HomeBài giảng Nội khoa

Triệu chứng học hồi sức: Bệnh nhân chấn thương nặng

Bệnh Án Nội Tiết – Bài Giảng ĐHYD TPHCM
Các xét nghiệm đông máu: Xét nghiệm yếu tố dựa vào PT một giai đoạn
Giải thích cơ chế gây nhiễm toan chuyển hóa trong bệnh Addison?
Tăng và hạ kali máu
Hội chứng Brugada: Dịch tễ học và Cơ chế bệnh sinh
  • Tác giả:THS. BS HỒ HOÀNG KIM (DỊCH)
  • Chuyên ngành:HỒI SỨC CẤP CỨU
  • Nhà xuất bản:BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
  • Năm xuất bản:2020
Hộp 1 Danh sách đánh giá tiền sử – bệnh sử bệnh nhân: Chấn thương nặng

Các yếu tố nguy cơ đối với chấn thương nặng / đe dọa tính mạng

Cho đến khi được chứng minh ngược lại, hãy giả định chấn thương nặng/ đe dọa tính mạng ở mọi bệnh nhân đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chí được đề cập dưới đây.

Có   Không  
Rơi > 6 m (người lớn) hoặc > 3 m (trẻ em <15 tuổi)
Phóng một phần hay toàn bộ khỏi ô tô? Nếu có, hãy đặc biệt lưu ý để loại trừ gãy cột sống cổ!
Dấu hiệu “mắt bò” / “mạng nhện” có trên kính chắn gió ô tô (có tóc)? Nếu có, hãy xem xét chấn thương sọ não có kèm theo chấn thương cột sống cổ
Tử vong của một hành khách khác trong cùng một khoang xe
Ô tô đối đầu với người đi bộ/ người đi xe đạp bị ném ra xa, vượt hoặc va chạm với vận tốc > 30 km/ h
Va chạm xe máy > 30 km/ h (> 20 dặm/ giờ)

Thông tin liên quan bệnh nhân

Dị ứng?

Thuốc mãn tính (bao gồm cả thuốc chống đông máu)?

Tiền sử bệnh trong quá khứ (bao gồm rối loạn chảy máu đã biết)?

Uống lần cuối?

Các sự kiện dẫn đến thương tích?

Lịch sử của các sự kiện cung cấp thông tin quan trọng về các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn đối với chấn thương nặng (Hộp 1). Tương tự, cơ chế của chấn thương cung cấp những manh mối toàn diện và vô giá về những chấn thương có thể nghi ngờ ở bệnh nhân chấn thương nặng (Bảng 16.1). Cuối cùng, một cuộc kiểm tra có cấu trúc “từ đầu đến chân” cho phép xác định nhanh chóng và đáng tin cậy đối với phần lớn các chấn thương đe dọa tính mạng (Hình 16.1 và Bảng 16.2). Như một số ít khám thực thể có hệ thống khác ở bệnh nhân nặng, khám “từ đầu đến chân” ở bệnh nhân chấn thương nặng phải được thực hiện theo kiểu có cấu trúc – hệ thống, vì các điều kiện thực hiện thường bất lợi và thường áp lực.

Bảng 16.1 Cơ chế chấn thương và các dạng chấn thương thường gặp
Cơ chế chấn thương Các dạng chấn thương thường gặp
Kính chắn gió bị hư hỏng (ví dụ như dấu mắt bò hoặc hình ngôi sao trên kính chắn gió) do đầu va chạm (tóc trong kính!) Chấn thương đầu, chấn thương mô mềm da đầu, mặt hoặc cổ, chấn thương cột sống cổ
Hư vô lăng, túi khí vô lăng không kích hoạt (dây an toàn không buộc) Chấn thương ngực (lồng ngực), chấn thương tim
Hư hỏng bảng điều khiển Chấn thương vùng chậu và chi dưới, chấn thương đầu, chấn thương cột sống cổ
Giảm tốc độ đột ngột (va chạm trực diện hoặc tốc độ cao) Chấn thương động mạch chủ

