cần được thực hiện một cách từ từ và thận trọng để tránh các hậu quả nghiêm trọng, thậm chí đe dọa tính mạng.

Sinh lý học về cân bằng nội môi của nước và natri

Sơ đồ minh hoạ cơ chế của cân bằng nội môi natri và nước trong cơ thể. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng

Áp suất thẩm thấu huyết thanh, được quyết định chủ yếu bởi natri huyết thanh, được điều hòa chặt chẽ bởi cân bằng nội môi của nước. Sự cân bằng này được duy trì bởi cảm giác khát, AVP và thận. Ở người bình thường, áp suất thẩm thấu, hay nồng độ các chất tan có hoạt tính thẩm thấu trong dịch cơ thể, là hằng định một cách đáng kể mặc cho những thay đổi lớn về lượng nước và chất tan đưa vào và bài tiết. Mỗi kilogam nước trong cơ thể chứa từ 285 đến 290 mOsm chất tan, chủ yếu là muối natri trong dịch ngoại bào và muối kali trong dịch nội bào. Áp suất thẩm thấu giống hệt nhau của dịch nội bào và ngoại bào được tạo ra bởi sự di chuyển tự do của nước qua các màng tế bào và dưới tế bào, bị chi phối bởi các lực vật lý của thẩm thấu và khuếch tán. Sự tăng hoặc mất nước tự do sẽ được phân chia cho tất cả các khoang chính của cơ thể (mạch máu, kẽ và nội bào) theo tỷ lệ tương đối của chúng. Ngoại lệ duy nhất đối với sự di chuyển tự do này là sự kiểm soát tính thấm nước của phần xa của nephron bởi AVP (hoặc hormone chống bài niệu). Khả năng bài tiết nước tiểu ưu trương này cho phép bảo tồn nước tự do khi nguồn cung cấp nước bị hạn chế.

Sự dao động hàng ngày của tổng lượng nước cơ thể ở một người khỏe mạnh là rất nhỏ, chiếm khoảng 0,2% trọng lượng cơ thể mỗi 24 giờ. Mặc dù trẻ sơ sinh có lượng nước cơ thể và thể tích ngoại bào tương đối dư thừa so với tổng trọng lượng cơ thể, nhưng diện tích bề mặt, mức tiêu thụ oxy, cung lượng tim, lượng nước mất không nhận biết, bài tiết nước qua thận và chuyển hóa chung đều cao so với tổng lượng nước cơ thể. Do đó, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dễ bị thiếu nước và mất nước hơn người lớn. Ngay cả khi thận bảo tồn nước tối đa, cơ thể vẫn không thể ngăn chặn sự mất dịch không nhận biết liên tục qua da, phổi và đường tiêu hóa. Để thay thế lượng mất ngoài thận này, một người phải dựa vào việc uống đủ nước, trong đó cảm giác khát đóng một vai trò thiết yếu trong việc điều hòa trương lực và thể tích dịch cơ thể.

Kích thích chính gây ra cảm giác khát là sự gia tăng áp suất thẩm thấu của dịch cơ thể được cảm nhận bởi các thụ thể áp lực thẩm thấu (osmoreceptors) ở nhân cạnh não thất của vùng dưới đồi. Giảm thể tích máu cũng có tác động quan trọng đến cảm giác khát, được trung gian bởi các thụ thể cảm áp ở động mạch (arterial baroreceptors) và hệ renin-angiotensin. Mặc dù khát là một cảm giác có ý thức, các xung động kích thích và ức chế từ vùng dưới đồi được truyền đến vỏ não và ý thức, biến đổi nhu cầu, hoặc không có nhu cầu, về nước thành hành vi phù hợp. Hơn nữa, các xung động có nguồn gốc từ vỏ não hoặc tự ý có thể dễ dàng điều kiện hóa cảm giác khát và tạo ra cái có thể gọi là cảm giác thèm khát, hoặc thói quen uống nước tự nguyện. Những điều này thay đổi rất nhiều ở mỗi cá nhân, với chứng uống nhiều do tâm lý (psychogenic polydipsia) là dạng cực đoan của việc uống quá nhiều. Ngược lại, ở người, tổn thương các trung tâm này, hoặc sự thất bại của các xung động từ vùng dưới đồi-vỏ não này trong việc kích thích cảm giác khát ở bệnh nhân có thay đổi trạng thái tâm thần, có thể gây ra tình trạng uống không đủ nước mặc dù có nhu cầu.

