HomeBài dịch Uptodate

Cập nhật chẩn đoán và điều trị suy tuyến thượng thận ở người lớn

Tiếp cận chẩn đoán Hội chứng Cushing
Tác dụng phụ chủ yếu của glucocorticoid đường toàn thân
Cập nhật chẩn đoán và điều trị suy tuyến thượng thận ở người lớn dựa trên bằng chứng 2021
Liệu pháp Glucocorticoid chu phẫu ở bệnh nhân suy thượng thận
Bệnh Cushing và Hội chứng Cushing

SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN Ở NGƯỜI LỚN

Adrenal Insufficiency in Adults

Authors: Nicholas MD, Associate Professor, Medicine, Harvard Medical School; Massachusetts, United States; Associate Physician, Medicine, Neuroendocrine Unit, Massachusetts General Hospital; Massachusetts, United States; Mala Sivanandy MD, Instructor, Medicine, Harvard Medical School; Massachusetts, United States; Director, Center for Polycystic Ovarian Syndrome, and Endocrinologist, Division of Endocrinology, Diabetes, and Metabolism, Beth Israel Deaconess Medical Center; Massachusetts, United States; Alan Ehrlich MD, Executive Editor, DynaMed; Associate Professor of Family Medicine, University of Massachusetts Medical School; Massachusetts, United States.

Dịch và biên tập sang tiếng Việt: Bs Lê Đình Sáng, Khoa Nội tiết, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An; Lesangmd@gmail.com; sachyhoc.com; 

Bản quyền nội dung của Dynamed. Bảo lưu mọi quyền bởi Dynamed.

Nguồn bài gốc: https://www.dynamed.com/condition/adrenal-insufficiency-in-adults. Truy cập trực tiếp ngày 22.10.2021. (Cần tài khoản trả phí để xem nội dung trên Dynamed).

NỘI DUNG

 

  1. TÓM TẮT 2
  2. NGUYÊN NHÂN 2

* Suy thượng thận nguyên phát: 2

* Suy thượng thận thứ phát (do tuyến yên) 3

* Suy thượng thận tam phát (do vùng dưới đồi) 4

  1. CƠ CHẾ BỆNH SINH 5

* Sinh lý bình thường của hệ thống thượng thận 5

* Sinh lý bệnh của suy tuyến thượng thận 7

* Suy thượng thận nguyên phát 7

* Suy thượng thận thứ phát và tam phát: 7

* Nguyên nhân di truyền của suy thượng thận tự miễn 8

* Chất cảm ứng CYP3A4 và glucocorticoid 8

  1. HỎI BỆNH VÀ KHÁM LÂM SÀNG 8

* Suy thượng thận nguyên phát: 8

* Suy thượng thận thứ phát và tam phát: 9

* Khám lâm sàng: 9

  1. XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ 10
  2. CHẨN ĐOÁN SUY THƯỢNG THẬN 12
  3. ĐIỀU TRỊ & QUẢN LÝ 13

* Ở những bệnh nhân nghi ngờ suy tuyến thượng thận cấp: 13

* Suy thượng thận mãn tính 13

* Suy tuyến thượng thận ở phụ nữ có thai (hiếm gặp): 15

  • TÓM TẮT

Suy tuyến thượng thận là một hội chứng lâm sàng đe dọa tính mạng do suy vỏ thượng thận nguyên phát hoặc thứ phát do suy giảm trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận dẫn đến thiếu hụt sản xuất hoặc hoạt động của glucocorticoid, có hoặc không thiếu đồng thời mineralocorticoid và androgen tuyến thượng thận. 

Suy thượng thận nguyên phát (còn gọi là bệnh Addison) là do suy vỏ thượng thận.

Suy thượng thận trung ương là do tuyến yên bị suy giảm chức năng điều tiết (thứ phát) hoặc vùng dưới đồi (tam phát).

Suy tuyến thượng thận liên quan đến bệnh nhân hồi sức là tình trạng suy tương đối, trong đó sản xuất cortisol không đủ để kiểm soát phản ứng viêm hoặc để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất tăng cao.

  • NGUYÊN NHÂN

* Suy thượng thận nguyên phát:

– Suy thượng thận nguyên phát xảy ra do mất chức năng thượng thận

– Nguyên nhân phổ biến nhất ở các nước phương Tây là viêm tuyến thượng thận tự miễn. Viêm thượng thận tự miễn được báo cáo là nguyên nhân gây suy thượng thận nguyên phát trong 68% -94% trường hợp (80% -90% trường hợp ở các nước phát triển). Viêm thượng thận tự miễn có thể xảy ra như: tình trạng cô lập (được báo cáo ở 30% -40% bệnh nhân) hoặc là một phần của hội chứng bệnh lý tự miễn đa tuyến nội tiết (APS) (được báo cáo ở 60% bệnh nhân), xảy ra ở phụ nữ thường xuyên hơn ở nam giới.

– Các nguyên nhân khác bao gồm:

+ Viêm thượng thận nhiễm trùng do: lao tuyến thượng thận (thường là bệnh lao phổi); HIV; Giang mai; Trùng roi châu Phi; Nhiễm nấm cơ hội, vi rút và ký sinh trùng (hiếm gặp).