Không được thắt dây an toàn: chấn thương động mạch chủ, chấn thương đầu, chấn thương cột sống (cổ), chấn thương ngực, chấn thương vùng chậu, chấn thương chi dưới

Va chạm bên xe va chạm Chấn thương đầu, chấn thương ngực (lồng ngực), chấn thương vùng chậu, chấn thương chi gần (dưới và trên)
Va chạm xe  phía sau Chấn thương cột sống cổ
Văng ra từ xe Chấn thương đầu, chấn thương tủy (cột sống)
Xe cán qua người sau va chạm Chấn thương đầu, chấn thương cột sống cổ, chấn thương ngực, chấn thương tứ chi
Tai nạn xe mô tô Mũ bảo hiểm bảo vệ khỏi đầu nhưng không chấn thương cột sống cổ; các thương tích khác tương tự như nạn nhân bị văng ra khỏi xe với khả năng bị thương ở đầu, cổ và tứ chi
Va chạm giữa ô tô và người đi bộ Người lớn:

Chấn thương ở cẳng chân (ví dụ: gãy xương chày/ xương mác — va chạm cản/ chắn bùn)

Chấn thương đầu (va đập kính chắn gió)

Trẻ em:

Chấn thương ở chân và/ hoặc vùng chậu (va đập với cản / chắn bùn)

Chấn thương phần thân (va đập nắp ca-pô/ mui xe)

Chấn thương đầu (ngã/ ngã xe)

Người đi bộ chạy ngang qua ô tô Chấn thương ngực, chấn thương bụng, chấn thương vùng chậu, chấn thương tứ chi
Rơi, té Gãy xương chi dưới (gãy xương hai bên!), Gãy xương chậu, chấn thương cột sống (đặc biệt là ở các chỗ cong vẹo cột sống), chấn thương động mạch chủ
Chấn thương do nổ Tràn khí màng phổi, thủng đường tiêu hóa, chấn thương tai, chấn thương thứ phát do ngã hoặc đồ vật đè

 

Bảng 16.2 Các phát hiện lâm sàng thường gặp và cách giải thích của khám “từ đầu đến chân” có cấu trúc để sàng lọc các chấn thương ở bệnh nhân chấn thương nặng (Hình 16.1)
Bước Thăm khám Các dấu chứng thường gặp Giải thích
1a Đường thở Tắc nghẽn Tăng CO2 và/ hoặc thiếu oxy, hôn mê gây tắc nghẽn đường thở
1b Hô hấp Thở nhanh Sốc, chấn thương ngực, CTSN
Kiểu thở nghịch thường Tắc nghẽn đường thở, tổn thương tủy sống cổ, mất bù hô hấp
Thở Cheyne-Stokes   Chấn thương/ rối loạn nửa bán cầu
Ngưng thở, không đều Tổn thương cầu não, thân não
Ngưng thở Ngừng tim, tổn thương tủy, tủy cổ cao, ngừng thở do ảnh hưởng đến não
1c Tuần hoàn Không có mạch trung tâm Ngưng tim
Mạch trung tâm yếu Sắp ngưng tim
2a Thương tổn quan sát Hiện diện Ví dụ, trật khớp, vết thương hở, v.v.
2b Chảy máu   Có   Đè ép
2c Cột sống cơ Không có Phải cố định nó
3 Dấu hiệu shock Hai hoặc nhiều hơn hiện tại

(xem Phần III Chương 14,

Bảng 14.1)

