Chẩn đoán phân biệt các triệu chứng thường gặp, ấn bản thứ 7. Chương 2. Đau bụng ở trẻ em

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 2. Đau bụng ở trẻ em

Abdominal Pain in Children
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 2, 20-32

Do đau bụng chức năng (trước đây gọi là đau bụng mạn tính hoặc tái phát) không phổ biến ở trẻ em, nên chương này chủ yếu tập trung vào chẩn đoán phân biệt đau bụng cấp và đau bụng tái phát. Đau bụng ở trẻ em có nhiều nguyên nhân tiềm tàng, vì vậy cần phải hỏi bệnh sử chi tiết và thăm khám thực thể rất cẩn thận. Một số ít các xét nghiệm cận lâm sàng chọn lọc cũng có thể được yêu cầu. Chẩn đoán chính xác là rất cần thiết vì đau bụng có thể là biểu hiện của một cấp cứu ngoại khoa, cần được xác định kịp thời. Bất cứ khi nào có mối lo ngại đáng kể về sự hiện diện của một tình trạng ngoại khoa, bệnh nhân nên được nhập viện để có thể theo dõi khám bụng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng nối tiếp.

Các dấu hiệu cảnh báo (cờ đỏ) đối với đau bụng mạn tính ở trẻ em bao gồm tuổi dưới 5, đau về đêm, có máu trong phân, khó nuốt, viêm khớp, tiền sử gia đình mắc bệnh viêm ruột, sốt không rõ nguyên nhân, nôn ói dai dẳng (đặc biệt là nôn ra dịch mật) hoặc tiêu chảy, và sụt cân hoặc chậm phát triển.

Đau bụng cấp chiếm khoảng 8% tổng số trẻ em đến khoa cấp cứu. Viêm dạ dày – ruột là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng cấp ở trẻ em, và viêm ruột thừa là nguyên nhân phổ biến thứ hai. Táo bón, một nguyên nhân phổ biến khác gây đau bụng, có thể là cấp tính nhưng thường xuyên tái phát hơn. Các nguyên nhân không phẫu thuật phổ biến khác của đau bụng cấp là viêm hạch mạc treo, nhiễm trùng đường tiết niệu, bệnh hồng cầu hình liềm, ngộ độc, và đái tháo đường. Đau bụng chức năng được định nghĩa là các đợt đau bụng hàng tuần xảy ra trong hai tháng hoặc hơn. Tình trạng này khá phổ biến ở trẻ em trên 5 tuổi và thường có liên quan đến tâm lý xã hội (Bảng 2.1). Hội chứng ruột kích thích (IBS – Irritable Bowel Syndrome) cũng tương tự, nhưng ngoài ra, còn có sự thay đổi về tần suất hoặc hình dạng của phân và/hoặc cơn đau giảm đi sau khi đi tiêu. Các triệu chứng thường được đo lường nhất trong các nghiên cứu về IBS là đau bụng, chướng bụng/đầy hơi, độ đặc của phân, tần suất đi tiêu, và xì hơi.

Bảng 2.1 Các nguyên nhân gây đau bụng cấp ở trẻ em

Các nguyên nhân ngoại khoa phổ biến nhất gây đau bụng cấp là viêm ruột thừa, thoát vị nghẹt, và lồng ruột.

Cơ địa Bệnh nhân

Biểu hiện và nguyên nhân của đau bụng thay đổi theo ba nhóm tuổi, như sau:

