You dont have javascript enabled! Please enable it!
20:10, Thứ Bảy, 1 Tháng Mười, 2022

Triệu chứng học ICU: Gan

KIỂM TRA

Bụng và phân

Bè bụng cùng với một đường viền đối xứng tròn của bụng cho thấy sự hiện diện của một tình trạng được gọi là cổ trướng (Hình 9.1). Phù mắt cá chân hoặc phần dưới cẳng chân hiệ  diện ở phần lớn bệnh nhân có cổ trướng có nguồn gốc từ gan. Tình trạng lồi của rốn là một dấu hiệu của cổ trướng mãn tính, khối lượng lớn. Các tĩnh mạch nổi bật dẫn lưu theo hướng ly tâm từ khu vực quanh rốn trên bụng (caput medusae) chỉ ra các tuần hoàn bàng hệ cửa chủ ở bệnh nhân tăng áp cửa(Hình 9.2). Sờ các tĩnh mạch thường cho thấy hiện tượng run hoặc rù tĩnh mạch liên tục khi nghe. Một hình ảnh tương tự với các tĩnh mạch của bụng bên có thể được quan sát thấy ở những bệnh nhân mắc hội chứng tĩnh mạch chủ dưới. Hai kiểu bàn hệ trên có thể được phân biệt bởi hướng của dòng chảy tĩnh mạch (ly tâm so với hướng lên phía đầu) (Hộp 1).

Phân Acholic (màu trắng xám) gợi ý bệnh gan mật (xem Phần II Chương 8, Hình 8.4). Liên quan với ngứa (được nhận ra bởi các vết xước da) thường là một dấu hiệu của tắc nghẽn đường mật.

Cơ quan ngoài bụng

Vàng da

Vàng da đề cập đến sự đổi màu vàng của da và màng nhầy niêm mạc do sự lắng đọng qua da của bilirubin và các chất chuyển hóa của nó. Các màng kết mạc thường bị đổi màu trước (Hình 9.3). Mặc dù có niềm tin phổ biến rằng vàng kết mạc có thể được xác nhận khi ở nồng độ bilirubin toàn phần huyết thanh thấp tới 2,5 mg / dL (40 μmol / L), hầu hết các bác sĩ lâm sàng chỉ nhận ra vàng da khi nồng độ bilirubin vượt quá 5 – 8 mg/dL (> 85 – 135 μmol/L). Các phần khác của da nơi vàng da có thể được quan sát sớm là lòng bàn tay và mặt. Trong bệnh vàng da, da đổi màu màu xanh đậm thường nguyên nhân là gây tắc nghẽn của vàng da, trong khi vàng da màu vàng cam thường bị gây ra do các nguyên nhân liên quan đến chức năng tế bào gan không có tắc mật. Màu sáng hoặc màu vàng chanh – sự đổi màu của da cùng với nước tiểu bình thường hoặc có màu hồng (Hình 9.4) được thấy ở những bệnh nhân bị tăng bilirubin máu trực tiếp (không kết hợp) (ví dụ do tan máu). Ở những bệnh nhân này, sự biến đổi màu da thường chỉ phản ánh nhẹ một thực tế là nồng độ bilirubin trong tan máu không đạt đến mức cao như trong tăng bilirubin máu do  tắc nghẽn.

Hình 9.1 Bè bụng ở bệnh nhân bị xơ gan và cổ trướng. Phép lịch sự của Sirak Petros, MD

Hình 9.4 Nước tiểu màu hoa hồng ở bệnh nhân bị tan máu nội mạch. Được phép của Martin W. Dünser, MD.

Hình 9.2 Caput medusae (tuần hoàn bàng hệ cửa chủ) cho thấy tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối. Phép lịch sự của Sirak Petros, MD.

Hình 9.3 Vàng da kết mạc ở bệnh nhân suy gan cấp và bilirubin toàn phần trong huyết thanh là 8 mg / dL (136 μmo / L). Được phép của Martin W. Dünser, MD.

Hãy chắc chắn rằng mỡ dưới kết mạch (màu vàng) không bị nhầm lẫn với vàng da kết mạc (chất béo bị giới hạn ở nếp gấp kết mạc và không mở rộng ra vùng màng ngoài cũng mạc).

