Căn nguyên
Viêm đường mật tiên phát (PBC) là bệnh gan phổ biến nhất liên quan đến bệnh ứ mật kéo dài ở người lớn. Hầu hết (95%) trường hợp xảy ra ở phụ nữ tuổi từ 35 đến 70. PBC cũng xảy ra trong cùng gia đình. Một khuynh hướng di truyền, có thể liên quan đến nhiễm sắc thể X, có thể góp phần. Có thể có một bất thường di truyền về điều hòa miễn dịch.
Một cơ chế tự miễn dịch liên quan; kháng thể kháng nguyên nằm trên các màng ti thể bên trong xảy ra trong > 95% số trường hợp. Kháng thể kháng mitochondrial (AMA), các dấu hiệu huyết thanh học của PBC, không gây độc tế bào và không liên quan đến tổn thương đường mật.
PBC có liên quan đến các rối loạn tự miễn dịch khác, như là xơ cứng bì hệ thống, hội chứng Sjögren, hội chứng CREST, (còn được gọi là xơ cứng bì giới hạn), viêm tuyến giáp tự miễn.
Các tế bào T tấn công các ống dẫn mật nhỏ. Tế bào lympho T CD4 và CD8 trực tiếp nhắm mục tiêu các tế bào biểu mô đường mật. Yếu tố kích hoạt miễn dịch tấn công đường mật không được biết. Sự tiếp xúc với các kháng nguyên ngoại lai, như một chất gây nhiễm (vi khuẩn hoặc virut) hoặc độc hại, có thể là sự kiện thúc đẩy. Các kháng nguyên ngoại lai có thể có cấu trúc tương tự như các protein nội sinh (mô phỏng phân tử); thì phản ứng miễn dịch tiếp theo sẽ tự xảy ra và tự hoãn lại. Sự hủy hoại và mất đường dẫn mật sẽ dẫn đến sự hình thành và bài tiết mật kém (cholestasis). Chất bị giữ lại độc hại như axit mật sau đó gây ra tổn hại thêm, đặc biệt là tế bào gan. Do đó ứ mật mạn tính dẫn đến viêm tế bào gan và sẹo ở các khu vực quanh khoảng cửa. Cuối cùng, viêm gan giảm khi xơ hóa gan tiến triển thành xơ gan.
PBC âm tính với AMA được đặc trưng bởi các tự kháng thể, như là kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng cơ trơn, hoặc cả hai và có tiến triển lâm sàng và đáp ứng với điều trị giống như PBC. Tuy nhiên, không có AMA.
Biểu hiện lâm sàng
Khoảng một nửa số bệnh nhân không có triệu chứng. Các triệu chứng hoặc dấu hiệu có thể phát triển trong bất kỳ giai đoạn nào của bệnh và có thể bao gồm mệt mỏi hoặc phản ánh tình trạng ứ mật (và hậu quả giảm hấp thu chất béo, cái dẫn tới thiếu hụt vitamin và loãng xương), rối loạn chức năng tế bào gan hoặc xơ gan.
Triệu chứng thường phát triển một cách âm thầm. Ngứa, mệt mỏi, khô miệng và mắt là những triệu chứng ban đầu trong > 50% số bệnh nhân và có thể có các triệu chứng khác theo tháng hoặc năm. Các biểu hiện ban đầu khác bao gồm sự khó chịu góc phần tư trên bụng (10%), gan to (25%), lách to (15%), tăng sắc tố da (25%); xanthelasmas (10%); và vàng da (10%). Cuối cùng, tất cả biến chứng của xơ gan xảy ra. Bệnh thần kinh ngoại vi và các rối loạn tự miễn dịch khác có liên quan đến viêm đường mật tiên phát (PBC) cũng có thể phát triển.
Chẩn đoán
-
Các xét nghiệm máu về gan: Ứ mật có tăng phosphatase kiềm
-
Khả năng dương tính của kháng thể antimitochondrial (AMA) hoặc tự kháng thể cụ thể theo PBC (ví dụ: sp100 hoặc gp210)
-
Sinh thiết gan: viêm đường mật tiêu hủy không nhiễm trùng và tiêu hủy đường mật liên thùy
Chẩn đoán xác định nếu có 2 trong 3 tiêu chuẩn trước đó.
