HomeBài giảng Nội khoaNội tiết

Suy giáp dưới lâm sàng: Tiếp cận chẩn đoán và điều trị

Chẩn đoán và điều trị suy giáp nguyên phát
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh béo phì (Bộ Y tế)
Ý nghĩa của 26 chỉ số xét nghiệm sinh hóa
Viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu
Cập nhật khuyến cáo chẩn đoán và điều trị Suy tim cấp

Tác giả: Robin P. Peeters, M.D., Ph.D.

Dịch: Bs Lê Đình Sáng

Một phụ nữ 71 tuổi báo cáo mệt mỏi và trầm cảm nhẹ. Cô bị tăng huyết áp và bị nhồi máu cơ tim cách đây 4 năm. Cô có tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp tự miễn. Việc khám lâm sàng không phát hiện gì đặc biệt. Không có phì đại tuyến giáp. Kết quả xét nghiệm bao gồm nồng độ hemoglobin, creatinine và canxi bình thường và tốc độ máu lắng bình thường. Mức TSH là 6,9 mIU/lít (phạm vi tham chiếu, 0,4 đến 4,3), trong khi thyroxine tự do (FT4) bình thường (19 pmol/lít; phạm vi tham chiếu, 11 đến 25). Cần đánh giá thêm gì và quản lý các triệu chứng của cô ấy như thế nào?

LƯU Ý: Thyrotropin là tên thuật ngữ thường được sử dụng của TSH (Hormone kích thích tuyến giáp).

Vấn đề lâm sàng

Suy giáp cận lâm sàng được định nghĩa sinh hóa là nồng độ TSH huyết thanh tăng kết hợp với T4 tự do trong huyết thanh (FT4 ) mức nằm trong phạm vi tham chiếu dân số. Tỷ lệ suy giáp cận lâm sàng khác nhau giữa các quần thể và dao động từ 3 đến 15%, với tỷ lệ mắc cao hơn liên quan đến việc tăng tuổi, giới tính nữ và tình trạng iốt dưới mức tối ưu.1,2 Mối quan hệ giữa TSH huyết thanh và FT4 thể hiện ở chỗ giảm một chút FT4 có thể dẫn đến sự gia tăng tương đối lớn TSH huyết thanh, sau đó có thể dẫn đến mức TSH cao hơn phạm vi tham chiếu trong khi mức FT4 vẫn nằm trong phạm vi tham chiếu. Trong trường hợp tiến triển thành suy giáp lâm sàng, mức TSH thường tiếp tục tăng và mức FT4 giảm xuống dưới phạm vi tham chiếu. Về mặt này, suy giáp cận lâm sàng có thể được coi là một dạng suy giáp nhẹ, một dạng gây ra bởi bệnh tuyến giáp tự miễn trong phần lớn các trường hợp. Mức cắt TSH 10 mIU/L thường được sử dụng để phân biệt giữa suy giáp cận lâm sàng nhẹ và nặng hơn.3,4 Khoảng 75% bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng có mức TSH dưới 10 mIU/L.1

CÁC ĐIỂM LÂM SÀNG CHÍNH

Suy giáp cận lâm sàng

  • Suy giáp cận lâm sàng được định nghĩa là nồng độ TSH tăng cao với thyroxine tự do bình thường (FT4). Để xác nhận chẩn đoán, cần loại trừ sự gia tăng thoáng qua của TSH bằng cách đo lặp lại TSH và FT4 sau 2 đến 3 tháng.
  • Ở 46% bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng có mức TSH dưới 7 mIU/L, mức TSH bình thường hóa trong vòng 2 năm.
  • Suy giáp cận lâm sàng, đặc biệt khi nồng độ TSH lớn hơn 10 mIU/L, có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc các triệu chứng suy giáp và các biến cố tim mạch.
  • Có rất ít dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng về liệu pháp levothyroxin đối với suy giáp cận lâm sàng để thông báo tác dụng của điều trị đối với kết quả tim mạch.
  • Điều trị thường được khuyến cáo cho những người từ 70 tuổi trở xuống có nồng độ TSH ít nhất 10 mIU/L, mặc dù lợi ích lâu dài chưa được chứng minh.
  • Trong số những bệnh nhân có nồng độ TSH dưới 10 mIU/L hoặc trên 70 tuổi, quyết định điều trị dựa trên từng yếu tố bệnh nhân (ví dụ: triệu chứng suy giáp, xét nghiệm dương tính với kháng thể peroxidase tuyến giáp hoặc các yếu tố nguy cơ tim).

