Tóm tắt điều trị đau thắt ngực ổn định

Tổng quan

Đau thắt ngực ổn định đề cập đến đau ngực hoặc khó chịu do cung cấp máu không đầy đủ cho cơ tim thường có thể dự đoán được và tăng lên khi gắng sức và thuyên giảm khi nghỉ ngơi. Vì nhu cầu oxy của cơ tim có liên quan trực tiếp đến nhịp tim và huyết áp tâm thu, hoạt động thể chất làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim. Nếu lưu lượng máu động mạch vành giảm do hẹp động mạch vành, nhu cầu oxy cơ tim tăng lên không thể được đáp ứng và đau thắt ngực do thiếu máu cục bộ xảy ra.
Các triệu chứng của đau thắt ngực bao gồm cảm giác chèn ép, tức, nặng ngực, đè ép hoặc đau ở ngực, có thể lan lên cổ, lưng hoặc cánh tay (thường là cánh tay trái).

Quản lý

Thay đổi lối sống

Khuyến khích 30-60 phút hoạt động aerobic cường độ vừa phải (ví dụ: đi bộ nhanh) ít nhất 5 ngày (tốt nhất là 7 ngày) mỗi tuần, với sự gia tăng các hoạt động lối sống hàng ngày (ví dụ: làm vườn, nghỉ ngơi đi bộ tại nơi làm việc) để cải thiện thể lực hô hấp ở tất cả bệnh nhân (Khuyến nghị mạnh mẽ).
Khuyến khích điều chỉnh yếu tố nguy cơ bao gồm kiểm soát cân nặng, kiểm soát huyết áp, cai thuốc lá, kiểm soát bệnh tiểu đường, tuân thủ chế độ ăn uống lành mạnh và quản lý trầm cảm và căng thẳng (Khuyến nghị mạnh mẽ).

Dược trị liệu

Sử dụng thuốc xịt nitroglycerin hoặc nitroglycerin ngậm dưới lưỡi để giảm đau thắt ngực tức thì (Khuyến cáo mạnh):
- cho viên dưới lưỡi (0,3-0,6 mg) hoặc xịt lưỡi (1-2 lần xịt [0,4-0,8 mg])
- lặp lại khi cần thiết sau mỗi 5 phút cho tối đa 3 liều thuốc dưới lưỡi hoặc 3 lần xịt lưỡi trong khoảng thời gian 15 phút
Cũng có thể sử dụng biện pháp dự phòng nitroglycerin tác dụng ngắn dưới lưỡi/trong má để ngăn ngừa đau thắt ngực trước khi hoạt động được biết là gây đau thắt ngực (chẳng hạn như leo dốc hoặc đi bộ trong thời tiết lạnh)
Sử dụng thuốc chẹn beta (ví dụ bao gồm carvedilol, metoprolol succinate và bisoprolol) làm liệu pháp ban đầu để phòng ngừa các triệu chứng ở bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (Khuyến cáo mạnh).
Sử dụng thuốc chẹn kênh canxi (ví dụ bao gồm amlodipine và diltiazem) hoặc nitrat tác dụng kéo dài để giảm các triệu chứng nếu thuốc chẹn beta chống chỉ định rõ ràng hoặc gây ra các tác dụng phụ không thể chấp nhận được (Khuyến cáo mạnh).
Sử dụng thuốc chẹn kênh canxi hoặc nitrat tác dụng lâu dài kết hợp với thuốc chẹn beta để giảm các triệu chứng khi chỉ dùng thuốc chẹn beta không thành công (Khuyến cáo mạnh mẽ); khi sử dụng nitrat tác dụng dài, hãy đảm bảo rằng có một khoảng thời gian không có nitrat 10-12 giờ cứ sau 24 giờ để tránh dung nạp nitrat.
Cân nhắc dùng thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine tác dụng kéo dài thay vì thuốc chẹn beta như liệu pháp ban đầu để giảm triệu chứng (Khuyến cáo yếu).
Hãy xem xét ranolazine:
- thay cho thuốc chẹn beta nếu thuốc chẹn beta dẫn đến tác dụng phụ không thể chấp nhận được, thiếu tác dụng hoặc bị chống chỉ định (Khuyến cáo yếu).
- ngoài thuốc chẹn beta để điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định nếu các triệu chứng vẫn xảy ra mặc dù chế độ điều trị nội khoa được điều chỉnh tốt (Khuyến cáo yếu).
Không sử dụng ivabradine ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực hạn chế hoạt động do tăng nguy cơ tử vong do tim mạch và nhồi máu cơ tim không tử vong.

