Xử trí chăm sóc chuyên sâu bệnh nhân COVID-19: một cách tiếp cận thực tế

Ludhmila Abrahão Hajjar, Isabela Bispo Santos da Silva Costa, Stephanie Itala Rizk, Bruno Biselli, Brenno Rizerio Gomes, Cristina Salvadori Bittar, Gisele Queiroz de Oliveira, Juliano Pinheiro de Almeida, Mariana Vieira de Oliveira Bello, Cibele Garzillo, Alcino Costa Leme, Moizo Elena, Fernando Val, Marcela de Almeida Lopes, Marcus Vinícius Guimarães Lacerda, José Antonio Franchini Ramires, Roberto Kalil Filho, Jean-Louis Teboul & Giovanni Landoni

Dịch bời: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi đồng 1

TÓM TẮT

SARS-CoV-2, tác nhân gây bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19), là nguyên nhân gây ra đại dịch lớn nhất mà nhân loại phải đối mặt kể từ đại dịch cúm Tây Ban Nha vào đầu thế kỷ XX. Vì không có phương pháp điều trị kháng vi rút cụ thể, hỗ trợ tối ưu hóa là yếu tố phù hợp nhất trong tiên lượng của bệnh nhân. Trong môi trường bệnh viện, việc xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao về tình trạng xấu đi trên lâm sàng là điều cần thiết để đảm bảo việc tiếp cận điều trị tích cực các tình trạng nặng một cách kịp thời. Xử trí ban đầu của tình trạng giảm oxy máu bao gồm liệu pháp oxy thông thường, oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao và thông khí không xâm nhập. Đối với những bệnh nhân cần thở máy xâm nhập, khuyến khích thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông và áp lực bình nguyên thấp. Các biến chứng tim mạch thường gặp và bao gồm tổn thương cơ tim, biến cố huyết khối, viêm cơ tim và sốc tim. Suy thận cấp là một biến chứng thường gặp và là dấu hiệu của tiên lượng xấu, ảnh hưởng đáng kể đến chi phí và phân bổ nguồn lực. Về các liệu pháp đầy hứa hẹn đối với COVID-19, các loại thuốc hứa hẹn nhất cho đến nay là remdesivir và corticosteroid mặc dù có thể cần các nghiên cứu sâu hơn để xác nhận hiệu quả của chúng. Các liệu pháp khác như tocilizumab, anakinra, các loại thuốc chống cytokine khác và heparin đang được thử nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng. Hàng nghìn bác sĩ đang sống trong một viễn cảnh mà chưa ai trong chúng ta từng thấy: nhu cầu bệnh viện vượt quá khả năng cung cấp ở hầu hết các quốc gia. Cho đến nay, chúng tôi chắc chắn rằng chúng ta nên cố gắng giảm số lượng bệnh nhân bị nhiễm bệnh và hỗ trợ chăm sóc quan trọng được tối ưu hóa là chiến lược tốt nhất để cải thiện khả năng sống sót của bệnh nhân.

GIỚI THIỆU   

Kể từ ngày 31 tháng 12 năm 2019, khi Trung Quốc báo cáo một loạt trường hợp suy hô hấp cấp tính do một loài coronavirus mới, SARS-CoV-2, hơn 50 triệu trường hợp mắc mới và gần 1.260.000 trường hợp tử vong đã được xác nhận trên toàn thế giới. Tại Brazil, 5.664.115 trường hợp mắc bệnh với 162.397 trường hợp tử vong vì căn bệnh này vào ngày 8 tháng 11 năm 2020 [1]. Sự lây lan nhanh chóng và khả năng gây chết người cao, đặc biệt là ở những nhóm người yếu nhất như người già và những người mắc bệnh đi kèm, khiến đại dịch này trở thành một thách thức mới mà y học hiện đại phải đối mặt.

Sinh lý bệnh của COVID-19 rất phức tạp và bệnh có thể ảnh hưởng đến phổi, tim, não, gan, thận và hệ thống đông máu. COVID-19 có thể gây viêm cơ tim, bệnh cơ tim, loạn nhịp thất, hội chứng vành cấp và sốc [2-8]. Biến cố huyết khối tĩnh mạch và động mạch xảy ra ở 31–59% bệnh nhân nhập viện với COVID-19 [5, 6].

