Vết thương bàn tay

ĐẠI CƯƠNG

Bàn tay là một bộ phận quan trọng của cơ thể con người, nhờ có bàn tay mà con người sử dụng được các công cụ trong lao động, sinh hoạt từ công cụ đơn giản đến công cụ phức tạp. Và vì thế mà trong lao động sản xuất cũng như trong chiến đấu, tỷ lệ vết thương bàn tay khá cao. Theo thống kê của Bệnh viện Việt Đức thì trong 3 năm (1980 – 1982) có khoảng 600 trường hợp vết thương bàn tay vào cấp cứu tại bệnh viện.

Về mặt giải phẫu: Bàn tay có cấu trúc tinh vi phức tạp, trong một thể tích hẹp chứa đựng nhiều cơ quan tổ chức quý là da, gân, cơ, mạch máu, thần kinh…

Về mặt sinh lý, bàn tay có 2 chức năng chính là cầm nắm và sờ mó. Hai chức năng này có quan hệ mật thiết với nhau và luôn bổ sung cho nhau.

Vết thương bàn tay có thương tổn phức tạp vì cùng một lúc, cùng vị trí có thể có nhiều thương tổn da, mạch máu, thần kinh, gân, xương.

Vết thương bàn tay dễ bị nhiễm trùng vì đa số các trường hợp bị thương đều ở trong tình trạng đang làm việc.

Công tác điều trị rất khó khăn do thương tổn phức tạp, dễ bị nhiễm khuẩn và cùng một lúc phải điều trị nhiều thương tổn (mạch máu, thần kinh, gân, xương, da) để phục hồi cả cơ năng và giải phẫu.

Triệu chứng lâm sàng và Xquang

Trong vết thương bàn tay, ngoài triệu chứng khách quan của thương tổn mà ta thấy ngay, cần chú ý khám xét tỷ mỉ, chính xác từng ngón tay, lưu ý tới tiền sử bệnh sử, nguyên nhân và các triệu chứng chủ quan.

Đặc biệt, có nhiều trường hợp phải thông qua phẫu thuật mới xác định chính xác các thương tổn.

Hỏi bệnh cần chú ý tới

Hoàn cảnh bị thương, nguyên nhân bị thương

Thời gian bị thương

Việc xử trí cấp cứu của tuyến trước

Cảm giác chủ quan: Đau, tê, mất cảm giác

Khám thực thể

Cảm giác khám tỷ mỷ chính xác có so sánh với bàn tay lành

Phải thống kê đầy đủ các thương tổn tránh bỏ sót. Với các thương sâu ta căn cứ vào những dấu hiệu gián tiếp, ví dụ như đứt gân gấp chung sâu thi không gấp được đốt 3 ngón tay.

Khi khám phải thực hiện khám tuần tự từ nông vào sâu.

Da – gân – mạch máu – thần kinh – xương khớp.

Với các thương tích bàn tay nhất thiết nên chụp Xquang để tránh bỏ sót thương tổn gây xương, sai khớp.

Chẩn đoán vết thương bàn tay

Cần dựa vào:

Hỏi bệnh

Các thương tổn khám xét được

Xquang

Nhất thiết phải chú ý đến nguyên nhân và thời điểm bị thương.

Ví dụ: Chẩn đoán vết thương mu đốt 1 ngón III bàn tay (T) có đứt gân duỗi do tai nạn lao động giờ thứ 3.

Đối với vết thương bàn tay, từ chẩn đoán ban đầu đến chẩn đoán sau mổ có thể có sự khác nhau.

Tiến triển và biến chứng

Các thương tổn (nhẹ) nếu được điều trị kịp thời, đúng phương pháp sẽ cho kết quả tốt.