Thủ thuật xâm lấn

Đối với bệnh nhân bị hẹp đáng kể ít nhất 1 động mạch vành (đường kính ≥ 70%) và đau thắt ngực không thể chấp nhận được:
- sử dụng liệu pháp tái tưới máu động mạch vành như ghép bắc cầu động mạch vành (CABG) hoặc can thiệp mạch vành qua da (PCI) để cải thiện các triệu chứng nếu hẹp có thể chấp nhận được để tái tưới máu và có sự hiện diện của đau thắt ngực không thể chấp nhận được mặc dù đã được điều trị nội khoa theo hướng dẫn (Khuyến cáo mạnh mẽ)
- xem xét CABG hoặc PCI để cải thiện các triệu chứng khi không thể thực hiện liệu pháp nội khoa theo hướng dẫn vì chống chỉ định dùng thuốc, tác dụng phụ hoặc ưu tiên của bệnh nhân (Khuyến cáo yếu)
- xem xét CABG thay vì PCI để cải thiện các triệu chứng ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành 3-mạch phức tạp (CAD) (ví dụ: điểm SYNTAX > 22), có hoặc không có sự tham gia của động mạch liên thất trước (LAD) là ứng cử viên tốt cho CABG (Khuyến nghị yếu)
Cân nhắc liệu pháp Phản xung động mạch ngoại biên tăng cường (EECP) để giảm đau thắt ngực kháng trị ở bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (Khuyến cáo yếu) nếu không có lựa chọn thay thế điều trị khả thi nào khác.
Cân nhắc áp dụng liệu pháp kích thích tủy sống (spinal cord stimulation) để giảm đau thắt ngực kháng trị với liệu pháp nội khoa và tái tưới máu mạch vành ở những bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (Khuyến cáo yếu).

Đối với bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

Để điều trị bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định, xem thêm
- Nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp tính
- Hội chứng mạch vành cấp tính

Các phương pháp điều trị khác

Tránh sử dụng châm cứu (acupuncture) nhằm mục đích cải thiện các triệu chứng hoặc giảm nguy cơ tim mạch ở những bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định và đau thắt ngực kháng trị (Khuyến cáo mạnh).

Chủ đề liên quan

Bệnh động mạch vành (CAD) (để điều trị bệnh tiềm ẩn)
để quản lý chăm sóc quan trọng, hãy xem
- Hội chứng mạch vành cấp tính
- Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)

Theo dõi

đánh giá kịp thời những bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (SIHD) có khả năng chức năng giảm hoặc có triệu chứng xấu đi¹
đánh giá và điều trị bệnh nhân SIHD phát triển hội chứng mạch vành cấp tính mới (ACS) theo hướng dẫn đã được thiết lập¹
đánh giá bệnh nhân được điều trị nhồi máu cơ tim cấp tính hoặc đau thắt ngực không ổn định trong vòng 6 tháng trước đó, những người bị đau ngực trong vòng 30 ngày theo ST-elevation nhồi máu cơ tim (STEMI) hoặc hướng dẫn của ACS ¹
theo dõi bệnh nhân đã tái tưới máu bằng can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc ghép bắc cầu động mạch vành (CABG) trong vòng 6 tháng theo hướng dẫn pci và CABG¹
Khuyến nghị của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACCF/AHA) cho bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (SIHD)¹
- thực hiện các thao tác sau ít nhất hàng năm (ACCF/AHA Loại I, Cấp độ C)
  - đánh giá các triệu chứng và chức năng lâm sàng
  - theo dõi các biến chứng của SIHD (ví dụ, rối loạn nhịp tim, suy tim)
  - đánh giá cả tính đầy đủ và tuân thủ liệu pháp nội khoa và thay đổi lối sống được khuyến nghị
- đánh giá phân suất tống máu thất trái và chuyển động vách thông qua siêu âm tim hoặc chụp hạt nhân phóng xạ nếu suy tim mới hoặc xấu đi hoặc bằng chứng can thiệp nhồi máu cơ tim theo tiền sử hoặc ECG (tránh đánh giá định kỳ thường quy ở những bệnh nhân không có thay đổi về tình trạng lâm sàng hoặc ở những người có nguy cơ thấp bị biến cố tim mạch bất lợi [ACCF/AHA Loại III, Cấp độ C])
- xem xét sàng lọc định kỳ các bệnh đi kèm bao gồm tiểu đường, trầm cảm và bệnh thận mãn tính (ACCF/AHA Loại IIb, Cấp độ C)
- cân nhắc ECG 12 chuyển đạo lúc nghỉ trong khoảng thời gian ≥ 1 năm giữa các nghiên cứu ở những bệnh nhân có triệu chứng ổn định (ACCF/AHA Loại IIb, Mức độ C)
Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) cho bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành (CAD) ổn định
- xem xét đáp ứng của bệnh nhân với các liệu pháp nội khoa một cách kịp thời (ví dụ: 2-4 tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc) (ESC Loại I, Cấp độ C)
- ở những bệnh nhân không có triệu chứng
  - thăm khám định kỳ đến bác sĩ tim mạch được khuyến nghị để đánh giá lại sự thay đổi tiềm ẩn trong tình trạng rủi ro, đánh giá (ESC Loại I, Cấp độ C)
    - các biện pháp thay đổi lối sống
    - tuân thủ các mục tiêu của các yếu tố nguy cơ tim mạch
    - phát triển các bệnh đi kèm có thể ảnh hưởng đến phương pháp điều trị và kết quả
  - khuyến cáo chụp mạch vành xâm lấn (với dự trữ dòng chảy phân đoạn [FFR] khi cần thiết) ở những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc không có triệu chứng đang được điều trị nội khoa trong đó phân tầng nguy cơ không xâm lấn cho thấy nguy cơ cao (ESC Loại I, Mức C)
  - chụp mạch máu vi tính mạch vành (CTA) không được khuyến cáo là xét nghiệm theo dõi định kỳ cho bệnh nhân có CAD đã được thiết lập (ESC Loại III, Mức C)
  - Chụp mạch vành xâm lấn không được khuyến cáo cho mục đích phân tầng nguy cơ duy nhất (ESC Loại III, Mức độ C)
- ở những bệnh nhân có triệu chứng
  - đánh giá lại tình trạng CAD ở những bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái xấu đi mà không phải do nguyên nhân có thể đảo ngược (ví dụ: viêm cơ tim hoặc nhịp tim nhanh lâu dài) (ESC Loại I, Mức C)
  - thực hiện phân tầng nguy cơ ở những bệnh nhân có mức triệu chứng mới hoặc xấu đi, tốt nhất là sử dụng hình ảnh căng thẳng hoặc, cách khác, thực hiện điện tâm đồ căng thẳng (ESC Loại I, Mức B)
  - khẩn trương giới thiệu những bệnh nhân có triệu chứng xấu đi đáng kể để đánh giá (ESC Loại I, Mức độ C)
  - thực hiện chụp mạch vành xâm lấn (với dự trữ dòng chảy phân đoạn/tỷ lệ không có sóng tức thời [FFR/iwFR] khi cần thiết) để phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân cad nặng, đặc biệt nếu các triệu chứng kháng trị với điều trị nội khoa hoặc nếu hồ sơ lâm sàng có nguy cơ cao (ESC Loại I, Mức C)

