Viêm phổi nặng do virus cúm A

ĐẠI CƯƠNG

Viêm phổi nặng là tổn thương phổi gây suy hô hấp tiến triển nhanh căn nguyên do các virus cúm A gây ra.

Diễn biến nặng có liên quan một số nhóm người bệnh như:

Suy giảm miễn dịch: có thai hoặc dùng các thuốc ức chế miễn dịch …

Người bệnh thường trẻ tuổi, phần lớn đang trong độ tuổi lao .

Có nhiều bệnh mạn tính phối hợp.

Phần lớn người bệnh tử vong vì suy hô hấp do có tổn thương phổi nặng hoặc do suy đa phủ tạng, nhiễm khuẩn bệnh viện phối hợp… Có một tỉ lệ virus cúm A đề kháng với oseltamivir. Điều trị khó khăn và tốn kém và tỉ lệ tử vong cao.

NGUYÊN NHÂN

Thường gặp do vi rút cúm A (H₅N₁), cúm A (H₁N₁), cúm A (H₃N₂), cúm A (H₇N₉)…

Vi rút cúm A (H₅N₁).

Cúm A (H₅N1) còn gọi là cúm gia cầm vì gây bệnh cho gia cầm và truyền bệnh sang người.

Hay gây bệnh cho lứa tuổi đang trong độ tuổi lao động và các người bệnh có suy giảm suy giảm miễn dịch như nghiện rượu, có thai …

Vi rút có độc lực cao, khi xâm nhập vào cơ thể người gây tổn thương qua 2 cơ chế:

Trực tiếp: tại phổi đó là vi rút nhân lên tại tế bào phế bào II của phế nang và phá hủy trực tiếp các phế nang có tính chất lan tỏa.

Gián tiếp là các vi rút kích thích hệ thống bảo vệ của cơ thể gây ra các phản ứng viêm quá mức(các cơn bão cytokine) và gây ra hội chứng tổn thương phế nang lan tỏa (Diffuse Alveolar Damage – DAD ), làm mất khả năng trao đổi khí  dẫn đến thiếu oxy máu nặng và kéo dài , tổn thương suy đa tạng.

Hay gặp vùng Đông Nam Á như Indonesia, Việt Nam …

Tỉ lệ tử vong cao 60 -80%

Vi rút cúm A (H₁N₁)

Là cúm gây bệnh trực tiếp cho người, mức độ lây lan ra cộng đồng nhanh nhưng độc lực virut yếu hơn virut cúm A (H₅N₁).

Các nguy cơ diễn biến nặng: suy giảm miễn dịch, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 5 tuổi, có bệnh tim mạch mạn tính, bệnh phổi phổi mạn tính, béo phì…

Tỉ lệ tử vong thay đổi theo từng quốc gia; 0,048% tại Mỹ và tại Anh là 0,026%.

Nguyên nhân dẫn đến tử vong chủ yếu do suy hô hấp do phát hiện và điều trị muộn, tổn thương phổi nặng, suy đa tạng và nhiễm khuẩn bệnh viện.

Vi rút cúm A H₃N₂

Cũng có các đặc điểm gây bệnh tương tự vi rút cúm A H₁N₁.

Vi rút cúm A H₇N₉

Các báo cáo tại Trung quốc cũng cho thấy đặc điểm lâm sàng của cúm A H₇N₉ cũng tương tự như các loại cúm khác, và tử vong do điều trị muộn (sau 6 ngày) suy hô hấp cấp nặng, thở máy không kết quả và suy đa tạng.

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

Biểu hiện hội chứng cúm chung: mệt, sốt, đau đầu, đau họng, sổ mũi, ho khan

Biểu hiện suy hô hấp trên nền người bệnh có biểu hiện hội chứng cúm, tuy nhiên diễn biến bệnh khác nhau tùy thuộc vào từng căn nguyên gây bệnh và xuất hiện thêm một số triệu chứng ngoài đường hô hấp do vi rút cúm A (H₅N₁).

Thời gian ủ bệnh: tùy theo từng loại vi rút

Do cúm A (H₅N₁) thời gian ủ bệnh khoảng 1 tuần sau khi tiếp xúc với gia cầm chết, ốm hoặc bị bệnh.

Do virut cúm A (H₁N₁) thường từ1,5 đến 3 ngày hoặc lâu hơn.