Ấn phẩm này nhằm mục đích đưa ra sự đồng thuận của chuyên gia về việc quản lý cụ thể COVID-19 trong chăm sóc đặc biệt, bao gồm các tiêu chí nhập viện trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) đến điều trị kháng vi-rút, với các phần về hỗ trợ thông khí, huyết động và chuyển hóa. Chúng tôi đã tìm kiếm PubMed, Medrxiv và Embase bằng cách sử dụng các cụm từ tìm kiếm coronavirus, COVID-19, SARS-CoV-2, hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng COVID-19, bệnh nặng và đơn vị chăm sóc đặc biệt cho các nghiên cứu được công bố từ ngày 31 tháng 12 năm 2019 đến 6 tháng 11, 2020 và chọn thủ công các bài viết có liên quan. Chúng tôi đã chọn các bài báo liên quan đến y học nói chung, ưu tiên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đánh giá hệ thống và hướng dẫn thực hành lâm sàng.

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN CỦA ICU CHO BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN BỊ NHIỄM COVID-19

Các nhà chức trách từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Trung Quốc báo cáo rằng, trong số hơn 44.000 trường hợp được xác nhận nhiễm COVID-19, khoảng 81% không có triệu chứng hoặc có các triệu chứng nhẹ như ho, sốt, mệt mỏi và đau cơ [9]. Mặc dù đối với những trường hợp này, quản lý tại nhà và tự cách ly là các biện pháp thích hợp, 14% đã phát triển thành bệnh nặng và 5% nguy kịch, phải nhập viện và nhập viện ICU, tương ứng [9]. Bệnh nhân nặng với COVID-19 thường có tốc độ hô hấp ≥ 30 nhịp thở mỗi phút, độ bão hòa oxy ≤ 93%, và thâm nhiễm phổi> 50% [9], và có nguy cơ cao bị suy giảm lâm sàng và phát triển bệnh nguy kịch, bao gồm cả hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) [10]. Cần phải nhập viện cho những bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng nghiêm trọng; tuy nhiên, việc nhập viện của ICU đã được dành cho những hình thức nghiêm trọng nhất, tùy thuộc vào năng lực của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Bất chấp sự khác biệt về văn hóa và thực hành trên khắp thế giới, hầu hết các trung tâm báo cáo rằng khoảng 25% bệnh nhân nhập viện yêu cầu nhập viện ICU [11, 12].

Bệnh nhân ở dạng nặng của bệnh phải được theo dõi chặt chẽ, vì có thể xảy ra ARDS tiến triển nhanh từ trung bình đến nặng. Suy hô hấp cấp giảm oxy máu là biến chứng phổ biến nhất xảy ra ở 60-70% bệnh nhân nhập viện ICU [11]. Bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển ARDS là những người trên 65 tuổi, có biểu hiện sốt cao (T> 39ºC), giảm bạch cầu trung tính, giảm bạch cầu, tăng các dấu hiệu suy gan và suy thận (aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, creatinine và urê), giai đoạn tăng cấp tính các protein là dấu ấn của tình trạng viêm (protein phản ứng C độ nhạy cao, procalcitonin và ferritin huyết thanh), và các chỉ số liên quan đến chức năng đông máu tăng cao (thời gian prothrombin, fibrinogen và D-dimer) [1, 10].

Tiêu chuẩn nhập viện bao gồm nhu cầu oxy bằng hoặc cao hơn 6–8 l/phút để đạt độ bão hòa oxy ngoại vi ≥ 90–92%, suy hô hấp, sốc, rối loạn chức năng cơ quan cấp tính và bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy giảm lâm sàng. Tuy nhiên, ở nhiều nước, do thiếu giường ICU, thường chỉ những bệnh nhân cần đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập mới được nhận vào ICU.

SUY PHỔI, BỆNH LÝ SINH LÝ VÀ CÁC CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ

Sinh lý bệnh của ARDS do COVID-19 gây ra liên quan đến các tính chất đặc trưng khiến nó khác với các nguyên nhân khác của ARDS: bệnh nhân có biểu hiện rối loạn chức năng nội mô dữ dội với trạng thái viêm huyết khối. Nhiều cơ chế gây rối loạn điều hòa tưới máu phổi tồn tại trong COVID19: mất co mạch phổi do thiếu oxy, co mạch phổi quá mức; và huyết khối vi mô hoặc huyết khối vĩ mô, dẫn đến tăng khoảng chết [13, 14]. Vi huyết khối phổi và tổn thương nội mô dẫn đến không phù hợp V/Q (thông khí/tưới máu), giảm oxy máu và giãn mạch (Hình 1) [15-17]. Tăng các dấu ấn sinh học viêm và huyết khối có liên quan đến biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COVID-19. Mức độ cao của D-dimer, IL-6, CRP, procalcitonin, troponin, LDH và ferritin được phát hiện ở những bệnh nhân bị bệnh nặng [18].

