Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 118. GHÉP PHỔI

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 118. GHÉP PHỔI

Lung transplantation
Priya Nair; Stephen Morgan; Paul Jansz; Marshall Plit

Oh’s Intensive Care Manual, 118, 1336-1346

Giới Thiệu

Ghép phổi (Lung transplantation) bắt đầu được thực hiện vào những năm 1960 nhưng, cũng giống như ghép tim, kết quả ban đầu rất kém và quy trình này phần lớn bị bỏ rơi cho đến những năm 1980. Trong thập kỷ tiếp theo, ghép một phổi và ghép phổi hai bên (Bilateral lung transplantation) đã nổi lên như những phương pháp điều trị khả thi cho những người bệnh mắc bệnh phổi giai đoạn cuối. Cơ sở dữ liệu của Hiệp hội Ghép Tim và Phổi Quốc tế (International Society for Heart and Lung Transplantation – ISHLT) ghi nhận hơn 55.000 ca ghép phổi và hiện tại, trên phạm vi toàn cầu, các trung tâm y tế thực hiện hơn 4000 ca ghép phổi mỗi năm. Tỷ lệ sống sót sau ghép, mặc dù chưa đạt mức độ như các cơ quan khác, nhưng đã liên tục được cải thiện. Theo báo cáo gần đây nhất của ISHLT, thời gian sống trung vị sau ghép là 7 năm với tỷ lệ sống sót đạt 80% ở thời điểm 1 năm, 54% ở thời điểm 5 năm và 32% ở thời điểm 10 năm.

Về mặt lịch sử, phần lớn phổi hiến tặng đến từ những người đã trải qua quá trình hiến tạng sau khi chết não (Donation after brainstem death – DBD). Gần đây, việc hiến tạng sau khi xác định chết tuần hoàn (Donation after circulatory determination of death – DCDD) đã tái xuất hiện như một nguồn cung cấp phổi hiến quan trọng và trong một số chương trình, người ta thực hiện lên đến một phần ba các ca ghép phổi từ những người hiến DCDD.

Hầu như tất cả những cải thiện về tỷ lệ sống sót đều diễn ra trong vài tháng đầu tiên sau khi ghép. Y học lý giải điều này là nhờ những tiến bộ vượt bậc trong liệu pháp ức chế miễn dịch (Immunosuppressive therapy), giúp giảm thiểu số ca tử vong do thải ghép hoặc nhiễm trùng không kiểm soát được, cùng với quy trình lựa chọn người bệnh tốt hơn. Mặc dù vậy, vài ngày và vài tuần đầu tiên sau phẫu thuật vẫn là khoảng thời gian có nguy cơ tử vong cao, chủ yếu do các biến chứng của rối loạn chức năng mảnh ghép tiên phát (Primary graft dysfunction – PGD) hoặc tình trạng nhiễm trùng áp đảo.

Lựa Chọn Người Bệnh Để Ghép Phổi

Chỉ định chính để tiến hành ghép là sự hiện diện của bệnh lý phổi tiến triển, không ác tính mà không còn bất kỳ liệu pháp điều trị thay thế nào khác. Các chuyên gia đã xem xét và thảo luận sâu rộng về các hướng dẫn lựa chọn trong nhiều tài liệu Y khoa. Các nhóm bệnh chính bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease – COPD) / khí phế thũng (Emphysema) bao gồm cả thiếu hụt alpha-1 antitrypsin (Alpha-antitrypsin deficiency – AAT), xơ phổi (Pulmonary fibrosis), xơ nang (Cystic fibrosis – CF), giãn phế quản (Bronchiectasis) và bệnh lý mạch máu phổi (Pulmonary vascular disease). Xét về tổng thể, những bệnh lý này chiếm hơn 90% các trường hợp chỉ định. Ghép phổi hai bên là thủ thuật phổ biến nhất, chiếm khoảng 75% tổng số quy trình. Các bác sĩ phẫu thuật vẫn thực hiện ghép một phổi cho bệnh lý xơ phổi, đặc biệt ở người bệnh lớn tuổi nhằm giảm bớt rủi ro trong quá trình phẫu thuật. Ghép tim-phổi kết hợp hiện nay là một quy trình tương đối hiếm gặp do kết cục lâm sàng kém thuận lợi hơn so với các phương pháp khác.

Khi ra quyết định xem người bệnh có phù hợp để ghép tạng hay không, một tiêu chí mang tính sống còn là khả năng chịu đựng những căng thẳng (Stress) của cuộc phẫu thuật và khả năng phục hồi sau mổ của người bệnh. Do đó, các hội đồng y khoa thường đánh giá những người bệnh đang mắc bệnh lý cấp tính hoặc có nhiều bệnh lý đồng mắc nghiêm trọng là không phù hợp để ghép phổi. Hiện tại y học vẫn còn thiếu các bộ tiêu chí khách quan để xác định những đặc điểm này; vì vậy, phần lớn các quyết định đều phụ thuộc vào phán đoán lâm sàng của bác sĩ. Việc đo lường định lượng mức độ yếu ớt (Frailty) có thể cung cấp một thước đo khách quan hơn để làm cơ sở cho các quyết định; tuy nhiên, giới nghiên cứu cần tiến hành thêm nhiều thử nghiệm chuyên sâu. Vấn đề càng trở nên phức tạp hơn do chúng ta chưa có thiết bị ‘phổi nhân tạo’ hoàn chỉnh để bắc cầu hỗ trợ cho những người bệnh đang thở máy, qua đó cho phép họ tham gia vào một chương trình tiền phục hồi chức năng (Prehabilitation) trước khi bước vào cuộc phẫu thuật ghép tạng. Việc ứng dụng hệ thống trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (Extracorporeal membrane oxygenation – ECMO) ở những người bệnh có khả năng vận động đi lại hoặc việc sử dụng các thiết bị loại bỏ carbon dioxide ngoài cơ thể có thể phần nào giải quyết được hạn chế này.