Ở những bệnh nhân không có triệu chứng, viêm đường mật tiên phát (PBC) được phát hiện tình cờ khi phát hiện những bất thường trong các xét nghiệm chức năng gan, điển hình là tăng nồng độ alkaline phosphatase và gamma-glutamyl transpeptidase (GGT). PBC được nghi ngờ ở phụ nữ trung niên có các triệu chứng kinh điển (ví dụ: ngứa không rõ nguyên nhân, mệt mỏi, cảm giác khó chịu ở góc phần tư trên bên phải của bụng, vàng da) hoặc các kết quả xét nghiệm cho thấy bệnh gan ứ mật: phosphate kiềm tăng (thường cao hơn 1,5 lần phạm vi bình thường) và tăng GGT nhưng các aminotransferase (alanine aminotransferase [ALT], aspartate aminotransferase [AST] tăng nhẹ, thường là dưới 5 lần phạm vi bình thường. Bilirubin huyết thanh thường là bình thường trong giai đoạn đầu; nồng độ cao cho thấy sự tiến triển của bệnh và tiên lượng xấu đi.
Nếu nghi ngờ PBC, nên làm xét nghiệm gan và xét nghiệm đo nồng độ IgM huyết thanh (tăng trong PBC) và AMAl. Thử nghiệm miễn dịch chiết enzyme (ELISA) có độ nhạy 95% và đặc hiệu 98% đối với PBC; kết quả dương tính giả có thể xảy ra trong viêm gan tự miễn (type 1). Các kháng thể khác như kháng thể kháng nhân [ANAs], kháng thể chống cơ trơn, yếu tố dạng thấp có thể có mặt. Tắc nghẽn đường mật ngoài gan phải được loại bỏ. Siêu âm thường được thực hiện trước, nhưng cuối cùng là MRCP và đôi khi nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là cần thiết. Cần phải sinh thiết gan để xác nhận PBC âm tính với AMA. Sinh thiết gan giúp loại trừ các chẩn đoán ứ mật khác (bệnh gan do thuốc, bệnh sarcoid, PBC, tắc mật, viêm gan tự miễn) hoặc các bệnh gan đang tồn tại bị nghi ngờ (viêm gan tự miễn hoặc viêm gan nhiễm mỡ không do rượu). Sinh thiết gan có thể phát hiện tổn thương ống mật đặc hiệu, ngay cả trong giai đoạn sớm. Khi xơ gan mật tiên phát giai đoạn tiến triển, nó sẽ trở thành hình thái không thể phân biệt được với các dạng xơ gan khác. Sinh thiết gan cũng giúp xác định giai đoạn PBC.
Một số bệnh nhân PBC có các đặc điểm trùng lặp với bệnh viêm gan tự miễn (ALT hơn 5 lần phạm vi bình thường, IgG hơn 2 lần phạm vi bình thường, kháng thể chống cơ trơn dương tính và viêm gan gian thùy từ trung bình đến nặng trong sinh thiết gan).
Tiên lượng
Thông thường, PBC tiến triển đến giai đoạn cuối từ 15 đến 20 năm, mặc dù tốc độ tiến triển khác nhau. PBC có thể không làm giảm chất lượng cuộc sống trong nhiều năm. Bệnh nhân không có triệu chứng có xu hướng phát triển các triệu chứng từ 2 đến 7 năm nhưng có thể không có triệu chứng trong 10-15 năm. Một khi các triệu chứng phát triển, trung bình tuổi thọ là 10 năm. Các tiên lượng nhanh về tiến triển bao gồm:
-
Triệu chứng diễn biến xấu nhanh.
-
Thay đổi mô học tiến triển
-
Bệnh nhân cao tuổi.
-
Sự xuất hiện phù.
-
Sự xuất hiện rối loạn tự miễn dịch liên quan
-
Những bất thường về bilirubin, albumin, thời gian prothrombin, hoặc INR
Tiên lượng rất xấu khi hết ngứa, xanthomas nhỏ lại, vàng da tiến triển và nồng độ cholesterol giảm.
Điều trị
-
Làm ngừng hoặc đảo chiều tổn thương gan.
-
Điều trị các biến chứng (bệnh ứ mật kéo dài và suy gan)
-
Đôi khi cấy ghép gan
Tất cả các chất cồn sử dụng và các thuốc gây độc gan cần được ngưng lại. Axit ursodeoxycholic (từ 13 đến 15 mg/kg theo đường uống, một lần mỗi ngày) làm giảm tổn thương gan, kéo dài sự sống, và trì hoãn sự cần thiết phải cấy ghép gan. Khoảng 40% số bệnh nhân không có cải thiện sinh hóa sau ≥ 12 tháng (phosphatase kiềm thấp hơn 1,5 đến 2 lần phạm vi bình thường và bình thường hóa bilirubin toàn phần); họ có thể mắc bệnh tiến triển và cần ghép gan trong vài năm. Axit obeticholic được sử dụng cùng với axit ursodeoxycholic cho những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ, hoặc như một loại thuốc đơn lẻ nếu bệnh nhân không thể dung nạp được axit ursodeoxycholic. Nếu bệnh nhân bị xơ gan mất bù, có biến cố mất bù trước đó, hoặc xơ gan còn bù với bằng chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thì chống chỉ định dùng axit obetic vì thuốc này có thể gây suy gan.