Xu hướng nhập viện thay đổi theo tuổi và có thể đạt khoảng 20% bệnh nhân COVID-19 [19]. Ở những bệnh nhân nhập viện, hỗ trợ thở máy có thể thay đổi từ nhu cầu bổ sung O₂ qua ống thông mũi đến thở máy xâm nhập hoặc oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO tĩnh mạch) ở những bệnh nhân mắc các dạng ARDS nặng nhất. Nói chung, bệnh nhân phải được duy trì lượng O₂ bổ sung tối thiểu để có SpO₂ từ 92 đến 96%. Nếu không có ABG, mức độ giảm oxy máu có thể được ước tính bằng tỷ số SpO₂/FiO₂, với giá trị ≤ 315 gợi ý ARDS [20].

Thông khí không xâm nhập:

Các dịch vụ y tế đã và đang được dự đoán là sẽ quá tải ở hầu hết các trung tâm lớn do đại dịch COVID-19 đang lan rộng, chủ yếu dẫn đến thiếu giường ICU và không đủ máy thở cơ học cho những bệnh nhân cần đến [21]. Nhiều bệnh viện đã áp dụng phương pháp thông khí không xâm nhập (NIV) như một nỗ lực để ngăn ngừa suy hô hấp tiến triển thành các dạng nặng cần hỗ trợ thông khí xâm nhập.

Cả Hiệp hội Y học Chăm sóc Đặc biệt Châu Âu (ESICM) với Surviving Sepsis Campaign Quốc tế: Hướng dẫn về quản lý người lớn bị bệnh nặng mắc bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) và Dịch vụ Y tế Quốc gia Anh (NHS-Anh) đều khuyến nghị sử dụng NIV như một biện pháp ban đầu cho suy hô hấp ở bệnh nhân COVID-19 (khuyến cáo yếu, bằng chứng chất lượng thấp) [22, 23]. Vẫn còn là một cuộc tranh luận đang diễn ra về việc đâu sẽ là giao diện và kỹ thuật không xâm lấn được khuyến nghị nhất: các thiết bị NIV như BIPAP, hoặc việc sử dụng ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC).

Tư thế nằm sấp ở bệnh nhân không đặt nội khí quản đã được thử nghiệm trong một số nghiên cứu ban đầu [24-26]. Những bệnh nhân chịu đựng được hơn 3 giờ ở tư thế nằm sấp có cải thiện đáng kể về lượng oxy từ tư thế nằm ngửa sang nằm sấp. Tuy nhiên, chỉ có khoảng một nửa số bệnh nhân duy trì được lợi ích sau khi quay lại nằm ngửa [25, 26]. Các nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để củng cố lợi ích thực sự của can thiệp này.

Thở máy xâm lấn  

ARDS được định nghĩa là một dạng phù phổi do viêm không do nguyên nhân tim, với sự giảm diện tích phổi không được thông khí và do đó giảm độ giãn nở hô hấp và hiệu ứng shunt. Định nghĩa Berlin đề xuất các loại ARDS dựa trên mức độ giảm oxy máu: nhẹ (200 mmHg <pao_{2/FIO2 ≤ 300 mmHg), trung bình (100 mmHg <pao2/FIO2 ≤ 200 mmHg) và nặng (PaO2/FIO2 ≤ 100 mmHg) và các biến số đối với ARDS nặng: mức độ nghiêm trọng của X quang, độ giãn nở của hệ thống hô hấp (≤ 40 mL/cm H2O), áp lực dương cuối thì thở ra (≥ 10 cm H2O), và thể tích thở ra mỗi phút hiệu chỉnh (≥ 10 L/phút) [27].</pao</pao}

Hình 1 Sinh lý bệnh của nhiễm trùng SARS-CoV-2. SARS-CoV-2, thông qua protein tăng đột biến trên bề mặt, liên kết với thụ thể ACE2 của người sau khi kích hoạt protein tăng đột biến bởi TMPRSS2. Điều này dẫn đến giảm điều hòa ACE2 và tăng nồng độ angiotensin II và do đó làm tăng sự biểu hiện của chất ức chế hoạt hóa plasminogen C-1 và giảm sự phân hủy fibrin. Căn bệnh do nó gây ra có liên quan đến sự gia tăng các cytokine gây viêm và rối loạn đông máu, có khuynh hướng hình thành huyết khối. Tế bào đơn nhân tương tác với các tiểu cầu hoạt hóa và lưu lượng đông máu, kích hoạt tế bào viêm bằng cách liên kết thrombin và yếu tố mô với các thụ thể được kích hoạt protease cụ thể và bằng cách liên kết fibrin với thụ thể giống Toll 4. Sự hoạt hóa của các tế bào viêm dẫn đến giải phóng các cytokine tiền viêm, dẫn đến suy giảm các con đường đông máu tự nhiên và làm ngừng quá trình phân hủy fibrin. Tình trạng tăng viêm và tăng đông máu này dẫn đến rối loạn chức năng đa cơ quan, phổ biến nhất là ảnh hưởng đến phổi, tim và thận.  