Ở những bệnh nhân có tăng bilirubin trực tiếp (kết hợp), tăng lượng urobilinogen bài tiết qua thận làm cho nước tiểu sẫm màu và có bọt (Hình 9.5). Ở những bệnh nhân vô niệu có tăng bilirubin máu trực tiếp khi lọc máu, dịch lọc có màu hổ phách đặc trưng (Hình 9.6).

Hình. 9.5 Nước tiểu sẫm màu cho thấy nồng độ huyết thanh toàn phần / trực tiếp tăng cao. Phép lịch sự của Sirak Petros, MD.

Hình 9.6 Dịch lọc màu hổ phách ở bệnh nhân suy thận và tăng bilirubin máu. Được phép của Martin W. Dünser, MD

Não

Não là một trong những cơ quan ngoài bụng đầu tiên bị ảnh hưởng bởi sự suy yếu (cấp tính) của chức năng gan. Bệnh não gan thường được phân loại theo Tiêu chuẩn West Haven hoặc FOUR score (Bảng 9.1). Theo Tiêu chuẩn West Haven được sử dụng phổ biến hơn, bệnh não cấp I là dạng phổ biến nhất nhưng cũng là dạng thường gặp nhất. Bệnh nhân có sự thay đổi tính cách một cách tinh tế, không tập trung, nhầm lẫn nhẹ hoặc suy giảm thị lực. Chỉ có sự hiện diện của một cơn run vẫy mới có thể giúp phân biệt nó với trạng thái sảng sớm ở bệnh nhân bệnh nặng. Mặc dù có thể dùng cách viết văn bản (Hình 9.7) có thể được sử dụng để phát hiện bệnh não gan mức độ thấp ở bệnh nhân không bị bệnh nghiêm trọng, nhưng kinh nghiệm lâm sàng cho thấy tất cả các bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng (và bác sĩ chăm sóc quan trọng) đều có khiếm khuyết vận động tốt và khả năng viết chữ bằng tay. Sự xuất hiện của một cơn rung vỗ (asterixis) là đặc trưng cho bệnh nhân mắc bệnh não gan độ II hoặc III. Test rung vỗ được thực hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân duỗi cánh tay, mở rộng cổ tay và quạt ngón tay (xem Phần II Chương 7, Hình 7.16).

Bảng 9.1 Các mức độ của bệnh não gan theo Tiêu chuẩn West Haven và FOUR score

Tiêu chuẩn West Haven
Độ Dấu hiệu lâm sàng
0 Không có dấu hiệu bất thường
1 Thay đổi tính cách, không tập trung, lũ lẫn nhẹ, run rẩy, chữ viết kém, rối loạn thị giác
2 Rung vỗ nhẹ, kích động, rối loạn vận ngôn, mất điều hòa, giảm phản xạ gân xương sâu
3 Rung vỗ, rất kích động, ngủ gà / sững sờ, tăng phản xạ gân sâu, phản xạ bàn chân (Babinski) dương tính
4 Hôn mê
FOUR score
Điểm Đáp ứng mắt Đáp ứng vận động Phản xạ cuốn não Hô hấp
4 Mắt mở, nhấp nháy Thực hiện theo yêu cầu Phản xạ đồng tử và giác mạc Không nội khí quản, thở đều
3 Mắt mở, không nhấp nháy Đau cục bộ Một bên dãn và cố định Không NKQ, kiểu thở CheyneStokes
2 Mở mắt với âm thanh Đau khi gấp Mất phản xạ đồng tử và giác mạc Không NKQ, nhịp thở không đều
1 Mắt mở khi kích thích đau Đau khi duỗi xoay Mất phản xạ đồng tử và giác mạc Thở máy còn nhịp tự thở
0 Không mở mắt Không đáp ứng với đau Mất phản xạ đồng tử, giác mạc và ho Ngưng thở hay thở theo máy hay có myoclonus
The FOUR score: từ 0 đến 16 điểm

 

