Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng gan

Trần Thị Khánh Tường, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

TÓM TẮT:

Các xét nghiệm sinh hóa gan được chia thành 4 nhóm. Alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST) huyết thanh phản ánh tổn thương tế bào gan. Phosphatase kiềm (ALP) và Gama glutamin transpeptidase (GGT) phản ánh tổn thương ứ mật. Bilirubin và Amoniac phản ánh quá trình sản xuất mật và thải độc. Trong tổn thương tế bào gan, aminotransferase huyết thanh được phóng thích từ tế bào gan vào máu. Nguyên nhân tăng aminotransferase gồm viêm gan virut, tổn thương gan do thuốc hoặc độc tố, bệnh gan do rượu, thiếu máu cục bộ gan … Ở bệnh nhân bị ứ mật, ALP thường tăng đến ít nhất bốn lần giới hạn trên của mức bình thường. Mức độ tăng thấp không đặc hiệu và có thể gặp trong tổn thương tế bào gan. Các xét nghiệm về chức năng tổng hợp của gan bao gồm albumin huyết thanh và prothrombin time (PT). Do các yếu tố đông máu có thời gian bán hủy ngắn hơn albumin, PT rất hữu ích trong việc đánh giá suy gan cấp tính và mãn. Tuy nhiên, tương tự như albumin, PT bất thường có thể là do các nguyên nhân không phải do gan như thiếu vitamin K, kém hấp thu…

Các thầy thuốc tiếp cận với các xét nghiệm sinh hóa gan bất thường trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Giá trị bất thường của các xét nghiệm sinh hoá gan có thể gây ra bởi những bệnh lý liên quan đến gan hay không liên quan đến gan, thậm chí chỉ là những thay đổi sinh lý bình thường. Do đó, bên cạnh hỏi bệnh và khám lâm sàng kỹ lưỡng, phân tích các xét nghiệm sinh hoá gan một cách hợp lý sẽ giúp cho các bác sĩ đánh giá bệnh gan chính xác hơn. Cách tiếp cận của chúng tôi phần lớn dựa vào hướng dẫn lâm sàng năm 2017 của Trường phái Tiêu hoá Hoa kỳ (American College of Gastroenterology: ACG) về đánh giá các xét nghiệm sinh hoá gan bất thường [17].

PHÂN LOẠI XÉT NGHIỆM SINH HOÁ GAN

Enzym gan có thể phân thành 3 nhóm: (1) nhóm tăng cao trong huyết thanh phản ảnh tổn thương tế bào gan, (2) nhóm tăng cao trong huyết thanh phản ảnh tình trạng ứ mật và (3) nhóm tăng cao trong huyết thanh nhưng không phản ảnh chính xác cả 2 tình trạng trên. Các xét nghiệm sinh hoá gan thường sử dụng trong thực hành lâm sàng được phân làm 4 nhóm như sau:Nhóm đánh giá tình trạng tổn thương ứ mật như Alkaline Phosphatase (ALP) và Gama Glutamin Transpeptidase (GGT), nhóm đánh giá tình trạng tổn thương tế bào gan như các aminotransferase gồm ALT và  AST, đánh giá khả năng tiết và thải độc gồm Bilirubin và Amoniac huyết thanh và đánh giá chức năng gan gồm Abumin huyết thanh, Prothrobin time/ INR.

ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG Ứ MẬT

Tổn thương ứ mật có thể do tắc mật ngoài gan như tắc nhánh gan trái, nhánh gan phải, ống gan chung (ống mật chủ gan), ống mật chủ hoặc tắc các đường mật nhỏ trong gan hay rối loạn vận chuyển mật (không tắc mật) từ ngưỡng tiểu quản mật. Tổn thương ứ mật có thể xảy ra ở bất kỳ mức độ nào từ tiểu quản mật cho đến ống mật chủ. Xét nghiệm đánh giá tình trạng ứ mật là ALP, GGT và 5′- nucleotidase. GGT và 5′- nucleotidase giúp xác nhận nguồn gốc ALP từ gan. GGT được thực  hiện trong các phòng xét nghiệm hiện nay trong khi 5′- nucleotidase ít khi được thực hiện.

