Xử trí chăm sóc chuyên sâu bệnh nhân COVID-19: một cách tiếp cận thực tế

Ludhmila Abrahão Hajjar, Isabela Bispo Santos da Silva Costa, Stephanie Itala Rizk, Bruno Biselli, Brenno Rizerio Gomes, Cristina Salvadori Bittar, Gisele Queiroz de Oliveira, Juliano Pinheiro de Almeida, Mariana Vieira de Oliveira Bello, Cibele Garzillo, Alcino Costa Leme, Moizo Elena, Fernando Val, Marcela de Almeida Lopes, Marcus Vinícius Guimarães Lacerda, José Antonio Franchini Ramires, Roberto Kalil Filho, Jean-Louis Teboul & Giovanni Landoni

Dịch bời: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi đồng 1

TÓM TẮT

SARS-CoV-2, tác nhân gây bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19), là nguyên nhân gây ra đại dịch lớn nhất mà nhân loại phải đối mặt kể từ đại dịch cúm Tây Ban Nha vào đầu thế kỷ XX. Vì không có phương pháp điều trị kháng vi rút cụ thể, hỗ trợ tối ưu hóa là yếu tố phù hợp nhất trong tiên lượng của bệnh nhân. Trong môi trường bệnh viện, việc xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao về tình trạng xấu đi trên lâm sàng là điều cần thiết để đảm bảo việc tiếp cận điều trị tích cực các tình trạng nặng một cách kịp thời. Xử trí ban đầu của tình trạng giảm oxy máu bao gồm liệu pháp oxy thông thường, oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao và thông khí không xâm nhập. Đối với những bệnh nhân cần thở máy xâm nhập, khuyến khích thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông và áp lực bình nguyên thấp. Các biến chứng tim mạch thường gặp và bao gồm tổn thương cơ tim, biến cố huyết khối, viêm cơ tim và sốc tim. Suy thận cấp là một biến chứng thường gặp và là dấu hiệu của tiên lượng xấu, ảnh hưởng đáng kể đến chi phí và phân bổ nguồn lực. Về các liệu pháp đầy hứa hẹn đối với COVID-19, các loại thuốc hứa hẹn nhất cho đến nay là remdesivir và corticosteroid mặc dù có thể cần các nghiên cứu sâu hơn để xác nhận hiệu quả của chúng. Các liệu pháp khác như tocilizumab, anakinra, các loại thuốc chống cytokine khác và heparin đang được thử nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng. Hàng nghìn bác sĩ đang sống trong một viễn cảnh mà chưa ai trong chúng ta từng thấy: nhu cầu bệnh viện vượt quá khả năng cung cấp ở hầu hết các quốc gia. Cho đến nay, chúng tôi chắc chắn rằng chúng ta nên cố gắng giảm số lượng bệnh nhân bị nhiễm bệnh và hỗ trợ chăm sóc quan trọng được tối ưu hóa là chiến lược tốt nhất để cải thiện khả năng sống sót của bệnh nhân.

GIỚI THIỆU   

Kể từ ngày 31 tháng 12 năm 2019, khi Trung Quốc báo cáo một loạt trường hợp suy hô hấp cấp tính do một loài coronavirus mới, SARS-CoV-2, hơn 50 triệu trường hợp mắc mới và gần 1.260.000 trường hợp tử vong đã được xác nhận trên toàn thế giới. Tại Brazil, 5.664.115 trường hợp mắc bệnh với 162.397 trường hợp tử vong vì căn bệnh này vào ngày 8 tháng 11 năm 2020 [1]. Sự lây lan nhanh chóng và khả năng gây chết người cao, đặc biệt là ở những nhóm người yếu nhất như người già và những người mắc bệnh đi kèm, khiến đại dịch này trở thành một thách thức mới mà y học hiện đại phải đối mặt.

Sinh lý bệnh của COVID-19 rất phức tạp và bệnh có thể ảnh hưởng đến phổi, tim, não, gan, thận và hệ thống đông máu. COVID-19 có thể gây viêm cơ tim, bệnh cơ tim, loạn nhịp thất, hội chứng vành cấp và sốc [2-8]. Biến cố huyết khối tĩnh mạch và động mạch xảy ra ở 31–59% bệnh nhân nhập viện với COVID-19 [5, 6].

