Sự thay đổi luân phiên sóng T và các ứng dụng lâm sàng

TS Phạm Hữu Văn

Sự thay đổi luân phiên sóng T (T wave alternans: TWA) là sự biến đổi định kỳ từ nhát bóp này sang nhát bóp khác về biên độ hoặc hình dạng của sóng T trên điện tâm đồ, có thể nhìn thấy được (“macroscopic” TWA), hoặc phải nhận định qua các thiết bị điện tử (microvolt TWA).

Từ những năm đầu của Thế kỷ XX (1908), người ta đã qua sát và mô tả lần đầu tiên sự thay đổi luân phiên của sóng T. Trong thời gian này, chỉ có những thay đổi lớn (“macroscopic” TWA) mới có thể được phát hiện. Các TWA lớn này đã được kết hợp với tăng nguy cơ nhịp nhanh thất nguy hiểm (Hình 1).

Hình 1.Biến đổi luân phiên sóng T đại thể trên điện tâm đồ bề mặt.

Tài liệu tham khảo hiện đại nhất về TWA ám chỉ microvolt TWA (MTWA), một thử nghiệm (test) tim không xâm lấn có thể xác định bệnh nhân có nguy cơ đột tử do tim. Nó thường được sử dụng ở những bệnh nhân có nhồi máu cơ tim hoặc tổn thương tim khác để xem họ có nguy cơ cao phát triển một rối loạn nhịp tim có khả năng gây tử vong. Những người được xác định là có nguy cơ cao, do đó sẽ được hưởng lợi từ việc cấy một thiết bị khử rung tim có thể điều trị ngay rối loạn nhịp tim và cứu mạng sống của bệnh nhân.

Kiểm tra TWA sử dụng một điện tâm đồ (ECG ) đo dẫn điện của tim. Thử nghiệm tìm kiếm sự hiện diện của quá trình tái cực biến đổi luân phiên, đó là sự thay đổi trong vector và biên độ của các thành phần sóng T của điện tâm đồ. Số lượng biến thể là nhỏ, ở vào mức độ microvolts, kỹ thuật xử lý tín hiệu kỹ thuật số rất nhạy cảm cần thiết để phát hiện TWA.

Nghiên cứu thực hiện vào đầu những năm 1980 của Tiến sĩ Richard Cohen và đồng nghiệp của ông tại MIT (Massachusetts Institute of Techology) khám phá ý tưởng các biến đổi luân phiên (alternans) của sóng T trực quan không thể nhận rõ và các biến đổi có thể nhìn rõ có thể là quan trọng như nhau. Những nỗ lực thành lập một liên kết giữa các biến đổi luân phiên trực quan không thể nhận thấy ở mức độ microvolt và nhạy cảm với rối loạn nhịp tim và cho thấy các thay đổi luân phiên là một hiện tượng phụ thuộc tần số tim. Ngoài ra, Tiến sĩ Joseph Smith, làm việc với Tiến sĩ Cohen đã phát triển một phương pháp gọi là phương pháp quang phổ cho phép đo lường của biến đổi luân phiên của sóng T ở cấp độ microvolt.

Phân tầng lâm sàng nguy cơ cho đột tử tim dựa cơ bản vào sự có mặt của phân suất tống máu thất trái giảm và sự hiện diên của suy tim. Tuy nhiên, các chỉ số này nhận biết chỉ một số nhỏ các cá thể sẽ tử vong đột ngột và cũng chỉ nhận biết những người không chịu đựng được loạn nhịp thất nguy hiểm. Kết quả có tầm quan trọng tiếp theo trong các chỉ số điện sinh lý bổ xung vào cho dự bào nguy cơ, một trong những chỉ số đó là sự thay đổi luân phiên của sóng T (TWA) có nhiều hứa hẹn nhất.