1. Trẻ em dưới 5 tuổi
2. Bệnh nhân từ 5 đến 12 tuổi
3. Thanh thiếu niên (Bảng 2.2)

Bảng 2.2 Chẩn đoán phân biệt đau bụng cấp theo độ tuổi chủ yếu

Khi trẻ sơ sinh khỏe mạnh và được nuôi dưỡng tốt khóc hơn 3 giờ mỗi ngày, hơn 3 ngày mỗi tuần, và trong hơn 3 tuần, nguyên nhân có thể là cơn đau quặn bụng ở trẻ sơ sinh. Nguyên nhân gây đau bụng ở trẻ rất nhỏ rất khó xác định trừ khi có ấn đau bụng, đề kháng thành bụng, gập người, hoặc nôn ói. Ngoại trừ cơn đau quặn bụng ở trẻ sơ sinh, khi trẻ em dưới 3 tuổi phàn nàn về đau bụng, nguyên nhân thường là thực thể. Thăm khám thực thể đặc biệt quan trọng ở nhóm tuổi này. Lồng ruột có khả năng xảy ra khi có các dấu hiệu tắc ruột ở trẻ sơ sinh (tỷ lệ mắc cao nhất ở 6 tháng tuổi). Hiếm khi tìm thấy một điểm khởi đầu như túi thừa Meckel (Meckel’s diverticulum). Viêm ruột thừa không phổ biến ở trẻ sơ sinh và trẻ em đến 5 tuổi, nhưng đây là tình trạng phổ biến nhất gây đau bụng cần phẫu thuật ở nhóm tuổi này. Do viêm ruột thừa ít khi được xem xét, chẩn đoán thường bị bỏ sót hoặc trì hoãn. Trong một phần ba các trường hợp viêm ruột thừa ở trẻ em, ruột thừa bị vỡ trước khi phẫu thuật, và một tỷ lệ tử vong cao không tương xứng do viêm ruột thừa xảy ra ở trẻ em dưới 5 tuổi. Ngộ độc, phổ biến nhất ở trẻ từ 1–4 tuổi, là một nguyên nhân thường gặp khác gây đau bụng.

Ở trẻ em từ 5 đến 12 tuổi, tình thế tiến thoái lưỡng nan chính liên quan đến đau bụng chức năng, thường liên quan đến các vấn đề tâm lý xã hội, mặc dù nó có thể do bệnh lý thực thể. Trẻ em bị đau bụng chức năng có tỷ lệ cao mắc các rối loạn hành vi và nhân cách. Những bệnh nhân này có xu hướng lo lắng và cầu toàn và thường hay lo sợ. Nhiều trẻ có tiền sử đau quặn bụng và các vấn đề về ăn uống khi còn nhỏ và các tình huống căng thẳng ở gia đình và trường học. Các đợt đau bụng tái phát không giải thích được xảy ra ở 10% trẻ em trong độ tuổi đi học, nhưng chỉ tìm thấy nguyên nhân thực thể ở chưa đến 10% các trường hợp này.

Ở nữ thanh thiếu niên bị đau bụng, cần xem xét thống kinh, lạc nội mạc tử cung, bệnh viêm vùng chậu, u nang buồng trứng, u nang hoàng thể, và các bất thường ống Müller. Bệnh viêm ruột thường bắt đầu trong giai đoạn thanh thiếu niên và có thể là nguyên nhân gây đau bụng cấp hoặc tái phát, đặc biệt khi đi kèm với chậm phát triển. Chậm phát triển cũng có thể chỉ ra bệnh ruột nhạy cảm với gluten. Cơn khủng hoảng hồng cầu hình liềm xảy ra gần như độc quyền ở bệnh nhân da đen nhưng đôi khi ở những người gốc Địa Trung Hải. Viêm ruột thừa cấp phổ biến nhất ở trẻ em từ 5 đến 15 tuổi, với tỷ lệ mắc cao nhất từ 10 đến 15 tuổi.

Tính chất Cơn đau

Thời điểm xuất hiện lần đầu của cơn đau bụng ở trẻ em có thể giúp xác định căng thẳng tâm lý là nguyên nhân. Ví dụ, đau bụng phát triển vào thời điểm có vấn đề ở trường học, áp lực từ bạn bè, sự ra đời của em, bất hòa trong gia đình, chuyển nhà, hoặc bệnh tật hay khuyết tật của cha mẹ gợi ý một nguyên nhân tâm lý. Đau bụng chức năng thường ở trung tâm, không lan và hiếm khi đánh thức bệnh nhân vào ban đêm. Nó hiếm khi liên quan đến nôn ói hoặc tiêu chảy tái phát nhưng thường liên quan đến sự mơ hồ và nhiều triệu chứng, đặc biệt là đau đầu và đau chi. Đau bụng chức năng là một trong bốn rối loạn tiêu hóa chức năng được mô tả bởi tiêu chuẩn Rome IV (Rome IV criteria) (các rối loạn khác là khó tiêu chức năng, hội chứng ruột kích thích, và đau nửa đầu thể bụng).

