HomeBài giảng Nội khoa

Tóm tắt xử trí cơn tăng huyết áp

Bệnh Wilson chẩn đoán và điều trị
Bệnh thận trong Lupus ban đỏ hệ thống
Bệnh thận do đái tháo đường
Bệnh thận mãn tính – Chẩn đoán và điều trị
Đái tháo đường týp 2 ở người lớn – Cập nhật chẩn đoán và điều trị toàn diện
  • Cơn tăng huyết áp (Hypertensive Crisis) đề cập đến những bệnh nhân bị tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm thu ≥ 180 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 120 mm Hg), và có thể phân loại thành hai loại:
    • tăng huyết áp cấp cứu (Hypertensive Emergency), trong đó huyết áp tăng nghiêm trọng đi kèm với tổn thương cơ quan đích
    • tăng huyết áp khẩn cấp (Hypertensive Urgency), trong đó tăng huyết áp nghiêm trọng xảy ra mà không có tổn thương cơ quan đích
      • Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng.
      • Điều trị kịp thời huyết áp có thể ngăn ngừa tăng huyết áp cấp cứu (còn được gọi là tăng huyết áp ác tính).
  • Nguyên nhân gây cơn tăng huyết áp ở hầu hết bệnh nhân là do tăng huyết áp được điều trị không đầy đủ hoặc không tuân thủ chế độ điều trị.
  • Ngăn ngừa cơn tăng huyết áp bằng cách điều trị đầy đủ cho bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát hoặc thứ phát.

Chẩn đoán


  • Ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp nặng, cần khai thác tiền sử và bệnh sử chi tiết và khám lâm sàng để tìm kiếm các dấu hiệu hoặc triệu chứng tổn thương cơ quan đích.
  • Phân biệt tăng huyết áp khẩn cấp với tăng huyết áp cấp cứu đòi hỏi các xét nghiệm để đánh giá chức năng và tổn thương não, tim mạch, thận và huyết học, bao gồm:
    • xét nghiệm máu bao gồm: điện giải đồ, nitơ urê máu, creatinin và công thức máu toàn phần
    • Dấu ấn sinh học tim
    • phân tích nước tiểu (với protein niệu hoặc tiểu máu phù hợp với tổn thương cầu thận)
    • Sàng lọc các chất độc
    • điện tâm đồ
    • kiểm tra kỹ dây thần kinh thị giác để tìm các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (soi đồng tử nếu cần)
    • chẩn đoán hình ảnh dựa trên nghi ngờ lâm sàng đối với các tình trạng cụ thể, bao gồm:
      • chụp X-quang ngực (nếu có các dấu hiệu suy thất trái)
      • chụp cắt lớp vi tính lồng ngực hoặc siêu âm tim Doppler ở những bệnh nhân có mạch không đều hoặc trung thất mở rộng trên phim X-quang ngực – để tìm kiếm phình động mạch chủ mổ xẻ
      • chụp cắt lớp vi tính sọ não ở những bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng bất thường thần kinh để đánh giá đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết, và xuất huyết dưới nhện
      • siêu âm tim qua lồng ngực (TTE) ở những bệnh nhân có biểu hiện phù phổi – để phân biệt rối loạn chức năng tâm trương, rối loạn chức năng tâm thu thoáng qua và hở van hai lá
      • Siêu âm tim qua thực quản (TEE) không được khuyến cáo ở bệnh nhân khi có thể bóc tách phình động mạch chủ cho đến khi đạt được kiểm soát huyết áp đầy đủ.
  • Cân nhắc đánh giá các nguyên nhân thứ phát gây tăng huyết áp.

