U nguyên bào thần kinh

ĐẠI CƯƠNG

LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Lâm sàng

U NBTK có thể phá t triển tƣ̀ bất kỳ chỗ nào của hệ thần kinh giao cảm :

bụng (65%), ngực, cổ , tiể u khung..vớ i cá c biểu hiện như chướng bụn , nôn, đau bụng, phù nề bừu hoặc chi dưới do u chèn ép , hội chứng Horner (sụp mi mắt mộ t bên, co đồng tử , giảm tiết mồ hôi),cao huyết áp, dấu hiệu chèn é p tủ y số ng (đau, mất cảm giác, giảm vận động hoặc liệt các chi , các rối loạn chức năng của bàng quang và ruột ). U NBTK di căn (50%) vào các hạch lympho, tủy xương,

xương, gan, da…vớ i các biểu hiện toàn thân như sốt mệt mỏi, sụt cân, đau xương,  thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng, lồ i mắt kè m theo xuất huyết quanh hốc mắt, u phần mềm vùng đầu. Gan to là triệu chứng nổi bật củ a một số thể di căn ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi (hội chứng Pepper) có thể dẫn đến suy hô hấp. Các biểu hiện cận ung thư có thể gặp như hội chứ ng rung giậ t mắt  -co giật chi -thất điề u (opsoclonusmyoclonus-ataxia, OMA), tiêu chảy xuất tiết (do khố i u tiế t ra VIP           -vasoactiv intestinal polypeptid), tăng can xi máu.

• Cận lâm sà ng

Chẩn đoá n hình ả nh (siêu âm, chụp CT, MRI) nhằm xác định u tiên phát , đánh giá khả năng phẫ u thuật cắt bỏ u (dựa trên các yếu tố nguy cơ xa ́c định bằng chẩn đoán hình ảnh ), tìm di căn xa (gan, hạch xa), và là công cụ theo dõi , đánh giá tiế n triể n bê ̣nh trong quá trình điề u trị . Các di căn xương được xác định dựa trên X quang xương, SPECT vớ i Technetium Tc -99, SPECT vơ ́i MIBG sử dụng I123 hoặ c I131, chụp PET scan với fluorine-18 fluorodeoxyglucose.

Chuyể n hó a catecholamine: những kỹ thuậ t nhạ y cả m có thể tìm thâ ́y sựtăng chuyể n hó a củ a catecholamines trong nướ c tiể u (VMA, HVA) tƣ̀ 90-95% ở các bệnh nhân có u NBTK.

Xét nghiệm tủy xương : nhằm phát hiện các di căn vào tủy xương với độ nhạy là 1/10² trên kính hiển vi thường, 1/10⁵ đến 1/10⁶ khi sử dụng phương pháp hóa mô miễn dịch vói kháng thể đơn dòng disialoganglioside GD2.

Chẩn đoán mô bệnh học: U NBTK thuộc nhóm các khi u ác tính “tế bà o tròn, nhỏ, màu xanh”, dựa trên mức độ trưởng thành và biệt hóa tế bào người ta phân loại mô bệnh học u NBTK thành ba loại : u NBTK, u hạch NBTK và u hạch thần kinh . U NBTK sẽ bắt màu với các kháng thể đơn do ̀ng như synaptophysin, NSE trên kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch . Hệ thống phân loại mô bệnh học u NBTK quốc tế dựa trên tuổi, mô đệm Schwann, mức độ biệt hóa tế bào, chỉ số gián phân-phân hủy nhân MKI phân loại các khối u thà nh mô bệnh học tiên lượng thuận lợi và không thuận lợi.

Xét nghiệm di truyền: Các biến đổi di truyền hay gặp và được sử dụng như các yếu tố tiên lượ ng quan trọng trong việc xác định chiế n lượ c điê ̀u trị trong u NBTK là khuếch đại gen tiền ung thư MYCN , chỉ số ADN, thêm đoạn 17q (17q+), mất đoạn 1p (1p-), mất đoạn 11q (11q-).

3. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN

Bệ nh sử : Các triệu chứng đau, sụt cân, tiêu chả y, cao huyế t á p, giảmvậ n độ ng, rố i loạ n tiể u tiệ n và thờ i gian xuấ t hiệ n.

Lâm sàng: khám lâm sàng toàn diện, huyết á p, chú ý các tổn thương da, tìm các dấu hiệu rung giật mắt-co giậ t chi, gan to, khối u và các di căn hạch (cổ , nách, bẹn), các dấu hiệu chèn ép tủy sống, các dấu hiệu đe dọa chức năng sống.

Cậ n lâm sà ng:

• Xét nghiệm huyết học và sinh hóa : tổ ng phân tích tế bào máu ngoạ i vi ; đông máu toàn bộ ; chức năng thân và gan (Na, K, Ca, Mg, ure, creatinine, đường má u, bilirubin, transaminases); LDH và ferritin má u; VMA và HVA niệ u (µmol/mmol creatinine).
• Chẩn đoán hình ả nh : chụp X quang tim phổi ; siêu âm tìm khô ́i u tiên phát (cơ sở theo dõ i về sau); chụp cắt lớp vi tính hoặc MRI u tiên phát kèm theo tính thể tích u (D1xD2xD3x0,52), SPECT vớ i Technetium, chụp nhấp nháy đồ vớ i MIBG (I123), chụp X quang xương khi có dấu hiệu tổn thương trên lâm sàng hoặ c SPECT xương dương tính (nếu tổn thương sọ chụp cắ t lớp sọ não).
• Tủy xương: chọc hút tủy xương 2 vị trí + sinh thiế t tu ̉y xương 2 vị trí, hoặ c chọ c hú t tủ y xương 4 vị trí.
• Chứ c năng cá c cơ quan : siêu âm tim đánh giác hứ c năng thất trái trước khi điều trị Anthracycline, đo thính lực cho các bệnh nhân điều trị Carboplatine hoặc Cisplatin.

Mô bệnh học và di truyền: tất cả cá c bệ nh nhân đều cần được sinh thiết u tiên phát kể cả trong trường hợp có di căn để làm chẩn đoá n mô bệnh học có/hoặc không có di truyền. Có thể thực hiện sinh thiết mở hoặc sinh thiết có nòng dưới hướng dẫn siêu âm với điều kiện cung cấp đủ mẫu cho xét nghiệm mô bệnh học và di truyền. Đối với các bệnh nhân giai đoạn IVS có thể thực hiện sinh thiết gan hoặc các tổ n thương da khi mà sinh thiết u tiên phát có thể gây nguy hiểm. Xét nghiệm mô bệnh học theo phân loại INPC. Xét nghiệm di truyền (tùy theo từng trung tâm) bao gồ m tỷ lệ phần trăm tế bào u trong mẫ u , chỉ số ADN, MYCN, 1p-, 11q-.

Chẩn đoán xác định.

Tiêu chuẩn chẩn đoa n:

• Chẩn đoán mô bệnh học trên bệnh phẩm u có /hoặc không có hóa mô miễn dịch, hoặc
• Tăng nồng độ các chất chuyể n hó a catecholamines trong nước tiểu, hoặc
• Chọc hút hay sinh thiết tủy xương xác định có các tế bào u di căn kèm theo sự tăng nô ng độ cac các chất chuyển hóa catecholamines trong nước tiể u
• Phân loại:

Phân loạ i giai đoạn quốc tế INSS

Hệ thố ng phân loạ i giai đoạ n quố c tế INRG

Các yếu tố nguy cơ xác định bằng chẩn đoán hình ảnh Image Defined Risk Factors – IDRF