Ngoài ra, một cơn run vỗ có thể được phát hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân siết chặt bàn tay của người khám. Bệnh nhân bị rung vỗ không thể duy trì một cái bắt tay ổn định và chắc chắn. Tương tự như vậy, một bệnh nhân bị rung vỗ không thể bóp một vòng đo huyết áp bán đầy và duy trì việc đọc các chỉ số trên máy đo huyết áp kế vì những run bật mạnh. Trong trường hợp nghiêm trọng, rung vỗ có thể được quan sát một cách tự nhiên và liên quan đến tất cả các chi và khuôn mặt. Mặc dù thường gặp nhất ở bệnh nhân mắc bệnh não gan, nhưng cũng có thể thấy một cơn rung vỗ ở bệnh nhân mắc các loại bệnh não do chuyển hóa khác (ví dụ như bệnh não do tăng urê huyết), cũng như suy chức năng phổi và tim. Với sự suy giảm tiến triển của trạng thái tinh thần đối với ngủ gà (độ III) và hôn mê (độ IV), sự rung vỗ giảm dần khi giảm trương lực cơ. Tăng áp lực nội sọ là tình trạng phổ biến ở bệnh nhân suy gan cấp và bệnh não cấp IV, được tìm thấy trong hơn 50% trường hợp. Tỷ lệ tăng áp lực nội sọ xuất hiện thấp hơn nhiều nếu bệnh não gan phát triển ở bệnh nhân suy gan cấp trên nền mãn tính, một thể thường gặp hơn ở những bệnh nhân nguy kịch.

Hình 9.7 Chữ viết tay bị suy yếu có thể là dấu hiệu của bệnh não gan với phân độ thấp nhưng không đặc hiệu ở bệnh nhân bị bệnh nặng. Được phép của Martin W. Dünser, MD.

Hình. 9.8 Dấu sao mạch ở ngực trên ở bệnh nhân bị xơ gan do rượu. Được phép của Daniel Dankl, MD (hình bên phải).

Da và móng

Giảm độ thanh thải gan của các chất trung gian giãn mạch (ví dụ estrogen, chất P) dẫn đến các triệu chứng da khác nhau ở bệnh nhân rối loạn chức năng gan mạn tính. Phổ biến nhất là sao mạch (spider angioma) hoặc các bớp bao gồm một động mạch trung tâm và một số mạch lan rộng nhỏ được bao quanh bởi ban đỏ da (Hình 9.8). Nó sẽ mờ đi khi đè đầu ngón và đổ đầy lại vào động mạch trung tâm một lần nữa. Sao mạch hầu như chỉ được tìm thấy ở thân trên và cánh tay gần. Chúng là một dấu hiệu đặc trưng của bệnh gan do rượu nhưng ít gặp hơn (với tỷ lệ thấp hơn) với số lượng nhỏ hơn trong các bệnh gan khác, điều kiện tăng các chất trung gian giãn mạch (ví dụ như mang thai) và suy dinh dưỡng. Thông thường, cho phép tối đa sáu nốt sao mạch hoặc bớp. Số lượng mức độ sao mạch tương quan với mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng gan. Một mối quan hệ giữa kích thước và số lượng nốt sao mạch có liên quan đến nguy cơ xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản và sự hiện diện của hội chứng gan phổi. Một dấu hiệu thường đi kèm với nốt sao mạch là ban đỏ lòng bàn tay – bàn tay son. Nó đề cập đến một sự đổi màu hồng ban, loang lổ của lòng bàn tay và lòng bàn chân (Hình 9,9). Bệnh bạch biến, vùng da thiếu tế bào melanocytes, là một bệnh lý da phổ biến khác gặp ở bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu. Bệnh bạch biến có thể liên quan đến các rối loạn tự miễn khác nhau và cũng có thể là vô căn. Bầm tím da thường được ghi nhận ở những bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính do suy giảm chức năng tổng hợp của vitamin K và rối loạn đông máu. Rối loạn chức năng tiểu cầu cũng phổ biến với bệnh gan và, tương tự, có thể dẫn đến chấm xuất huyết da và di chứng chảy máu.

Hình 9.9 Bàn tay (a) và ban chân (b) son ở bệnh nhân xơ gan do rượu. Được phép của Martin W. Dünser, MD.