Tương tự như cảm giác khát, sự thay đổi áp suất thẩm thấu dịch cơ thể là yếu tố mạnh mẽ nhất ảnh hưởng đến sự bài tiết AVP. Tuy nhiên, giảm thể tích máu, hệ renin-angiotensin, thiếu oxy, tăng CO2 máu, tăng thân nhiệt, căng thẳng thể chất và đau cũng có những tác động quan trọng, và nhiều loại thuốc cũng đã được chứng minh là có tác dụng kích thích giải phóng AVP. AVP là một hormone được sản xuất bởi các tế bào thần kinh lớn (magnocellular neurons) của nhân trên thị (supraoptic) và nhân cạnh não thất (paraventricular nuclei) của vùng dưới đồi. AVP được sản xuất dưới dạng một tiền-prohormone, pre-proAVP. Sau khi pre-proAVP bị phân cắt, AVP được tạo ra, cùng với neurophysin II và copeptin. Trong khi neurophysin II có chức năng là protein mang cho AVP, chức năng của copeptin vẫn chưa được hiểu rõ. AVP sau đó di chuyển trong các hạt tiết thần kinh (neurosecretory granules) dọc theo sợi trục của các tế bào thần kinh lớn qua bó thần kinh hạ đồi-tuyến yên (neurohypophyseal tract) của cuống tuyến yên và kết thúc ở thùy sau tuyến yên, nơi AVP được giải phóng vào tuần hoàn. Khi áp suất thẩm thấu huyết thanh tăng trên khoảng 284 mOsm/kg H2​O, AVP được giải phóng vào tuần hoàn từ thùy sau tuyến yên. AVP sau đó tác động lên các ống góp của thận, nơi nó liên kết với thụ thể của nó, AVPR2 (hoặc thụ thể V2), được biểu hiện ở bề mặt đáy-bên (basolateral surface) của các tế bào chính của ống góp. Sự liên kết của AVP với thụ thể của nó dẫn đến sự chuyển vị của aquaporin 2 đến màng đỉnh (apical membrane), cho phép nước di chuyển từ lòng ống góp vào tế bào chính và sau đó đi vào mô kẽ thông qua các kênh aquaporin 3 và 4. Tác động tổng thể là tái hấp thu nước tự do, làm cho nước tiểu cô đặc và giảm lượng nước tiểu. Những thay đổi nhỏ trong nồng độ AVP huyết tương từ 0,5 đến $4\mu U/mL$ có tác động lớn đến áp suất thẩm thấu nước tiểu và sự xử lý nước của thận.

Trong khi việc xử lý nước của thận chủ yếu được quyết định bởi AVP lưu hành và sự tưới máu thận, sự tái hấp thu natri trên khắp nephron được tạo điều kiện bởi một số chất vận chuyển natri ở lòng ống dọc theo nephron, tận dụng nồng độ natri thấp bên trong tế bào được duy trì bởi bơm natri/kali-ATPase (Na/K-ATPase) trên màng đáy-bên. Ở ống lượn gần, phần lớn natri được tái hấp thu qua chất trao đổi natri/hydro NHE3, và angiotensin II làm tăng tái hấp thu natri bởi NHE3. Chất đồng vận chuyển Na/K/Cl trong nhánh lên dày của quai Henle là chất vận chuyển chính. Ở ống góp, hoạt động của aldosterone thúc đẩy tái hấp thu natri và, như đã đề cập trước đó, hoạt động của vasopressin thúc đẩy tái hấp thu nước.

Nguyên nhân gây tăng natri máu

Tăng natri máu có thể xảy ra do mất quá nhiều nước tự do, giảm lượng nước tự do đưa vào hoặc đưa vào quá nhiều natri (Hình 19.1). Mặc dù mất chất tan có thể xảy ra khi mất quá nhiều nước tự do, giảm lượng chất tan có thể xảy ra khi giảm lượng nước tự do đưa vào, và việc đưa nước tự do vào có thể xảy ra khi đưa vào quá nhiều natri, sự cân bằng của những thay đổi về chất tan và nước tự do sẽ quyết định áp suất thẩm thấu huyết thanh. Sự cân bằng này cũng quan trọng để nhận biết trên lâm sàng, bởi vì sự cân bằng của những thay đổi về chất tan và nước tự do sẽ ảnh hưởng đến việc đánh giá tình trạng thể tích khi khám thực thể (thảo luận chi tiết hơn trong phần “Biểu hiện lâm sàng của tăng natri máu”).

Nguyên nhân phổ biến nhất của tăng natri máu là không uống đủ nước tự do. Vì natri huyết thanh được điều hòa chặt chẽ, tình trạng tăng natri máu kéo dài không nên xảy ra ở một cá nhân có thể tiếp cận với nước tự do, tỉnh táo và có cơ chế khát còn nguyên vẹn. Những người có nguy cơ cao nhất bị tăng natri máu là trẻ sơ sinh, người già, những người có thay đổi trạng thái tâm thần hoặc suy giảm thần kinh, hoặc bệnh nhân đặt nội khí quản. Ở những bệnh nhân này, mặc dù cơ chế khát của họ còn nguyên vẹn, nhưng họ không thể tự tiếp cận với chất lỏng và không thể thông báo nhu cầu về chất lỏng của mình. Trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sinh non, có nguy cơ cao bị tăng natri máu do tỷ lệ khối lượng trên diện tích bề mặt tương đối nhỏ và sự phụ thuộc vào người chăm sóc để cung cấp chất lỏng. Ngoài ra, bú mẹ không hiệu quả là một nguyên nhân hiếm gặp gây tăng natri máu ở trẻ sơ sinh, và nó có thể đi kèm với các biến chứng mạch máu đáng kể, chẳng hạn như huyết khối tĩnh mạch. Theo dõi y tế chặt chẽ sau khi sinh với sự chú ý cẩn thận đến việc sụt cân và sự đầy đủ của việc bú mẹ đã được chứng minh là có thể ngăn ngừa các biến chứng có khả năng tàn phá của tăng natri máu ở những bệnh nhân nhỏ tuổi này. Ở người cao tuổi, tăng natri máu thường liên quan đến tình trạng ốm yếu hoặc bệnh có sốt. Suy giảm cảm giác khát cũng xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi, và những người sống trong viện dưỡng lão và bệnh nhân nhập viện dễ bị tăng natri máu vì họ phụ thuộc vào người khác về nhu cầu nước. Ngoài ra, ở bệnh nhân bị hạn chế dịch (ví dụ, nhịn ăn uống qua đường miệng), tăng natri máu có thể xảy ra. Bệnh nhân nặng cũng có nguy cơ cao bị tăng natri máu với khoảng 2% đến 6% bị tăng natri máu khi nhập viện vào đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) và 4% đến 26% bị tăng natri máu trong quá trình nhập viện ICU. Ở những bệnh nhân thiếu cơ chế khát nguyên vẹn (mất cảm giác khát/giảm cảm giác khát – adipsia/hypodipsia) do khiếm khuyết vùng dưới đồi hoặc có điểm đặt (set point) thay đổi cho cảm giác khát và giải phóng AVP (được gọi là “tăng natri máu thiết yếu”), tăng natri máu có thể xảy ra do không uống đủ nước tự do.