Nhìn chung, các bác sĩ không coi những người bệnh bị suy hô hấp cấp tính (ví dụ: hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute respiratory distress syndrome – ARDS) và viêm phổi) đang cần đến ECMO là đối tượng phù hợp để ghép tạng do khả năng phục hồi từ căn bệnh cơ bản là không chắc chắn. Các chống chỉ định được đề xuất đối với việc ghép tạng ở nhóm người bệnh này được liệt kê chi tiết trong Bảng 118.1. Do thiếu bằng chứng lâm sàng quy mô lớn, những khuyến cáo này chủ yếu dựa trên các báo cáo loạt ca bệnh nhỏ và ý kiến đồng thuận của chuyên gia.

Bảng 118.1 Các chống chỉ định được đề xuất đối với việc bắc cầu sang ghép bằng trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO)

Người Hiến Phổi Tiềm Năng

Theo các nghiên cứu mới, phổi của người hiến thể hiện khả năng dung nạp tốt hơn với các di chứng của tình trạng chết não và các chấn thương tiếp theo liên quan đến quá trình lấy và ghép tạng so với những đánh giá ban đầu. Đặc biệt, khả năng dung nạp với tổn thương do thiếu máu cục bộ – tái tưới máu (Ischemia-reperfusion injury – IRI) của phổi tốt hơn hẳn so với tim. Chức năng phổi của người hiến dường như ít chịu tác động bởi yếu tố tuổi tác và các trung tâm y tế vẫn xem xét lấy tạng từ những người hiến lên đến 75 tuổi. Những người hiến sau khi xác định chết tuần hoàn (DCDD) đang chiếm tỷ trọng ngày càng tăng trong tổng số các ca ghép tạng đặc.

Bảo Quản Phổi Hiến Tặng

Phương pháp bảo quản tiêu chuẩn từ trước đến nay là bơm truyền dung dịch liệt cơ hô hấp lạnh (Cold pneumoplegic solution) tiếp theo là quy trình lưu trữ tĩnh trong dung dịch bảo quản. Dung dịch Perfadex, một dung dịch keo đẳng kali (Normokalaemic colloid) (thành phần chứa dextran 40), đã vươn lên trở thành dung dịch được ưu tiên lựa chọn cho cả tạng lấy từ người hiến DBD và DCDD.

Một bước tiến mang tính đột phá trong y học ghép tạng là việc ứng dụng các thiết bị bảo quản phổi ngoài cơ thể (Ex-vivo lung preservation – EVLP). Steen là người đầu tiên đề xuất khái niệm này và sau đó Keshavjee đã tiếp tục phát triển. Keshavjee báo cáo rằng hệ thống EVLP không chỉ ngăn chặn quá trình thoái hóa tạng mà còn có khả năng phục hồi chức năng cho những lá phổi được lấy từ nhóm người hiến theo tiêu chuẩn mở rộng. Phương pháp bảo quản tĩnh lạnh trên môi trường đá (-4 độ C) từ lâu đã là tiêu chuẩn lâm sàng trong bảo quản cơ quan hiến tặng. Tuy nhiên, tổn thương màng ty thể sẽ bắt đầu phát triển trong quá trình lưu trữ kéo dài, điều này giới hạn nghiêm ngặt thời gian duy trì sự sống của tạng hiến. Gần đây, các bằng chứng cho thấy việc bảo quản ở mức nhiệt độ 10 độ C có khả năng kéo dài thời gian lưu trữ an toàn vượt qua giới hạn 6-8 giờ thông thường.

Tiêu Chí Đủ Điều Kiện Của Người Hiến

Những tiêu chí này có sự thay đổi linh hoạt giữa các khu vực pháp lý và được phân loại theo danh mục: người hiến đạt tiêu chuẩn thông thường và người hiến có nguy cơ cao hơn (xem Bảng 118.2). Mặc dù giới chuyên môn từng dấy lên những lo ngại rằng việc sử dụng phổi từ những người hiến có nguy cơ cao sẽ dẫn đến sự gia tăng tỷ lệ PGD và tử vong, nhưng thực tế lâm sàng không hề chứng thực điều này đối với các đặc điểm như tuổi người hiến, hoặc phương thức tử vong (DCDD so với DBD). Hơn thế nữa, các bác sĩ lâm sàng cần phải cân nhắc kỹ lưỡng rủi ro khi sử dụng tạng từ người hiến mang những đặc điểm gắn liền với tỷ lệ tử vong cao hơn (ví dụ: tiền sử hút thuốc) so với nguy cơ tử vong của người nhận đang từng ngày mỏi mòn trong danh sách chờ ghép tạng. Quản lý chăm sóc tích cực đối với người hiến tạng đã được trình bày chi tiết trong một chương khác của cuốn sách.