Do cúm A ( H₇N₉) khoảng tù 3-7 ngày

Thời gian toàn phát

Biểu hiện nhiễm cúm chung như; đau rát họng, sốt, đau đầu, đau mình mẩy, ho khan, chảy mũi … , nếu do cúm A (H₅N₁)

Có thể xuất hiện thêm các triệu chứng của hệ thần kinh: lú lẫn, nôn buồn nôn, rối loạn cơ tròn và hội chứng não và màng não…

Các triệu chứng vềtiêu hóa như viêm dạ dày ruột với biểu hiện ỉa chảy, xuất huyết tiêu hóa …

Hô hấp: đau ngực, ho, khó thởtăng lên, suy hô hấp tiến triển nhanh, thở nhanh, mạch nhanh, SpO₂ giảm, tím môi đầu chi, khám phổi nhiều ran nổ hoặc thổi ống.

Có thể tiến triển suy đa tạng như: suy hô hấp, tuần hoàn, tăng bilirubin toàn phần và trực tiếp, suy thận, giảm tiểu cầu …

Cận lâm sàng

Công thức máu:

Bạch cầu và tiểu cầu bình thường hoặc giảm, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cũng giảm, trường hợp nặng bạch cầu giảm dưới 1000 tế bào/ml.

Giai đoạn sau có nhiễm khuẩn thứ phát số lượng bạch cầu tăng cao.

Tương tự với các marker chỉ thịviêm khác như CRP, procalcitolin trong giới hạn bình thường, giai đoạn có nhiễm khuẩn thứ phát CRP và Procalcitolin sẽtăng.

X quang tim phổi:

Tổn thương thâm nhiễm khu trú một thùy phổi sau đó lan tỏa nhanh ra toàn bộ phổi thậm chí lan tỏa nhanh cả hai phổi (phổi trắng).

Có thể gặp hình ảnh tràn dịch hoặc/và tràn khí màng phổi.

Khí máu:

Biểu hiện điển hình giảm oxy hóa máu mức độ vừa đến nặng, tỉ lệ PaO2/FiO2 < 300, có thể gặp tăng thông khí phế nang (PaCO2 giảm < 35 mmHg) ở giai đoạn đầu do người bệnh thở nhanh, khi người bệnh có suy hô hấp nặng phải thở máy với PEEP cao thường có tăng CO2 máu (> 45 mmHg) do giảm thông khí phế nang.

Kết quả xét nghiệm chẩn đoán nhanh cúm A (+) với dịch tỵ hầu hoặc dịch phế quản, với cúm A (H5N1) bắt buộc phải lấy dịch hút đờm sâu thông qua dịch hút phế quản hoặc dịch đờm sau khi được khí dung nước muối ưu trương 10%). Xét nghiệm nhanh cho kết quả 15-30 phút, thường tỉ lệ âm tính giảcao do vi rút đột biến nhanh, nên hiện nay giá trị của xét nghiệm chẩn đoán nhanh ít ý nghĩa.

PCR với bệnh phẩm đờm hoặc dịch phế quản chẩn đoán cúm A (H₅N₁) hoặc cúm A (H₁N₁) … có độ nhạy và độđặc hiệu cao nhưng nhưng cần thời gian ít nhất 12- 24 giờ, có thể tìm thấy vi rút cúm A (H₅N₁) trong phân và dịch não tủy.

Cấy dịch phế quản có thể gặp các vi khuẩn bội nhiễm như Klebsiella pneumonia, A. baumanii, Pseudomonas aeruginosa …

Các xét nghiệm chẩn giúp chẩn đoán suy đa tạng và theo dõi diễn biến suy đa tạng.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định: dựa vào

Yếu tố dịch tễ

Người bệnh có tiền sử tiếp xúc với gia cầm ốm hoặc chết nếu do cúm A(H₅N₁) hoặc tiếp xúc với người từ vùng dịch trở về ( cúm A H₁N₁, H₇N₉).

L âm sàng

Biểu hiện 2 hội chứng

Hội chứng cúm.

Hội chứng suy hô hấp cấp.

Cận lâm sàng

Công thức máu bạch cầu và tiểu cầu bình thường hoặc giảm, CRP và/hoặc procalcitonin trong giới hạn bình thường nếu chưa có bội nhiễm.