Mất quá nhiều nước tự do là một nguyên nhân quan trọng khác của tăng natri máu và bao gồm cả mất nước qua thận và mất nước không nhận biết. Mất nước quá mức qua thận bao gồm đái tháo nhạt trung ương (central diabetes insipidus – DI), đái tháo nhạt do thận (nephrogenic DI), chứng uống nhiều nguyên phát (primary polydipsia), lợi tiểu thẩm thấu (osmotic diuresis), sử dụng thuốc lợi tiểu, bệnh thận nội tại, lợi tiểu sau tắc nghẽn và giai đoạn lợi tiểu của hoại tử ống thận cấp. Đái tháo nhạt trung ương xảy ra do thiếu tổng hợp hoặc bài tiết AVP, và dẫn đến không có khả năng cô đặc nước tiểu tối đa, gây ra bài niệu nước (water diuresis). Đái tháo nhạt trung ương có thể do di truyền, chẳng hạn như từ các biến thể trội trên nhiễm sắc thể thường trong gen AVP hoặc các biến thể lặn trên nhiễm sắc thể thường trong các gen AVP, WFS1, hoặc PCSK1. Tuy nhiên, nói chung, đái tháo nhạt trung ương thường là mắc phải, do sự liên quan của vùng dưới đồi, cuống tuyến yên hoặc thùy sau tuyến yên trong các khối u nội sọ, tổn thương thâm nhiễm, quá trình viêm hoặc chấn thương; nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (CNS); hoặc tiếp xúc với thuốc hoặc chất độc. Đái tháo nhạt do thận là do thận kháng lại AVP, và nó có biểu hiện lâm sàng giống hệt đái tháo nhạt trung ương với bài niệu nước. Đái tháo nhạt do thận có thể do di truyền, chẳng hạn như từ các biến thể liên kết nhiễm sắc thể X trong gen thụ thể AVPR2 hoặc các biến thể gen AQP2 trội hoặc lặn trên nhiễm sắc thể thường. Các nguyên nhân mắc phải của đái tháo nhạt do thận bao gồm tiếp xúc với thuốc (ví dụ, lithium, cisplatin, demeclocycline), hạ kali máu, tăng canxi máu, tổn thương thâm nhiễm, rối loạn mạch máu (ví dụ, bệnh hồng cầu hình liềm), hoặc cơ học (ví dụ, bệnh thận đa nang, tắc nghẽn đường tiết niệu). Đái tháo nhạt thai kỳ có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai và là do tăng hoạt động của vasopressinase ở nhau thai dẫn đến tăng phân hủy AVP. Chứng uống nhiều nguyên phát là tình trạng uống quá nhiều dịch tiên phát, và nó có liên quan ở một số người với các tình trạng tâm thần, mặc dù cũng có thể thấy trong chứng uống nước cưỡng bức hoặc do ngưỡng khát thấp bất thường (được gọi là “đái tháo nhạt do khát” – dipsogenic DI). Mặc dù hạ natri máu cũng có thể xảy ra trong chứng uống nhiều nguyên phát, tăng natri máu có thể xảy ra do trương lực của dịch cơ thể ổn định ở một điểm đặt mới xung quanh ngưỡng thẩm thấu để bài tiết AVP, do sự suy giảm chất tan ở tủy thận (hiệu ứng “rửa trôi ở thận” – renal washout) và do sự điều hòa giảm của các kênh aquaporin 2. Tương tự như tất cả các dạng đái tháo nhạt, các cơ chế này trong chứng uống nhiều nguyên phát có thể ngăn cản sự cô đặc tối đa của nước tiểu, dẫn đến bài niệu nước. Lợi tiểu thẩm thấu cũng có thể dẫn đến mất nước quá mức qua thận và có thể do glucose niệu (ví dụ, đái tháo đường, thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2), mannitol hoặc urê. Mất nước qua đường tiêu hóa là một nguyên nhân phổ biến của mất nước quá mức. Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân bị đái tháo nhạt, hoặc có các yếu tố nguy cơ tăng natri máu từ trước có nguy cơ cao nhất bị tăng natri máu nặng do mất nước qua đường tiêu hóa, đặc biệt là tiêu chảy. Các nguyên nhân khác của mất nước không nhận biết quá mức bao gồm sốt, thở nhanh, bỏng, tập thể dục, đổ mồ hôi nhiều và nhiệt độ môi trường cao.