TSH huyết thanh và FT4 cho thấy sự thay đổi đáng kể giữa những người khỏe mạnh, trong khi phạm vi biến đổi trong một cá nhân người khỏe mạnh có xu hướng tương đối hẹp.5 Phát hiện này cho thấy một điểm đặt duy nhất của trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến giáp cho mỗi người và có thể giải thích tại sao mức TSH 10 mIU/L có thể đi kèm với FT4 bình thường mức độ ở một người nhưng giảm FT4 cấp độ ở người khác. Khả năng di truyền của điểm đặt trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp được ước tính là 65%.6 Người già, phụ nữ và những người có kháng thể với peroxidase tuyến giáp có mối quan hệ tuyến tính log-line mạnh hơn giữa TSH và FT4 hơn so với những người trẻ tuổi, nam giới và những người có mức kháng thể thấp hơn đối với peroxidase tuyến giáp.7

Nguy cơ tiến triển của suy giáp cận lâm sàng thành suy giáp lâm sàng là khoảng 2 đến 6% mỗi năm; nguy cơ ở phụ nữ cao hơn ở nam giới và ở những người có nồng độ TSH cao hơn, những người có mức kháng thể cao hơn đối với peroxidase tuyến giáp và những người có FT4 bình thường thấp.2,8,9Trong số những người có một phép đo TSH tăng duy nhất dưới 7 mIU/L, mức TSH bình thường hóa lên đến 46% trong vòng 2 năm.8-10

TRIỆU CHỨNG

Mặc dù nhiều bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng không có triệu chứng, những bệnh nhân này có xu hướng báo cáo các triệu chứng suy giáp lâm sàng thường xuyên hơn so với nhóm đối chứng phù hợp với độ tuổi; Những triệu chứng này thường nhẹ hơn so với những bệnh nhân bị suy giáp lâm sàng và có xu hướng tăng cả về số lượng và mức độ nghiêm trọng với nồng độ TSH cao hơn. Một số nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ các triệu chứng trầm cảm cao hơn và giảm chất lượng cuộc sống, chức năng nhận thức và trí nhớ ở những người bị suy giáp cận lâm sàng so với những người có chức năng tuyến giáp bình thường.1,11-14 Tăng tỷ lệ mệt mỏi, yếu cơ, tăng cân, không dung nạp lạnh và táo bón cũng đã được báo cáo khác nhau liên quan đến suy giáp cận lâm sàng.1,15Người cao tuổi dường như có ít triệu chứng hơn người trẻ tuổi.16-18 Một nghiên cứu liên quan đến những bệnh nhân trên 70 tuổi thậm chí còn gợi ý rằng những người bị suy giáp cận lâm sàng có tốc độ đi bộ nhanh hơn và duy trì chức năng thể chất tốt hơn so với kiểm soát euthyroid,17 Nhưng phát hiện này không được xác nhận trong một nghiên cứu gần đây hơn.19 Sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu có thể liên quan đến sự khác biệt trong cách xác định bệnh nhân để đưa vào nghiên cứu (ví dụ: bằng sàng lọc sinh hóa dân số so với lựa chọn bệnh nhân có các triệu chứng từ trước) cũng như sự khác biệt về tuổi của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của suy giáp cận lâm sàng và các dụng cụ được sử dụng để đánh giá các triệu chứng.

HẬU QUẢ LÂM SÀNG LÂU DÀI

Mối quan tâm tồn tại liên quan đến các tác dụng phụ lâu dài của suy giáp cận lâm sàng, đặc biệt là liên quan đến nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Trong một phân tích tổng hợp dữ liệu người tham gia cá nhân từ 11 đoàn hệ tiềm năng với tổng số hơn 55.000 người tham gia, nguy cơ xảy ra các sự kiện gây tử vong và không gây tử vong của bệnh tim mạch vành tăng lên khi nồng độ TSH cơ bản cao hơn,4 với tỷ lệ nguy hiểm đối với các biến cố của bệnh tim mạch vành là 1,00 (khoảng tin cậy 95% [CI], 0,86 đến 1,18) ở những bệnh nhân có mức TSH từ 4,5 đến 6,9 mIU/L, 1,17 (KTC 95%, 0,96 đến 1,43) ở những bệnh nhân có mức TSH từ 7,0 đến 9,9 mIU/L và 1,89 (KTC 95%, 1,28 đến 2,80) ở những bệnh nhân có mức TSH từ 10,0 đến 19,9 mIU/L (P<0,001 theo xu hướng).4 Suy giáp cận lâm sàng, đặc biệt ở những người có nồng độ TSH hơn 7 mIU/L, cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ suy tim sung huyết20 và đột quỵ gây tử vong21 trong các phân tích tổng hợp tương tự dựa trên dữ liệu người tham gia cá nhân. Suy giáp cận lâm sàng có liên quan đến tăng mức cholesterol toàn phần và mức cholesterol lipoprotein mật độ thấp và với các biện pháp cận lâm sàng của bệnh tim mạch.15 Tuy nhiên, không rõ liệu các mối liên quan với bệnh tim mạch được trung gian thông qua chuyển hóa lipid hay thông qua các cơ chế khác. Các phân tích tổng hợp khác không cho thấy mối liên hệ đáng kể giữa suy giáp cận lâm sàng và suy giảm nhận thức22 hoặc giữa suy giáp cận lâm sàng và nguy cơ gãy xương.23

Nồng độ TSH huyết thanh cao hơn có liên quan đến tăng chỉ số khối cơ thể và tăng chu vi vòng eo.24 Tuy nhiên, giảm cân đáng kể thường dẫn đến giảm mức TSH, điều này cho thấy suy giáp cận lâm sàng là một nguyên nhân không chắc chắn gây béo phì.