Ngoài việc quan sát mức độ, thời gian, và vị trí của cơn đau bụng, người khám phải lưu ý xem cơn đau khởi phát từ từ hay đột ngột. Cơn đau quặn khởi phát từ từ thường gợi ý một nguyên nhân đường ruột, chẳng hạn như viêm ruột thừa, trong khi cơn đau liên tục không quặn khởi phát đột ngột gợi ý xoắn tạng, lồng ruột, hoặc thủng. Cơn đau của viêm ruột thừa kinh điển thường xuất hiện trước khi có nôn ói và chán ăn, bắt đầu từ từ như một cơn đau quặn ở thượng vị hoặc quanh rốn, và tiến triển thành một cơn đau liên tục ở góc phần tư dưới phải (RLQ – Right Lower Quadrant). Ở trẻ nhỏ, cơn đau này có thể nhẹ, không liên tục, hoặc cả hai. Do các biểu hiện không điển hình thường gặp và tỷ lệ mắc giảm ở trẻ nhỏ, chẩn đoán này thường bị bỏ sót.

Cơn đau của viêm hạch mạc treo thường giống với viêm ruột thừa, mặc dù một đứa trẻ bị viêm hạch không quá ốm yếu và không nhất thiết phải chán ăn. Viêm hạch mạc treo thường xảy ra sau một nhiễm trùng virus hoặc vi khuẩn. Cơn đau liên quan có thể là đau quặn ở trẻ nhỏ hơn và dữ dội và từng cơn ở trẻ lớn hơn. Trẻ có ấn đau và đề kháng thành bụng khi có cơn đau và thường không có đề kháng khi không có cơn đau. Kiểu này trái ngược với viêm ruột thừa, trong đó đề kháng thành bụng vẫn tồn tại dù không có cơn đau. Đề kháng và ấn đau bụng là những triệu chứng thường liên quan nhất đến một chẩn đoán ngoại khoa.

Đau bụng quặn lan tỏa theo sau hoặc trùng với sự khởi phát của tiêu chảy, buồn nôn, hoặc nôn ói gợi ý viêm dạ dày – ruột. Đau quặn xảy ra chủ yếu sau bữa ăn, đặc biệt nếu nó giảm đi sau khi đi tiêu, thường là do táo bón. Chẩn đoán này chỉ nên được chấp nhận khi thụt tháo ra một lượng lớn phân và làm giảm đau. Cơn đau co thắt, dữ dội, đột ngột khiến trẻ sơ sinh la hét và co chân lên nên gợi ý lồng ruột. Cơn đau co thắt này thường tái phát sau mỗi 15 đến 30 phút, và trẻ có thể bình thường, lơ mơ, hoặc ngủ giữa các cơn đau.

Khi đau bụng dữ dội và quặn và lan đến bẹn hoặc hông, nên xem xét sỏi niệu quản. Tiểu máu có thể hỗ trợ chẩn đoán này. Tiểu máu cũng có thể được ghi nhận khi một ruột thừa sau manh tràng bị viêm nằm trên niệu quản. Đau bụng kèm theo ấn đau khi gõ ở vùng góc sườn – cột sống có thể chỉ ra viêm bể thận.

Khi đau bụng tương đối liên tục, khu trú ở vùng thượng vị giữa, và tăng lên khi ăn, phải xem xét viêm dạ dày mạn tính do Helicobacter pylori (H. pylori). Tương tự, nhiễm H. pylori nên được xem xét ở trẻ em bị loét tá tràng và đau bụng tái phát.

Đau bụng do nhiễm toan đái tháo đường thường lan tỏa, và thường có tình trạng ketosis. Đau bụng trong cơn khủng hoảng hồng cầu hình liềm rất dữ dội và thường đi kèm với liệt ruột. Các đợt đau bụng dữ dội tái phát gợi ý bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh viêm ruột, xơ nang, và táo bón.

Vị trí Đau

Đau quanh rốn là phổ biến nhất trong đau bụng chức năng, mặc dù ở trẻ em dưới 8 tuổi, nó có thể do bệnh lý thực thể. Đau thượng vị có thể đến từ bệnh lý thực quản, dạ dày, hoặc tá tràng hoặc từ khó tiêu chức năng của hệ tiêu hóa trên. Đau sau xương ức thường xuất phát từ thực quản. Cơn đau của viêm dạ dày – ruột khó xác định vị trí, trong khi cơn đau do hơi và táo bón thường khu trú ở RLQ. Cơ chế giả định của đau RLQ trong táo bón liên quan đến sự chướng hơi của manh tràng. Ấn đau khu trú tăng dần ở RLQ kèm theo phản ứng dội ở RLQ là dấu hiệu hữu ích nhất ủng hộ chẩn đoán viêm ruột thừa. Sau khi cơn đau khu trú ở RLQ, liệt ruột có thể phát triển. Các dấu hiệu kinh điển thường xảy ra với ruột thừa ở vị trí thông thường của nó, nhưng các triệu chứng không điển hình có thể là kết quả của một ruột thừa bị viêm ở vị trí bất thường. Điều quan trọng là bác sĩ phải thực hiện thăm trực tràng vì đau ở góc phần tư trên phải có thể do viêm ruột thừa sau manh tràng. Đau góc phần tư dưới trái gợi ý viêm trực tràng, viêm đại tràng, hoặc hội chứng ruột kích thích.

