Suy giáp dưới lâm sàng: Tiếp cận chẩn đoán và điều trị

Suy giáp cận lâm sàng được định nghĩa sinh hóa là nồng độ TSH huyết thanh tăng kết hợp với T4 tự do trong huyết thanh (FT₄ ) mức nằm trong phạm vi tham chiếu dân số. Tỷ lệ suy giáp cận lâm sàng khác nhau giữa các quần thể và dao động từ 3 đến 15%, với tỷ lệ mắc cao hơn liên quan đến việc tăng tuổi, giới tính nữ và tình trạng iốt dưới mức tối ưu.^1,2 Mối quan hệ giữa TSH huyết thanh và FT4 thể hiện ở chỗ giảm một chút FT4 có thể dẫn đến sự gia tăng tương đối lớn TSH huyết thanh, sau đó có thể dẫn đến mức TSH cao hơn phạm vi tham chiếu trong khi mức FT4 vẫn nằm trong phạm vi tham chiếu. Trong trường hợp tiến triển thành suy giáp lâm sàng, mức TSH thường tiếp tục tăng và mức FT4 giảm xuống dưới phạm vi tham chiếu. Về mặt này, suy giáp cận lâm sàng có thể được coi là một dạng suy giáp nhẹ, một dạng gây ra bởi bệnh tuyến giáp tự miễn trong phần lớn các trường hợp. Mức cắt TSH 10 mIU/L thường được sử dụng để phân biệt giữa suy giáp cận lâm sàng nhẹ và nặng hơn.^3,4 Khoảng 75% bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng có mức TSH dưới 10 mIU/L.¹

TSH huyết thanh và FT4 cho thấy sự thay đổi đáng kể giữa những người khỏe mạnh, trong khi phạm vi biến đổi trong một cá nhân người khỏe mạnh có xu hướng tương đối hẹp.⁵ Phát hiện này cho thấy một điểm đặt duy nhất của trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến giáp cho mỗi người và có thể giải thích tại sao mức TSH 10 mIU/L có thể đi kèm với FT4 bình thường mức độ ở một người nhưng giảm FT4 cấp độ ở người khác. Khả năng di truyền của điểm đặt trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp được ước tính là 65%.⁶ Người già, phụ nữ và những người có kháng thể với peroxidase tuyến giáp có mối quan hệ tuyến tính log-line mạnh hơn giữa TSH và FT4 hơn so với những người trẻ tuổi, nam giới và những người có mức kháng thể thấp hơn đối với peroxidase tuyến giáp.⁷

Nguy cơ tiến triển của suy giáp cận lâm sàng thành suy giáp lâm sàng là khoảng 2 đến 6% mỗi năm; nguy cơ ở phụ nữ cao hơn ở nam giới và ở những người có nồng độ TSH cao hơn, những người có mức kháng thể cao hơn đối với peroxidase tuyến giáp và những người có FT4 bình thường thấp.^2,8,9Trong số những người có một phép đo TSH tăng duy nhất dưới 7 mIU/L, mức TSH bình thường hóa lên đến 46% trong vòng 2 năm.^8-10

TRIỆU CHỨNG

Mặc dù nhiều bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng không có triệu chứng, những bệnh nhân này có xu hướng báo cáo các triệu chứng suy giáp lâm sàng thường xuyên hơn so với nhóm đối chứng phù hợp với độ tuổi; Những triệu chứng này thường nhẹ hơn so với những bệnh nhân bị suy giáp lâm sàng và có xu hướng tăng cả về số lượng và mức độ nghiêm trọng với nồng độ TSH cao hơn. Một số nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ các triệu chứng trầm cảm cao hơn và giảm chất lượng cuộc sống, chức năng nhận thức và trí nhớ ở những người bị suy giáp cận lâm sàng so với những người có chức năng tuyến giáp bình thường.^1,11-14 Tăng tỷ lệ mệt mỏi, yếu cơ, tăng cân, không dung nạp lạnh và táo bón cũng đã được báo cáo khác nhau liên quan đến suy giáp cận lâm sàng.^1,15Người cao tuổi dường như có ít triệu chứng hơn người trẻ tuổi.^16-18 Một nghiên cứu liên quan đến những bệnh nhân trên 70 tuổi thậm chí còn gợi ý rằng những người bị suy giáp cận lâm sàng có tốc độ đi bộ nhanh hơn và duy trì chức năng thể chất tốt hơn so với kiểm soát euthyroid,¹⁷ Nhưng phát hiện này không được xác nhận trong một nghiên cứu gần đây hơn.¹⁹ Sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu có thể liên quan đến sự khác biệt trong cách xác định bệnh nhân để đưa vào nghiên cứu (ví dụ: bằng sàng lọc sinh hóa dân số so với lựa chọn bệnh nhân có các triệu chứng từ trước) cũng như sự khác biệt về tuổi của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của suy giáp cận lâm sàng và các dụng cụ được sử dụng để đánh giá các triệu chứng.