TWA dựa vào sự thay đổi từ nhịp này đến nhịp khác trong điều biến hoặc hình dạng của các sóng T trên điểm tâm đồ bề mặt (ECG). TWA phản ánh sự không đồng nhất theo thời gian hoặc sự phân tán trong khử cực thất, là cơ chế quan trọng nền tảng cho loạn nhịp vào lại. Một số nghiên cứu cho thấy TWA có thể tăng thêm giá trị cho tín hiệu trung bình ECG, biến đổi nhịp tim và chỉ số khác. TWA được Cơ quan thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận cho việc dự báo không thâm nhập nguy cơ loạn nhịp thất nguy hiểm (VT, VF).

Trong phạm vi bài viết này, chúng tôi tóm lược các nghiên cứu ứng dụng lâm sàng của TWA trong dự báo nguy cơ loạn nhịp nguy hiểm.

PHÂN TẦNG NGUY CƠ CHO ĐỘT TỬ TIM

TWA được sử dụng đầu tiên như là một phương tiện cho phân tầng nguy cơ đột tử tim. Đại đa số các nỗ lực tập trung vào các bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước đó, giảm phân suất tống máu và hoặc suy tim có triệu chứng. Mới gần đây, TWA được nghiên cứu ở các quần thể đa dạng hơn.

            Đứng về mặt lịch sử có thể chia các nghiên cứu TWA làm 3 giai đoạn:

• Các nghiên cứu nhận thấy TWA phù hợp với các kết quả do nghiên cứu điện sinh lý bằng kích thích thất có chương trình (EPs).
• Các nghiên cứu chỉ ra TWA dự báo loạn nhịp thất tự phát ở các bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái, có hoặc không có bệnh tim do mạch vành (CHD) và có hoặc không có suy tim có triệu chứng.
• Các nghiên cứu lượng giá TWA cho dự báo loạn nhịp thất tự phát ở các quần thể bệnh nhân khác, bao gồm các bệnh nhân phì đại thất trái hoặc có bệnh thận giai đoạn cuối. Mặc dù TWA ngày càng được áp dụng cho dân số rộng lớn hơn, định lý Bayes đòi hỏi khả năng thử nghiệm trước cho mỗi quần thể cư dân được xem xét khi giải thích được kết quả. Đây là một vấn đề quan trọng khi sự liên kết giữa TWA và loạn nhịp ít rõ ràng hơn ở các bệnh nhân không có nền cho sự phát triển vào lại (tức là, các bệnh nhân không có rối loạn chức năng tâm thất trái, bệnh cấu trúc, hoặc sự mất đồng nhất về điện sinh lý đã được biết).

Có hai phương pháp chủ yếu để xác định TWA, các phương pháp quang phổ và phương pháp trung bình các chuyển động cải biên mới hơn.

            Các kết quả không xác định

Mặc dù hầu hết dữ liệu đã được tích luỹ bằng cách sử dụng các phương pháp quang phổ, khoảng 20-40% của các test kiểm tra TWA được phân loại là “không xác định,” trong đó các kết quả của thử nghiệm không chứng minh hoặc loại trừ sự hiện diện của TWA. Trong các tài liệu đầu tiên, các test được coi là không xác định dựa trên yếu tố bệnh nhân (ví dụ, các ngoại vị thất thường xuyên hoặc tần số tim không đạt đích), cũng như các yếu tố kỹ thuật (ví dụ, các nhiễu đáng kể trên điện tâm đồ). Hiện nay, bệnh nhân được khuyến khích ngay lập tức thử lại nếu có kết quả là không xác định…

Tỷ lệ cao các kết quả không xác định là một thách thức trong ứng dụng lâm sàng của TWA bằng phương pháp quang phổ. Một số nhà nghiên cứu đã bao gồm kết quả không xác định với các nghiên cứu bất thường, theo thể loại “không âm”. Cách tiếp cận này được các kết quả tương tự ở các bệnh nhân có TWA bất thường ủng hộ và họ có các nghiên cứu không xác định, nếu không xác định là do bệnh nhân liên quan đến chứ không phải là yếu tố kỹ thuật.

      Nguyên nhân và ý nghĩa tiên lượng kết quả không xác định được đánh giá trực tiếp trong một loạt 549 bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và không do thiếu máu cục bộ. Kết quả sau đây đã được báo cáo: