Chẩn đoán và điều trị Suy tuyến yên

• Suy tuyến yên xảy ra do một phần hoặc hoàn toàn tuyến yên không thể tiết ra ≥ 1 trong số các hormone mà nó sản xuất hoặc lưu trữ.
• Các nguyên nhân bao gồm khối u và u nang tuyến yên, khối u không tuyến yên chèn ép tuyến yên, chấn thương sọ não, phẫu thuật tuyến yên, xạ trị vùng hố yên, xuất huyết sau sinh (hội chứng Sheehan), xuất huyết dưới nhện và viêm tuyến yên.
• Biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy theo tình trạng thiếu hụt hormone cụ thể, có thể bao gồm suy vỏ thượng thận, suy giáp, suy tuyến sinh dục, thiếu hormone tăng trưởng (GH) và đái tháo nhạt trung ương.
  • Suy tuyến yên cấp có thể phát triển thứ phát sau áp xe tuyến yên, viêm tuyến yên cấp tính, phẫu thuật tuyến yên, chấn thương sọ não hoặc hội chứng Sheehan, và nó có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao nếu không nhanh chóng nhận biết và điều trị bằng glucocorticoid.
    • Biểu hiện của chứng ngập máu tuyến yên có thể bao gồm sự khởi phát đột ngột của:
      • nhức đầu dữ dội (thường là sau hốc mắt)
      • Đau và các dấu hiệu thần kinh nhãn khoa do tăng áp lực trong tuyến yên tác động lên các dây thần kinh sọ, dẫn đến bệnh lý thần kinh sọ
      • buồn nôn, nôn, hạ huyết áp và hạ natri máu
    • Tử vong thường là thứ phát do mất cấp tính hormone vỏ thượng thận (ACTH) và dẫn đến suy tuyến thượng thận.
  • Ở hầu hết các bệnh nhân, suy tuyến yên là một tình trạng mãn tính với sự khởi phát âm ỉ.
    • Biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu và thay đổi theo loại và mức độ nghiêm trọng của sự thiếu hụt nội tiết tố.
    • Nhiều bệnh nhân suy tuyến yên (chẳng hạn như do u tuyến yên hoặc do xạ trị) ban đầu có thể có biểu hiện thiếu hụt đơn lẻ hoặc kết hợp, bao gồm thiếu GH, thiếu hụt gonadotropin và thiếu ACTH, sau đó tiến triển thành thiếu hụt hormone kích thích tuyến giáp (TSH) (hoặc TSH thiếu hụt tiếp theo là thiếu ACTH).
  • Tác động hàng loạt của khối u tuyến yên có thể dẫn đến đau đầu, suy giảm thị lực tiến triển và suy giảm thần kinh vận động cơ.
  • Tăng prolactin máu có thể xảy ra do tiết prolactin từ một u tuyến hoặc ở những bệnh nhân có khối bán dẫn khác do hậu quả của hiệu ứng cuống.

• Sàng lọc những bệnh nhân không có triệu chứng để tìm suy tuyến yên, bao gồm cả những bệnh nhân bị u tuyến yên kích thước lớn và sau chấn thương não từ vừa đến nặng, xuất huyết dưới nhện, phẫu thuật cắt tuyến yên qua xương bướm hoặc xạ trị tuyến yên.
• Các triệu chứng khác nhau và có thể gợi ý một sự thiếu hụt hormone cụ thể, nhưng sự kết hợp của sự thiếu hụt có thể khó xác định.
  • Các biểu hiện thường gặp bao gồm thiếu GH (thấp bé ở trẻ em), tăng prolactin máu hoặc giảm prolactin máu, dậy thì muộn ở nữ và thiểu năng sinh dục ở nam.
  • Các biểu hiện ít phổ biến hơn bao gồm suy giáp trung ương, suy vỏ thượng thận trung ương và đái tháo nhạt trung ương.
  • Các triệu chứng khác gợi ý tình trạng đột quỵ tuyến yên bao gồm khởi phát đột ngột đau đầu dữ dội, giảm thị lực, cảm giác chán nản thay đổi, nôn mửa và liệt dây thần kinh sọ (dây thần kinh sọ III, IV hoặc VI).