Một số thay đổi của móng tay đã được mô tả ở những bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính. Tuy nhiên, chỉ có một vài trong số chúng là đặc hiệu cho một số bệnh nhất định (ví dụ: sự đổi màu hơi xanh của chân móng ở những bệnh nhân mắc bệnh Wilson). Móng Muehrcke [(các dải trắng ngang) và Terry (móng trắng không có chân móng – leukonychia – móng trắng) được nhìn thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính và dường như có liên quan chặt chẽ với chứng giảm albumin máu (< 2,2 g / dL).

Linh tinh

Ngón tay dùi trống có thể được nhìn thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính và cũng có thể là một dấu hiệu của hội chứng gan phổi và thiếu oxy máu mãn tính. Bệnh khớp phì đại, phì đại tuyến mang tai và bệnh co cơ Dupuytren (co gấp 1 hai ngón tay) là những thay đổi về xương và mô thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu. Teo tinh hoàn cũng có thể được ghi nhận. Nữ hóa ở nam, nhủ hóa tuyến vú (Hình 9.10), sự thay đổi từ phân bố lông ở bộ phận sinh dục kiểu nam sang nữ (rụng lông ở nách và trên bụng ở nam giới), các vết hằng da thành bụng bên ở nam giới bị bệnh gan mãn tính. Một vòng màu nâu xanh của tiền đồng quanh giác mạc (vòng giác mạc Kayser-Fleischer) là đặc điểm bệnh lý đối với bệnh Wilson.

Mùi nồng của hơi thở giống như gan bò nấu chín (cũng thường được so sánh với mùi trứng thối và tỏi) ở bệnh nhân suy gan được gọi là hơi thở của gan và kết quả từ sự tích tụ dimethyl sulphide trong hơi thở. Hơi thở của gan, trái với niềm tin phổ biến, không liên quan đến sự hiện diện của bệnh não gan mà là mức độ nghiêm trọng của nối tắc hệ thống cửa.

SỜ VÀ GÕ

Vai trò quan trọng nhất của sờ bụng ở bệnh nhân mắc bệnh gan là xác định xem có cổ trướng hay không. Cổ trướng dễ phát hiện nhất khi sờ nắn và gõ nếu thể tích của nó vượt quá 1 L. Bụng của bệnh nhân bị cổ trướng có thể bị căng nghiêm trọng khi có khối lượng cổ trướng lớn. Kỹ thuật thăm khám chính để phát hiện cổ trướng là gõ. Gõ gián tiếp cho thấy tiếng đục ở hai bên hông và âm thanh vang đối với gõ ở vùng quanh rốn ở bệnh nhân nằm ngửa (Hình 9.11). Tùy thuộc vào thể tích của cổ trướng, đường biên giữa độ mờ và mức độ vang được thay đổi ở phía trước khi thể tích lớn và sau ở thể tích cổ trướng nhỏ. Ngược lại, sự vắng mặt của tiếng gõ đục vùng bên hông, mặt khác, gợi ý mạnh mẽ rằng không có cổ trướng. Gõ trực tiếp vào hông tạo ra một sóng vỗ được truyền bởi lượng dịch cổ chướng sang hông đối diện nơi mà người thăm khám có thể cảm nhận được (lòng bàn tay cảm nhận được gọi là “rung của dịch” hay “sóng vỗ”). Điều quan trọng là phải có một trợ lý gây áp lực nhẹ (ví dụ: bằng lòng bàn tay hoặc một bên của bàn tay) trên vùng giữa của bụng để tránh sóng gõ vào không được truyền qua mô dưới da (Hình 9.12). Chỉ có thể phát hiện thấy một dấu “rung của dịch” hoặc “sóng vỗ”  khi có một lượng cổ trướng có liên quan (> 30 – 40 mL / kg) tích lũy trong khoang màng bụng. Các kỹ thuật kiểm tra khác để phát hiện cổ trướng (ví dụ: gõ đục vùng thấp, dấu hiệu vũng nước) nói chung là không khả thi trong môi trường hồi sức vì chúng liên quan đến những thay đổi về vị trí.

Hình 9.10 Nhủ hóa tuyến vú ở một bệnh nhân nam bị xơ gan. Được phép của Martin W. Dünser, MD.

Hình 9.11 Gõ gián tiếp để phát hiện đường biên giữa độ đục của hông và tiếng gõ vang. Được phép của Sirak Petros, MD.