Điều trị


  • Cần thận trọng để không điều chỉnh quá nhanh chóng tình trạng tăng huyết áp nặng lâu dài
    • Huyết áp nên được giảm từ từ và theo cách có kiểm soát để ngăn ngừa giảm tưới máu nội tạng.
    • Đối với hầu hết các trường hợp tăng huyết áp cấp cứu, áp lực động mạch nên được giảm < 25% trong giờ đầu tiên, sau đó thận trọng giảm thêm trong 24-48 giờ đầu tiên.
    • Các trường hợp ngoại lệ bao gồm:
      • Bóc tách động mạch chủ cấp tính:
        • Huyết áp tâm thu mục tiêu (SBP) là < 120 mm Hg trong vòng một giờ và nhịp tim mục tiêu là ≤ 60 nhịp/phút (Khuyến cáo mạnh).
        • Điều trị thường cần dùng thuốc chẹn beta và thuốc giãn mạch.
        • Các lựa chọn bao gồm esmolollabetalolnicardipine hoặc nitroprusside.
      • Đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính:
        • Ứng cử viên cho liệu pháp tiêu huyết khối:
          • Sử dụng thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch nếu huyết áp tâm thu > 185 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương > 110 mm Hg để đạt được điều kiện cho chỉ định thuốc hoạt hoá plasminogen loại mô tái tổ hợp IV (rt-PA) (Khuyến cáo mạnh).
          • Xem xét truyền labetalol hoặc nicardipine.
          • Huyết áp nên được duy trì ở mức < 180/105 mm Hg trong ít nhất 24 giờ đầu tiên sau khi tiêu huyết khối.
        • Không phải ứng cử viên cho liệu pháp tiêu huyết khối:
          • Không dùng thuốc hạ huyết áp trừ khi huyết áp tâm thu > 220 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương > 120 mm Hg (Khuyến cáo mạnh).
          • Giảm huyết áp khoảng 15% trong 24 giờ đầu tiên sau khi khởi phát đột quỵ (Khuyến cáo mạnh).
      • Xuất huyết nội sọ cấp tính (ICH):
        • Không tích cực hạ SBP xuống < 140 mm Hg ở những bệnh nhân có biểu hiện ICH cấp tính trong giai đoạn siêu cấp (24 giờ đầu) và SBP là 150-220 mm Hg (Khuyến cáo mạnh).
        • Nếu SBP từ 150 đến 220 mm Hg và bệnh nhân không có bằng chứng về tăng áp lực nội sọ:
          • bằng chứng hiện tại ủng hộ mục tiêu SBP 140 mm Hg là an toàn (Khuyến cáo mạnh) và có thể cải thiện kết quả chức năng
          • các lựa chọn cho các thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch bao gồm labetalol hoặc nicardipine
        • Nếu SBP > 220 mm Hg, hãy cân nhắc không giảm mạnh SBP xuống mức < 140 mm Hg khi truyền tĩnh mạch liên tục (Khuyến cáo yếu).
  • Đối với tăng huyết áp khẩn cấp:
    • Điều trị cho bệnh nhân không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích bằng 1 trong các loại thuốc dùng đường uống sau đây:
      • nicardipine 20-40 mg đường uống mỗi 8 đến 12 giờ
      • captopril 25-50 mg đường uống mỗi 8 đến 12 giờ
      • labetalol liều ban đầu 200 mg đường uống, sau đó thêm liều 200-400 mg sau 6-12 giờ khi cần thiết
    • Bình thường hóa huyết áp từ từ trong những giờ đầu tiên đến 48 giờ đến mức ≤ 160/95 mm Hg, vì huyết áp giảm nhanh có thể dẫn đến giảm tưới máu nội tạng một cách nguy hiểm.
    • Trước khi xuất viện từ khoa cấp cứu, hãy quan sát bệnh nhân trong vài giờ và xác nhận lần tái khám trong vòng vài ngày.
  • Đối với tăng huyết áp cấp cứu:
    • Cho bệnh nhân vào phòng chăm sóc đặc biệt để theo dõi liên tục huyết áp, thuốc tiêm tĩnh mạch và điều trị rối loạn chức năng cơ quan đích (Khuyến cáo mạnh).
    • Đối với hầu hết bệnh nhân, cần cố gắng giảm huyết áp ở mức ≤ 25% trong giờ đầu tiên.
