HomeBài giảng Nội khoa

Viêm Xương Tủy Nhiễm Khuẩn

Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Dự Phòng 2019 – BV Bình Dân
Viêm Khớp Nhiễm Khuẩn
Cấp Cứu Ban Đầu Sốc Nhiễm Khuẩn – BV Bạch Mai
Nhiễm trùng màng bụng trên Bệnh Nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, Lọc màng bụng liên tục ngoại trú
Viêm nội tậm mạc nhiễm trùng

Đại cương

Viêm xương tủy (Osteomyelitis), hay còn gọi là cốt tủy viêm, là môt bệnh nhiễm trùng của xương (vỏ hoặc tủy xương), có thể là cấp tính hoặc mạn tính, do nhiều loại vi sinh vật gây nên, nhưng thường gặp nhất là vi khuấn.

Phân loại:

  • Viêm xương tủy cấp tính: từ đường máu và từ đường kế cận.
  • Viêm xương tủy mạn tính: xảy ra sau viêm xương tủy cấp tính đường máu.

Nguyên nhân

Tác nhân gây bệnh

  • Thường gặp nhất là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)
  • Các vi khuẩn thường gặp khác: Enterobacteriacea,liên cầu khuẩn tan huyết nhóm B (Streptococci), Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli.
  • Vi trùng lao hay nấm thường gặp ở những bệnh nhân AIDS hay suy giảm miễn dịch
  • Các nguyên nhân thường gặp theo tuổi:

+ Trẻ nhỏ ≤ 1 tuổi: Group B streptococci, Staphylococcus aureus, Escherichia coli

+ Trẻ em từ 1-16 tuổi: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophylus influenza

+ Người lớn ≥ 17 tuổi: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Escherichia coli, Coagulase negative staphylococci.

  • Các nguyên nhân gây bệnh theo tình trạng lâm sàng:

 

+ Vết thương do bị cắn: Streptocci, vi khuẩn kỵ khí, Pasteurela multocida, Eikenella corrodens

+ Loét do tì đè: Streptococci, Enterococci, vi khuẩn kỵ khí

+ Nhiễm trùng bệnh viện: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteria

Yếu tố nguy cơ

Nhiễm trùng da kéo dài, bệnh tiểu đường không được kiểm soát, các yếu tố làm cho máu lưu thông kém (xơ vữa động mạch, huyết áp cao, hút thuốc lá, cholesterol máu cao và bệnh tiều đường), suy giảm miễn dịch, khớp giả, việc sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch, ung thư.

Chẩn đoán

Lâm sàng

  • Viêm xương tủy đường máu: biểu hiện hội chứng viêm (sốt, rét run, mệt mỏi…). Biểu hiện đau không rõ ràng, thường chỉ thấy hơi sưng nề tại vùng đau. Muộn hơn thấy có khối sưng, nóng, đỏ, đau rõ, giống như một viêm cơ, vùng khớp lân cận sưng nề. Chọc dò có thể thấy mủ, nuôi cấy vi khuẩn thấy đa số là tụ cầu vàng.
  • Viêm xương tủy đường kế cận: sau mổ, sau gãy xương hở… từ ngày thứ 4, 5 trở đi, bệnh nhân tiếp tục sốt cao, rét run. Đau nhức tạiổ gãy hoặc tại vết thương, đau ngày càng tăng. Căng nề, tay đỏ lan tỏa tại vết thương hay vết mổ, chảy mủ thối qua vết thương, vết mổ.
  • Viêm xương tủy mạn tính: xảy ra sau viêm xương tủy cấp không được điều trị triệt để, bệnh tái phát từng đợt với đặc trưng là lỗ dò và xương chết.

Cận lâm sàng

  • Xét nghiệm máu: trong viêm xương tủy cấp thường có tăng bạch cầu (viêm xương tủy mạn tính bạch cầu máu thường bình thường). Tốc độ máu lắng và protein Cphản ứng (CRP) thường tăng cao.
  • X-quang: hình ảnh hủy xương và phản ứng màng xương. Tổn thương trên X-quang thường chỉ rõ khi nhiễm trùng đã có từ 10-14 ngày. X-quang bình thường không loại trừ chẩn đoán viêm tủy xương.

–  Xạ hình xương: có ích trong chẩn đoán sớm viêm xương tủy cấp. Thường làm xạ hình xương ba pha. Thuốc sử dụng là Technecium-99, được tích lũy trong vị trí gia tăng lưu lượng máu và hình thành xương phản ứng.

–  Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và chụp cộng hưởng từ (MRI)

rất có giá trị trong chẩn đoán và đánh giá của viêm tủy xương.