Loại L: nên thông khí cho bệnh nhân “loại L”, điển hình là bệnh nhân có độ giãn nở phổi tốt, thể tích khí lưu thông (V_T) cao hơn (khoảng 7–8 mL/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng). V_T cao hơn giúp tránh xẹp phổi tái hấp thu và tăng CO₂ máu do giảm thông khí do V_T hạn chế. Cơ sở lý luận của chiến lược này như sau: đặc điểm ban đầu của những bệnh nhân này là khiếm khuyết điều hòa mạch máu trong mao mạch phổi – phản xạ co mạch thường xảy ra để đáp ứng với giảm oxy máu không được tìm thấy ở những bệnh nhân này do thay đổi nội mô và vi huyết khối. Tăng FiO₂ có thể đủ ở hầu hết bệnh nhân không bị gắng sức hô hấp quá mức, với việc duy trì NIV bằng BIPAP hoặc HFNC dẫn đến tình trạng giảm oxy máu được cải thiện chậm và tiến triển và đảo ngược ARDS. Tuy nhiên, nếu tình trạng viêm tiến triển, hoặc nếu bệnh nhân cố gắng thông khí quá mức, căng thẳng mô phổi thứ phát có thể dẫn đến P-SILI, với sự suy giảm nghiêm trọng của chức năng phổi. Tại thời điểm này, đặt nội khí quản với đủ thuốc an thần/giãn cơ có thể làm gián đoạn vòng luẩn quẩn. Những bệnh nhân này nên được thông khí với PEEP thấp (8 10 cmH₂O) để tránh chuyển hướng dòng máu ra khỏi các mao mạch phổi được thông khí, điều này sẽ làm tăng tác dụng của shunt. Vì giảm tưới máu mao mạch cũng có thể bị ảnh hưởng phụ thuộc vào trọng lực, tư thế nằm sấp có thể được sử dụng như một chiến lược để giảm thiểu nó và tăng oxygen hóa.

Loại H: với sự tiến triển của bệnh và tình trạng phù nề viêm nặng hơn, bệnh nhân có thể tiến triển thành “loại H”. Sinh lý bệnh của sự tiến triển này có lẽ là kết quả của sự kết hợp của nhiều yếu tố: ngoài tổn thương tự gây ra (PSILI), tổn thương do virus tự dẫn đến tình trạng viêm và phù nề không kiểm soát được, với sự hình thành huyết khối cục bộ và tổng quát, sự phóng thích nhiều cytokine, và quá tải tâm thất phải. Kết quả là phù phổi gần với biểu hiện ARDS cổ điển, với các phế nang xẹp xuống và các khu vực được tưới máu bình thường và giảm thông khí rộng. Trong những trường hợp tiến triển hơn này, chiến lược thở máy nên truyền thống hơn: PEEP tăng cao, V_T <6 mL/kg, áp lực đẩy <14 cmH₂O, nằm sấp, và thao tác huy động phế nang trong các trường hợp nặng.

Như đã nêu trước đây, việc phân loại theo hai bệnh cảnh khác nhau tạo điều kiện thuận lợi cho việc quản lý lâm sàng bằng cách chỉ ra sự cần thiết của các phương pháp thở máy khác nhau. Tuy nhiên, do sự chồng chéo thường xuyên của hai loại, việc cá nhân hóa quản lý thông khí là điều cần thiết. Trong cả hai trường hợp, bệnh nhân COVID-19 được thở máy có thời gian hồi phục trung bình từ 1–3 tuần [33, 34]. Tiến độ cải thiện đặc trưng là chậm; do đó, việc an thần kéo dài thường khó tránh khỏi. Trong hầu hết các trường hợp ARDS nghiêm trọng và cả trong các trường hợp thông khí không bảo vệ hoặc xuất hiện tình trạng không đồng bộ, giãn cơ là hữu ích, và các biến chứng như viêm đa dây thần kinh của bệnh nặng thường được chẩn đoán. (Hình 2)