+ Thâm nhiễm tuyến thượng thận hai bên:  u lympho thượng thận nguyên phát; bệnh amyloidosis; bệnh sarcoidosis; bệnh Hemochromatosis (thừa sắt); Bệnh mô bào

+ Di căn thượng thận hai bên – phổ biến nhất là từ các khối u đặc của phổi, dạ dày, vú, thận hoặc đại trực tràng.

+ Phẫu thuật (cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên) trong hội chứng Cushing; Khối thượng thận hai bên; u pheochromocytoma hai bên.

+ Xuất huyết thượng thận hai bên, hoại tử, hoặc huyết khối có liên quan đến: giảm tiểu cầu; Hội chứng Waterhouse-Friderichsen (là một hội chứng đặc trưng bởi ban xuất huyết, sốt, rối loạn đông máu, trụy tim mạch và xuất huyết thượng thận hai bên; thường liên quan đến meningococcemia tối cấp, hội chứng cũng có thể do nhiễm trùng Staphylococcus trong một số trường hợp); Chấn thương; Lupus ban đỏ hệ thống; Viêm nút động mạch; thuốc chống đông máu hoặc liệu pháp ức chế tyrosine kinase; hội chứng kháng thể kháng phospholipid tiên phát.

+ Các rối loạn di truyền: tăng sản thượng thận bẩm sinh (hiếm gặp) là do đột biến lặn ở NST thường gây ra sự thiếu hụt các enzym cần thiết để tổng hợp cortisol; rối loạn di truyền khác.

+ Do thuốc: Chất ức chế enzym cytochrom P450, bao gồm: aminoglutethimide (ức chế P450 aromatase [CYP19A1]); thuốc chống nấm azole (ketoconazole, fluconazole, itraconazole) và etomidate (ức chế CYP11A1 và CYP11B1); Chất cảm ứng enzym cytochrom P450 làm tăng chuyển hóa cortisol, bao gồm: phenobarbital (CYP2B1 và CYP2B2), phenytoin, rifampin và troglitazone (chủ yếu là CYP3A4); Các tác nhân làm tăng nguy cơ xuất huyết, bao gồm: thuốc chống đông máu như heparin và warfarin; chất ức chế tyrosine kinase (chẳng hạn như sunitinib); Trilostane – ức chế 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenase loại 2

+ Nguyên nhân được báo cáo trong một nghiên cứu thuần tập gồm 615 bệnh nhân suy thượng thận: tự miễn dịch 82%; liên quan đến bệnh lao 9%; bất kỳ nguyên nhân khác 8%.

* Suy thượng thận thứ phát (do tuyến yên)

– Suy tuyến thượng thận thứ phát là kết quả của sự kích thích tuyến thượng thận bị suy giảm do sự rối loạn bài tiết bình thường của tuyến yên đối với hormone vỏ thượng thận (ACTH) hoặc sự thiếu đáp ứng của tuyến thượng thận với ACTH.

-Thiếu hụt corticotropin đơn độc là kết quả của một bệnh lý tự miễn; thường liên quan đến các rối loạn nội tiết tự miễn khác như viêm tuyến giáp hoặc bệnh tiểu đường loại 1.

– Tổn thương choán chỗ hoặc chấn thương: khối u của vùng tuyến yên, ví dụ như u tuyến yên (phổ biến nhất) hoặc u nang, ung thư biểu mô tuyến yên (hiếm gặp), craniopharyngioma (u sọ hầu), u màng não, U màng não thất, Di căn nằm trong tuyến yên (chủ yếu là từ ung thư phổi, vú hoặc đại tràng); Chấn thương sọ não (đặc biệt là tổn thương cuống tuyến yên); phẫu thuật hoặc xạ trị để điều trị khối u tuyến yên, khối u nằm ngoài trục dưới đồi-tuyến yên hoặc bệnh lơ-xe-mi; Nhiễm trùng hoặc các quá trình thâm nhiễm, bao gồm lao, bệnh mô bào X, hoặc nhiễm Actinomycosis, sarcoidosis, bệnh u hạt kèm theo viêm nhiều mạch, bệnh amyloidosis, bệnh huyết sắc tố, u lympho, viêm tuyến yên lympho bào (hiếm gặp, có thể liên quan đến thai nghén).

– Xuất huyết, hoại tử hoặc huyết khối: đột quỵ tuyến yên (thường có macroadenoma tuyến yên), hội chứng Sheehan (đột quỵ tuyến yên sau sinh) do giảm tuần hoàn thoáng qua và sau đó là hoại tử tuyến yên (do mất máu nhiều).

– Các rối loạn di truyền: thiếu hụt hormone tuyến yên (CPHD) kết hợp bao gồm CPHD2, CPHD3, CPHD4, CPHD5 và CPHD6; Thiếu hụt hormone vỏ thượng thận cô lập do đột biến ở TBX19 (TPIT); đột biến trong các yếu tố phiên mã liên quan đến sự phát triển của tuyến yên; thiếu pro-opiomelanocortin bẩm sinh; đột biến mất chức năng trong proprotein convertase subtilisin hoặc chất ức chế kexin loại 1; Hội chứng Prader-Willi.

– Nguyên nhân do điều trị: ipilimumab (kháng thể chống CTLA4) gây ra viêm tuyến yên tự miễn; hóa trị liệu (cisplatin và etoposide) cho chứng cường cortisol dẫn đến thiếu ACTH; suy thượng thận do điều trị ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến yên tiết hormone kích thích vỏ thượng thận di căn.