HẬU QUẢ LÂM SÀNG LÂU DÀI

Mối quan tâm tồn tại liên quan đến các tác dụng phụ lâu dài của suy giáp cận lâm sàng, đặc biệt là liên quan đến nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Trong một phân tích tổng hợp dữ liệu người tham gia cá nhân từ 11 đoàn hệ tiềm năng với tổng số hơn 55.000 người tham gia, nguy cơ xảy ra các sự kiện gây tử vong và không gây tử vong của bệnh tim mạch vành tăng lên khi nồng độ TSH cơ bản cao hơn,⁴ với tỷ lệ nguy hiểm đối với các biến cố của bệnh tim mạch vành là 1,00 (khoảng tin cậy 95% [CI], 0,86 đến 1,18) ở những bệnh nhân có mức TSH từ 4,5 đến 6,9 mIU/L, 1,17 (KTC 95%, 0,96 đến 1,43) ở những bệnh nhân có mức TSH từ 7,0 đến 9,9 mIU/L và 1,89 (KTC 95%, 1,28 đến 2,80) ở những bệnh nhân có mức TSH từ 10,0 đến 19,9 mIU/L (P<0,001 theo xu hướng).⁴ Suy giáp cận lâm sàng, đặc biệt ở những người có nồng độ TSH hơn 7 mIU/L, cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ suy tim sung huyết²⁰ và đột quỵ gây tử vong²¹ trong các phân tích tổng hợp tương tự dựa trên dữ liệu người tham gia cá nhân. Suy giáp cận lâm sàng có liên quan đến tăng mức cholesterol toàn phần và mức cholesterol lipoprotein mật độ thấp và với các biện pháp cận lâm sàng của bệnh tim mạch.¹⁵ Tuy nhiên, không rõ liệu các mối liên quan với bệnh tim mạch được trung gian thông qua chuyển hóa lipid hay thông qua các cơ chế khác. Các phân tích tổng hợp khác không cho thấy mối liên hệ đáng kể giữa suy giáp cận lâm sàng và suy giảm nhận thức²² hoặc giữa suy giáp cận lâm sàng và nguy cơ gãy xương.²³

Nồng độ TSH huyết thanh cao hơn có liên quan đến tăng chỉ số khối cơ thể và tăng chu vi vòng eo.²⁴ Tuy nhiên, giảm cân đáng kể thường dẫn đến giảm mức TSH, điều này cho thấy suy giáp cận lâm sàng là một nguyên nhân không chắc chắn gây béo phì.

Nguy cơ vô sinh nữ, sảy thai tự nhiên và các biến chứng khác liên quan đến thai kỳ, chẳng hạn như tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật, tăng lên ở phụ nữ bị suy giáp cận lâm sàng và tự miễn dịch tuyến giáp. Khi mang thai, những thay đổi rõ rệt xảy ra trong cân bằng nội môi tuyến giáp, bao gồm tăng nhu cầu về hormone tuyến giáp, được trung gian bởi nồng độ cao của hormone thai kỳ gonadotropin màng đệm ở người. Những thay đổi cụ thể khi mang thai và nhu cầu tăng lên đối với hormone tuyến giáp có thể làm trầm trọng thêm rối loạn chức năng tuyến giáp nhẹ từ trước. Giá trị cắt cho mức TSH và FT4. Để chẩn đoán và điều trị suy giáp cận lâm sàng ở phụ nữ mang thai khác với phụ nữ không mang thai. Do đó, các khuyến nghị trong bài viết này không áp dụng cho phụ nữ hiện đang mang thai hoặc phụ nữ trẻ có khả năng mang thai; Việc quản lý suy giáp cận lâm sàng ở phụ nữ đang mang thai hoặc vô sinh được xem xét ở nơi khác.²⁵