• Chẩn đoán xác định chủ yếu là sinh hóa, và các xét nghiệm khác nhau tùy thuộc vào các đặc điểm lâm sàng gợi ý sự thiếu hụt hormone cụ thể .
  • Các xét nghiệm chẩn đoán để xác nhận sự thiếu hụt nội tiết tố bao gồm:
    • sự tiết hormone nền của tuyến yên và nội tiết tố ngoại vi vào buổi sáng, sau khi bệnh nhân nhịn ăn (có thể được sử dụng để chẩn đoán hầu hết các bệnh thiếu hụt hormone tuyến yên, ngoại trừ thiếu hụt GH và ACTH)
    • các xét nghiệm kích thích hormone động nếu nghi ngờ có thiếu hụt GH hoặc ACTH hoặc nếu có kết quả không rõ ràng về các xét nghiệm hormone nền
  • Kiểm tra nghi ngờ thiếu ACTH
    • Suy thượng thận trung ương có thể được chẩn đoán bằng xét nghiệm kích thích ACTH liều thấp và liều tiêu chuẩn (phổ biến nhất) hoặc xét nghiệm dung nạp insulin (ITT).
    • ACTH tổng hợp (ACTH 1-24, được gọi là tetracosactide [Synacthen] ở Châu Âu hoặc cosyntropin [Cortrosyn] ở Hoa Kỳ) 250 mcg IV hoặc tiêm bắp là xét nghiệm được sử dụng rộng rãi nhất cho bệnh suy tuyến thượng thận.
      • Dự trữ vỏ thượng thận bình thường được xác nhận nếu nồng độ đỉnh cortisol> 500-600 nmol / L (18,1-21,7 mcg / dL).
      • Suy tuyến thượng thận được xác định nếu nồng độ đỉnh cortisol huyết tương <500 nmol / L (18 mcg / dL). Điều này khác với bệnh Addison (suy thượng thận nguyên phát), trong đó nồng độ ACTH nền vào buổi sáng không bình thường hoặc thấp ở những bệnh nhân bị suy tuyến thượng thận trung ương.
  • Kiểm tra nghi ngờ thiếu TSH
    • Thiếu TSH có thể được chẩn đoán bằng cách sử dụng các xét nghiệm chức năng tuyến giáp.
    • Thiếu TSH liên quan đến tuyến yên có thể được phân biệt với suy giáp nguyên phát, vì nó biểu hiện với mức TSH bình thường thấp hoặc không thích hợp mặc dù nồng độ thyroxine (T4) tự do trong huyết thanh nền thấp / tổng số (T4) thấp.
  • Kiểm tra nghi ngờ thiếu hụt hormone gonadotropin
    • Sự thiếu hụt hormone gonadotropin thường có thể được chẩn đoán bằng xét nghiệm hormone nền.
    • Ở phụ nữ, estradiol huyết thanh thấp trùng hợp với hormone kích thích nang trứng và nồng độ hormone hoàng thể thấp hoặc không thích hợp bình thường được báo cáo là chẩn đoán khi có thiểu kinh hoặc vô kinh.
    • Ở nam giới, các phép đo tổng testosterone huyết thanh buổi sáng <10,4 nmol / L (<300 ng / dL) với nồng độ gonadotropin bình thường thấp hoặc không thích hợp trong 2 lần được báo cáo là chẩn đoán thiếu gonadotropin.
  • Kiểm tra nghi ngờ thiếu GH
    • Chỉ xem xét xét nghiệm sinh hóa để tìm thiếu GH khi có xác suất thiếu hụt trước cao nhất, được chỉ định nếu đáp ứng ≥ 1 trong các tiêu chí sàng lọc trước sau:
      • thanh niên có hình ảnh tuyến yên bình thường cần điều trị GH cho người thấp lùn thứ phát sau khi được chẩn đoán thiếu GH trong thời thơ ấu
      • nguyên nhân có thể gây ra tổn thương tuyến yên, có thể bao gồm tiền sử phẫu thuật tuyến yên hoặc xạ trị cho tổn thương trong sao, giảm sản tuyến yên, khối hoặc thâm nhiễm vùng dưới đồi, chấn thương đầu, chấn thương thể thao hoặc đột quỵ
    • Thử nghiệm liên quan đến việc kích thích sinh hóa GH.