Alkaline phosphastase (ALP)

Khi tiếp cận bệnh nhân có tăng ALP, bước đầu tiên cần xác nhận ALP có nguồn gốc ở gan hay nơi khác. Để xác nhận ALP có nguồn gốc từ gan, nên kiểm tra GGT hoặc 5′- nucleotidase huyết thanh. Tăng ALP kèm tăng GGT cho thấy nguồn gốc ALP từ gan, trong khi tăng ALP nhưng GGT hoặc 5′- nucleotidase không tăng, nên nghĩ đến các bệnh xương như gãy xương, loãng xương, cường cận giáp, cường giáp, bệnh Paget xương, sarcom xương và ung thư di căn xương [2].

Giá trị bình thường của ALP là 20–140 IU/L, tuy nhiên có thể thay đổi tùy phòng xét nghiệm. Thời gian bán hủy của ALP là 7  ngày [9], nơi đào thải ALP vẫn chưa rõ.        Vai trò chính của ALP huyết thanh là dấu ấn của tổn thương ứ mật [20]. Tuy nhiên, tăng ALP là một dấu hiệu không thường gặp như tăng aminotransferase, GGT và có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác ngoài gan (khi GGT không tăng). 75% trường hợp ALP tăng hơn 4 lần giới hạn bình thường trên (Upper Limit of Normal: ULN) trong tổn thương ứ mật, bệnh thâm nhiễm gan (ung thư gan, ung thư di căn gan, amyloidosis, u hạt, sarcoidosis) và bệnh xương.Hoạt tính ALP được ghi nhận có độ nhạy 90% để phát hiện ung thư di căn gan [5]. Trong tắc đường mật, 90% trường hợp có hoạt tính ALP tăng ít nhất trên 3 lần ULN [5-6]. Tuy nhiên, mức độ tăng ALP huyết thanh không giúp phân biệt ứ mật ngoài gan với ứ mật trong gan cũng như nguyên nhân gây ứ mật.

ALP không đặc hiệu trong ứ mật, ALP có thể tăng nhưng ở mức độ thấp hơn trong các bệnh lý gây tổn thương tế bào gan như viêm gan do virus, viêm gan do rượu, viêm gan tự miễn…. Trong tổn thương tế bào gan, ALP có thể tăng nhẹ nhưng dưới 3 lần ULN, do sự phóng thích ALP có sẵn trong tế bào gan, không phải do tăng tổng hợp như trong tổn thương ứ mật [2].  Trong trường hợp bilirubin và aminotransferase (ALT và AST) không tăng, ALP có nguồn gốc từ gan tăng gợi ý ứ mật sớm thường do tắc ống mật bán phần và bệnh gan thâm nhiễm (ít gặp hơn)[9]. ALP tăng trên 3 lần ULN có nguồn gốc từ gan là dấu ấn chuyên biệt nhất để đánh giá tổn thương ứ mật.

Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT)

GGT hiện diện trong huyết thanh của người khỏe mạnh với ngưỡng  bình thường là 12-32 IU/L. Thời gian bán hủy của GGT là 17-26 ngày [13]. Các yếu tố ảnh hưởng hoạt tính GGT gồm: giới (nam cao hơn nữ), tuổi (GGT tăng khi trên 40-50 tuổi), chủng tộc (người da đen cao hơn da trắng hay da vàng), hút thuốc lá (người hút thuốc có GGT cao hơn người không hút thuốc lá) [6].

GGT là xét nghiệm khá nhạy để phát hiện bệnh gan mật, nhưng không chuyên biệt cho bệnh gan mật. GGT có thể tăng trong tất cả các loại bệnh gan, nhưng tăng cao nhất trong bệnh gan rượu và ứ mật trong hoặc ngoài gan. Trong tổn thương gan do rượu cấp, GGT tăng rất cao thường trên 1000 IU/L, cao hơn AST và ALT. Trong ứ mật, ALP chuyên biệt hơn GGT, nhưng có thể ít nhạy hơn GGT.