Nguy cơ vô sinh nữ, sảy thai tự nhiên và các biến chứng khác liên quan đến thai kỳ, chẳng hạn như tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật, tăng lên ở phụ nữ bị suy giáp cận lâm sàng và tự miễn dịch tuyến giáp. Khi mang thai, những thay đổi rõ rệt xảy ra trong cân bằng nội môi tuyến giáp, bao gồm tăng nhu cầu về hormone tuyến giáp, được trung gian bởi nồng độ cao của hormone thai kỳ gonadotropin màng đệm ở người. Những thay đổi cụ thể khi mang thai và nhu cầu tăng lên đối với hormone tuyến giáp có thể làm trầm trọng thêm rối loạn chức năng tuyến giáp nhẹ từ trước. Giá trị cắt cho mức TSH và FT4. Để chẩn đoán và điều trị suy giáp cận lâm sàng ở phụ nữ mang thai khác với phụ nữ không mang thai. Do đó, các khuyến nghị trong bài viết này không áp dụng cho phụ nữ hiện đang mang thai hoặc phụ nữ trẻ có khả năng mang thai; Việc quản lý suy giáp cận lâm sàng ở phụ nữ đang mang thai hoặc vô sinh được xem xét ở nơi khác.25

Chiến lược và bằng chứng

ĐÁNH GIÁ

Bảng 1.Nguyên nhân của nồng độ TSH tăng cao, không liên quan đến suy giáp nhẹ mãn tính.

Suy giáp cận lâm sàng hoàn toàn là chẩn đoán sinh hóa được định nghĩa là nồng độ TSH huyết thanh tăng và mức FT4 bình thường. Vì nhiều yếu tố, chẳng hạn như viêm tuyến giáp bán cấp, hồi phục sau bệnh không tuyến giáp và thuốc (ví dụ: amiodarone và lithium), có thể gây ra những bất thường thoáng qua ở nồng độ TSH huyết thanh, nên cần loại trừ sự gia tăng thoáng qua nồng độ TSH trước khi chẩn đoán suy giáp cận lâm sàng (Bảng 1).26,27 Ít nhất một phép đo lặp lại TSH và FT4 được chỉ định, cùng với xét nghiệm kháng thể đối với peroxidase tuyến giáp, sau khoảng thời gian từ 2 đến 3 tháng.26 Sự hiện diện của kháng thể đối với peroxidase tuyến giáp hỗ trợ nguyên nhân tự miễn của suy giáp cận lâm sàng và có liên quan đến nguy cơ tiến triển thành suy giáp lâm sàng, nguy cơ cao gấp đôi liên quan đến xét nghiệm âm tính với kháng thể peroxidase tuyến giáp (tỷ lệ mắc mới tích lũy sau 9 năm, 59% so với 23%).2,9 Nồng độ kháng thể đối với peroxidase tuyến giáp trong huyết thanh thường giảm theo thời gian; Các xét nghiệm lặp đi lặp lại đối với kháng thể đối với peroxidase tuyến giáp không góp phần kiểm soát suy giáp cận lâm sàng và không được khuyến cáo.28 Mặc dù mô hình giảm âm hoặc không đồng nhất khi kiểm tra siêu âm tuyến giáp có thể cung cấp thêm bằng chứng về tự miễn dịch tuyến giáp, siêu âm không được khuyến cáo thường xuyên để đánh giá suy giáp cận lâm sàng.

