Các phương pháp theo dõi huyết áp trong hồi sức cấp cứu

METHODS OF BLOOD PRESSURE MONITORING IN CRITICAL CARE

Lê Hữu Thiện Biên^[1], Đặng Vạn Phước^[2]

TÓM TẮT

Huyết áp động mạch (HA) là thông số quan trọng nhất trong chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị ở bệnh nhân rối loạn huyết động. Sự chính xác của số đo huyết áp là cơ sở để bác sĩ lâm sàng theo dõi diễn tiến cũng như chỉ định các biện pháp điều trị thích hợp. Các phương pháp đo HA gián tiếp truyền thống mặc dù không đòi hỏi trang thiết bị phức tạp nhưng không cho phép theo dõi HA liên tục. Phương pháp đo HA trực tiếp cho phép theo dõi HA liên tục do đó có thể phát hiện rối loạn huyết động hơn nhưng lại là thủ thuật xâm lấn. Một số phương pháp đo HA gián tiếp gần đây đã có thể theo dõi HA liên tục. Các phương pháp đo HA dựa trên nguyên lý kỹ thuật khác và đều có những hạn chế nhất định. Hiểu rõ nguyên lý kỹ thuật và sai số của từng phương pháp đo HA sẽ giúp việc biện luận các số đo HA chính xác hơn.

Từ khóa: huyết áp động mạch

ABSTRACT

Blood pressure (BP) is the most basic hemodynamic parameter regularly used not only in the diagnosis of shock but guiding its therapeutic interventions as well. The accuracy of BP readouts is essential to clinicain to track patient response and tailor hemodynamic support measures. The classic indirect blood pressure measurement methods requires simple equipment and training, however does not provide continuous BP monitoring. Direct BP monitoring via arterial canual is considered as gold standard of BP measurement carries risk of invasive procedure. New techniques of BP monitoring has developed recently allows tracking BP beat-bybeat noninvasively. Every BP measurement method based on differrent physical principle with inherent application and limitation. Understanding these physical background and clinical accuracy provide more insightful interpretation of BP value whilst managing patients with unstable hemodynamic state.

Key words: blood pressure (BP)

TỔNG QUAN

Huyết áp động mạch (HA) là một trong những chỉ số được theo dõi thường xuyên nhất ở bệnh nhân nội trú, nhất là trong hồi sức cấp cứu (HSCC) trên bệnh nhân có rối loạn huyết động, lúc này, HA không những được dùng để phát hiện sốc mà còn được dùng để hướng dẫn các biện pháp ổn định huyết động. Bên cạnh các phương pháp theo dõi huyết áp truyền thống thường chỉ theo dõi được HA không liên tục, gần đây một số phương pháp mới cho phép theo dõi HA liên tục xâm lấn/không xâm lấn cho phép theo dõi HA liên tục giúp phát hiện rối loạn huyết động sớm hơn. Mặc dù được sử dụng khá rộng rãi, nhưng nguyên lý kỹ thuật của các phương pháp đo huyết áp phần nào chưa được quan tâm đầy đủ. Việc nắm vững các nguyên lý kỹ thuật, từ đó biết được ưu điểm và hạn chế của từng phương pháp sẽ giúp việc sử dụng các số đo HA chính xác hơn, đặc biệt trong hồi sức cấp cứu khi HA là một trong những thông số huyết động quan trọng nhất.

Một số vấn đề chung

Huyết áp là lực tác động của máu trên thành mạch gồm có hai thành phần là thành phần tĩnh bao gồm thể tích, khối lượng và độ đậm đặc và thành phần động là các sóng huyết áp do co bóp có chu kỳ của tim tạo ra. Sóng huyết áp di chuyển dọc theo hệ thống động mạch với tốc độ 5 – 10 m/giây. Khi đến các chỗ phân nhánh với các mạch máu có đường kính và kháng lực khác nhau, một phần sóng huyết áp sẽ bị dội về tim. Như vậy biểu đồ sóng huyết áp ghi nhận được ở động mạch ngoại biên là tổng hợp của sóng tới (forward wave) và sóng phản hồi (reflected wave) (Hình 1)⁽¹⁾.

Hình 1. Biểu đồ sóng huyết áp là tổng hợp của sóng tới từ tim bóp ra và sóng phản hồi từ động mạch ngoại biên dội về

Đơn vị quy ước của huyết áp là mmHg, với 760 mmHg = 1 atmosphere. Trong khi đó, đơn vị quốc tế của huyết áp là Pascal (Pa) với 1 kPa bằng lực tác động của khối lượng 10 kg trên diện tích 1 cm² (1 kPa = 7,5 mmHg)⁽²⁾.

Ngoài sự tác động của áp suất khí quyển thì HA còn chịu sự tác động của trọng lực, do đó các vị trí đo huyết áp ngoại biên cần đặt ngang với gốc động mạch chủ được xem như điểm tham chiếu của huyết áp trung tâm⁽³⁾. Đối với các bệnh nhân HSCC, ở tư thế nằm, điểm tham chiếu là giao điểm của trục thẳng đứng qua liên sườn IV và đường nách giữa. Mặc dù sự thay đổi tư thế bệnh nhân có thể làm thay đổi vị trí của điểm tham chiếu nhưng sự thay đổi này thường khá nhỏ (vài cmH2O) có thể ảnh hưởng không đáng kể đến số đo HA (theo đơn vị mmHg).

Một điểm nữa cũng cần đề cập là độ chính xác của các phương pháp/dụng cụ đo huyết áp phải được đánh giá theo chuẩn thống nhất. Gần đây, ủy ban phối hợp của Hiệp hội trang thiết bị y khoa (AAMI), Hội tăng huyết áp châu Âu (ESH) và Tổ chức tiêu chuẩn hóa quốc tế (ISO) đã đưa ra một bộ tiêu chuẩn trong đó một phương pháp/dụng cụ đo huyết áp đạt chuẩn phải có 85% lần đo sai số thấp hơn 10 mmHg so với phương pháp chuẩn. Đồng thời khác biệt giữa hai phương pháp phải được biểu diễn bằng biểu đồ Bland-Altman với độ chính xác (sai số giữa hai phương pháp) ≤ 5 mmHg và độ tin cậy (độ lệch chuẩn của sai số) ≤ 8 mmHg⁽⁴⁾.

Phương pháp nghe (auscultation method)

Nguyên lý 

Đây là phương pháp lâu đời nhất nhưng vẫn còn được dùng để kiểm định độ chính xác của các phương pháp đo huyết áp gián tiếp khác, mặc dù việc sử dụng phương pháp này trong HSCC gặp khá nhiều hạn chế. Phương pháp nghe dựa trên việc ghi nhận các tiếng Korotkoff gây ra do dòng máu xoáy chảy qua động mạch cánh tay bị chèn một phần do túi khí. Tiếng Korokoff gồm 5 pha:

pha thứ nhất, âm sắc gọn,

pha thứ hai, âm dịu hơn, trong pha này có thể có khoảng trống nghe,

pha thứ ba, âm dội mạnh,

pha thứ tư, âm lịm dần,

pha thứ năm, âm mất hẳn.