* Suy thượng thận tam phát (do vùng dưới đồi)

– Suy thượng thận tam phát là do các quá trình cản trở vùng dưới đồi tiết hormone giải phóng corticotropin (CRH), arginine vasopressin hoặc cả hai

Nguyên nhân phổ biến nhất của suy tuyến thượng thận tam phát là do ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA) do sử dụng glucocorticoid liều cao trong thời gian dài.

– Tổn thương hoặc chấn thương choán chỗ: các khối u vùng dưới đồi như u sọ hầu hoặc di căn từ ung thư phổi hoặc ung thư vú; phẫu thuật hạ đồi hoặc xạ trị khối u hệ thần kinh trung ương hoặc vòm họng; nhiễm trùng của các quá trình thâm nhiễm như viêm tuyến yên tế bào lympho, bệnh huyết sắc tố, lao, viêm màng não, sarcoidosis, viêm phổi, bệnh mô bào X, bệnh u hạt kèm theo viêm nhiều mạch; chấn thương hoặc tổn thương như gãy xương nền sọ.

– Suy thượng thận do thuốc: 

+ Các tác nhân gây ra sự ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận và làm giảm giải phóng CRH và hormone vỏ thượng thận (ACTH)

+ Dùng glucocorticoid ngoại sinh mãn tính (nguyên nhân phổ biến nhất, bao gồm dùng tại chỗ, hít, đường uống, tiêm nội khớp hoặc tiêm truyền): prednisolone ≥ 5 mg (hoặc tương đương) trong hơn 4 tuần, bất kể đường dùng; Cai corticosteroid nhanh ở bệnh nhân teo tuyến thượng thận thứ phát do dùng steroid mãn tính, đặc biệt nếu dùng đồng thời với các chất ức chế CYP3A4 (như itraconazole, diltiazem, mibefradil, nước ép bưởi) do chúng làm kéo dài thời gian bán hủy của glucocorticoid.

+ Tỷ lệ suy thượng thận sau khi điều trị bằng corticosteroid: 

  • Dựa trên tổng quan hệ thống của 47 nghiên cứu với 3.753 bệnh nhân báo cáo tỷ lệ suy tuyến thượng thận sau khi điều trị bằng corticosteroid: các chỉ định cho corticosteroid bao gồm hen suyễn, viêm mũi, vẩy nến, bệnh lý cơ xương khớp, ghép thận, ung thư huyết học, polyp mũi, xơ nang và bệnh Crohn
  • Tỷ lệ suy thượng thận: 
  • Tính theo liều corticosteroid: 2,4% cho liều thấp, 8,5% cho liều trung bình, 21,5% đối với liều cao;
  • Tính theo thời gian điều trị: 1,4% khi điều trị <1 tháng; 11,9% khi điều trị 1-12 tháng; 27,4% khi điều trị> 1 năm
  • Theo đường dùng thuốc: 4,2% với đường mũi; 4,7% với dùng tại chỗ (bôi); 7,8% với đường hít; 48,7% với đường uống; 52,2% với đường tiêm nội khớp.

+ Tương tác giữa ritonavir và fluticasone dạng hít: Suy tuyến thượng thận do điều trị được báo cáo ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm HIV và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

+ Do các thuốc khác: megestrol acetate; medroxyprogesterone acetate; cyproterone acetate; opiates; ketorolac; tromethamine; 

+ Các tác nhân gây ra sự đề kháng của mô đích đối với glucocorticoid thông qua việc suy giảm khả năng dẫn truyền tín hiệu glucocorticoid, bao gồm mifepristone (chất đối kháng thụ thể glucocorticoid), thuốc chống loạn thần như chlorpromazine và thuốc chống trầm cảm như imipramine (ức chế phiên mã gen do glucocorticoid gây ra).

  • CƠ CHẾ BỆNH SINH

* Sinh lý bình thường của hệ thống thượng thận

Ở người, tuyến thượng thận bên phải có hình chóp, trong khi bên trái là hình bán nguyệt lớn hơn. Tuyến thượng thận có chiều rộng khoảng 3 cm, chiều dài 5,0 cm và chiều dày lên tới 1,0 cm. Trọng lượng kết hợp của chúng ở một người trưởng thành dao động từ 7 đến 10 gram. Các tuyến có màu vàng. Kích thước tuyến thượng thận khoảng bằng quả óc chó. Mỗi tuyến thượng thận có một phần bên ngoài (gọi là vỏ thượng thận) và một phần bên trong (gọi là tủy thượng thận). Tế bào trong những vùng khác nhau của tuyến này tạo những hormone khác nhau.

– Vỏ thượng thận gồm 3 lớp: lớp cầu, lớp bó và lớp lưới. Mỗi lớp tiết một nhóm hormon khác nhau để đáp ứng với các cơ chế phản hồi được xác định rõ:

+ Lớp cầu (Zona glomerulosa): nằm ngoài cùng, là nơi tổng hợp aldosterone; Sự bài tiết aldosterone chủ yếu được điều chỉnh bởi hệ thống renin-angiotensin và nồng độ kali ngoại bào (không bị suy giảm trong suy tuyến thượng thận thứ phát hoặc tam phát)

+ Lớp bó (Zona fasciculata): là nơi tổng hợp cortisol. Nó là lớp lớn nhất trong ba lớp, chiếm gần 80% thể tích của vỏ thượng thận. Sự bài tiết cortisol chủ yếu được điều chỉnh bởi corticotropin giải phóng từ thùy trước tuyến yên để đáp ứng với hormone giải phóng corticotropin của vùng dưới đồi (CRH) và arginine vasopressin.