CƠ SỞ LÝ LUẬN ĐỂ XEM XÉT ĐIỀU TRỊ

Triệu chứng

Trong một thử nghiệm lớn, ngẫu nhiên, có đối chứng, kết quả được báo cáo trong số này của Tạp chí NEJM,29 Stott et al. đã điều tra tác dụng của việc điều trị bằng levothyroxin đối với suy giáp cận lâm sàng ở những người tham gia trên 65 tuổi; Thử nghiệm cho thấy không có lợi ích của việc điều trị bằng levothyroxin đối với chất lượng cuộc sống liên quan đến tuyến giáp. Tuy nhiên, những người tham gia có nồng độ TSH tăng rất nhẹ (mức trung bình, 6,4 mIU/L) và thiếu các triệu chứng rõ ràng khi bắt đầu điều trị, với điểm số triệu chứng tương tự như các đối chứng euthyroid được cho là có điểm số được sử dụng để xác nhận bảng câu hỏi chất lượng cuộc sống cụ thể của tuyến giáp được sử dụng trong thử nghiệm này.30 Một thử nghiệm nhỏ hơn, ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược liên quan đến 66 phụ nữ (tuổi trung bình, 57 tuổi) bị suy giáp cận lâm sàng rõ rệt hơn (mức TSH trung bình là 11,7 mIU/L và điểm số triệu chứng cho thấy suy giáp ranh giới) cũng không cho thấy giảm nhiều triệu chứng hơn khi điều trị levothyroxin so với giả dược.31 Tuy nhiên, sự cải thiện đáng kể với điều trị levothyroxin đã được báo cáo cụ thể ở nhóm bệnh nhân có mức TSH trước điều trị hơn 12 mIU/L, mặc dù không rõ liệu phân tích phân nhóm này có được chỉ định trước hay không.31 Một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng với thiết kế chéo, trong đó 100 người tham gia (tuổi trung bình, 54 tuổi) nhận levothyroxin hoặc giả dược cho suy giáp cận lâm sàng (mức TSH trung bình, 6,6 mIU/L), cho thấy lợi ích của việc điều trị bằng levothyroxin đối với một số triệu chứng, nhưng giảm mệt mỏi là triệu chứng duy nhất có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm được nhìn thấy sau khi điều chỉnh nhiều xét nghiệm.12 Vài32,33 Nhưng không phải tất cả11,34,35 Các thử nghiệm đã điều tra chức năng nhớ đã cho thấy sự cải thiện chức năng nhớ sau khi điều trị bằng levothyroxin cho suy giáp cận lâm sàng. Sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu có thể được giải thích bởi sự khác biệt về nồng độ TSH ở mức cơ bản và bởi sự khác biệt về mức độ triệu chứng lúc ban đầu (với lợi ích điều trị thường thấy ít hơn ở những người có nồng độ TSH thấp hơn và các triệu chứng nhẹ hơn), cũng như bởi sự khác biệt về kích thước mẫu, tuổi của những người tham gia và các xét nghiệm nhận thức thần kinh đã được sử dụng.

Nhìn chung, những dữ liệu này cho thấy rằng điều trị levothyroxin không có khả năng làm giảm các triệu chứng ở những người có mức tăng khiêm tốn về nồng độ TSH và với các triệu chứng tối thiểu ở mức cơ bản, nhưng điều trị như vậy có thể có lợi ở những bệnh nhân có triệu chứng, đặc biệt là ở những người có nồng độ TSH huyết thanh trên 10 đến 12 mIU/L.

Hậu quả lâm sàng lâu dài

Bảng 2.Mối liên quan giữa suy giáp cận lâm sàng và kết quả lâm sàng, và hậu quả của điều trị.

Mặc dù các nghiên cứu quan sát cho thấy mối liên quan đáng kể giữa suy giáp cận lâm sàng và kết cục tim mạch, dữ liệu còn thiếu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng để thông báo tác dụng của điều trị suy giáp cận lâm sàng đối với các kết quả lâm sàng lâu dài này (Bảng 2). Một đánh giá hệ thống Cochrane năm 2007 của 12 nghiên cứu đã kết luận rằng điều trị bằng levothyroxin có tác dụng có lợi đối với các dấu hiệu thay thế cho nguy cơ tim mạch (tức là giảm mức cholesterol huyết thanh, giảm độ dày động mạch cảnh và tăng chức năng tim).36 Tuy nhiên, một sự cải thiện trong các dấu hiệu thay thế của chức năng tim và mạch máu sau khi điều trị levothyroxin12,37,38 không ám chỉ tác dụng có lợi tương tự đối với nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong; Hơn nữa, bằng chứng cho thấy mối liên hệ giữa suy giáp cận lâm sàng và các bệnh tim mạch có thể độc lập với các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống.4,20,21 Do đó, không rõ liệu việc cải thiện các yếu tố nguy cơ tim mạch bằng cách sử dụng điều trị levothyroxin có làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch hay không.

Các nghiên cứu quan sát liên quan đến bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng đã cho thấy nguy cơ biến cố suy tim thấp hơn đáng kể,39 chết vì bất kỳ nguyên nhân nào,40 và các sự kiện liên quan đến bệnh tim thiếu máu cục bộ41 Trong số những bệnh nhân dùng levothyroxin so với những bệnh nhân không dùng levothyroxin. Một phân tích phân nhóm được chỉ định trước trong nghiên cứu đánh giá các sự kiện liên quan đến bệnh tim thiếu máu cục bộ cho thấy nguy cơ mắc các biến cố như vậy thấp hơn ở những bệnh nhân từ 70 tuổi trở xuống và dùng levothyroxin so với những bệnh nhân trong cùng nhóm tuổi không dùng levothyroxin; Ngược lại, ở những bệnh nhân trên 70 tuổi, nguy cơ xảy ra các sự kiện như vậy không khác nhau tùy theo việc bệnh nhân có được điều trị bằng levothyroxin hay không.41 Tuy nhiên, các nghiên cứu quan sát có thể bị sai lệch và gây nhiễu lựa chọn và phải được giải thích một cách thận trọng.