TÀI LIỆU THAM KHẢO VÀ HƯỚNG DẪN

Guidelines

United States Guidelines

American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/Society for Cardiovascular Angiography (ACCF/AHA/SCAI) 2011 guideline on percutaneous coronary intervention can be found in Circulation 2011 Dec 6;124(23):e574 full-text, correction can be found in Circulation 2012 Feb 28;125(8):e412, also published in Catheter Cardiovasc Interv 2013 Oct 1;82(4):E266, J Am Coll Cardiol 2011 Dec 6;58(24):e44 full-text, executive summary can be found in Catheter Cardiovasc Interv 2012 Feb 15;79(3):453
- 2015 focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial infarction can be found in Catheter Cardiovasc Interv 2016 May;87(6):1001; J Am Coll Cardiol 2016 Mar 15;67(10):1235 full-text, correction can be found in J Am Coll Cardiol 2016 Mar 29;67(12):1506; or in Circulation 2016 Mar 15;133(11):1135 full-text, correction can be found in Circulation 2016 Mar 15;133(11):e442

American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) guideline on coronary artery bypass graft surgery can be found in Circulation 2011 Dec 6;124(23):e652 PDF or J Am Coll Cardiol 2011 Dec 6;58(24):e123, correction can be found in Circulation 2011 Dec 20;124(25):e957, executive summary can be found in Anesth Analg 2012 Jan;114(1):11, J Thorac Cardiovasc Surg 2012 Jan;143(1):4, correction can be found in J Thorac Cardiovasc Surg 2012 May;143(5):1235, editorial can be found in J Thorac Cardiovasc Surg 2012 Jan;143(1):35

American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American College of Physicians/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions/Society of Thoracic Surgeons (ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS) guideline on diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease can be found in J Am Coll Cardiol 2012 Dec 18;60(24):e44 or in Circulation 2012 Dec 18;126(25):e354 full-text, correction can be found in Circulation 2014 Apr 22;129(16):e463, summaries can be found in Ann Intern Med 2012 Nov 20;157(10):729 full-text or in Ann Intern Med 2012 Nov 20;157(10):735 full-text, editorial can be found in Ann Intern Med 2012 Nov 20;157(10):749 full-text, executive summary can be found in Circulation 2012 Dec 18;126(25):3097 full-text, correction can be found in Circulation 2014 Apr 22;129(16):e462, 2014 focused update can be found in J Am Coll Cardiol 2014 Nov 4;64(18):1929 full-text