Tăng natri máu cũng có thể xảy ra do đưa vào quá nhiều natri, chẳng hạn như từ việc truyền dung dịch muối ưu trương hoặc thậm chí là muối sinh lý, dùng natri bicarbonate, các chế phẩm máu, nuôi ăn qua ống thông giàu chất tan, hoặc ăn quá nhiều muối (ví dụ, viên muối). Sữa công thức cho trẻ sơ sinh có hàm lượng chất tan cao cũng có thể góp phần gây tăng natri máu ở trẻ sơ sinh, có thể xảy ra khi pha sữa không đúng cách. Tình trạng dư thừa mineralocorticoid cũng có thể dẫn đến tăng natri máu, cùng với hạ kali máu và tăng huyết áp, mặc dù tăng natri máu thường nhẹ với natri huyết thanh thường dưới $150mEq/L$ do sự giãn nở thể tích kéo dài dẫn đến tăng điểm đặt cho AVP và cảm giác khát.

Hình 19.1. Các nguyên nhân gây tăng natri máu. Sơ đồ thể hiện các nguyên nhân chính gây tăng natri máu (Natri huyết thanh > 145 mmol/L), được phân thành các nhóm: Dùng quá nhiều Natri, Thiếu hụt lượng nước tự do, Mất nước tự do quá mức, và Tăng Natri giả.

• Dùng quá nhiều Natri:
  • Truyền dung dịch muối ưu trương hoặc muối sinh lý
  • Dùng Natri bicarbonate
  • Các chế phẩm máu
  • Nuôi ăn qua ống thông giàu chất tan
  • Sữa công thức cho trẻ sơ sinh giàu chất tan (ví dụ, pha sữa không đúng cách)
  • Ăn quá nhiều natri
  • Thẩm tách ưu trương
  • Dư thừa Mineralocorticoid (tăng natri máu nhẹ)
• Thiếu hụt lượng nước tự do:
  • Không tiếp cận được với nước tự do (Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, người già, người mất khả năng thể chất hoặc tinh thần)
  • Hạn chế dịch
  • Mất cơ chế khát (mất cảm giác khát/giảm cảm giác khát)
  • Bú mẹ không hiệu quả ở trẻ sơ sinh
  • Tăng natri máu thiết yếu
• Mất nước tự do quá mức:
  • Mất qua thận:
    • Đái tháo nhạt trung ương
    • Đái tháo nhạt do thận
    • Chứng uống nhiều nguyên phát
    • Lợi tiểu thẩm thấu (glucose, mannitol, urê)
    • Thuốc lợi tiểu quai
    • Bệnh thận nội tại
    • Lợi tiểu sau tắc nghẽn
    • Giai đoạn lợi tiểu của hoại tử ống thận cấp
  • Mất qua đường tiêu hóa:
    • Tiêu chảy
    • Nôn mửa
    • Kém hấp thu
    • Mở thông đại tràng/hồi tràng
    • Dẫn lưu qua sonde dạ dày
  • Các nguyên nhân mất nước không nhận biết khác:
    • Đổ mồ hôi
    • Sốt
    • Bỏng
    • Thở nhanh
    • Tập thể dục
    • Nhiệt độ môi trường cao
• Tăng Natri giả:
  • Nhiễm bẩn natri citrate (ví dụ, từ dung dịch khóa catheter thẩm tách)

Biểu hiện lâm sàng của tăng natri máu

Các dấu hiệu và triệu chứng của tăng natri máu cấp tính phần lớn phản ánh sự liên quan đến hệ thần kinh trung ương và rõ rệt hơn khi nồng độ natri huyết thanh tăng nhiều hoặc xảy ra nhanh chóng trong vòng vài giờ. Hầu hết bệnh nhân ngoại trú bị tăng natri máu đều rất trẻ hoặc rất già, do các yếu tố nguy cơ đã đề cập trước đó về việc giảm lượng nước tự do đưa vào. Các triệu chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh bao gồm các biểu hiện không đặc hiệu như thở nhanh, yếu sức, co giật cơ, cáu kỉnh, tiếng khóc thé đặc trưng, nôn mửa, mất ngủ và sốt. Không giống như trẻ sơ sinh, người lớn và bệnh nhân lão khoa thường có ít triệu chứng hơn cho đến khi natri huyết thanh vượt quá $160mmol/L$. Bởi vì nguyên nhân phổ biến nhất của tăng natri máu là mất quá nhiều nước tự do, bệnh nhân cũng có thể có bằng chứng về giảm thể tích máu, bao gồm nhịp tim nhanh, thay đổi huyết áp tư thế, hoặc giảm huyết áp, niêm mạc khô và thời gian làm đầy mao mạch chậm. Tuy nhiên, tình trạng suy giảm thể tích có thể thay đổi, tùy thuộc vào sự cân bằng giữa thiếu hụt nước và dư thừa natri. Khi nước di chuyển ra khỏi các tế bào não dẫn đến co các tế bào não, vỡ mạch máu có thể xảy ra trong các trường hợp nặng, với xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, và suy giảm thần kinh tiến triển, bao gồm thay đổi trạng thái tâm thần, lơ mơ, hôn mê, co giật, tổn thương thần kinh không hồi phục và tử vong. Như có thể thấy trong việc điều chỉnh nhanh chóng tình trạng hạ natri máu, nếu natri huyết thanh tăng nhanh, hủy myelin cầu não trung tâm (central pontine myelinolysis) cũng có thể xảy ra trong tăng natri máu.