Các triệu chứng đi kèm

Đánh giá chi tiết các triệu chứng đi kèm thường giúp xác định chẩn đoán. Một số quy tắc áp dụng chung liên quan đến chẩn đoán phân biệt đau bụng cấp như sau:

1. Khi tiêu chảy đáng kể đi kèm với đau bụng, một tổn thương ngoại khoa là hiếm gặp.
2. Khi chướng bụng, đặc biệt là với nhiễm toan, đi kèm với đau bụng, một cấp cứu ngoại khoa có nhiều khả năng hơn.
3. Khi nôn ói xảy ra trước đau bụng, một nguyên nhân ngoài ổ bụng được gợi ý; khi đau bụng xảy ra trước nôn ói, một nguyên nhân trong ổ bụng có khả năng cao.

Khi đau bụng lan tỏa và không có dấu hiệu thực thể khu trú, tiêu chảy, buồn nôn, hoặc nôn ói đi kèm gợi ý viêm dạ dày – ruột. Tiêu chảy do virus ở ruột non thường biểu hiện bằng đau quặn giữa bụng và tiêu chảy nước lượng nhiều, trong khi tiêu chảy do vi khuẩn ảnh hưởng đến đại tràng và biểu hiện bằng đau bụng dưới và tiêu chảy có máu, nhầy lượng ít hơn. Một nhiễm trùng đường hô hấp trên trước đó (ví dụ: viêm họng, viêm amidan, viêm tai giữa), sốt cao, buồn nôn hoặc nôn ói, và ăn ngon miệng gợi ý viêm hạch mạc treo.

Đau bụng không có dấu hiệu toàn thân (ví dụ: sốt, tăng bạch cầu) hoặc các dấu hiệu bụng khu trú, đặc biệt là với căng thẳng dữ dội ở nhà hoặc trường học, gợi ý một mối liên quan tâm lý xã hội. Một số trẻ có những dấu hiệu như vậy cũng bị buồn nôn, nôn ói, đau đầu, và tiêu chảy. Cơn đau của chúng khó xác định vị trí, và chúng không có dấu hiệu phúc mạc.

Tiền sử tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân, hoặc đái tháo đường ở bệnh nhân hoặc gia đình gợi ý rằng đau bụng có thể do nhiễm toan ceton do đái tháo đường. Chậm phát triển, đặc biệt là trong giai đoạn thanh thiếu niên, là một manh mối quan trọng gợi ý bệnh viêm ruột hoặc bệnh ruột nhạy cảm với gluten.

Các dấu hiệu cảnh báo khác gợi ý một nguyên nhân thực thể của đau bụng tái phát là sụt cân, thiếu máu, chán ăn, thay đổi thói quen đi tiêu, chảy máu trực tràng, sốt, đau giảm sau khi ăn, đau làm gián đoạn giấc ngủ hoặc ngăn cản hoạt động bình thường, và tiền sử bệnh gia đình đáng kể.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Nếu một nhiễm trùng virus xảy ra trước đau bụng, viêm hạch mạc treo được gợi ý. Nếu ăn uống gây ra đau quặn bụng dưới, táo bón được gợi ý. Ăn uống cũng có thể làm nặng thêm cơn đau thượng vị giữa do viêm dạ dày từ thuốc hoặc nhiễm virus H. pylori. Nếu thực phẩm chứa lactose gây đau, có thể là do thiếu hụt men lactase.

Các yếu tố làm giảm nhẹ

Khi đau bụng tái phát giảm đi sau khi đi tiêu, táo bón là chẩn đoán có khả năng. Các triệu chứng thường được đo lường nhất trong các nghiên cứu về táo bón vô căn mạn tính bao gồm tần suất đi tiêu, són phân/đại tiện không tự chủ, đau bụng, độ đặc của phân, và đi tiêu đau. Nếu thuốc triptan làm giảm đau bụng, thì đau nửa đầu thể bụng là nguyên nhân có thể. Khi đau giảm sau khi ăn hoặc dùng thuốc kháng axit, thì bệnh lý loét có khả năng cao.