+ Lớp lưới (Zona reticularis): nằm trong cùng, tiếp giáp với phần tủy thượng thận. Đây là nơi tổng hợp hormone androgen thượng thận bao gồm androstenedione và dehydroepiandrosterone và este sulfat của nó. Việc tổng hợp và bài tiết androgen tuyến thượng thận được kích thích bởi hormone vỏ thượng thận (ACTH).

– Mô hình tiết Cortisol và các hormone khác:

+ Cơ thể sản xuất khoảng 5-6 mg cortisol/ m2 diện tích bề mặt cơ thể mỗi ngày

+ Cortisol tuân theo nhịp tiết hàng ngày: bắt đầu tăng vào đầu giờ sáng (2 giờ sáng – 4 giờ sáng), tiếp tục tăng lên mức cao nhất vào cuối buổi sáng (6 giờ sáng – 9 giờ sáng), giảm dần vào buổi tối, xuống mức thấp nhất vào khoảng nửa đêm.

+ Cortisol tự do so với cortisol liên kết protein: > 90% cortisol lưu hành gắn với globulin liên kết corticosteroid; chỉ cortisol tự do là hoạt động và có sẵn để gắn với các thụ thể hạt nhân. Globulin gắn kết corticosteroid giảm trong thời gian bị bệnh cấp tính, trong bệnh gan nặng, trong các trường hợp đột biến gen hiếm gặp của chính protein (ví dụ: SERPINA6)

+ Tăng nồng độ estrogen (thuốc tránh thai, mang thai) làm tăng globulin gắn corticosteroid

+ Thay đổi nồng độ globulin liên kết với corticosteroid làm thay đổi cortisol toàn phần nhưng phần tự do không thay đổi

+ Chỉ cortisol toàn phần được đo thường xuyên

+ Mức cortisol lưu hành được duy trì hoặc thậm chí có thể tăng lên theo tuổi tác, ngược lại, mô hình bài tiết dehydroepiandrosterone (và este sulfat đi kèm) bị ảnh hưởng bởi tuổi tác: rất cao trong giai đoạn sơ sinh, rất thấp trong giai đoạn 1-2 tháng tuổi, tăng liên tục bắt đầu từ 6-10 tuổi, đạt đỉnh vào khoảng 30 tuổi, giảm đều đặn từ 50 tuổi (mãn kinh) cho đến khi đạt khoảng 10% -20% tối đa ở tuổi 70. Mức độ giảm của dehydroepiandrosterone không gợi ý giảm sản xuất hoặc chức năng vỏ thượng thận.

* Sinh lý bệnh của suy tuyến thượng thận

– Trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA) góp phần vào đáp ứng stress:

+ Stress kích thích vùng dưới đồi tăng tiết hormone giải phóng corticotropin (CRH) và arginine vasopressin, cả hai đều kích thích thùy trước tuyến yên tiết ra hormone kích thích vỏ thượng thận (ACTH) 🡪 ACTH kích thích tuyến thượng thận sản xuất cortisol 🡪 Cortisol góp phần phục hồi và duy trì cân bằng nội môi trong quá trình stress và bệnh tật.

+ Cortisol giúp chống lại nhiều bước của quá trình viêm, bao gồm: giảm số lượng và chức năng của các tế bào miễn dịch tại các vị trí viêm; giảm sản xuất cytokine, chemokine, eicosanoids; tăng cường sản xuất yếu tố ức chế di cư của đại thực bào; kích thích tân sinh glucose và ly giải glycogen; Duy trì trương lực mạch máu và tính toàn vẹn của nội mô; duy trì sự phân phối dịch trong khoang mạch máu

* Suy thượng thận nguyên phát

– Phá hủy vỏ thượng thận dẫn đến giảm tiết glucocorticoid, mineralocorticoid và/hoặc androgen tuyến thượng thận.

– Giảm cortisol dẫn đến nồng độ hormone vỏ thượng thận (ACTH) tăng do giảm phản ứng điều hòa ngược (negative feedback) của thùy trước tuyến yên. 

– Trong suy thượng thận tự miễn: 

+ Lớp cầu (ngoài cùng) thường bị ảnh hưởng đầu tiên, dẫn đến nồng độ aldosterone thấp và hoạt tính renin huyết tương tăng cao. 

+ Giai đoạn thiếu hụt glucocorticoid tiến triển: ban đầu biểu hiện bằng đáp ứng không đầy đủ với các kích thích stress. Giai đoạn suy rõ ràng tiếp theo với nồng độ cortisol nền thấp.

* Suy thượng thận thứ phát và tam phát: 

– Rối loạn chức năng vùng dưới đồi hoặc tuyến yên dẫn đến giảm tiết ACTH.

– Giảm kích thích ACTH gây teo tuyến thượng thận của lớp bó (zona fasciculata) và lớp lưới (zona reticularis), và dẫn đến đáp ứng corticosteroid không đầy đủ với stress.