Các yếu tố cần xem xét khi bắt đầu điều trị

Hình 1.Thuật toán điều trị suy giáp cận lâm sàng.

Điều trị thường được khuyến cáo cho những người từ 70 tuổi trở xuống có nồng độ TSH từ 10 mIU/L trở lên, mặc dù lợi ích lâu dài chưa được chứng minh và rủi ro của việc điều trị đó là không rõ (Hình 1). Đối với những người trên 70 tuổi hoặc đối với những người có mức TSH dưới 10 mIU/L, các quyết định điều trị nên được hướng dẫn bởi các yếu tố của từng bệnh nhân, bao gồm mức độ tăng TSH và liệu bệnh nhân có các triệu chứng suy giáp, kháng thể với peroxidase tuyến giáp, bướu cổ hoặc bằng chứng của bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch, suy tim, hoặc các yếu tố nguy cơ liên quan.26,27,41 Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính với kháng thể với peroxidase tuyến giáp có nguy cơ tiến triển thành suy giáp lâm sàng cao gấp đôi so với bệnh nhân không có kháng thể.2,9,26,27 Nếu điều trị được bắt đầu vì các triệu chứng của suy giáp, nên ngừng điều trị nếu không giảm các triệu chứng được quan sát thấy sau 3 đến 6 tháng hoặc nếu tác dụng phụ xảy ra. Nếu không bắt đầu điều trị, mức TSH nên được theo dõi mỗi 6 đến 12 tháng, và nên bắt đầu điều trị nếu mức độ tăng lên 10 mIU/L trở lên ở những người dưới 70 tuổi hoặc nếu các chỉ định điều trị khác trở nên rõ ràng.

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu của điều trị suy giáp cận lâm sàng là khôi phục mức TSH trong phạm vi tham chiếu.26,27 Liệu pháp levothyroxin đường uống được thực hiện mỗi ngày một lần là lựa chọn điều trị. Không có bằng chứng nào ủng hộ việc sử dụng liothyronine, một mình hoặc kết hợp với levothyroxin, ở những bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng.26,27 Do sự khác biệt về tính sẵn có sinh học của các sản phẩm levothyroxin khác nhau, nên tránh chuyển đổi giữa các sản phẩm levothyroxin khác nhau ở những bệnh nhân có tình trạng ổn định.26,42 Trong trường hợp chuyển đổi như vậy được thực hiện, mức TSH nên được kiểm tra lại sau 6 đến 8 tuần. Liều levothyroxin cần thiết để bình thường hóa mức TSH thường thấp hơn ở bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng so với những người bị suy giáp lâm sàng. Tùy thuộc vào mức độ tăng của mức TSH, liều ban đầu từ 25 đến 75 μg levothyroxin mỗi ngày có thể được xem xét27; Khuyến cáo dùng liều khởi đầu thấp hơn (ví dụ: 25 μg mỗi ngày) ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định hoặc ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng rõ rệt. Sau khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều, nồng độ TSH huyết thanh nên được kiểm tra sau 4 đến 8 tuần. Đáp ứng lâm sàng và nồng độ TSH tiếp theo sau đó hướng dẫn điều chỉnh liều tiếp theo.

Trong thực tế, nhiều bệnh nhân suy giáp dùng levothyroxin tiếp tục có nồng độ TSH nằm ngoài phạm vi tham chiếu.43,44 Một nghiên cứu gần đây từ Vương quốc Anh cho thấy 5 năm sau khi bắt đầu điều trị levothyroxin, hơn 10% bệnh nhân vẫn có nồng độ TSH trên 10 mIU/L và gần 6% đã ức chế mức TSH dưới 0,1 mIU/L.43 Mức TSH bị ức chế có liên quan đến việc tăng nguy cơ rung tâm nhĩ, loãng xương và gãy xương, đặc biệt là ở những người trên 60 tuổi.14,23

Các lĩnh vực không chắc chắn

Các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng được cung cấp đầy đủ để đánh giá kết quả lâu dài như các biến cố tim mạch là cần thiết. Các thử nghiệm như vậy có thể cung cấp thông tin về lợi ích và rủi ro của liệu pháp levothyroxin đối với suy giáp cận lâm sàng.

Các phạm vi tham chiếu được áp dụng của các xét nghiệm chức năng tuyến giáp, đặc biệt là giới hạn trên của phạm vi tham chiếu cho TSH, là một chủ đề tranh luận.45,46 Vài47,48 nhưng không phải tất cả,7,49 Các nghiên cứu cho thấy các giá trị về nồng độ TSH huyết thanh đại diện cho phân vị thứ 97,5 của dân số có xu hướng tăng theo độ tuổi ngày càng tăng, đặc biệt là ở những người trên 70 tuổi.7,47-49 Sự gia tăng TSH này dường như độc lập với sự hiện diện của các kháng thể tuyến giáp lưu hành. Sự khác biệt giữa các nghiên cứu có thể được giải thích một phần bởi sự khác biệt trong lượng iốt (lịch sử).49,50 Trên cơ sở những phát hiện này, người ta đã gợi ý rằng mức tăng nhẹ trong mức TSH lên đến 7,0 mIU/L ở những người trên 70 tuổi sống trong một khu vực mà dân số trong lịch sử đã có đủ lượng iốt có thể được coi là một sự thích nghi sinh lý với lão hóa.47