    • Các loại thuốc đường tĩnh mạch và liều dùng để điều trị tăng huyết áp cấp cứu bao gồm:
      • Tốc độ truyền ban đầu của nicardipine là 5 mg/giờ, tăng 2,5 mg/giờ mỗi 5 phút đến tối đa 15 mg/giờ
      • natri nitroprusside 0.3-0.5 mcg/kg/phút, tăng 0.5 mcg/kg/phút mỗi vài phút khi cần thiết đến tối đa liều 10 mg/kg/phút
      • labetalol 0,3-1 mg /kg (tối đa 20 mg) tiêm chậm sau đó là tiêm bolus 20-80 mg cách nhau 10 phút cho đến khi đạt được huyết áp mục tiêu đến liều tích lũy tối đa 300 mg
      • esmolol liều nạp ban đầu 500 mcg/kg tiêm chậm trong hơn 1 phút, sau đó 50-150 mcg/kg/phút đến liều tối đa 200 mcg/kg/phút
    • Nếu có bất kỳ khả năng nào đánh giá quá cao hoặc đánh giá thấp huyết áp toàn thân bằng cách sử dụng các phép đo vòng bít không xâm lấn thường xuyên (cứ sau 5-10 phút) hoặc nếu tổn thương cơ quan đích đe dọa tính mạng (chẳng hạn như phù não, suy tim hoặc suy giảm chức năng thần kinh), hãy cân nhắc đặt catheter động mạch để có các phép đo chính xác, liên tục từng giây để cho phép chuẩn độ phác đồ cẩn thận hơn.
  • Quản lý cụ thể cho các loại tổn thương cơ quan đích cụ thể khác bao gồm:
    • Bệnh não do tăng huyết áp:
      • Thận trọng giảm SBP không quá 20% -25% trong giờ đầu tiên.
      • Các lựa chọn bao gồm labetalol hoặc nicardipine đường tĩnh mạch.
      • Tránh nitroprusside vì có thể làm tăng áp lực nội sọ.
    • Thiếu máu cơ tim cấp tính:
      • Nitroglycerin và esmolol là những lựa chọn chính.
        • Không sử dụng nitroglycerin nếu bệnh nhân đã dùng thuốc ức chế phosphodiesterase, bao gồm sildenafil, tadalafil hoặc vardenafil trong vòng 48 giờ qua.
        • Liều ban đầu cho nitroglycerin là 5 mcg/phút và tăng 5 mcg/phút mỗi 3-5 phút đến mức 20 mcg/phút; nếu không có đáp ứng với liều 20 mcg/phút, mức tăng liều 10 hoặc 20 mcg/phút có thể được sử dụng mỗi 3-5 phút.
        • Liều ban đầu cho esmolol là 500 mcg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 1 phút sau đó là 50-150 mcg/kg/phút; Liều nạp có thể được lặp đi lặp lại và tăng 50 mcg/kg/phút lên tối đa 200 mcg/kg/phút.
      • Các lựa chọn thay thế cho nitroglycerin và esmolol bao gồm labetalolnicardipine và clevidipine.
    • Tăng huyết áp cấp tính chu phẫu
      • Loại biến chứng này thường bắt đầu < 2 giờ sau phẫu thuật và hầu hết bệnh nhân cần điều trị trong ≤ 6 giờ.
      • Không có sự đồng thuận nào về ngưỡng điều trị ngoại trừ bệnh nhân phẫu thuật tim trong đó điều trị được Khuyến cáo cho huyết áp > 140/90 mm Hg hoặc áp lực động mạch trung bình (MAP) ≥ 105 mm Hg.
      • Các lựa chọn bao gồm esmololnicardipineclevidipine và nitroglycerinlabetalol và nitroprusside cũng có thể được sử dụng.
    • Xem phù phổi cấp, suy thận cấptiền sản giật/sản giật và cơn giao cảm để điều trị cụ thể tăng huyết áp ở những nhóm bệnh nhân này.
  • Hầu hết bệnh nhân bị tăng huyết áp nguyên phát hoặc thứ phát được kiểm soát kém. Quản lý lâu dài trở thành ưu tiên hàng đầu sau khi cơn tăng huyết áp đã được điều trị.

Thuật toán quản lý tăng huyết áp cấp tính

Hình ảnh 1/3. Thuật toán quản lý tăng huyết áp cấp tính. Chuyển thể từ Eur Heart J 2018;39:3021; Med Clin 2018;150:317; Hypertension 2003;42:1206. Bản quyền© 2020 Dịch vụ thông tin EBSCO.

Chủ đề liên quan

  • Tăng huyết áp
  • Rối loạn tăng huyết áp khi mang thai

Bs Lê Đình Sáng, trích nguồn Dynamed. 

COMMENTS

WORDPRESS: 0