Hình 9.12 Gõ trực tiếp để phát hiện cổ trướng. Được phép của Sirak Petros, MD.

Hình 9.13 Kỹ thuật sờ để phát hiện lách to. Được phép của Sirak Petros, MD.

Lưu ý rằng dấu hiệu duy nhất của lách to có thể là sự sờ nắn của cực lách trước trong khi hít vào.

Mặc dù hữu ích về mặt lâm sàng, cả sờ và gõ không phải là một phương pháp chính xác để xác định kích thước của gan. Sờ nắn gan nên bắt đầu từ xương chậu bên phải với sự di chuyển lên của bàn tay của người khám bệnh mỗi 1- 2 cm về phía bờ sườn phải. Khi gan đã được xác định, cạnh và bề mặt của nó phải được mô tả về mặt kết cấu (ví dụ: cứng hoặc mềm), đặc tính bề mặt (đều hoặc lỗn nhỗn), cho dù nó mềm hay không mềm khi sờ nắn và xem liệu nó có đập theo nhịp đập của tim hay không. Ở những bệnh nhân bị suy tim phải nặng (chủ yếu là cấp tính trên nền mãn tính) và trào ngược van ba lá, đó là một dấu chứng ấn tượng để cảm nhận nhịp đập (tâm thu) của bờ gan (Bảng 9.2).

Bảng 9.2 Đặc điểm và mối liên quan của gan được xác định thông qua sờ nắn

Đặc tính Liên quan
Kết cấu chắc và bờ không đều Bệnh ác tính (ung thư biểu mô tế bào gan, di căn)

Xơ gan

Nang gan

Bệnh u hạt (ví dụ như bệnh lao, bệnh sarcoidosis)

Amyloid

Căng chắc Viêm gan

Suy tim

Bệnh ác tính

Áp xe (vi khuẩn, amip)

Hội chứng Budd-Chiari

Tắc nghẽn đường mật / viêm đường mật

Gan có nhịp đập Điển hình là sự trào ngược van ba lá

Trào ngược van động mạch chủ

Dị thường mạch máu

Ở một số bệnh nhân này, việc sờ gan là không thể vì sưng gan và căng bao gan có thể dẫn đến khó chịu và đau đớn đáng kể, khiến việc thăm khám đầy đủ là không khả thi. Một cạnh gan bình thường đôi khi có thể sờ thấy dưới hạ sườn phải, đặc biệt là khi hít sâu, ở những người gầy. Nếu bờ gan sờ thấy được, cần đo tổng chiều cao gan. Đường bờ trên bình thường của gan ngang với xương sườn thứ sáu  và đường trung đòn giữa. Gõ được sử dụng để xác định đường bờ trên của gan (thay đổi nốt gõ trên ngực từ gõ vang sang gõ đục). Gõ nên bắt đầu trên ngực dọc theo đường trung đòn giữa phải di chuyển xuống dưới, cho đến khi gặp phải tiếng gõ đục màu gan. Khoảng cách từ điểm này đến mép gan sờ thấy được là chiều cao gan. Chiều cao gan bình thường là dưới 13 cm. Tuy nhiên, ước tính lâm sàng của chiều cao gan có thể đánh giá thấp kích thước thực tế của nó khoảng 2 – 5 cm. Nguyên nhân của gan bình thường nhưng sờ thấy được bao gồm gan bị đẩy xuống (gọi là bệnh gan to) ở bệnh nhân COPD, hen, thở máy hoặc các trường hợp tụ dịch dưới cơ hoành. Thỉnh thoảng, thùy Riedel, một biến thể giải phẫu của thùy phải của gan, có thể sờ thấy dưới bờ sường. Nó xảy ra phổ biến hơn ở phụ nữ và cần được phân biệt với gan thật và thận phải. Đặc biệt liên quan, điều quan trọng cần nhớ là gan bị bệnh không phải lúc nào cũng lớn, với một gan nhỏ thường gặp ở bệnh nhân xơ gan tiến triển, cũng như những người bị hoại tử gan cấp tính, nơi gan có thể co lại kích thước khá nhanh. Gan to có liên quan đến nhiều loại rối loạn [ví dụ: suy tim, bệnh lý ác tính, viêm gan virut, bệnh gan nhiễm mỡ, xơ gan (giai đoạn đầu), bệnh tăng sinh tủy, tắc nghẽn đường mật]. Sờ lách nở rộng ở góc phần tư phía trên bên trái (Hình 9.13) cùng với các dấu hiệu lâm sàng của cổ trướng rất gợi ý về sự hiện diện của hội chứng tăng áp cửa.