      • ITT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thiếu GH ở người lớn, nhưng chống chỉ định có thể hạn chế việc sử dụng nó.
      • Các lựa chọn thay thế thường được sử dụng cho ITT bao gồm xét nghiệm kích thích glucagon và xét nghiệm macimorelin.
  • Xét nghiệm nghi ngờ thiếu hụt hormone chống bài niệu
    • Không tồn tại tiêu chuẩn vàng chẩn đoán để chẩn đoán thiếu hụt hormone chống bài niệu.
      • Xét nghiệm thiếu nước thường được sử dụng để chẩn đoán ban đầu và có thể giúp xác định các trường hợp không có khả năng cô đặc một phần nước tiểu.
      • Phương pháp hỗ trợ cho xét nghiệm thiếu nước có thể bao gồm sử dụng nước muối sinh lý kích thích 3%.
    • Đo nồng độ thẩm thấu huyết thanh và nước tiểu đồng thời ở bệnh nhân đa niệu (> 50 mL / kg thể trọng trong 24 giờ hoặc 3,5 L / ngày ở người 70 kg [154-lb]) (Khuyến cáo mạnh).
      • Kết quả bình thường được đặc trưng bởi độ thẩm thấu huyết thanh> 295 mOsm / kg, độ thẩm thấu nước tiểu khoảng 600 mOsm / kg hoặc cao hơn (độ thẩm thấu nước tiểu trên tỷ lệ độ thẩm thấu huyết tương ≥ 2), và que thử nước tiểu âm tính với glucose.
      • Đái tháo nhạt được xác nhận bằng nồng độ thẩm thấu huyết tương> 295 mOsm / kg với nước tiểu giảm trương lực không phù hợp (<600 mOsm / kg; độ thẩm thấu nước tiểu trên tỷ lệ thẩm thấu huyết tương <2).
• Sau khi xác nhận sinh hóa về sự thiếu hụt nội tiết tố, chụp cộng hưởng từ vùng dưới đồi-tuyến yên có thể giúp xác định xem nguyên nhân là do khối u hay tổn thương tuyến yên khác.

• Quản lý suy tuyến yên bao gồm:
  • thay thế bất kỳ sự thiếu hụt hormone nào
  • theo dõi và điều trị
    • nguyên nhân nền (chẳng hạn như khối u)
    • các biến chứng khác của suy tuyến yên
• Nếu suy tuyến yên do khối u, hãy điều trị nguyên nhân nền.
  • Chức năng tuyến yên có thể được phục hồi sau khi phẫu thuật cắt bỏ tổn thương thành công .
  • Sử dụng chất chủ vận dopamine để kiểm soát prolactinoma (Khuyến cáo mạnh).
  • Có thể cần phải phẫu thuật xuyên cầu đối với u tuyến yên không đáp ứng với thuốc cũng như hầu hết các u vĩ mô tuyến yên khác.
• Kiểm soát suy thượng thận
  • Điều trị tình trạng thiếu ACTH bằng liệu pháp thay thế hormone glucocorticoid sử dụng hydrocortisone hoặc prednisone. Không cần thay thế mineralocorticoid ở những bệnh nhân bị suy tuyến thượng thận trung ương.
  • Ở những bệnh nhân cũng cần điều trị thay thế hormone tuyến giáp, việc thay thế glucocorticoid nên bắt đầu trước khi thay thế hormone tuyến giáp (chứ không phải ngược lại) do tốc độ chuyển hóa glucocorticoid do hormone tuyến giáp tăng lên và nguy cơ dẫn đến khủng hoảng thượng thận cấp sau đó.