Trong tăng natri máu mạn tính, được định nghĩa là tăng natri máu hiện diện trong hơn 1 ngày, bệnh nhân có thể không có triệu chứng do sự thích ứng của não. Trong giai đoạn thích ứng sớm (trong vòng vài giờ), có sự tích tụ các chất điện giải vào các tế bào não, kéo nước vào tế bào. Trong giai đoạn thích ứng mạn tính (xảy ra trong vài giờ đến vài ngày), thể tích não bình thường hóa do sự tích tụ các chất thẩm thấu hữu cơ (organic osmolytes). Các chất tan này trong lịch sử được gọi là “chất thẩm thấu tự sinh” (idiogenic osmoles) vì chúng không được xác định và được cho là do chính các tế bào não tạo ra. Do sự thích ứng xảy ra, các triệu chứng thần kinh ít có khả năng xuất hiện hơn so với tăng natri máu cấp tính. Tuy nhiên, việc đánh giá bệnh nhân bị tăng natri máu mạn tính có thể phức tạp do các bệnh thần kinh đi kèm, vì những bệnh nhân có cơ chế khát còn nguyên vẹn (giả sử có thể tiếp cận với nước tự do) sẽ có sự gia tăng bù trừ cảm giác khát ngăn chặn tình trạng tăng natri máu kéo dài, ngay cả đối với những người bị đái tháo nhạt.

Khái niệm về sự thích ứng của não đối với tình trạng tăng áp lực thẩm thấu trở nên có liên quan về mặt lâm sàng đối với việc quản lý tăng natri máu (sẽ được thảo luận chi tiết sau). Mặc dù thể tích não được bình thường hóa, sự thích ứng của não này không điều chỉnh được tình trạng tăng áp lực thẩm thấu trong não. Do đó, ở những bệnh nhân bị tăng áp lực thẩm thấu mạn tính, điều trị tích cực bằng dung dịch nhược trương có thể gây phù não do nước đi vào tế bào não nhanh hơn so với việc các chất thẩm thấu rời khỏi tế bào não, điều này có thể dẫn đến hôn mê, co giật và tử vong. Hậu quả tàn khốc này chủ yếu được mô tả ở trẻ em và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều chỉnh tình trạng tăng áp lực thẩm thấu chậm hơn.

Đánh giá chẩn đoán

Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán và quản lý tăng natri máu cấp tính. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng

Tăng natri máu thường do nhiều yếu tố gây ra, và việc khai thác bệnh sử kỹ lưỡng là chìa khóa để thu hẹp chẩn đoán phân biệt, bao gồm việc xem xét lượng dịch đưa vào để xác định xem bệnh nhân có cơ chế khát còn nguyên vẹn không, có bị hạn chế tiếp cận với chất lỏng không, hoặc không được cung cấp đủ nước tự do trong dịch truyền tĩnh mạch. Bệnh nhân cần được đánh giá về tình trạng mất dịch qua đường tiêu hóa, mất dịch qua da do sốt hoặc bỏng, tiền sử chế độ ăn uống (bao gồm nuôi ăn qua đường ruột, cách pha sữa, sự đầy đủ của việc bú mẹ), tiền sử dùng thuốc (bao gồm thuốc lợi tiểu), và các nguồn natri ngoại sinh. Cần theo dõi chặt chẽ lượng dịch vào và ra để đánh giá tình trạng đa niệu (gợi ý đái tháo nhạt, chứng uống nhiều nguyên phát, lợi tiểu thẩm thấu, hoặc bệnh thận nội tại) hoặc thiểu niệu (gợi ý giảm thể tích máu hoặc tổn thương thận cấp). Cần đo natri huyết thanh, glucose, nitơ urê máu, creatinine, canxi, kali, áp suất thẩm thấu huyết thanh, áp suất thẩm thấu nước tiểu và xét nghiệm nước tiểu để tìm glucose và tỷ trọng. Natri huyết thanh cần được đo để xác nhận sự hiện diện của tăng natri máu và để tính toán lượng nước tự do thiếu hụt. Áp suất thẩm thấu nước tiểu và tỷ trọng nước tiểu cần được xác định để đánh giá xem khả năng cô đặc của thận có phù hợp hay không, vì nước tiểu phải được cô đặc tối đa (áp suất thẩm thấu nước tiểu lớn hơn 800 mOsm/kg H2​O) trong bối cảnh tăng natri máu vì tình trạng tăng áp lực thẩm thấu dẫn đến kích thích tối đa cho việc giải phóng AVP.