GGT không chuyên biệt cho bệnh gan mật, giá trị lâm sàng chính của GGT là:

(1) Xác định nguồn gốc tăng ALP do bệnh lý gan mật. ALP tăng nhưng GGT không tăng gặp ở những bệnh nhân bị bệnh lý xương [12].

(2) GGT tăng gợi ý viêm gan rượu cấp khi GGT tăng cao kèm tăng AST với tỷ số AST/ALT >2. Ngoài ra, GGT còn giúp theo dõi đáp ứng điều trị bệnh gan rượu không biến chứng [6].  

GGT huyết thanh có thể tăng trong các bệnh lý khác bao gồm bệnh tuyến tụy, nhồi máu cơ tim, suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đái tháo đường và nghiện rượu. GGT tăng cao cũng được tìm thấy ở những bệnh nhân dùng các loại thuốc như phenytoin và barbiturates, do đó giá trị sử dụng của GGT bị hạn chế. GGT cũng tăng tạm thời ở những người dùng một số loại thuốc như thuốc an thần hoặc phenytoin, thuốc chống co giật, ung thư, chống trầm cảm [21]. Từ 10 đến 20% người bình thường, tỷ lệ γ-GT cao gấp 2 đến 3 lần mức bình thường mà không có bất kỳ bệnh lý nào.

ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG TẾ BÀO GAN

Các aminotransferase là chỉ điểm rất nhạy trong đánh giá tổn thương tế bào gan bao gồm aspartate aminotransferase (AST) và alanine aminotransferase (ALT). AST được tìm thấy trong gan, cơ tim, cơ xương, thận, não, tụy, phổi, bạch cầu, hồng cầu, với hoạt tính theo thứ tự giảm dần. Trong khi đó, ALT chủ yếu được tìm thấy ở gan. Mức độ tổm thương tế bào gan tương quan kém với ngưỡng aminotransferase huyết thanh; ngoài ra, ngưỡng aminotransferase huyết thanh có ít giá trị tiên lượng vì gan có thể phục hồi hầu hết các dạng tổn thương cấp tính.

Giá trị bình thường và các yếu tố ảnh hưởng

Hoạt tính của các aminotransferase trong huyết thanh phản ánh tốc độ aminotransferase được đưa vào và lấy ra khỏi hệ tuần hoàn. Sự đào thải của các aminotransferase huyết thanh tương tự như các protein khác và liên quan đến quá trình dị hóa bởi hệ thống lưới nội mô. AST được đào thải nhanh hơn so với ALT, thời gian bán hủy của ALT là 47 giờ trong khi AST là 17 giờ [6].

Tuổi, giới và BMI ảnh hưởng đến hoạt tính ALT, AST trong huyết thanh. ALT, AST của nam giới cao hơn nữ giới và người có BMI lớn hơn có nồng độ ALT và AST cao hơn. Hoạt tính ALT, AST tăng dần từ tuổi thiếu niên cho đến 60 tuổi, sau đó có khuynh hướng giảm dần [6-7]

Từ những nghiên cứu trước đây, hướng dẫn năm 2017 của Trường phái Tiêu hoá Hoa Kỳ (American College of Gastroenterology: ACG) xác định ngưỡng ALT ở người khoẻ mạnh bình thường và không có các yếu tố nguy cơ bệnh gan là 29-33 U/L đối với nam và 19-25 U/L đối với nữ (bảng 1.1) [17]. ACG cũng xác định ALT, AST tăng trên ngưỡng ULN ở người không có yếu tố nguy cơ bệnh gan liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến gan dựa vào các nguyên cứu ở bảng 1.2.

Bảng 1: Các nghiên cứu về ULN của ALT [17]