Đặc biệt trong điều kiện vi phẫu thuật và vi giải phẫu phát triển, nhiều trường hợp thương tổn bàn tay phức tạp đã được điều trị khởi, ví dụ như nối ngón tay bị đứt rời…

Nếu xử trí kỳ đầu không tốt sẽ để lại những di chứng nặng nề. Ví dụ như dính gân, dính khớp…

Điều trị vết thương bàn tay

Nguyên tắc chung trong xử trí vết thương bàn tay

Cấp cứu và sơ cứu vết thương bàn tay ngay giờ đầu. Giống như sơ cứu các vết thương khác. Khi gặp nạn nhân bị vết thương bàn tay ta phải băng ngay bằng băng sạch. Trước khi băng không nên rửa vết thương hay dùng các thuốc sát khuẩn như cồn, thuốc đỏ… mà chỉ lấy bỏ những dị vật ở bên ngoài vết thương mà ta có thể lấy được như đất cát, dầu mỡ, mảnh thép… Sau khi băng ép cầm máu ta nên có định bàn tay bị thương trên nẹp Crammer hoặc nẹp gỗ cẳng bàn tay.

Tuyệt đối không garos khi sơ cứu các vết thương bàn tay.

Tiêm thuốc kháng sinh và huyết thanh chống uốn ván càng sớm càng tốt.

Nếu có điều kiện ta có thể cho bệnh nhân dùgn thuốc giảm đau vì nạn nhân bị vết thương bàn tay rất đau và có thể bị choáng. Thông thường có thể cho uống các thuốc giảm đau toàn thân như Morphin. Efferalgan Codein, Feldel, Alaxan.. .

Nhanh chóng chuyển bệnh nhân về các trung tâm chấn thương chỉnh hình với hồ sơ ghi chép đầy đủ các thương tổn khám thấy và các thuốc đã dùng…

Chống nhiễm trùng

Cắt lọc vết thương triệt để và sớm là phương pháp chủ động và tích cực nhất đưa lại hiệu quả tốt nhất trong chống nhiễm trùng.

Khi cắt lọc ta cần lấy bỏ hết dị vật có thể lấy được và cố gắng tiết kiệm da. Nếu các thương tổn ở ngón 1, 2 cần cố gắng (bảo tồn tối đa) tìm mọi cách để giữ được độ dài của ngón và da ở phía gan bàn tay.

Để chống nhiễm khuẩn thường dùng kháng sinh toàn thân – phối hợp – liều cao. Các trường hợp vết thương dập nát nhiều, nếu kết hợp với nhỏ giọt dung dịch kháng sinh tại vết thương liên tục trong thời gian mổ.

Chống phù nề và chống dính sau mổ.

Các vết thương bàn tay sau mổ thường bị phù nề – nếu vết thương bàn tay gây nề kéo dài sẽ ảnh hưởng nhiều đến phục hồi chức năng. Để chống phù nề tốt ta cần phải bất động. Treo cao tay và tập vận động sớm các ngón không bị thương tổn.

Chống dính chỉ áp dụng cho các trường hợp khâu nối gân, ghép gân, vết thương dập nát nhiều. Trong những trường hợp này ta nên dùng kết hợp Anphachimo trpcin tiêm bắp thịt ngày 1 ống 5mg trong 5 – 7 ngày.

Ngoài ra luyện tập sớm đúng phương pháp là yếu tố tích cực, chủ động để phòng chống dính.

Bất động

Các vết thương bàn tay sau mổ cần được bất động. Phương tiện có thể dùng nẹp bột ẳng tay, nẹp Grammer, nẹp Isclin…

Mục đích của bất động là tạo ra điều kiện cho các thương tổn được “nghỉ ngơi” hoàn toàn để vết thương liền được nhanh và cũng là chống phù nề và chống nhiễm trùng.

Nhưng ngược lại các ngón tay không bị thương tổn cần phải được tập vận động sớm, thường xuyên để giúp cho tuần hoàn tại chỗ được lưu thông tốt.

Xử trí 1 lần tất cả các thương tổn”.

Nguyên tắc này được nhiều tác giả nêu ra. Ở các nước có điều kiện y tế phát triển thì có thể làm được theo nguyên tắc này: việc xử trí vết thương bàn tay không những phải sớm mà phải được xử trí ở tuyến chuyên khoa sâu và cùng một cuộc mổ cần giải quyết đồng thời các thương tổn. Muốn vậy cần chuyển BN ngay từe đầu đến các trung tâm phẫu thuật bàn tay, chỉ có làm như vậy mới rút ngắn thời gian bất động tạo điều kiện để bệnh nhân tập vận động phục hồi chức năng sớm.