Nếu bệnh nhân tăng natri máu được xác định là có đa niệu, được định nghĩa là lượng nước tiểu lớn hơn 2 L/m2 mỗi 24 giờ (khoảng $150mL/kg$ mỗi 24 giờ khi sinh, 100 đến $110mL/kg$ mỗi 24 giờ cho đến 2 tuổi, và 40 đến $50mL/kg$ mỗi 24 giờ ở trẻ lớn và người lớn), thì bệnh nhân cần được đánh giá các nguyên nhân gây lợi tiểu thẩm thấu (ví dụ, glucose niệu, tăng urê máu, sử dụng mannitol). Canxi và kali huyết thanh cũng cần được đánh giá vì tăng canxi máu và hạ kali máu có thể dẫn đến đái tháo nhạt do thận mắc phải. Creatinine huyết thanh và nước tiểu, cũng như natri niệu, cần được đánh giá để xác định xem có suy thận hay natri niệu thấp hoặc bình thường một cách không phù hợp hay không.

Áp suất thẩm thấu huyết thanh và áp suất thẩm thấu nước tiểu cũng cần được đánh giá nếu có đa niệu, với áp suất thẩm thấu huyết thanh cao (lớn hơn 300 mOsm/kg H2​O) cùng với áp suất thẩm thấu nước tiểu thấp một cách không phù hợp (nhỏ hơn 300 mOsm/kg H2​O) là phù hợp với chẩn đoán đái tháo nhạt, mặc dù nó không phân biệt được giữa đái tháo nhạt do thận và đái tháo nhạt trung ương. Áp suất thẩm thấu huyết thanh thấp hoặc bình thường (nhỏ hơn 270 mOsm/kg H2​O), điều không mong đợi trong bối cảnh tăng natri máu, với áp suất thẩm thấu nước tiểu cao một cách phù hợp (lớn hơn 800 mOsm/kg H2​O) có thể phù hợp với chứng uống nhiều nguyên phát. Áp suất thẩm thấu huyết thanh từ 270 đến 300 mOsm/kg H2​O với áp suất thẩm thấu nước tiểu nhỏ hơn 800 mOsm/kg H2​O là không có giá trị chẩn đoán, và nghiệm pháp nhịn nước gián tiếp (indirect water deprivation test) có thể được chỉ định để phân biệt giữa đái tháo nhạt và chứng uống nhiều nguyên phát, mặc dù nó có độ chính xác chẩn đoán hạn chế, đặc biệt để phân biệt chứng uống nhiều nguyên phát với đái tháo nhạt trung ương một phần. Có thể xem xét đo copeptin huyết tương ngẫu nhiên, với độ chính xác chẩn đoán cao của mức copeptin huyết tương lớn hơn $21.4pmol/L$ trong việc xác định đái tháo nhạt do thận từ đái tháo nhạt trung ương và chứng uống nhiều nguyên phát. Ngoài ra, hai xét nghiệm chẩn đoán mới đầy hứa hẹn, nghiệm pháp truyền muối ưu trương (hypertonic saline test) và nghiệm pháp copeptin kích thích bằng arginine (arginine-stimulated copeptin test), cả hai đều sử dụng các phép đo copeptin huyết tương được kích thích, đã được đề xuất làm các xét nghiệm chẩn đoán thay thế để phân biệt đái tháo nhạt trung ương và chứng uống nhiều nguyên phát. Tuy nhiên, các xét nghiệm sau này vẫn chưa được xác nhận ở quần thể nhi khoa.

Quản lý

Bước đầu tiên trong việc quản lý bệnh nhân bị tăng natri máu là xác định tình trạng thể tích. Mặc dù dung dịch muối sinh lý không phù hợp để điều chỉnh tăng natri máu, nhưng ngoại lệ là trong việc quản lý ban đầu tình trạng giảm thể tích và bù bằng dung dịch muối 0,9% để cải thiện sự ổn định huyết động. Tuy nhiên, sau khi ổn định tuần hoàn, dịch truyền nên được chuyển sang dung dịch nhược trương (ví dụ, nước tự do đường uống hoặc dung dịch muối 0,45% truyền tĩnh mạch) để tiếp tục điều chỉnh lượng nước tự do thiếu hụt. Lượng nước tự do thiếu hụt được xác định như sau:

Thiếu hụt nước tự do = Trọng lượng cơ thể (kg) × 0.6 × (Na đo được/Na lý tưởng – 1)

Vì 60% khối lượng cơ thể là nước (50% ở nữ trưởng thành và 45% đến 50% ở người cao tuổi), nhân 0,6 với trọng lượng cơ thể cho phép tính toán tổng lượng nước cơ thể. Điều quan trọng là, lượng nước tự do thiếu hụt là một ước tính về lượng nước tự do thiếu hụt với những hạn chế riêng của nó (ví dụ, không biết trọng lượng cơ thể trước khi bị bệnh, ước tính khoảng 60% khối lượng cơ thể là nước), và natri huyết thanh cần được theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều chỉnh để ngăn ngừa sự giảm natri quá nhanh. Ngoài ra, lượng nước tự do thiếu hụt không tính đến lượng mất nước qua nước tiểu và không nhận biết đang diễn ra, lượng này nên được cộng vào lượng dịch cần cung cấp.