Có shock
    Nhịp tim chậm Chấn thương não nặng với tăng áp lực nội sọ, chấn thương tủy sống cổ/ ngực cao, tổn thương động mạch chủ, phản ứng phế vị (ví dụ:chấn thương xuyên thấu)
4 Điểm hô mê Glasgow 13–15 Chấn thương não nhẹ, sốc, thiếu oxy, nhiễm độc
9–12 Chấn thương não vừa, sốc nặng, thiếu oxy nghiêm trọng, nhiễm độc
3–8 Chấn thương sọ não nặng (xem Bảng 16.3)
Đau khu trú Tổn thương vỏ não lan tỏa
Chuyển động không khu trú hay ngưng Tổn thương vỏ não lan tỏa, hôn mê nhẹ
Tay uốn cong và chân duỗi (“mất võ”) Tổn thương não sâu, hạch nền, đồi thị hoặc não giữa trên
Mở rộng cánh tay và chân (“mất não”) Tổn thương não giữa hoặc cầu não dưới
Trương lực cơ mềm, không phản ứng với kích thích đau Tổn thương tủy, hôn mê sâu
Trương lực cơ mềm, tỉnh táo hoặc nhăn mặt nhưng không có phản ứng ngoại vi với đau trung ương Tổn thương tủy sống cổ có hoặc không kèm theo chấn thương sọ não
Da lạnh khi chạm vào Hạ thân nhiệt, tam chứng chết (hạ thân nhiệt, rối loạn đông máu, nhiễm toan)!
5 Kích thước đồng tử và khả năng phản ứng Một bên, biến dạng hình trứng, phản ứng ánh sáng chậm chạp Tăng áp lực nội sọ, sắp xảy ra thoát vị não sang bên
Một bên, dãn, không đáp ứng ánh sáng Thoát vị chuyển tiếp, chấn thương dây thần kinh thị giác cùng bên, u xơ trước tồn tại cùng bên
Hai bên, có (hay không) phản ứng ánh sáng, co Tổn thương cầu não, (opioid) nhiễm độc
Hai bên, không phản ứng ánh sáng, giãn Tổn thương thân não, nhiễm độc, tổn thương dây thần kinh thị giác hai bên, tổn thương từ trước
Hai bên, phản ứng, giãn ra tối đa Say rượu, căng thẳng tột độ
Kết mạc trắng Thiếu máu
Xuất huyết cũng mạc Hội chứng Perthes (chấn thương ngực nặng do đè nén, treo cổ, bóp cổ)

 

1. ABC 2. “Từ đầu đến chân” 3. Shock
Đường thở

Hô hấp

Tuần hoàn

Tổn thương

Chảy máu

Cột sống cổ

Dấu hiệu lâm sàng của shock

Hình 16.1 Khám “từ đầu đến chân” có cấu trúc để tầm soát các chấn thương ở bệnh nhân chấn thương nặng. Các phát hiện lâm sàng thường gặp và diễn giải của khám “từ đầu đến chân” có cấu trúc để sàng lọc các chấn thương ở bệnh nhân chấn thương nặng (Hình 16.1 )  

Bảng 16.2 (tiếp theo)
Bước Thăm khám Các dấu chứng thường gặp Giải thích
6 Kiểm tra/ thăm khám vùng đầu Sưng nề/ đường gãy Vỡ xương sọ
Phần sọ có thể ấn vào Vỡ lún xương sọ
Vết thương rách Cảnh báo chảy máu liên quan
(Một bên / hai bên) quanh hốc mắt tụ máu Gãy xương sọ nền trước
Chảy máu tai Vỡ nền sọ bên
Chảy máu liên quan từ mũi hoặc miệng Cần lưu ý về tổn thương đường thở, chọc hút và đặt nội khí quản khó!
Biến dạng xương hàm trên/ hàm dưới, sưng mô mềm quanh miệng, lưỡi hoặc môi Cần lưu ý về tổn thương đường thở, chọc hút và đặt nội khí quản khó!
Chứng lồi mắt, giãn đồng tử, mất thị lực (đỏ), đau nhãn cầu Tụ máu sau nhãn cầu (xem xét cắt khóe mắt)
7 Thăm khám