Hạ natri máu và tăng thể tích có thể xảy ra do tăng tiết arginin vasopressin không thích hợp

* Nguyên nhân di truyền của suy thượng thận tự miễn

– Hội chứng đa tuyến tự miễn: đặc trưng bởi suy thượng thận, suy tuyến cận giáp, nhiễm nấm Candida da niêm mạc và loạn dưỡng ngoại bì. Típ 1 là bệnh đơn gen do đột biến gen điều hòa tự miễn dịch (AIRE). Típ 2 có thể được liên quan với một trong hai alen riêng biệt và các kiểu đơn bội trong phức hợp tương thích mô chính (MHC) hay ở người còn gọi là kháng nguyên bạch cầu người (HLA) bao gồm DR3-DQ2, DR4-DQ8, DRB1-0301 và DRB1-0404. Đột biến các gen trong đó có thể làm tăng nguy cơ suy thượng thận tự miễn bao gồm CTLA4, PTPN22 và MICA 5.1.

– Loạn dưỡng chất trắng thượng thận liên kết NST: 

+ Rối loạn liên kết NST X ảnh hưởng đến 1 trong 20.000 nam giới, đặc trưng bởi liệt co cứng và suy tuyến thượng thận; suy sinh dục tiên phát cũng có thể xảy ra. Suy tuyến thượng thận có thể chỉ biểu hiện trong một số trường hợp (do sự biến đổi của các đột biến giống nhau trong các gia đình bị thâm nhập và kiểu hình bị ảnh hưởng).

+ Sinh lý bệnh: gây ra bởi đột biến gen ABCD1 mã hóa cho protein vận chuyển peroxisomal; đột biến gây ra sự khiếm khuyết oxy hóa của các axit béo chuỗi rất dài dẫn đến sự tích tụ của chúng trong não và vỏ thượng thận, cuối cùng dẫn đến quá trình khử myelin tiến triển của hệ thần kinh trung ương (CNS).

* Chất cảm ứng CYP3A4 và glucocorticoid

– CYP3A4 là enzym gan chịu trách nhiệm chuyển hóa 80% thuốc bao gồm glucocorticoid.

– Sử dụng đồng thời với các thuốc gây chuyển hóa CYP3A4 có thể cần phải tăng liều glucocorticoid thay thế.

  • HỎI BỆNH VÀ KHÁM LÂM SÀNG

* Suy thượng thận nguyên phát:

– Các biểu hiện lâm sàng là kết quả của việc thiếu hụt tất cả các hormone vỏ thượng thận (aldosterone, cortisol, androgen), cũng có thể bao gồm các dấu hiệu của các tình trạng tự miễn dịch đồng thời khác bao gồm các hội chứng đa tuyến nội tiết tự miễn. 

– Thường biểu hiện với sự khởi phát dần dần của các triệu chứng không đặc hiệu, có thể bao gồm: mệt mỏi (84% -95% bệnh nhân), chán ăn (53% -67%), giảm cân (66% -76%), buồn nôn, nôn và đau bụng (49% -62%), đau cơ và khớp (36% -40%), tăng sắc tố da (41% -74%) (do tăng cường kích hoạt các thụ thể melanocortin 1 ở da [MC1R] bởi sự tăng nồng độ của hormone kích thích vỏ thượng thận [ACTH]), thèm muối (38% -64%), hạ huyết áp tư thế (55% -68%) do thiếu hụt mineralocorticoid và/hoặc glucocorticoid.

– Các triệu chứng thường gặp ở phụ nữ (do thiếu androgen tuyến thượng thận): da khô và ngứa, mất hoặc suy giảm ham muốn tình dục.

– Các bất thường về xét nghiệm có thể bao gồm: hạ natri máu (70% -80%), tăng kali máu (30% -40%), thiếu máu đẳng sắc (11% -15%). Đôi khi biểu hiện cấp tính (suy thượng thận cấp), thường là do stress sinh lý, biểu hiện suy thượng thận cấp có thể bao gồm đau bụng, buồn nôn, nôn (có thể giống như bụng cấp tính), đau cơ, đau khớp, đau lưng, ngất xỉu, hôn mê, sốt, hạ huyết áp nghiêm trọng, sốc giảm thể tích, những biểu hiện liên quan đến nguyên nhân nền như nhiễm trùng huyết, xuất huyết tuyến yên hoặc thượng thận, phẫu thuật hoặc chấn thương.

* Suy thượng thận thứ phát và tam phát:

– Biểu hiện điển hình tương tự như suy thượng thận nguyên phát nhưng không có triệu chứng như thèm muối, bạch biến, rụng tóc từng mảng.

Hạ huyết áp tư thế có thể ít gặp hơn và không có tăng kali máu do chỉ thiếu glucocorticoid. Trục mineralocorticoid còn nguyên vẹn nên việc tiết aldosterone và androgen được bảo tồn.

– Cũng có thể bao gồm các dấu hiệu của rối loạn nền nguyên phát: không có tăng sắc tố da (do giảm kích thích các thụ thể melanocortin-1 ở da [MC1R] bởi hormone vỏ thượng thận [ACTH]).

Hạ natri máu và tăng thể tích có thể xảy ra do giảm kiểm soát ức chế bài tiết vasopressin dẫn đến hội chứng tiết hormone chống bài niệu (ADH) không phù hợp (SIADH) nhẹ.

– Có thể bao gồm các triệu chứng và dấu hiệu phù hợp với sự thiếu hụt các hormone thùy trước tuyến yên khác hoặc chèn ép giao thoa thị giác (mất thị lực).