Một số quan sát ủng hộ giả thuyết về giới hạn trên cao hơn của phạm vi bình thường đối với nồng độ TSH ở người cao tuổi. Như đã mô tả ở trên, những người cao tuổi bị suy giáp cận lâm sàng dường như báo cáo ít triệu chứng hơn so với những người trẻ tuổi.16-18 Ngoài ra, trong phân tích dữ liệu từ những người bị suy giáp cận lâm sàng trong cơ sở dữ liệu bác sĩ đa khoa, những người từ 70 tuổi trở xuống được điều trị bằng levothyroxin có nguy cơ mắc các biến cố bệnh tim thiếu máu cục bộ thấp hơn so với những người không được điều trị, trong khi ở những bệnh nhân trên 70 tuổi, không có tác dụng có lợi của điều trị levothyroxin.41 Một nghiên cứu quan sát liên quan đến 599 người trên 85 tuổi cho thấy lợi ích sống sót liên quan đến suy giáp cận lâm sàng,16 Nhưng phát hiện này đã không được nhân rộng trong một phân tích tổng hợp lớn liên quan đến hơn 2500 người tham gia trên 80 tuổi.4

Trên cơ sở bằng chứng này, hầu hết các chuyên gia và xã hội thường khuyên nên cắt giảm điều trị cao hơn cho TSH ở người cao tuổi.26,27,48 Tuy nhiên, cho đến nay, phạm vi tham chiếu cho chức năng tuyến giáp ở người lớn không được điều chỉnh theo tuổi,42,48 và thiếu thông tin về giới hạn thích hợp cho các nhóm tuổi khác nhau.

Hướng dẫn

Bảng 3. Sự khác biệt giữa hướng dẫn của Mỹ và châu Âu về các khuyến nghị chính để điều trị suy giáp cận lâm sàng.

Các hiệp hội từ Hoa Kỳ và Châu Âu khuyến cáo nên điều trị26 hoặc xem xét điều trị27 suy giáp cận lâm sàng cho bệnh nhân có nồng độ TSH từ 10 mIU/L trở lên, các khuyến nghị tương tự như trong Hình 1Bảng 3 tóm tắt các khuyến nghị chính theo mức TSH; các hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Châu Âu (ETA) điều chỉnh các khuyến nghị này theo độ tuổi của bệnh nhân. Các khuyến nghị trong bài viết hiện tại thường phù hợp với các khuyến nghị trong các hướng dẫn này và tuân theo khuyến nghị của ETA để xem xét tuổi trong các quyết định điều trị. Mặc dù mục tiêu điều trị nên là khôi phục mức TSH trong giới hạn của phạm vi tham chiếu,26,27 Hướng dẫn ETA cung cấp thêm thông số kỹ thuật, nhằm mục đích mức TSH ở nửa dưới của phạm vi tham chiếu (0,4 đến 2,5 mIU/L) cho bệnh nhân trẻ tuổi (≤70 hoặc 75 tuổi) và phạm vi mục tiêu cao hơn (khoảng 1 đến 5 mIU/L) cho bệnh nhân lớn tuổi.

Kết luận và khuyến nghị

Bệnh nhân được mô tả trong ca lâm sàng bị mệt mỏi, trầm cảm nhẹ và nồng độ TSH tăng nhẹ với mức FT4 bình thường, một biểu hiện phù hợp với suy giáp cận lâm sàng. Cần loại trừ sự gia tăng thoáng qua nồng độ TSH bằng cách đo lại TSH và mức FT4 sau 2 đến 3 tháng (xem Hình 1). Kháng thể đối với peroxidase tuyến giáp cũng nên được đo, vì xét nghiệm dương tính với kháng thể đối với peroxidase tuyến giáp làm tăng gấp đôi nguy cơ tiến triển thành suy giáp lâm sàng. Với mức độ TSH của bệnh nhân tăng nhẹ, xác suất bình thường hóa mức TSH trong thời gian theo dõi là cao. Thực tế là nồng độ FT4 của cô ấy không nằm trong phạm vi bình thường thấp cho thấy nguy cơ tiến triển thành suy giáp lâm sàng là nhỏ. Chúng ta sẽ xem xét điều trị nếu một trong hai kịch bản phát triển. Đầu tiên, nếu mức TSH của cô ấy tăng lên trong thời gian theo dõi, và đặc biệt là nếu cả xét nghiệm kháng thể đối với peroxidase tuyến giáp đều dương tính và nồng độ FT4 giảm, suy giáp lâm sàng có thể sẽ phát triển. Ở giai đoạn đó, có thể khuyên bệnh nhân nên bắt đầu điều trị, tùy thuộc vào sở thích của cô ấy. Thứ hai, ngay cả khi mức TSH của cô vẫn ổn định, sự hiện diện của các triệu chứng có thể là một lý do bổ sung để xem xét điều trị. Mặc dù thử nghiệm của Stott et al. trong số này của Tạp chí NEJM không cho thấy chất lượng cuộc sống được cải thiện sau khi điều trị bằng levothyroxin ở những bệnh nhân có mức TSH tăng nhẹ, những bệnh nhân trong thử nghiệm này không bị giảm chất lượng cuộc sống ở mức cơ bản29,30; Vẫn có thể điều trị bằng levothyroxin có thể cải thiện sự mệt mỏi và trầm cảm của bệnh nhân này. Trong trường hợp này, một liều 50 μg levothyroxin có lẽ là đủ. Nếu các triệu chứng không giảm sau 6 tháng điều trị, nên ngừng điều trị.