Khi lượng nước tự do thiếu hụt đã được xác định, bước tiếp theo là xác định tốc độ bù lượng nước tự do thiếu hụt. Tốc độ mà lượng thiếu hụt có thể được cung cấp một cách an toàn phụ thuộc vào việc tăng natri máu phát triển nhanh như thế nào. Nếu tăng natri máu phát triển chỉ trong vòng vài giờ, thì có khả năng chỉ có sự thích ứng sớm của não đã xảy ra, và với việc điều chỉnh tăng natri máu, các tế bào não có thể nhanh chóng mất kali và natri để đáp ứng với việc giảm áp suất thẩm thấu huyết thanh. Do đó, việc điều chỉnh tăng natri máu có thể được thực hiện nhanh hơn một cách an toàn so với trong tăng natri máu mạn tính. Một mức điều chỉnh phù hợp cho tăng natri máu cấp tính là giảm natri huyết thanh $1mEq/L$ mỗi giờ. Tuy nhiên, với tăng natri máu mạn tính, sự mất đi các chất thẩm thấu hữu cơ tích tụ trong tế bào não xảy ra chậm hơn khi tăng natri máu được điều chỉnh. Khi dịch được cung cấp để điều chỉnh tăng natri máu, nhiều nước hơn sẽ bị kéo vào các tế bào não vẫn còn chứa các chất thẩm thấu hữu cơ, điều này có thể dẫn đến sưng tế bào và phù não, với những hậu quả thần kinh có khả năng tàn phá. Sự phát triển của phù não này chủ yếu được mô tả ở trẻ em khi tăng natri máu được điều chỉnh với tốc độ vượt quá $0.7mEq/L$ mỗi giờ. So sánh, không có di chứng thần kinh nào xảy ra nếu nồng độ natri huyết tương được hạ xuống với tốc độ $0.5mEq/L$ mỗi giờ. Thường không rõ khi nào tình trạng tăng natri máu bắt đầu phát triển, trong trường hợp đó nên thực hiện điều chỉnh chậm hơn, như trong tăng natri máu mạn tính, trong đó natri huyết thanh nên được hạ xuống không quá $0.5mEq/L$ mỗi giờ và không quá $12mEq/L$ mỗi ngày. Ngoài ra, việc điều chỉnh lượng nước tự do thiếu hụt không bao gồm lượng nước tiểu và lượng mất không nhận biết, vì vậy cần cung cấp dịch duy trì ngoài lượng nước tự do thiếu hụt.

Tốc độ truyền dịch cũng phụ thuộc vào loại dịch được chọn. Nếu bệnh nhân có thể dung nạp dịch qua đường ruột, nước tự do uống hoặc qua ống thông là phương pháp ưu tiên để điều chỉnh tăng natri máu. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân tăng natri máu không thể dung nạp dịch qua đường ruột, thì việc điều chỉnh lượng nước tự do thiếu hụt có thể được thực hiện bằng dịch truyền tĩnh mạch nhược trương (ví dụ, dung dịch muối 0,2% hoặc 0,45%). Nếu cho uống nước tự do, thì có thể tính toán lượng nước tự do thiếu hụt nhằm mục tiêu natri là $12mEq/L$ hoặc ít hơn, sau đó chia tốc độ đó cho 24 giờ, sẽ cho ra một tốc độ được ước tính là làm giảm natri huyết thanh không quá $12mEq/L$ trong khoảng thời gian 24 giờ. Nếu sử dụng dịch truyền tĩnh mạch, thì cần một lượng dịch lớn hơn để điều chỉnh cùng một lượng nước tự do thiếu hụt đối với các nồng độ muối tăng dần. Ví dụ, natri clorua 0,2% trong nước chứa khoảng 75% nước tự do, và natri clorua 0,45% trong nước chứa khoảng 50% nước. Do đó, sẽ cần nhiều natri clorua 0,45% trong nước hơn để điều chỉnh cùng một lượng nước tự do thiếu hụt so với natri clorua 0,2% trong nước. Điều quan trọng là, cần đánh giá nồng độ natri huyết thanh hàng loạt để xác nhận rằng natri huyết thanh không giảm nhanh hơn dự kiến để cho phép điều chỉnh lượng nước tự do thiếu hụt một cách phù hợp.

Để điều trị đái tháo nhạt trung ương, desmopressin được sử dụng, dưới dạng xịt mũi hoặc viên nén. Cần theo dõi cẩn thận để tránh các biến chứng ngộ độc nước và hạ natri máu, có thể được ngăn ngừa bằng cách cho phép đa niệu và khát “bùng phát” (breakthrough) khoảng một lần mỗi ngày, hoặc ít nhất một lần mỗi tuần. Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh, đái tháo nhạt trung ương thường được quản lý bằng sữa công thức có hàm lượng chất tan thấp và một loại thuốc lợi tiểu thiazide, mặc dù đa niệu sẽ vẫn tồn tại với chế độ này, và desmopressin có thể trở nên cần thiết. Quản lý đái tháo nhạt do thận bao gồm việc ngừng các loại thuốc gây ra (nếu có thể) và đôi khi bắt đầu dùng thuốc lợi tiểu thiazide, hoặc thuốc chống viêm không steroid. Đối với những bệnh nhân không có cơ chế khát nguyên vẹn hoặc đối với trẻ nhỏ, có thể cần một “đơn thuốc nước” ngoài các biện pháp quản lý đã nêu trên.