* Khám lâm sàng:

– Toàn trạng: sốt, huyết áp thấp, hạ huyết áp tư thế và mất nước có thể rõ ràng ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát.

– Khám Da: 

+ Suy thượng thận nguyên phát liên quan đến tăng sắc tố da và niêm mạc, đặc biệt là các khu vực tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, có thể đồng nhất hoặc lấm tấm. Xảy ra ở tất cả các nhóm chủng tộc và dân tộc, có thể khó nhận ra nếu da sẫm màu. Các khu vực bị ảnh hưởng thường bao gồm nếp nhăn lòng bàn tay, khu vực nếp gấp, địa điểm ma sát, vết sẹo gần đây, viền môi và niêm mạc má, da bộ phận sinh dục. Các triệu chứng khác có thể gặp: rụng tóc từng mảng, bạch biến.

+ Suy thượng thận thứ phát có thể liên quan đến da trắng nhợt. Rụng lông nách hoặc lông mu có thể xảy ra ở phụ nữ.

  • XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ

* Suy tuyến thượng thận có thể biểu hiện cấp tính với hạ huyết áp hoặc suy giảm thể tích (Suy tuyến thượng thận cấp), hoặc khởi phát chậm các triệu chứng không đặc hiệu.

* Nếu nghi ngờ suy thượng thận cấp, cần bắt đầu điều trị ngay lập tức (trước khi có kết quả xét nghiệm chẩn đoán).

* Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán để loại trừ suy thượng thận nguyên phát ở những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc có các triệu chứng hoặc dấu hiệu không rõ nguyên nhân gợi ý suy thượng thận nguyên phát, bao gồm suy giảm thể tích, hạ huyết áp, hạ natri máu, tăng kali máu, sốt, đau bụng, tăng sắc tố hoặc hạ đường huyết (Khuyến cáo mạnh).

* Chẩn đoán suy thượng thận dựa trên nồng độ cortisol nền thấp khi có các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý, và/hoặc nồng độ cortisol huyết thanh sau xét nghiệm kích thích vỏ thượng thận (ACTH) bất kỳ lúc nào.

+ Khi tình trạng bệnh nhân cho phép, thực hiện nghiệm pháp kích thích ACTH để xác định chẩn đoán suy thượng thận nguyên phát nếu có các triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng gợi ý (Khuyến cáo mạnh). 

+ Nghi ngờ suy thượng thận ở những bệnh nhân có cortisol huyết thanh nền (thường từ 6 giờ sáng đến 9 giờ sáng) <80 nmol/L (3 mcg/dL)

+ Cortisol nền trong nước bọt (8 giờ sáng) <5 nmol/L (0,18 mcg/dL) gợi ý suy tuyến thượng thận, nhưng không phải là yếu tố giúp xác định chẩn đoán. 

+ Chẩn đoán suy thượng thận nếu cortisol huyết thanh sau kích thích <500 nmol/L (18 mcg/dL) 30-60 phút sau khi dùng ACTH.

* Suy tuyến thượng thận khó xảy ra nếu:

+ Cortisol nền 8 giờ sáng > 415 nmol/L (15 mcg/dL)

+ Cortisol đỉnh > 500-550 nmol/L (18-20 mcg/dL) 30-60 phút sau khi dùng ACTH

+ Cortisol nước bọt 8 giờ sáng > 16 nmol/L (5,8 mcg/L)

* Phân biệt giữa suy thượng thận nguyên phát và trung ương bằng cách đo ACTH huyết tương 8 giờ sáng.

– Suy thượng thận nguyên phát:

+ Nồng độ ACTH huyết tương> 22 pmol/L (100 pg/mL) (> 45 pmol/L trong hầu hết các trường hợp)

+ Hoạt động renin huyết tương cao và nồng độ aldosterone thấp

+ Hạ natri máu và tăng kali máu

– Suy thượng thận trung ương:

+ Nồng độ ACTH huyết tương <12 pmol/L (52 pg/mL)

+ Nồng độ renin và aldosterone bình thường

* Ở những bệnh nhân nặng (nằm ICU), cân nhắc chẩn đoán suy thượng thận nếu cortisol toàn phần <275 nmol/L (10 mcg/dL), hoặc thay đổi cortisol <250 nmol/L (9 mcg/dL) sau khi dùng ACTH 250 mcg với cortisol đỉnh dưới 18 mcg/dl (phụ thuộc vào labo xét nghiệm) ở thời điểm 30 hoặc 60 phút.

* Đo nồng độ ACTH huyết tương lúc 8 giờ sáng để phân biệt giữa suy thượng thận nguyên phát và thứ phát (trung ương) (Khuyến cáo mạnh).

+ ACTH> 22 pmol/L (100 pg/mL) 🡪  suy thượng thận nguyên phát.

+ ACTH <12 pmol/L (52 pg/mL) 🡪  suy thượng thận thứ phát (trung ương, do tuyến yên hoặc vùng dưới đồi).

* Ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát, xét nghiệm đồng thời renin huyết tương và aldosterone để xác định sự hiện diện của thiếu hụt mineralocorticoid (Khuyến cáo mạnh).

* Nếu xét nghiệm sinh hóa của bệnh nhân cho thấy suy thượng thận nguyên phát:

+ Cân nhắc đo hiệu giá tự kháng thể chống lại 21-hydroxylase, vỏ thượng thận và các tự kháng nguyên khác có liên quan đến viêm tuyến thượng thận tự miễn.