X quang tim phổi: tổn thương thâm nhiễm khu trú một bên phổi hoặc lan tỏa hai phổi.

Khí máu: giảm oxy hóa máu mức độ vừa đến nặng, tỉ lệ PaO₂/FiO₂< 300.

PCR dịch phế quản dương tính với vi rút cúm A (H₅N₁) hoặc A (H₁N₁).

Chẩn đoán phân biệt

Với viêm phổi do vi khuẩn như phế cầu, hemophilus influenza…. thường có bạch cầu tăng, procalcitonin tăng, cấy bệnh phẩm hô hấp có thể phát hiện căn nguyên vi khuẩn gây bệnh.

Viêm phổi nặng do một số nguyên nhân vi khuẩn không điển hình.

Chẩn đoán nguyên nhân

Lấy bệnh phẩm đường hô hấp tốt nhất là đờm sâu nếu người bệnh đã đặt ống nội khí quản.

Nếu người bệnh chưa đặt ống nội khí quản: lấy đờm yêu cầu người bệnh khạc đờm (sau khi đã làm khí dung với nước muối ưu trương) hoặc lấy qua dịch ngoáy họng hoặc dịch tỵ hầu.

Chẩn đoán mức độ

Dựa theo mức độ tổn thương phổi và mức độ suy hô hấp chia ra các mức độ (xem bài suy hô hấp).

Mức độ nặng.

Mức độ nguy kịch.

XỬ TRÍ

Nguyên tắc xử trí

Cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời (dùng thuốc diệt virut sớm) các trường hợp viêm phổi do cúm đặc biệt do cúm A(H₅N₁).

Các trường hợp nặng cần được điều trị tại các đơn vị hồi sức.

Thực hiện biện pháp cách ly để tránh lây nhiễm.

Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

Cho người bệnh vào khu vực cách ly tạm thời.

Dùng ngay thuốc diệt vi rút Oseltamivir liều 300mg/ngày uống chia 2 lần nếu nghi ngờ do cúm A (H₅N₁), liều 150mg/ngày chia 2 lần cho các cúm A khác.

Dùng methyprednisolone 1-2 mg/kg/ngày chia 2 lần tiêm tĩnh mạch.

Sau đó nhanh chóng chuyển người bệnh đến các đơn vị hồi sức.

Xử trí tại bệnh viện

Các biện pháp cách ly

Thực hiện quy trình cách ly người bệnh và các quy trình về xử lí chất thải.

Thực hiện quy trình khử khuẩn các dụng cụ, trang thiết bị y tế phục vụ chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh tránh lây nhiễm.

Điều trị đặc hiệu

Thuốc kháng virút: dùng sớm ngay khi có chẩn đoán hoặc nghi ngờ nhiễm cúm. Tốt nhất trong v ng 48-72 giờ từ khi phát bệnh.

Cúm A (H₅N₁): oseltamivir 300mg/ngày chia 2 lần, dùng đến khi xét nghiệm dịch phế quản âm tính.

Cúm cúm A (H₁N₁):  oseltamivir 150mg/ngày, dùng trong 7 ngày.

Methylprednisolon 1-2mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 02 lần trong 03 – 05 ngày.

Các biện pháp hỗ trợ

Hô hấp

Nằm đầu cao 30⁰, trường hợp người bệnh có sốc cho người bệnh nằm đầu thẳng.

Liệu pháp oxy: mục tiêu duy trì SpO₂> 92% và PaO₂> 60 mmHg.

Thở máy không xâm nhập: nếu ô xy liệu pháp không kết quả.

Thở máy xâm nhập qua ống nội khí quản: (xem qui trình thở máy cho bệnh nhân ARDS).

Nếu thất bại (PaO₂/FiO₂< 100) với các phương thức thở máy thông thường, có thể áp dụng các biện pháp khác như; thở máy tần số cao (HFO) hoặc trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO) nếu có điều kiện.

Các biện pháp hỗ trợ suy đa tạng

Tuần hoàn: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, bù dịch duy trì ALTMTT 7-10 cmH₂O (cao hơn ởngười bệnh có thở máy), sử dụng thuốc vận mạch nếu có huyết áp tụt khi đã duy trì đủ dịch.