Túi mật có thể, nếu mở rộng, được sờ thấy bên dưới bờ sườn phải, nơi nó nằm tiếp giáp với đường bên của cơ thẳng bụng . Sờ túi mật to với sự hiện diện của vàng da nên gợi ý cho bác sĩ lâm sàng rằng sỏi mật không thể là nguyên nhân gây ra vấn đề và trong khi đó thì ung thư biểu mô đầu tụy hoặc đường mật dưới là một chẩn đoán có khả năng cao hơn (qui luật Courvoisier). Điều này liên quan đến thực tế là túi mật có sỏi có xu hướng bị xơ hóa mãn tính. Dấu hiệu Murphy liên quan đến việc bệnh nhân “bắt được hơi thở của họ” (ngưng thở do đau) khi sờ túi mật trong bối cảnh viêm túi mật cấp tính. Một dấu hiệu tương tự đã được mô tả trong quá trình thăm khám bằng siêu âm túi mật (dấu hiệu Murphy siêu âm).

NGHE

Ở một số bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính, việc nghe gan cho thấy âm thanh được tạo ra bởi lưu lượng máu trong gan không đều. Một âm thổi động mạch cho thấy sự hiện diện của lưu lượng máu động mạch đến gan thay đổi (tăng hoặc giảm) và được nghe thấy ở một số bệnh nhân bị dị dạng động mạch, khối u gan lớn hoặc xơ gan do rượu. Âm thổi cũng đã được mô tả với viêm gan do rượu cấp tính. Một tiếng rù tĩnh mạch được coi là một tiếng ồn ầm ầm và ồn ào liên tục là dấu hiệu của tăng áp cửa. Hiếm khi một tiếng cọ có thể nghe thấy. Các nguyên nhân phổ biến nhất của tiếng cọ là viêm bao gan và ác tính (ung thư biểu mô tế bào gan, di căn gan).

THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Hộp 1 Tĩnh mạch bụng: Hướng của dòng chảy và giải thích
Dòng chảy trực tiếp Giải thích
Hướng lên trên Tắc tĩnh mạch chủ dưới
Xuống dưới Tắc tĩnh mạch chủ trên
Tỏa ra từ rốn Tăng áp cửa
Phương pháp William Harvey kiểm tra hướng dòng chảy trong tĩnh mạch của thành bụng: Để đánh giá trực tiếp hướng của dòng chảy, người thăm khám ấn vào một tĩnh mạch bụng với hai ngón trỏ kề nhau. Sau đó kéo các ngón tay ra. Nhấc một ngón tay và lưu ý xem hướng tĩnh mạch được làm đầy (hay dùng 1 ngón tay của người thăm khám đè lên tĩnh mạch, dùng một ngón khác vuốt theo chiều ngược lại ngón tay đang đè rồi nhấc tay vuốt lên, nếu máu đổ đầy lại sau khi vuốt thì tuần hoàn bàng hệ theo chiều ngược lại chiều vuốt)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here

CHIA SẺ BÀI VIẾT:

spot_imgspot_imgspot_img

Xem nhiều

Date:

Nội dung liên quan

Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu trong bệnh động mạch vành

Bs.Ths. Lê Đình Sáng (biên dịch và tổng hợp)....

Khuyến cáo về kê đơn thuốc giảm cân ở bệnh nhân tiểu đường

Bs Lê Đình Sáng, dịch và tổng hợp từ...

Quản lý toàn diện rối loạn lipid máu trong bệnh tiểu đường

Bs Lê Đình Sáng, dịch và tổng hợp từ...

Hội chứng Cushing – Phương pháp tiếp cận chẩn đoán

Bs. Lê Đình Sáng, dịch và tổng hợp từ...
error: Vui lòng không sao chép nội dung trên Thư viện. Trân trọng cảm ơn!