+ Cân nhắc xét nghiệm các axit béo chuỗi rất dài ở bệnh nhân nam trẻ tuổi không có tự kháng thể.

+ Thực hiện chụp cắt lớp vi tính tuyến thượng thận (CT) để đánh giá tình trạng nhiễm trùng, thâm nhiễm, xuất huyết, vôi hóa, bệnh lý ác tính hoặc các nguyên nhân hiếm gặp khác gây suy tuyến thượng thận ở những bệnh nhân không mắc bệnh tự miễn kèm theo hoặc có bằng chứng về tự kháng thể.

+ Nếu nghi ngờ suy thượng thận thứ phát, chụp cộng hưởng từ tuyến yên (MRI) để đánh giá tổn thương vùng dưới đồi-tuyến yên.

  • CHẨN ĐOÁN SUY THƯỢNG THẬN

* Mục tiêu chẩn đoán trong suy thượng thận bao gồm: xác nhận việc tiết cortisol thấp không thích hợp; xác định xem suy thượng thận là nguyên phát hay trung ương (thứ phát hoặc tam phát); làm sáng tỏ quá trình bệnh lý nền, đặc biệt nếu là suy thượng thận nguyên phát.

* Chẩn đoán suy thượng thận dựa trên xét nghiệm nồng độ cortisol huyết thanh nền thấp và/hoặc nồng độ cortisol sau nghiệm pháp kích thích ACTH thấp:

– Nghi ngờ suy thượng thận nếu một trong hai tiêu chí sau thỏa mãn:

+ Cortisol nền huyết thanh (thường làm từ 6 giờ sáng đến 9 giờ sáng) <80 nmol/L (3 mcg/dL)

+ Cortisol nền nước bọt (8 giờ sáng) <5 nmol/L (0,18 mcg/dL)

– Chẩn đoán suy thượng thận nếu cortisol huyết thanh sau kích thích <500 nmol/L (18 mcg/dL) 30-60 phút sau khi dùng ACTH.

– Ít nghĩ đến suy thượng thận nếu:

+ Cortisol huyết thanh nền 8 giờ sáng > 415 nmol/L (15 mcg/dL)

+ Cortisol huyết thanh đỉnh > 500-550 nmol/L (18-20 mcg/dL) 30-60 phút sau khi dùng ACTH

+ Cortisol nước bọt 8 giờ sáng > 16 nmol/L (5,8 mcg/L)

– Phân biệt giữa suy thượng thận nguyên phát và thứ phát/tam phát bằng cách xét nghiệm ACTH huyết tương lúc 8 giờ sáng:

+ Suy thượng thận nguyên phát: nồng độ ACTH huyết tương> 22 pmol / L (100 pg / mL) (> 45 pmol / L trong hầu hết các trường hợp); hoạt động renin huyết tương cao và nồng độ aldosterone thấp; hạ natri máu và tăng kali máu

+ Suy thượng thận thứ phát và tam phát: nồng độ ACTH huyết tương <12 pmol / L (52 pg / mL); nồng độ renin và aldosterone bình thường.

– Ở những bệnh nhân được điều trị bằng glucocorticoids: 

+ Tất cả các đường dùng glucocorticoid (uống, hít, xịt mũi, tại chỗ, tiêm bắp, trong khớp, tĩnh mạch) có thể ức chế bài tiết cortisol của tuyến thượng thận

+ Tầm soát suy thượng thận định kỳ không được khuyến cáo ở những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp hít, tại chỗ hoặc qua đường mũi

+ Thực hiện xét nghiệm đánh giá dự trữ thượng thận nếu các dấu hiệu và triệu chứng cho thấy suy thượng thận.

* Chẩn đoán phân biệt: các nguyên nhân khác của tăng kali máu; các nguyên nhân khác của hạ natri máu; các nguyên nhân khác của hạ huyết áp, bao gồm nhiễm trùng huyết, mất nước hoặc sốc giảm thể tích, say nắng, sốc tim; Đau bụng, buồn nôn và nôn do suy tuyến thượng thận cấp có thể giống như bụng cấp tính.

  • ĐIỀU TRỊ & QUẢN LÝ

* Ở những bệnh nhân nghi ngờ suy tuyến thượng thận cấp:

– Cho ngay lập tức Hydrocortisone 100 mg IV, sau đó truyền dịch thích hợp và hydrocortisone 200 mg/ngày truyền IV liên tục hoặc 50 mg IV mỗi 6 giờ trong 24 giờ (Khuyến cáo mạnh).

– Giảm liều glucocorticoid IV và chuyển sang liều duy trì đường uống khi tình trạng bệnh nhân ổn định.

* Suy thượng thận mãn tính

– Suy thượng thận nguyên phát:

+ Điều trị bằng glucocorticoid được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là suy thượng thận nguyên phát (Khuyến cáo mạnh).

+ Cân nhắc sử dụng hydrocortisone 15-25 mg hoặc cortisone acetate 20-35 mg uống chia làm 2 hoặc 3 lần mỗi ngày (Khuyến cáo yếu).

+ Cân nhắc prednisone hoặc prednisolone 3-5 mg/ngày, uống một lần hoặc hai lần mỗi ngày như một giải pháp thay thế cho hydrocortisone ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát, đặc biệt ở những bệnh nhân giảm tuân thủ điều trị (Khuyến cáo yếu).