Ngứa có thể được kiểm soát với cholestyramine 4 đến 16 g/ngày. Thuốc anion này liên kết với muối mật và do đó làm trầm trọng thêm giảm hấp thu chất béo. Nếu dùng cholestyramine lâu dài, cần cân nhắc bổ sung các vitamin tan trong chất béo. Cholestyramine có thể làm giảm sự hấp thu của axit ursodeoxycholic, vì vậy không nên dùng đồng thời những thuốc này. Cholestyramine cũng có thể làm giảm sự hấp thu các loại thuốc khác; nếu bệnh nhân dùng loại thuốc có thể bị ảnh hưởng, họ nên được khuyên không nên uống thuốc trong vòng 1 giờ trước hoặc sau khi dùng cholestyramine 4 giờ. Ngứa có thể là một trong những tác dụng phụ thường gặp của axit obeticholic, dẫn đến việc phải ngừng điều trị.
Một số bệnh nhân có ngứa do phản ứng với axit ursodeoxycholic và ánh sáng cực tím; những người khác có thể đảm bảo việc dùng thử rifampin, naltrexone, sertraline, phenobarbital, hoặc antihistamine.
Bệnh nhân kém hấp thu chất béo do thiếu muối mật nên được điều trị bổ sung vitamin A, D, E, K. Đối với chứng loãng xương, có thể cần các bài tập thể dục tăng cân, bisphosphonates hoặc raloxifene ngoài việc bổ sung canxi và vitamin D. Trong giai đoạn muộn tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc là các biến chứng của xơ gan yêu cầu điều trị.
Ghép gan đem lại kết quả tuyệt vời. Cấy được chỉ định cho bệnh gan mất bù (chảy máu không kiểm soát, cổ trướng kháng trị, ngứa khó điều trị, bệnh não gan). Tỷ lệ sống sót sau khi ghép gan là > 90% ở thời điểm 1 năm, > 80% ở thời điểm 5 năm và > 65% ở thời điểm 10 năm. Kháng thể kháng ti thể có khuynh hướng tiếp tục duy trì sau khi cấy ghép. Viêm đường mật nguyên phát tái phát ở 15% bệnh nhân trong vài năm đầu và > 30% vào khoảng 10 năm. PBC tái phát sau khi ghép gan dường như có một giai đoạn lành tính. Xơ gan hiếm khi xảy ra.
PBC âm tính với AMA có đáp ứng điều trị tương tự với axit ursodeoxycholic.
Tóm tắt điểm chính
-
Viêm đường mật tiên phát là một bệnh mạn tính, tiến triển do rối loạn ứ mật trong gan gây ra bởi sự tấn công của sự tự miễn dịch lên ống mật nhỏ và thường gặp ở nữ tuổi từ 35-70 tuổi.
-
PBC thường tiến tới giai đoạn cuối sau 15-20 năm.
-
Nghi ngờ PBC nếu bệnh nhân có tăng phosphatase kiềm và gamma-glutamyl transpeptidase không rõ nguyên nhân, nhưng ít nhất là các aminotransferase bất thường, đặc biệt nếu họ có các triệu chứng hoặc biểu hiện của tắc mật (ví dụ: ngứa, loãng xương, thiếu hụt vitamin D).
-
Đo nồng độ IgM và kháng thể antimitochondrial, và làm các chẩn đoán hình ảnh (để loại trừ tắc nghẽn mật ngoài gan). Xem xét sinh thiết gan.
-
Ngừng sử dụng các chất độc gan (kể cả rượu) và điều trị bằng axit ursodeoxycholic, có thể làm chậm sự cần thiết phải ghép gan. Axit obeticholic là phương pháp điều trị bước hai, nhưng phương pháp này bị chống chỉ định trong xơ gan mất bù.
-
Cấy được chỉ định cho bệnh gan mất bù (chảy máu không kiểm soát, cổ trướng kháng trị, ngứa khó điều trị, bệnh não gan.
BÌNH LUẬN