Ấn phẩm này nhằm mục đích đưa ra sự đồng thuận của chuyên gia về việc quản lý cụ thể COVID-19 trong chăm sóc đặc biệt, bao gồm các tiêu chí nhập viện trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) đến điều trị kháng vi-rút, với các phần về hỗ trợ thông khí, huyết động và chuyển hóa. Chúng tôi đã tìm kiếm PubMed, Medrxiv và Embase bằng cách sử dụng các cụm từ tìm kiếm coronavirus, COVID-19, SARS-CoV-2, hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng COVID-19, bệnh nặng và đơn vị chăm sóc đặc biệt cho các nghiên cứu được công bố từ ngày 31 tháng 12 năm 2019 đến 6 tháng 11, 2020 và chọn thủ công các bài viết có liên quan. Chúng tôi đã chọn các bài báo liên quan đến y học nói chung, ưu tiên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đánh giá hệ thống và hướng dẫn thực hành lâm sàng.

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN CỦA ICU CHO BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN BỊ NHIỄM COVID-19

Các nhà chức trách từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Trung Quốc báo cáo rằng, trong số hơn 44.000 trường hợp được xác nhận nhiễm COVID-19, khoảng 81% không có triệu chứng hoặc có các triệu chứng nhẹ như ho, sốt, mệt mỏi và đau cơ [9]. Mặc dù đối với những trường hợp này, quản lý tại nhà và tự cách ly là các biện pháp thích hợp, 14% đã phát triển thành bệnh nặng và 5% nguy kịch, phải nhập viện và nhập viện ICU, tương ứng [9]. Bệnh nhân nặng với COVID-19 thường có tốc độ hô hấp ≥ 30 nhịp thở mỗi phút, độ bão hòa oxy ≤ 93%, và thâm nhiễm phổi> 50% [9], và có nguy cơ cao bị suy giảm lâm sàng và phát triển bệnh nguy kịch, bao gồm cả hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) [10]. Cần phải nhập viện cho những bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng nghiêm trọng; tuy nhiên, việc nhập viện của ICU đã được dành cho những hình thức nghiêm trọng nhất, tùy thuộc vào năng lực của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Bất chấp sự khác biệt về văn hóa và thực hành trên khắp thế giới, hầu hết các trung tâm báo cáo rằng khoảng 25% bệnh nhân nhập viện yêu cầu nhập viện ICU [11, 12].

Bệnh nhân ở dạng nặng của bệnh phải được theo dõi chặt chẽ, vì có thể xảy ra ARDS tiến triển nhanh từ trung bình đến nặng. Suy hô hấp cấp giảm oxy máu là biến chứng phổ biến nhất xảy ra ở 60-70% bệnh nhân nhập viện ICU [11]. Bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển ARDS là những người trên 65 tuổi, có biểu hiện sốt cao (T> 39ºC), giảm bạch cầu trung tính, giảm bạch cầu, tăng các dấu hiệu suy gan và suy thận (aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, creatinine và urê), giai đoạn tăng cấp tính các protein là dấu ấn của tình trạng viêm (protein phản ứng C độ nhạy cao, procalcitonin và ferritin huyết thanh), và các chỉ số liên quan đến chức năng đông máu tăng cao (thời gian prothrombin, fibrinogen và D-dimer) [1, 10].

Tiêu chuẩn nhập viện bao gồm nhu cầu oxy bằng hoặc cao hơn 6–8 l/phút để đạt độ bão hòa oxy ngoại vi ≥ 90–92%, suy hô hấp, sốc, rối loạn chức năng cơ quan cấp tính và bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy giảm lâm sàng. Tuy nhiên, ở nhiều nước, do thiếu giường ICU, thường chỉ những bệnh nhân cần đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập mới được nhận vào ICU.

SUY PHỔI, BỆNH LÝ SINH LÝ VÀ CÁC CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ

Sinh lý bệnh của ARDS do COVID-19 gây ra liên quan đến các tính chất đặc trưng khiến nó khác với các nguyên nhân khác của ARDS: bệnh nhân có biểu hiện rối loạn chức năng nội mô dữ dội với trạng thái viêm huyết khối. Nhiều cơ chế gây rối loạn điều hòa tưới máu phổi tồn tại trong COVID19: mất co mạch phổi do thiếu oxy, co mạch phổi quá mức; và huyết khối vi mô hoặc huyết khối vĩ mô, dẫn đến tăng khoảng chết [13, 14]. Vi huyết khối phổi và tổn thương nội mô dẫn đến không phù hợp V/Q (thông khí/tưới máu), giảm oxy máu và giãn mạch (Hình 1) [15-17]. Tăng các dấu ấn sinh học viêm và huyết khối có liên quan đến biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COVID-19. Mức độ cao của D-dimer, IL-6, CRP, procalcitonin, troponin, LDH và ferritin được phát hiện ở những bệnh nhân bị bệnh nặng [18].