Chuẩn bị phẫu thuật các vết thương bàn tay

Các vết thương bàn tay cần được xử trí ở các cơ sở phẫu thuật CK sâu về bàn tay, có đủ trang thiết bị và phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

Chuẩn bị bệnh nhân

Động viên tư tưởng cho bệnh nhân yên tâm.

Nên vệ sinh bàn tay cho bệnh nhân sau khi đã vô cảm. Dùng bàn trải rửa nước xà phòng tiệt trùng nếu vết thương lấm dầu mỡ ta nên dùng ête.

Phương pháp vô cảm

Tốt nhất nên chọn phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay.

Các vết thương ở ngón tay có thể gây tê gốc ngón bằng Novocan 0,5 – 1%, Lidocam 0,5% – 1%.

Chuẩn bị các dụng cụ kết xương cho ca mổ.

Xử trí vết thương bàn tay trong cấp cứu

Thời điểm cắt lọc vết thương bàn tay

Về nguyên tắc, ta chỉ được cắt lọc vết thương và khâu kín trong 6-8 giờ đầu. Tuy nhiên nếu các trường hợp sau 10 – 12 giờ mà vết thương gọn vẫn sạch, hoặc bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước rồi thì ta vẫn có thể cắt lọc vết thương và khâu kín. Nếu vết thương bẩn, tổ chức phần mềm giập nát nhiều và lại đến muộn sau 12 giờ thì sau khi cắt lọc vết thương ,ta không nên khâu kín.

Nguyên tắc cắt lọc vết thương

Phải mổ sớm trong điều kiện cấp cứu

Mổ cắt lọc vết thương trong điều kiện vô trùng triệt để.

Cắt lọc vết thương bàn ngón tay phải làm nhẹ nhàng tránh làm giập nát tổn thương thêm tổ chức lành xung quanh.

Sau khi cắt lọc vết thương phải đặt dẫn lưu.

Xử trí một số loại thương tổn ở bàn tay tại tuyến chuyên khoa (có đủ khả năng và điều kiện).

Thương tổn da:

Khi cắt lọc da ở vùng bàn ngón tay phải hết sức tiết kiệm. Da vùng này kém đàn hồi, nhất là ở gan tay nếu cắt nhiều sẽ thiếu và không thể bóc tách hai bên để kéo lại được. Nếu khuyết da cần phải làm các phẫu thuật tạo hình phủ.

Một số cách che phủ các khuyết da ở bàn, ngón tay trong cấp cứu:

Mắt da ở đầu mút:

Nếu mất ít thì chuyển vạt tại chỗ từ phía dưới hoặc 2 bên. Chỗ trượt lên được ghép da mỏng hoặc khâu kín.

Nếu mất diện rộng hơn: Dùng vật da có cuống ở mu ngón bên cạnh, ở ô mô cái hoặc ô mô út găn tay hay ở cánh tay…

Các mặt da rộng ở gan tay, mu tay nếu không khâu kín được phải che phủ bằng các vạt da cân có cuống. Thông thường có thể dùng vật bẹn, vạt bụng, vạt da Trung Quốc.

Các trường hợp lóc da toàn bộ ở gan tay hay mu tay. Nếu còn cuống ta cắt lọc sạch vạt da bị lóc, rửa huyết thanh ấm. Rạch mát lưới khâu và băng ép. Trường hợp mất hoàn toàn phải dùng những vạt bụng, vạt bẹn để che phủ.

Thương tổn mạch máu: Có thể gặp vết thương bàn tay có thương tổn cung động mạch gan tay nông, cung động mạch gan tay sâu, động mạch ngón tay…

Nếu đứt cả 2 động mạch bên của ngón tay, tay ta thấy ngón tay sẽ bị trắng bệch, da nhăn và ngón tay teo nhỏ hơn ngón bên cạnh.

Khi thương tổn động mạch nuôi ngón cái 2 bên ta cần chủ động nối sớm bằng kỹ thuật vi phẫu.

Riêng thương tổn mạch ở vùng đốt 3 thường khó khâu nói vì động mạch quá nhỏ mà chủ yếu là điều trị bằng khâu vết thương và cố định ngón cho vững và hy vọng phần đầu mút ngón tay sẽ sống nhờ các nhánh mạch bên.