American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)2007 focused update of ACC/AHA 2002 guideline on management of patients with chronic stable angina can be found in J Am Coll Cardiol 2007 Dec 4;50(23):2264 full-text, correction can be found in J Am Coll Cardiol 2007 Dec 4;50(23):e1

American College of Physicians (ACP) guideline on primary care management of chronic stable angina and asymptomatic suspected or known coronary artery disease can be found in Ann Intern Med 2004 Oct 5;141(7):562, correction can be found in Ann Intern Med 2005 Jan 4;142(1):79, commentary can be found in J Fam Pract 2005 Mar;54(3):206

American Heart Association (AHA) scientific statement on sexual activity and cardiovascular disease can be found in Circulation 2012 Feb 28;125(8):1058 full-text, commentary can be found in Eur Urol 2012 Aug;62(2):349
American Heart Association/European Society of Cardiology (AHA/ESC) consensus document on sexual counseling for individuals with cardiovascular disease and their partners can be found in Circulation 2013 Oct 29;128(18):2075 full-text

United Kingdom Guidelines

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) national clinical guideline on management of stable angina can be found at SIGN 2018 Apr PDF

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guideline on coronary sinus narrowing device implantation for refractory angina can be found at NICE 2021 Nov 24:IPG712 PDF
NICE guideline on management of stable angina can be found at NICE 2011 Jul 23:CG126, last updated 2015 Aug 25 PDF, summaries can be found in BMJ 2011 Aug 5;343:d4147, Heart 2012 Mar;98(6):500

Canadian Guidelines

Canadian Cardiovascular Society/Canadian Pain Society (CCS/CPS) guideline on management of patients with refractory angina can be found in Can J Cardiol 2012 Mar-Apr;28(2 Suppl):S20

European Guidelines

Dutch Federation of Medical Specialists Guidelines Database (Federatie Medisch Specialisten Richtlijnendatabase) guideline on diagnosis in angina pectoris can be found at Richtlijnendatabase 2021 Nov 1 [Dutch]
European Society of Cardiology (ESC) guideline on diagnosis and management of chronic coronary syndromes can be found in Eur Heart J 2020 Jan 14;41(3):407, correction can be found in Eur Heart J 2020 Nov 21;41(44):4242, editorial can be found in Eur Heart J 2020 Jan 14;41(3):482, commentary can be found in Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2021 Jan;74(1):118

S3 Leitlinie Epidurale Rückenmarkstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen finden Sie unter AWMF 2013 PDF [Deutsch]

European Medicines Agency (EMA) recommendations on restricting use of trimetazidine-containing medicines can be found at EMA 2012 Jun 22 PDF

Review Articles

review of stable coronary syndromes: pathophysiology, diagnostic advances, and therapeutic need can be found in Heart 2018 Feb;104(4):284
review of assessment of stable coronary lesions can be found in N Engl J Med 2017 May 11;376(19):1879
review of chronic stable angina can be found in N Engl J Med 2016 Mar 24;374(12):1167
review of clinical use of ivabradine can be found in J Am Coll Cardiol 2017 Oct 3;70(14):1777
reviews of ranolazine for chronic stable angina can be found in
- Lancet 2008 Oct 11;372(9646):1335, correction can be found in Lancet 2009 Feb 28;373(9665):722
- Pharmacotherapy 2006 Jan;26(1):135
- Am Fam Physician 2007 Feb 15;75(4):544
review of nitrate therapy for stable angina can be found in N Engl J Med 1998 Feb 19;338(8):520
review of calcium channel blockers and evidence for benefit and harm can be found in Arch Intern Med 2001 May 13;161(9):1145, commentary can be found in Arch Intern Med 2001 Nov 26;161(21):2627
review of coenzyme Q10 and cardiovascular health can be found in Altern Ther Health Med 2004 Jan-Feb;10(1):22
discussion of spinal cord stimulation for refractory angina can be found in Lancet 1999 Nov 20;354(9192):1748

Patient Information

handout from EBSCO Health Library or in Spanish
handout from American Heart Association
handout from National Heart, Lung, and Blood Institute
handout from American Academy of Family Physicians or in Spanish
handout from Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria PDF [Spanish]
handout on angina pectoris treatments from American Heart Association

References

General references used

The references listed below are used in this DynaMed topic primarily to support background information and for guidance where evidence summaries are not felt to be necessary. Most references are incorporated within the text along with the evidence summaries.

Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2012 Dec 18;126(25):e354-471 full-text, correction can be found in Circulation 2014 Apr 22;129(16):e463
Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, et al. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2014 Nov 4;130(19):1749-67