+ Giảm liều Glucocorticoid từ từ và nếu suy tuyến thượng thận là chỉ định duy nhất cần điều trị bằng glucocorticoid, hãy thay thế glucocorticoid tác dụng kéo dài bằng hydrocortisone.

+ Thay thế mineralocorticoid bằng fludrocortisone (liều khởi đầu 50-100 mcg đường uống) được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân bị thiếu hụt aldosterone đã được xác nhận (Khuyến cáo mạnh).

+ Chuẩn độ liều dựa trên huyết áp, nồng độ natri và kali huyết thanh, và hoạt tính renin huyết tương.

+ Liều duy trì fludrocortisone điển hình là 50-200 mcg uống mỗi ngày.

+ Cân nhắc giảm liều ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp trong khi dùng fludrocortisone (Khuyến cáo yếu); Cân nhắc bắt đầu điều trị tăng huyết áp bằng fludrocortisone tiếp tục nếu huyết áp vẫn không kiểm soát được (Khuyến cáo yếu).

+ Cân nhắc thử nghiệm dehydroepiandrosterone (DHEA) ở phụ nữ suy thượng thận nguyên phát có ham muốn tình dục thấp, các triệu chứng trầm cảm và/hoặc giảm năng lượng mặc dù đã dùng các liệu pháp thay thế glucocorticoid và mineralocorticoid tối ưu (Khuyến cáo yếu).

+ Ở những bệnh nhân bị suy thượng thận thứ phát, liều gợi ý của hydrocortisone là 15-20 mg/ngày đường uống.

* Cần tăng liều glucocorticoid ở những bệnh nhân gặp stress về nội khoa hoặc phẫu thuật.

– Đối với stress nhỏ, tăng liều hydrocortisone 2-3 lần so với liều hằng ngày trong 24-48 giờ trước phẫu thuật.

– Đối với stress phẫu thuật nhẹ đến trung bình, cho hydrocortisone 25-75 mg/ngày trong 1-2 ngày

– Đối với stress lớn do gây mê toàn thân, chấn thương, sinh đẻ hoặc bệnh cần chăm sóc đặc biệt: 

+ Cho hydrocortisone 100 mg IV sau đó truyền IV liên tục hydrocortisone 200 mg mỗi ngày, hoặc tiêm bắp 50 mg mỗi 6 giờ.

+ Tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, giảm nhanh điều trị IV và chuyển sang chế độ uống (methylprednisone hoặc prednisone).

* Ở những bệnh nhân bị suy giảm corticosteroid liên quan đến bệnh nghiêm trọng (nằm ICU):

– Cân nhắc điều trị bằng corticosteroid bất kể kết quả xét nghiệm cortisol ở những bệnh nhân nghi ngờ bị suy giảm corticosteroid liên quan đến bệnh nghiêm trọng (CIRCI) (Khuyến cáo yếu), bao gồm: sốc nhiễm trùng, đặc biệt nếu sốc phản ứng kém với hồi sức truyền dịch và thuốc vận mạch; Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) từ trung bình đến nặng với tỷ lệ PaO2/FiO2 <200 và trong vòng 14 ngày.

– Phác đồ điều trị tối ưu cho các nguyên nhân khác nhau vẫn chưa được thiết lập. Các lựa chọn điều trị bao gồm:

+ Đối với sốc nhiễm trùng không đáp ứng với liệu pháp vận mạch và hồi sức dịch, liều thấp và liệu trình dài (IV hydrocortisone <400 mg/ngày trong 3 ngày với liều đầy đủ, sau đó nếu cần tiếp tục điều trị, chuyển sang glucocorticoid giữ natri (methylprednisolone hoặc prednisone) .

+ Đối với ARDS nặng từ sớm, methylprednisolone 1 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch trong ≥ 7 ngày (lên đến 14 ngày)

+ Đối với ARDS nặng dai dẳng, methylprednisolone 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch trong ≥ 7 ngày (lên đến 14 ngày)

– Giảm liều corticosteroid thay vì ngừng điều trị đột ngột (Khuyến cáo yếu).

* Suy tuyến thượng thận ở phụ nữ có thai (hiếm gặp):

– Cân nhắc sử dụng hydrocortisone thay vì cortisone acetate, prednisolone hoặc prednisone (Khuyến cáo yếu); không sử dụng dexamethasone (Khuyến cáo mạnh).

– Theo dõi các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của việc điều trị quá mức hoặc quá liều glucocorticoid ít nhất mỗi ba tháng.

– Cân nhắc tăng liều hydrocortisone 20% -40% sau 24 tuần.

– Giai đoạn chuyển dạ và sinh: 

+ Cho hydrocortisone 100 mg IV liều stress trong giai đoạn chuyển dạ tích cực (cổ tử cung giãn > 4 cm và/hoặc các cơn co thắt cứ 5 phút/lần trong giờ cuối) (Khuyến cáo mạnh).

+ Tiếp theo với hydrocortisone 200 mg/ngày IV liên tục hoặc 50 mg IV hoặc tiêm bắp mỗi 6 giờ cho đến sau khi sinh.

+ Nếu bệnh nhân mổ lấy thai, cho hydrocortisone 100 mg IV mỗi 6 giờ, sau đó giảm dần trong 48 giờ tiếp theo.

COMMENTS

WORDPRESS: 0