Khi đứt động mạch ở vùng cổ tay – nếu đứt 1 trong 2 động mạch thì có thể thắt được. Nếu đứt cả 2 thì phải khâu nối cả 2 hoặc 1 trong 2.

Thương tổn thần kinh:

Tuỳ theo thương tổn mà có hướng xử trí phù hợp khi đứt các nhánh thần kinh ở vùng cổ tay, ví dụ đứt thần kinh giữa hay thần kinh trụ quay ta nên nối ngay cho bệnh nhân (khâu từ bó hay khâu nối bao là tuỳ khả năng của phẫu thuật viên…).

Nếu thần kinh đứt không thể ráp nối lại để khâu thì để lại sau này ghép thần kinh sau 3-4 tuần.

Thương tổn gân gấp

Thương tổn gân gấp là những thương tổn rất phức tạp. Cả 2 gân GCN và GC5 cùng nằm trong bao gân, nên khi bị thương thì bao gân dễ bị viêm và gân sẽ bị dính. Vấn đề xử trí đứt gân gấp trong cấp cứu cho đến nay vẫn có nhiều điều chưa thống nhất. Có những tác giả kinh điển cho rằng nếu vết thương đứt gân gấp ở vùng cấm thì không khâu ngay hoặc khi vết thương dập nát, nhiều dị vật, lúc đó chỉ cắt lọc vết thương phần mềm và 2 đầu gân bị dập nát rồi khâu đính 2 đầu gân vào tổ chức xung quanh. Sau 2-3 tuần ta sẽ thực hiện ghép gân.

Trong trường hợp vết thương gọn sạch, ở ngoài vùng cấm, có thể cắt lọc vết thương, và áp khít 2 đầu gân, khâu nối tân tận và bất động ở tư thế trùng gân.

Có nhiều phương pháp khâu gân gấp như: kỹ thuật khâu nối gân của Cuneo, Iselin, Kleinert, Kessler Tajma, Sterling – Bunnell.

Nguyên tắc chung của khâu nối gân gấp là đường khâu phải vững chắc, áp sát được 2 đầu gân với nhau, không chồng nhau và ít kích thích.

Kỹ thuật cơ bản của khâu gân gấp:

Đường rạch da vào gân thường là mở thêm đường phụ ở hai đầu vết thương tạo đường rạch chữ Z.

Sau cắt lọc mép: vết thương, ta bộc lộ 2 đầu gân, cắt gọn 2 đầu gân thật tiết kiệm.

Khâu nối gân bằng chỉ nhỏ ít kích thích nhưng lại bền để bệnh nhân có thể tập sớm mà không lo đứt chỉ.

Sau khâu nối phải bất động chi ở tư thế trùng gân trong 3 tuần.

Phương pháp khâu nối gân gấp trì hoãn của Hallovich (Bungari) (khâu gân 2 thì) áp dụng cho các đứt gân gấp ngón tay ở vùng cấm.

Thì 1: cắt lọc VT, khâu nối 2 đầu trung tâm gân GCN và GCS với nhau.

Thì 2: Sau 12- 15 ngày mổ tiếp thì 2, lúc này chỗ nối đầu trung tâm 2 gân gấp đã liền, chỉ cần cắt gân gấp nông ở cổ tay, trải ra và nối phục hồi gân gấp sâu ngón tay .

Hiện nay đã có những loại chỉ Nilon 4/0 5/0 bền chắc, ít kích thích nên nhiều tác giả chủ trương khâu nối gân gấp kỳ đầu kể cả ở vùng cấm và cho tập sớm để nhằm chống dính.

Thương tổn gân duỗi:

Vết thương đứt gân duỗi sau khi cắt lọc có thể khâu nối kỳ đầu và thường đem lại kết quả tốt. Thường là khâu theo phương pháp khâu hình số 8 giữa da và gân hoặc khâu theo phương pháp của Iselin, bất động ở tư thế duỗi.

Khi đứt gân duỗi ngón ở sát điểm bám tận ta chỉ cần bất động ngón ở tư thế duỗi tối đa trong 3 tuần là đủ.

Thương tổn làm cụt ngón:

Với mỏm cụt ngón 1, 2 ta nên cố gắng tồn tối đa độ dài, sau khi cắt cụt xương nếu thiếu da có thể phải dùng các vạt da có cuống nuôi da để che phủ.