Tôi sẽ không coi tiền sử bệnh tim mạch là một chỉ định điều trị, do thiếu mối liên hệ giữa mức TSH từ 4,5 đến 6,9 mIU/L và nguy cơ biến cố tim hoặc tử vong được thể hiện trong một phân tích tổng hợp lớn,4 cũng như thiếu dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng cho thấy điều trị bằng levothyroxin làm giảm nguy cơ tim mạch.41 Bất kỳ lợi ích tiềm năng nào của liệu pháp phải được cân nhắc với bất kỳ rủi ro tiềm ẩn nào của việc điều trị quá mức ngay cả một mức độ nhỏ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado Thyroid Disease Prevalence Study. Arch Intern Med 2000;160:526-534
2.Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1995;43:55-68
3.Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004;291:228-238
4.Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, et al. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality. JAMA 2010;304:1365-1374
5.Andersen S, Pedersen KM, Bruun NH, Laurberg P. Narrow individual variations in serum T(4) and T(3) in normal subjects: a clue to the understanding of subclinical thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1068-1072
6.Hansen PS, Brix TH, Bennedbaek FN, Bonnema SJ, Kyvik KO, Hegedüs L. Genetic and environmental causes of individual differences in thyroid size: a study of healthy Danish twins. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2071-2077
7.Chaker L, Korevaar TI, Medici M, et al. Thyroid function characteristics and determinants: the Rotterdam Study. Thyroid 2016;26:1195-1204
8.Somwaru LL, Rariy CM, Arnold AM, Cappola AR. The natural history of subclinical hypothyroidism in the elderly: the Cardiovascular Health Study. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1962-1969
9.Huber G, Staub JJ, Meier C, et al. Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of TSH, thyroid reserve, and thyroid antibodies. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3221-3226
10.Meyerovitch J, Rotman-Pikielny P, Sherf M, Battat E, Levy Y, Surks MI. Serum TSH measurements in the community: five-year follow-up in a large network of primary care physicians. Arch Intern Med 2007;167:1533-1538
11.Jorde R, Waterloo K, Storhaug H, Nyrnes A, Sundsfjord J, Jenssen TG. Neuropsychological function and symptoms in subjects with subclinical hypothyroidism and the effect of thyroxine treatment. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:145-153
12.Razvi S, Ingoe L, Keeka G, Oates C, McMillan C, Weaver JU. The beneficial effect of L-thyroxine on cardiovascular risk factors, endothelial function, and quality of life in subclinical hypothyroidism: randomized, crossover trial. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1715-1723
13.Baldini IM, Vita A, Mauri MC, et al. Psychopathological and cognitive features in subclinical hypothyroidism. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1997;21:925-935
14.Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet 2012;379:1142-1154
15.Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 2008;29:76-131
16.Gussekloo J, van Exel E, de Craen AJ, Meinders AE, Frölich M, Westendorp RG. Thyroid status, disability and cognitive function, and survival in old age. JAMA 2004;292:2591-2599
17.Simonsick EM, Newman AB, Ferrucci L, et al. Subclinical hypothyroidism and functional mobility in older adults. Arch Intern Med 2009;169:2011-2017
18.Roberts LM, Pattison H, Roalfe A, et al. Is subclinical thyroid dysfunction in the elderly associated with depression or cognitive dysfunction? Ann Intern Med 2006;145:573-581
19.Bano A, Chaker L, Darweesh SK, et al. Gait patterns associated with thyroid function: the Rotterdam Study. Sci Rep 2016;6:38912-38912
20.Gencer B, Collet TH, Virgini V, et al. Subclinical thyroid dysfunction and the risk of heart failure events: an individual participant data analysis from 6 prospective cohorts. Circulation 2012;126:1040-1049
21.Chaker L, Baumgartner C, den Elzen WP, et al. Subclinical hypothyroidism and the risk of stroke events and fatal stroke: an individual participant data analysis. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:2181-2191
22.Rieben C, Segna D, da Costa BR, et al. Subclinical thyroid dysfunction and the risk of cognitive decline: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:4945-4954
23.Blum MR, Bauer DC, Collet TH, et al. Subclinical thyroid dysfunction and fracture risk: a meta-analysis. JAMA 2015;313:2055-2065
24.Kitahara CM, Platz EA, Ladenson PW, Mondul AM, Menke A, Berrington de González A. Body fatness and markers of thyroid function among U.S. men and women. PLoS One 2012;7:e34979-e34979
25.Chan S, Boelaert K. Optimal management of hypothyroidism, hypothyroxinaemia and euthyroid TPO antibody positivity preconception and in pregnancy. Clin Endocrinol (Oxf) 2015;82:313-326