lợi

Lợi xanh tái Thiếu máu
8 Sờ cột sống cổ Đau, nhức, sưng và/ hoặc (đứt đoạn) biến dạng Chấn thương cột sống cổ
9 Tĩnh mạch cổ/ màu sắt Tĩnh mạch cổ không nhìn thấy Giảm thể tích máu
Các tĩnh mạch cổ bị căng phồng, cổ và đầu có màu hơi xanh/ xanh tím Sốc tắc nghẽn (nghĩ đến tràn khí màng phổi hoặc chèn ép màng ngoài tim)
Ban xuất huyết trên mặt, cổ, ngực trên Hội chứng Perthes (chấn thương ngực nặng do nén)
10 Sờ xương đòn Đau, sưng và / hoặc biến dạng Gãy xương đòn
Tràn khí dưới da Tràn khí màng phổi (có áp lực)
11 Kiểm tra ngực Dấu hiệu “vô lăng” hoặc “thắt dây an toàn”, vết bầm tím Chấn thương ngực nặng
Dấu mảng sườn di động Chấn thương ngực nặng, mất bù hô hấp sớm, tràn khí màng phổi
Ngực nở không đều Tràn khí hay tràn máu màng phổi
12 Sờ xương ức Đau, sưng, đường gãy Gãy xương ức, chấn thương ngực nặng
13 Nghe phổi Không nghe âm thở 1 bên Tràn khí, máu màng phổi, hiếm khi là do xẹp phổi
14 Ấn ngực Đau khi ấn Gãy xương sườn cùng bên
Mảng sườn di động Chấn thương ngực nặng, mất bù hô hấp sớm, tràn khí màng phổi
Tràn khí dưới da TKMP (có áp lực)
15 Di động thụ động và sờ nắn tay Đau, biến dạng, khó di động Gãy, trật khớp, chấn thương mô mềm
16 Chức năng vận động và cảm giác tay Suy yếu Chấn thương cột sống cổ
17 Kiểm tra bụng và khung chậu Trầy sướt, bầm tím, dấu hiệu “thắt dây an toàn” Chấn thương bụng
Căng cứng Xuất huyết trong ổ bụng có ý nghĩa
Chân xòe Vỡ khung chậu (mở sách)
18 Sờ bụng Căng, căng thẳng, đau đớn, đề kháng / gồng cứng Chấn thương bụng có chảy máu vào khoang phúc mạc

Hình 16.2 Xuất huyết kết mạc (hội chứng Perthes) ở một bệnh nhân bị chấn thương ngực nặng do đè nén bởi vật nặng (tai nạn công trường). Được sự cho phép của Herbert Schöchl, MD. Hình 16.4 Chảy máu tai phải ở một bệnh nhân bị vỡ nền sọ sau. Lưu ý quầng sáng màu vàng nhạt xung quanh máu trên lớp đệm cho thấy dịch não tủy đã trộn vào máu. Được sự cho phép của Martin W. Dünser, MD.

Hình 16.3 Vết thương da đầu có thể gây mất máu quá nhiều và thậm chí gây nhiễm trùng da đầu [ví dụ: do chấn thương động mạch da lớn (a)]. Băng ép đơn giản và (cầm máu) thường không đủ để ngăn chảy máu da đầu (b). Các mũi khâu trực tiếp có thể kiểm soát hiệu quả những vết chảy máu này. Được sự cho phép của Martin W. Dünser, MD (a) và Herbert Schöchl (b).