–    Định danh vi khuẩn:

+  Sinh thiết mô xương viêm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm tủy xương và để lựa chọn một loại kháng sinh phù hợp

+ Cần thiết phải cấy máu, cấy mủ hoặc các vật cấy ghép vào cơ thể và cần nuôi cấy trên môi trường kị khí.

Chẩn đoán xác định

  • Chẩn đoán trên lâm sàng thường dựa trên triệu chứng, xét nghiệm, X-quang xương và các xét nghiệm vi
  • Chẩn đoán chắc chắn dựa trên sinh thiết mô xương.

Chẩn đoán phân biệt

  • U xương
  • Hoại tử vô khuẩn
  • Ung thư di căn xương
  • Sarcoma xương.

Điều trị

Nguyên tắc chung

  • Chẩn đoán bệnh sớm, dùng kháng sinh thích hợp kịp thời

hạn chế bệnh nhiễm trùng máu, hoại tử xương.

  • Thuốc kháng sinh phải được sử dụng sau khi lấy mẫu máu từ mẫu máu, áp-xe và áp mô xương cấy, nhuộm gram và định danh vi khuẩn.
  • Cần phải lựa chọn kháng sinh thích hợp dựa trên các yếu tố dịch tễ học của cộng đồng, nguồn gốc nhiễm trùng (cộng đồng hoặc bệnh viện), tình trạng gen của bệnh nhân, nguyên nhân chính của viêm tủy xương, tính nhạy cảm của vi khuẩn được nuôi cấy và mứcđộ của viêm xương.
  • Thời gian đề nghị điều trị kháng vi trùng thường là 6-12 tuần. Tuy nhiên, điều trị phải được cá nhân hóa cho từng bệnh nhân theo đáp ứng lâm sàng, tiến triển bệnh, tính đề kháng kháng sinh của sinh vật gây bệnh và sự có mặt hoặc không có vật cấy ghép.
  • Điều trị bằng phẫu thuật cần được xem xét khi có sự hình thành áp-xe hoặc bằng chứng của hoại tử, hoặc khi bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc kháng sinh. Phẫu thuật bao gồm dẫn lưu mủ và tổ chức hoại tử, loại bỏ các vật cấy ghép vào cơ thể.
  • Cải thiện tình hạng dinh dưỡng, ngưng hút thuốc lá, kiểm soát nồng độ đường huyết, và phục hồi tưới máu là rất cần thiết cho điều trị bệnh nhân viêm tủy xương mạn tính.

Điều trị đặc hiệu

Giai đoạn đầu: lựa chọn kháng sinh dựa theo kinh nghiệm, Staphylococcus aureus là nguyên nhân hàng đầu:

  • Tụ cầu nhạy cảm với methicillin (MSSA):

+ Nafcillin 2 g mỗi 4 giờ

+ Hoặc cefazolin 2 g mỗi 8 giờ

+ Hoặc ceftriaxon 2 g mỗi 24 giờ

  • Nhiễm trùng bệnh viện hoặc có liên quan vấn đề chăm sóc sức khỏe:

+ Vancomycin 1 g mỗi 12 giờ truyền TM

+ Hoặc teicoplanin 400 mg mỗi 12 giờ trong ngày đầu sau đó duy trì mỗi 24 giờ, có thể kết hợp hoặc không với ceftazidim 2 g hoặc cefepime mỗi 8 giờ.

Giai đoạn sau: tùy theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.

  • Tụ cầu nhạy cảm với methicillin (MSSA):

+ Nafcillin 2 g mỗi 4 giờ

+ Hoặc cefazolin 2 g mỗi 8 giờ

+ Hoặc lựa chọn: ampicillin/sulbactam 3 g mỗi 6 giờ hoặc ceftriaxon 2 g mỗi 24 giờ hoặc vancomycin l g mỗi 12 giờ

+ Sau đó xuống thang kháng sinh (chuyển sang uống)

  • Tụ cầu kháng methicillin (MRSA) hoặc Coagulase-negativestaphylococci

+ Vancomycin 1 g tiêm mạch mỗi 12 giờ

+ Hoặc teicoplanin 400 mg mỗi 12 giờ trong ngày đầu, sau đó duy trì mỗi 24 giờ

+ Hoặc linezolid 600mg mỗi 12 giờ tiêm mạch

+ Hoặc 7,5 mg/kg quinupristin-dalfopristin mỗi 8 giờ

+ Hoặc daptomycin 4-6 mg/kg cân nặng đường TM 1 lần/ngày

+ Hoặc quinolone + rifampicin 600 mg uống/ngày

+ Hoặc trimethoprim/sulfamethoxazone + rifampicin 600mg uống/ngày

  • Streptococcus spp:

+ Peniicilin G 3-4 triệu đơn vị mỗi 4-6 giờ

+ Ceftriasone 2g mỗi 24 giờ

  • Enterobacteriaceae:

+ Ciprofloxacin 500-750 mg mỗi 12 giờ

+ Ceftriaxone 2 g mỗi 24 giờ

  • Enterobacteriaceae (ESBL):

+ Ertapenem 1 g mỗi 24 giờ

+ Hoặc Imipenem 500 mg/6 giờ

+ Hoặc Meropenem 1-2 g/8 giờ

  • Pseudomonas aeruginosa:

+ Ceftazidime 2 g hoặc cefepim mỗi 8 giờ (+/-) Aminoglycoside trong 2-4 tuần

=> Sau đó uống ciprofloxacin 750 mg mỗi 12 giờ

+ Hoặc piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 giờ (+/-) aminoglycoside trong 2-4 tuần

+ Hoặc imipenem 500 mg mỗi 6 giờ

+ Meropenem l-2g/8 giờ

=> Sau đó uống ciprofloxacin 750 mg mỗi 12 giờ

–  Vi khuẩn kị khí:

+ Ampicillin/sulbactam 3 g/6-8 giờ + metronidazole 500mg/8 giờ

+ Amoxicillin/clavulanate 1,2 g/6-8 giờ + Clindamycin 600mg/8 giờ

+ Piperacillin/tazobactam 4,5 g/8 giờ + lmipenem 500 mg/6 giờ hoặc meropenem 1-2 g/8 giờ.

  • Trường hợp nhiễm nhiều vi khuẩn (S.aureus, vi trùng Gram âm, P. aeruginosa) hay gặp trong viêm xương dài sau đóng đinh nội tủy: vancomycin lg TM mỗi 12 giờ + ceftazidim (hoặc cefepim). Hoặc thay thế bằng linezolid 600 mg TM hoặc uống 2 lần/ngày + ceftazidim (hoặc cefepim).
  • Trường hợp viêm xương mạn tính, viêm xương trên cơ địa đái tháo đường: cần thiết có bằng chứng của vi khuẩn học và kháng sinh đồ để điều trị.

Các biện pháp điều trị phối hợp

  • Bất động: bó bột được chỉ định rộng rãi cho mọi trường hợp viêm xương tủy cấp tính, nhằm phòng gãy xương bệnh lý và giúp cho quá trình chống đỡ của cơ thể tốt hơn.

–  Dinh dưỡng: đảm bảo chế độ ăn uống đủ chất dinh dưỡng.

–  Phẫu thuật: rạch rộng tháo mủ, loại bỏ hoại tử. Tiến hành đục xương đến tận xương lành (chỗ xương có rỉ máu). Tháo bỏ các vật cấy ghép hoặc thậm chí phải cắt bỏ chi để ngăn chặn nhiễm trùng lan rộng thêm. Có thề truyền kháng sinh tại chỗ. Lấp đầy ổ khuyết xương là điều cần thiết và bắt buộc trong phẫu thuật điều trị viêm xương.

Theo dõi, tiên lượng, phòng bệnh

  • Cần điều trị lâu dài từ 6-12 tuần
  • Lâm sàng: bệnh nhân hết sốt, tổng trạng ổn định dần, giảm đau vùng xương viêm
  • Xét nghiệm: công thức máu, tốc độ máu lắng, CRP chức năng gan thận để theo dõi đáp ứng của kháng sinh điều trị cũng như tác dụng phụ của kháng sinh trên chức năng gan và thận.
  • Viêm xương tủy nếu không điều trị kịp thời hoặc điều trị không đầy đủ sẽ tiến triển thành mạn tính rất khó điều trị dứt bệnh. Vì vậy, nhằm phòng chống viêm xương tủy, việc quản lý thích hợp các vết thương và chăm sóc y tế kịp thời các bệnh nhiễm trùng là rất cần thiết và cần được tuân thủ nghiêm ngặt.

Tài liệu tham khảo

Bệnh viện Chợ Rẫy. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. NXB Y học 2016

Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Cơ xương khớp. NXB Y học 2016.

Aloui N, Nessib N, Jalel C, et al. (2004), “Acute osteomyelitis in children: early MRI diagnosis”. JRadiol. 85(4 Pt l):403-8.

Calhoun JH, Manring MM (2005), “Adult osteomyelitis”. Infect Dis ClinNorth Am; 19(4):765-86.

Chihara S,  Segreti J (2010),” Osteomy elitis”. Dis Mon.; 56(1):5-31.

Joseph M. Fritz, Jay R. Mc Donald (2008), “Osteomyelitis: Aproach to Diagnosis and Treatment”. Phys Sportsmed; 36(1): nihpa 116823.

Korean Society for Chemotherapy; Korean Society of Infectiou Diseases; Korean Orthopaedic Association (2014). Clinical guideli for the antimicrobial treatment of bone and joint infections in K Infect Chemother. 46(2): 125-38