26.Pearce SH, Brabant G, Duntas LH, et al. 2013 ETA guideline: management of subclinical hypothyroidism. Eur Thyroid J 2013;2:215-228
27.Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid 2012;22:1200-1235
28.Karmisholt J, Andersen S, Laurberg P. Variation in thyroid function in subclinical hypothyroidism: importance of clinical follow-up and therapy. Eur J Endocrinol 2011;164:317-323
29.Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2017;376:2534-2544
30.Watt T, Hegedüs L, Groenvold M, et al. Validity and reliability of the novel thyroid-specific quality of life questionnaire, ThyPRO. Eur J Endocrinol 2010;162:161-167
31.Meier C, Staub JJ, Roth CB, et al. TSH-controlled L-thyroxine therapy reduces cholesterol levels and clinical symptoms in subclinical hypothyroidism: a double blind, placebo-controlled trial (Basel Thyroid Study). J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4860-4866
32.Correia N, Mullally S, Cooke G, et al. Evidence for a specific defect in hippocampal memory in overt and subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3789-3797
33.Aghili R, Khamseh ME, Malek M, et al. Changes of subtests of Wechsler Memory Scale and cognitive function in subjects with subclinical hypothyroidism following treatment with levothyroxine. Arch Med Sci 2012;8:1096-1101
34.Park YJ, Lee EJ, Lee YJ, et al. Subclinical hypothyroidism (SCH) is not associated with metabolic derangement, cognitive impairment, depression or poor quality of life (QoL) in elderly subjects. Arch Gerontol Geriatr 2010;50:e68-e73
35.Parle J, Roberts L, Wilson S, et al. A randomized controlled trial of the effect of thyroxine replacement on cognitive function in community-living elderly subjects with subclinical hypothyroidism: the Birmingham Elderly Thyroid study. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:3623-3632
36.Villar HC, Saconato H, Valente O, Atallah AN. Thyroid hormone replacement for subclinical hypothyroidism. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003419-CD003419
37.Biondi B, Fazio S, Palmieri EA, et al. Left ventricular diastolic dysfunction in patients with subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2064-2067
38.Monzani F, Di Bello V, Caraccio N, et al. Effect of levothyroxine on cardiac function and structure in subclinical hypothyroidism: a double blind, placebo-controlled study. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1110-1115
39.Rodondi N, Bauer DC, Cappola AR, et al. Subclinical thyroid dysfunction, cardiac function, and the risk of heart failure: the Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol 2008;52:1152-1159
40.Razvi S, Weaver JU, Vanderpump MP, Pearce SH. The incidence of ischemic heart disease and mortality in people with subclinical hypothyroidism: reanalysis of the Whickham Survey cohort. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1734-1740
41.Razvi S, Weaver JU, Butler TJ, Pearce SH. Levothyroxine treatment of subclinical hypothyroidism, fatal and nonfatal cardiovascular events, and mortality. Arch Intern Med 2012;172:811-817
42.Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid 2014;24:1670-1751
43.Taylor PN, Iqbal A, Minassian C, et al. Falling threshold for treatment of borderline elevated TSH levels-balancing benefits and risks: evidence from a large community-based study. JAMA Intern Med 2014;174:32-39
44.Somwaru LL, Arnold AM, Joshi N, Fried LP, Cappola AR. High frequency of and factors associated with thyroid hormone over-replacement and under-replacement in men and women aged 65 and over. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1342-1345
45.Wartofsky L, Dickey RA. The evidence for a narrower TSH reference range is compelling. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5483-5488
46.Surks MI, Boucai L. Age- and race-based serum TSH reference limits. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:496-502
47.Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum TSH and antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:4575-458
48.Hennessey JV, Espaillat R. Diagnosis and management of subclinical hypothyroidism in elderly adults: a review of the literature. J Am Geriatr Soc 2015;63:1663-1673
49.Hoogendoorn EH, Hermus AR, de Vegt F, et al. Thyroid function and prevalence of anti-thyroperoxidase antibodies in a population with borderline sufficient iodine intake: influences of age and sex. Clin Chem 2006;52:104-111
50.van de Ven AC, Netea-Maier RT, Smit JW, et al. TSH versus age relation as an indicator of historical iodine intake. Thyroid 2015;25:629-634

COMMENTS

WORDPRESS: 0