Hỗ trợ suy đa tạng:

Lọc máu với quả lọc có khả năng hấp phụ cytokine (như quả lọc PMX có chất liệu là polymycine B, hoặc các loại khác) cho đến khi chức năng trao đổi khí của phổi được cải thiện (P/F ≥ 300) thì ngừng.

Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH) với thể tích dịch thay thế lớn (≥45 ml/kg/giờ). Tiêu chuẩn ngừng lọc máu khi tiến hành cai thở máy hoặc chỉ số oxy hóa máu ≥ 300, chuyển lọc máu ngắt quãng nếu có chỉđịnh cho suy thận cấp.

Duy trì hemoglobin 90 -100g/L bằng truyền khối hồng cầu.

Điều trị rối loạn đông máu (DIC) nếu có: truyền cryo, khối tiểu cầu, thuốc chống đông … nếu có chỉ định.

Điều trị hỗ trợ suy gan nếu có: truyền huyết tương tươi, gan nhân tạo (MARS) hoặc thay huyết tương (PEX) nếu có chỉ định.

Các điều trị khác

Kháng sinh nếu người bệnh có nhiễm khuẩn, chú ý sử dụng các kháng sinh cho nhiễm khuẩn bệnh viện nếu người bệnh có nhiễm khuẩn bệnh viện (xem bài viêm phổi bệnh viện).

Điều trị các biến chứng: nếu người bệnh có tràn khí màng phổi cần dẫn lưu khí và dịch màng phổi nếu có tràn khí, dịch màng phổi, cần chú ý ở người bệnh có thở máy xâm nhập với PEEP cao.

Corticoid: dùng hydrocortisone 200 mg/ngày chia 4 lần tiêm tĩnh mạch.

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng các biện pháp cơ học hoặc sử dụng thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử thấp với liều dự phòng.

Dự phòng loét tiêu hóa do stress sử dụng thuốc bọc niêm mạc như sucrafate

1g x 2 lần lúc đói, hoặc các thuốc ức chếbơm proton như omeprazol, pantoprozol …

Chăm sóc, nuôi dưỡng, chống loét và phòng nhiễm khuẩn bệnh viện.

Kiểm soát đường máu nếu người bệnh có tăng đường máu.

Kiểm soát cân bằng nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tỉ lệ tử vong khoảng 50% ở các trường hợp tổn thương phổi nặng và điều trị muộn.

Bệnh diễn biến nặng ở các người bệnh có cơ địa suy giảm miễn dịch như mang thai, dùng các thuốc ức chế miễn dịch …

PHÒNG BỆNH

Không tiếp xúc với gia cầm sống khi có dịch.

Khi có biểu hiện gia cầm ốm chết phải báo cơ quan chức năng xử lí.

Khi có biểu hiện nhiễm cúm phải đến khám tại các cơ sở y tế ngay.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hong-Ryang Kil, Jae-Ho Lee, Kyung-Yil Lee. et al. (2011), “Early corticosteroid treatment for severe pneumonia caused by 2009 H₁N₁influenza virus”, Crit Care 15, Pp. 413.

Koichiro Kudo, Nguyen Gia Binh. et al (2012), “Clinical preparedness for severe pneumonia with highly pathogenic avian influenza A (H₅N₁): Experiences with cases in Vietnam”, Resp Invest:http://dx.doi.org/10.1016/j.resinv.2012.08.005.

Koichiro Kudo, Nguyen Gia Binh & et al (2012), “Impact of Education and Network for Avian Influenza H₅N₁ in Human: Knowledge, Clinical Practice, and

MOTIVATION ON MEDICAL PROVIDERS IN VIETNAM”, PLOS ONE, VOL 7, ISSUE 1, E30384.

The Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspectsof Pandemic

(H₁N₁) 2009 Influenza (2009), “Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H₁N₁) Virus Infection”, N.Engl J Med 2010;362:1708-19. Copyright © 2010 Massachusetts Medical Society.

The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation on

Human Influenza A/H₅(2009), “Avian Influenza A (H₅N₁) Infection in Humans”, N Engl J Med 2005;353:1374-85. Copyright © 2005 Massachusetts Medical

Society.

Hai-Nv Gao, Hong-Zhou Lu and et al. (2013), “Clinical Findings in 111 Cases of Influenza A (H₇N₉) Virus Infection”, N Engl J Med; 368:2277-2285June 13,2013DOI: 10.1056/NEJMoa1305584.