Bảng 16.2 (tiếp theo)  
Bước Thăm khám Các dấu chứng thường gặp Giải thích
19 Sờ/ ấn cẩn thận khung chậu Đau khi ấn nhẹ nhàng Chấn thương xương cùng, xương chậu hoặc hông (lưu ý: thậm chí gãy xương chậu lớn thường không gây đau đáng kể)
Tính không ổn định khi nén nhẹ nhàng (trước-sau và từ bên này sang bên kia) Chấn thương vùng chậu không ổn định với nguy cơ chảy máu cao
Dãn rộng khớp mu “Gãy mở sách” của khung chậu với nguy cơ chảy máu cao
20a Mất chức năng bàng quang Hiện diện Tổn thương tủy sống, co giật động kinh có hoặc không kèm theo chấn thương sọ não
20b Dương vật cương Có   Chấn thương tủy (cột sống)
21 Kiểm tra tầng sinh môn Bầm máu, sưng tấy, tụ máu ở bìu Vỡ khung chậu
Máu ở niệu đạo Chấn thương niệu đạo (không đưa ống thông Foley một cách mù quáng)
22 Vận động thụ động và sờ nắn chân Đau, biến dạng, khó cử động Gãy xương, trật khớp, chấn thương mô mềm.
23 Chức năng vận động và cảm giác chân Suy yếu Chấn thương tủy sống
24a Kiểm tra lưng Trầy sướt, bầm tím Chấn thương mô mềm, chấn thương ngực, chấn thương cột sống
24b Sờ cột sống Đau, nhức, sưng và/ hoặc biến dạng Chấn thương tủy sống

aMặc dù sốc mất máu là dạng sốc thường gặp nhất ở những bệnh nhân bị chấn thương, nhưng “sốc giả xuất huyết” (ví dụ: sốc liên quan đến chấn thương sọ não nặng, sốc liên quan đến suy tim cấp trong chấn thương mô lớn) có thể gây ra các triệu chứng lâm sàng tương tự.

Bảng 16.3 Các yếu tố gây nhiễu có thể “giả” một chấn thương não nặng
Nhiễm độc (rượu, ma túy)

Co giật

Tổn thương tủy sống cổ

Sốc nặng với giảm tưới máu não

Suy hô hấp nặng (giảm oxy máu, tăng CO2 máu)

Tổn thương dây thần kinh thị giác một bên hoặc hai bên

 

Bảng 16.4 Giai đoạn hạ thân nhiệt do tai nạn
Giai đoạn Nhiệt trung tâm (0C) Triệu chứng lâm sàng chìa khóa
I 32–35 Run rẩy, còn ý thức
II 28–32 Giảm/ thay đổi trạng tri giác, không run
III 24–28 Mê, không run, tụt huyết áp, nhịp chậm
IV <24 Ngưng tim

Hình 16.5 “Dấu hiệu thắt dây an toàn” ở một bệnh nhân bị chấn thương ngực. Được sự cho phép của Martin W. Dünser, MD Hình 16.6 “Dấu hiệu thắt dây an toàn” ở vùng chậu. Được sự cho phép của Martin W. Dünser, MD Hình 16.7 Bụng chướng lên ở một bệnh nhân chấn thương với xuất huyết nội lượng lớn trong ổ bụng. Được sự cho phép của Herbert Schöchl, MD

Hình 16.8 Gãy hở xương chi dưới. Trong tình trạng cấp tính, mối quan tâm chính trong loại chấn thương như vậy là mất máu, sốc, tổn thương mạch thần kinh với giảm tưới máu mô sau đó (kiểm tra màu da ngoại vi, mạch ngoại vi, thời gian phục hồi của mao mạch để đánh giá tưới máu xa và cảm giác để kiểm tra tính toàn vẹn của dây thần kinh). Mối quan tâm bán cấp là hội chứng khoang và nhiễm trùng vết thương/ nhiễm trùng huyết. Được sự cho phép của Martin W. Dünser, MD. Hình 16.9 Biến dạng cột sống ngực ở bệnh nhân gãy cột sống ngực và chấn thương tủy sống. Được sự cho phép của Herbert Schöchl, MD.

Tài liệu tham khảo

Harvey D, Butler J, Groves J et al (2018) Management of perceived devastating brain injury after hospital admission: a consensus statement from stakeholder professional organizations. Br J Anaesth 120:138–145

COMMENTS

WORDPRESS: 0