Các đầu ngón tay khác cũng không được khâu dúm. Khi tạo mỏm cụt nên để nền sẹo ở phía mu trong.

Khi mỏm cụt là chỏm xương ta cần cắt bỏ hết sụn ở chỏm.

Thương tích ở đầu các ngón tay:

Đầu ngón tay là nơi dễ bị thương trong lao động sinh hoạt – theo Horner (1969), vết thương ở đầu mút ngón tay chiếm 24% tổng số vết thương bàn tay.

Các thương tổn ở da: các vết sườn, thủng, rách da ta cần lau sạch bằng nước muối ấm với sàn phòng sát khuẩn băng ép.

Khi thương tổn móng tay và giường móng:

Giường móng bị rách ta khâu bằng catgus 5.00

Nếu lộ giường móng, ghép da cấp tính che ngay phần giường móng bị lộ.

Nếu bong móng nhưng móng còn nguyên: Rửa sạch dung dịch nước muối xử lý, cắt lọc lại giường móng rồi đặt lại móng, khâu ép từ phần mềm 2 bên để cố định móng.

Khi móng bị bong rơi và hỏng, chỉ còn dưới 1/4 móng thì ta lấy bỏ móng, băng gạc mỡ và cố gắng giữ lại chân móng để sau này có mọc lại.

Với các thương tổn mất da đến tận xương hoặc mất cả 1 phần xương, nếu đến sớm, vết thương gọn thì nên cắt lọc sạch và tạo hình phủ ngay bằng vạt da có cuống nuôi từ ngón bên, từ gan tay từ mu bàn tay hoặc cánh tay. Mục đích nhằm bảo tồn tối đa độ dài ngón tay

Thương tổn xương đốt bàn và đốt ngón:

Các vết thương bàn tay có kèm theo gẫy kín và gẫy hở các xương đốt ngón và đốt bàn sẽ làm cho việc xử trí phức tạp lên nhiều.

Với các trường hợp gẫy xương hở, sau khi cắt lọc vết thương, rửa vết thương bằng ôxy già và huyết thanh ấm, lấy bỏ xương vụn kết xương bằng đinh Kirscher hoặc nẹp vít. Sau mổ cần bất động tăng cường nẹp bột hoặc nẹp cramer, nẹp Iselin.

Những trường hợp vết thương bàn tay + gẫy kín xương đốt ngón hoặc xương đốt bàn, có điều kiện ta cũng nên kết xương để cho bệnh nhân tập sớm được.

XỬ TRÍ CÁC VẾT THƯƠNG BÀN NGÓN TAY ĐẾN MUỘN, ĐÃ NHIỄM KHUẨN

Với những vết thương đến muộn

Sau vô cảm, tiến hành cắt lọc tổ chức da, dưới da, cắt cơ dập nát, rửa kỹ bằng huyết thanh ấm, ôxy già, dẫn lưu, không khâu kín vết thương ngay mà chỉ khâu thưa hoặc để chỉ chờ, đắp gạc mỡ tẩm kháng sinh. Sau 2-3 ngày, kiểm tra nếu thấy vết thương sạch sẽ khâu kín hoặc thắt chỉ chờ.

Vết thương bàn tay đến muộn đã nhiễm khuẩn có mủ

Với các vết thương đã khâu kín ở tuyến trước thì cần cắt chỉ mổ toang vết thương và cho ngâm bàn tay vào dung dịch thuốc tím 1/4000 + thay băng.

Với các vết thương ngón tay bị hoạt tử khô có chỉ định cắt bỏ: cắt bỏ ngón hoại tử và để hở mỏm cụt hoàn toàn.

XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG ĐỨT LÌA NGÓN TAY

Hiện nay do sự phát triển của vi phẫu thuật nên các trường hợp đứt hoàn toàn ngón tay có thể nói được mà tỷ lệ sống khá cao, vì vậy khi các trường hợp này ta cần làm các bước sau:

Băng cầm máu vết thương bàn tay, không garos.

Cho dùng thuốc kháng sinh, giảm đau.

Bọc ngón tay bị đứt rời vào gạc vô trùng và túi nilon rồi cho vào phích đá.

Đưa ngay bệnh nhân tới các Trung tâm phẫu thuật bàn tay.