Tiên lượng

Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến tăng natri máu thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng, tốc độ khởi phát và tình trạng bệnh nền gây ra tăng natri máu. Hầu hết các trường hợp tử vong dường như không phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tăng natri máu và không liên quan trực tiếp đến các biến chứng của hệ thần kinh trung ương. Những bệnh nhân bị tăng natri máu sau khi nhập viện và những bệnh nhân bị trì hoãn điều trị có tỷ lệ tử vong cao nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatremia. New Engl J Med. 2000;342(20):1493-1499.
2. Kim SW. Hypernatremia: successful treatment. Electrolyte and Blood Pressure. 2006;4:66-71.
3. Weitzman RE, Kleeman CR. The clinical physiology of water metabolism. Part 1: the physiologic regulation of arginine vasopressin secretion and thirst. West J Med. 1979;131:373-400.
4. Institute of Medicine of the National Academies. Water. Dietary Reference Intakes for Water, Sodium, Chloride, Potassium and Sulfate. Washington, DC: National Academy Press; 2005:73-185.
5. Ball S. Vasopressin and disorders of water balance: the physiology and pathophysiology of vasopressin. Ann Clin Biochem. 2007;44:417-431.
6. Danziger J, Hoenig MP. The role of the kidney in disorders of volume: core curriculum 2016. Am J Kidney Dis. 2016;68(5):808-816.
7. Moritz ML, Ayus JC. Disorders of water metabolism in children: hyponatremia and hypernatremia. Pediatrics in Review. 2002;23(11).
8. Fitzgerald KC, Williams LS, Garg BP, Carvalho KS, Golomb MR. Cerebral sinovenous thrombosis in the neonate. Arch Neurol. 2006;63(3):405-409.
9. Gebara BM, Everett KO. Dural sinus thrombosis complicating hypernatremic dehydration in a breastfed neonate. Clinical Pediatrics. 2001;40:45-48.
10. Hbibi M, Abourazzak S, Babakhouya A, et al. Severe hypernatremic dehydration associated with cerebral venous and aortic thrombosis in the neonatal period. BMJ Case Reports. 2012;2012.
11. Iyer NP, Srinivasan R, Evans K, Ward L, Cheung W-Y, Matthes JWA. Impact of an early weighing policy on neonatal hypernatraemic dehydration and breast feeding. Arch Dis Child. 2008;93:297-299.
12. Lindner G, Funk G. Hypernatremia in critically ill patients. J Critical Care. 2013;28:216e11-216e20.
13. Gregoire JR. Adjustment of osmostat in primary aldosteronism. Mayo Clin Proc. 1994;69(11):1108-1110.
14. Morris-Jones PH, Houston IB. Prognosis of the neurological complications of acute hypernatremia. Lancet. 1967;2:1385-1389.
15. Finberg L, Kiley J, Luttrell CN. Mass accidental salt poisoning in infancy. JAMA. 1963;184(3):187-190.
16. Sterns RH. Disorders of plasma sodium-causes, consequences, and correction. New Engl J Med. 2015;372:55-65.
17. Strange K. Regulation of solute and water balance and cell volume in the central nervous system. J Am Soc Nephrol. 1992;3(1):12-27.
18. McDowell ME, Wolf AV, Steer A. Osmotic volumes of distribution. American Journal of Physiology-Legacy Content. 1955;180(3):545-558.
19. Christ-Crain M, Bichet DG, Fenske WK, et al. Diabetes insipidus. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):54.
20. Fenske W, Quinkler M, Lorenz D, et al. Copeptin in the differential diagnosis of the polydipsia-polyuria syndrome revisiting the direct and indirect water deprivation tests. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(5):1506-1515.
21. Timper K, Fenske W, Kühn F, et al. Diagnostic accuracy of copeptin in the differential diagnosis of the polyuria-polydipsia syndrome: a prospective multicenter study. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(6):2268-2274.
22. Fenske W, Refardt J, Chifu I, et al. A copeptin-based approach in the diagnosis of diabetes insipidus. New Engl J Med. 2018;379:428-439.
23. Winzeler B, Cesana-Nigro N, Refardt J, et al. Arginine-stimulated copeptin measurements in the differential diagnosis of diabetes insipidus: a prospective diagnostic study. Lancet. 2019;394(10198):587-595.
24. Lin M, Liu SJ, Lim IT. Disorders of water imbalance. Emerg Med Clin North Am. 2005;23(3):749-770 ix.
25. Cheuvront SN, Kenefick RW, Sollanek KJ, Ely BR, Sawka MN. Water-deficit equation: systematic analysis and improvement. Am J Clin Nutr. 2013;97(1):79-85.
26. Blum D, Brasseur D, Kahn A, Brachet E. Safe oral rehydration of hypertonic dehydration. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1986;5(2):232-235.
27. Kahn A, Blum D, Casimir G, Brachet E. Controlled fall in natremia in hypertonic dehydration: possible avoidance of rehydration seizures. Eur J Pediatr. 1981;135(3):293-296.
28. Kahn A, Brachet E, Blum D. Controlled fall in natremia and risk of seizures in hypertonic dehydration. Intensive Care Med. 1979;5(1):27-31.
29. Bataille S, Baralla C, Torro D, et al. Undercorrection of hypernatremia is frequent and associated with mortality. BMC Nephrology. 2014;15(1):37.
30. Arampatzis S, Frauchiger B, Fiedler GM, et al. Characteristics, symptoms, and outcome of severe dysnatremias present on hospital admission. Am J Med. 2012;125(11):1125e1-1125e7.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh Việt