  • Điều trị bệnh nhân nghi ngờ bị suy thượng thận cấp do suy thượng thận thứ phát ngay lập tức bằng tiêm hydrocortisone 50-100 mg (Khuyến cáo mạnh).
  • Ở những bệnh nhân bị suy tuyến yên, điều trị bằng glucocorticoid dự phòng được khuyến cáo trước khi chẩn đoán bằng xét nghiệm về suy tuyến yên cấp tính, vì suy tuyến thượng thận là nguyên nhân chính gây tử vong (Khuyến cáo mạnh).
• Kiểm soát sự thiếu hụt hormone tuyến giáp
  • Sử dụng levothyroxine với liều lượng đủ để đạt được nồng độ T4 tự do trong huyết thanh trong khoảng từ giữa đến trên của khoảng tham chiếu. Liều thích hợp thường lên đến 1,6 mcg / kg / ngày, với sự điều chỉnh liều dựa trên bối cảnh lâm sàng, tuổi và nồng độ T4 tự do (Khuyến cáo mạnh).
  • Đánh giá bệnh nhân suy tuyến thượng thận trước khi bắt đầu điều trị bằng levothyroxine. Cân nhắc kê đơn liệu pháp glucocorticoid theo kinh nghiệm ở bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng levothyroxine cho đến khi có đánh giá chính xác về suy tuyến thượng thận (Khuyến cáo yếu).
• Quản lý sự thiếu hụt gonadotropin
  • Sử dụng liệu pháp thay thế hormone tuyến sinh dục (estrogen và progestin) ở phụ nữ tiền mãn kinh bị thiểu năng sinh dục trung ương, giả sử không có chống chỉ định (Khuyến cáo mạnh).
  • Cân nhắc thay thế testosterone cho nam giới bị thiểu năng sinh dục trung ương và không có chống chỉ định để (Khuyến cáo yếu):
    • ngăn ngừa thiếu máu liên quan đến thiếu hụt testosterone
    • giảm khối lượng chất béo
    • cải thiện mật độ khối lượng xương, ham muốn tình dục, chức năng tình dục, mức năng lượng, cảm giác hạnh phúc, khối lượng cơ và sức mạnh
  • Cân nhắc bắt đầu liệu pháp thay thế testosterone ở độ tuổi bình thường bắt đầu dậy thì (11,5-12,5 tuổi) ở trẻ nam vị thành niên bị thiểu năng sinh dục.
  • Khuyên bắt đầu khởi động dậy thì ở trẻ em gái bị thiểu năng sinh dục khoảng 11-12 tuổi.
  • Liệu pháp gonadotropin hoặc hormone giải phóng gonadotropin xung có thể được sử dụng để điều trị vô sinh ở phụ nữ và nam giới.
• Quản lý sự thiếu hụt GH
  • Cung cấp thay thế GH cho bệnh nhân thiếu GH đã được chứng minh và không có chống chỉ định. Liều khởi đầu được khuyến nghị là (Khuyến cáo mạnh):
    • 0,2-0,4 mg / ngày cho bệnh nhân <60 tuổi
    • 0,1-0,2 mg / ngày cho bệnh nhân> 60 tuổi
  • Chuẩn độ liều GH và duy trì nồng độ yếu tố tăng trưởng insulin-1 dưới giới hạn trên của mức bình thường, và giảm liều nếu các tác dụng phụ biểu hiện (Khuyến cáo mạnh).
• Quản lý sự thiếu hụt hormone chống bài niệu
  • Cân nhắc lịch trình điều trị riêng cho desmopressin (DDAVP), một chất tương tự tổng hợp của arginine vasopressin.
  • Desmopressin lý tưởng nên được bắt đầu trước khi đi ngủ, nhưng một số bệnh nhân cũng có thể cần dùng liều vào buổi sáng (hai lần mỗi ngày) và hiếm khi, vào buổi trưa (3 lần mỗi ngày).
  • Để giảm hạ natri máu, giáo dục tất cả bệnh nhân nhận DDAVP về các nguy cơ của việc dùng quá liều.

Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Lược dịch từ Dynamed)