Thăm khám thực thể

Thăm khám thực thể nên bao gồm quan sát tổng thể đứa trẻ và kiểm tra bụng xem có chướng, có khối u, hoặc các nhịp đập bất thường hay không. Việc khám nối tiếp bởi cùng một bác sĩ thường hữu ích. Bụng nên được nghe trước khi sờ hoặc gõ. Tăng nhu động ruột lan tỏa gợi ý viêm dạ dày – ruột, trong khi các đợt nhu động ruột cao độ đi kèm với đau quặn gợi ý một quá trình tắc nghẽn.

Bệnh nhân viêm ruột thừa có ấn đau trên ruột thừa bị viêm. Viêm phúc mạc, hiện diện ở 97% trẻ em bị viêm ruột thừa cấp, thường dẫn đến đề kháng cơ và đau khi ho/gõ/nhảy lò cò (nên tránh gây ra phản ứng dội, vì nó thường gây quá nhiều đau đớn). Các dấu hiệu khác của viêm phúc mạc bao gồm thở nông, không có nhu động ruột, sốt nhẹ với nhịp mạch tăng không tương xứng, và tăng bạch cầu (có thể không có trong 24 giờ đầu). Đứa trẻ có thể nằm yên hoặc di chuyển một cách thận trọng và thường thích nằm nghiêng về bên trái với đùi phải co lại. Với ruột thừa sau manh tràng, đứa trẻ có thể đi khập khiễng và có dấu hiệu psoas hoặc obturator dương tính, mặc dù những dấu hiệu này khó thực hiện ở trẻ rất nhỏ. Các đặc điểm sau của viêm ruột thừa cấp áp dụng riêng cho trẻ em:

1. Phẫu thuật nên được thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng; nếu không, có khả năng bị thủng.
2. Cơn đau có thể nhẹ và không liên tục.
3. Cơn đau có thể có vị trí không điển hình khi ruột thừa không nằm ở vùng hố chậu phải.

Cả viêm hạch mạc treo và đau bụng cấp không đặc hiệu đều có thể giống viêm ruột thừa. Rất khó để bác sĩ phân biệt viêm hạch mạc treo với viêm ruột thừa cấp chỉ bằng thăm khám thực thể. Giá trị của việc khám bụng nối tiếp và các xét nghiệm nối tiếp, thường được thực hiện tại bệnh viện, không thể được nhấn mạnh quá mức, đặc biệt khi chẩn đoán không rõ ràng. Hiện tại không có quy tắc dự đoán lâm sàng nào được công bố có thể xác định hoặc loại trừ viêm ruột thừa một cách đáng tin cậy. Với các quá trình viêm sớm, sự kích thích có thể đủ để làm cho bụng ấn đau lan tỏa nhưng không đủ để gây kích thích phúc mạc. Bệnh nhân có các quá trình như vậy có thể không có đề kháng cơ hoặc phản ứng dội. Trong viêm hạch mạc treo, số lượng bạch cầu thường không tăng, nhiệt độ có thể cao (thậm chí cao hơn so với viêm ruột thừa cấp), và bệnh sử hoặc thăm khám thực thể thường cho thấy một nhiễm trùng hô hấp do virus hoặc vi khuẩn trước đó. Viêm hạch mạc treo cũng có thể xảy ra sau viêm dạ dày – ruột do virus. Đau bụng quặn lan tỏa kèm buồn nôn, nôn ói, hoặc tiêu chảy dần dần chuyển thành đau RLQ liên tục.

Một nghiên cứu dài hạn về các bệnh nhân bị đau bụng tái phát cho thấy nguyên nhân thực thể chỉ chiếm 2%, một phát hiện không mấy khích lệ đối với bác sĩ đang xem xét khả năng viêm ruột thừa sớm. Nếu bệnh nhân có tiền sử các đợt đau tương tự và đợt hiện tại giảm trong vòng 24 giờ, chẩn đoán đau bụng chức năng có nhiều khả năng hơn. Cho đến khi chẩn đoán rõ ràng, việc theo dõi nối tiếp tích cực là cần thiết. Đau liên tục, nhịp tim nhanh, chán ăn, tiêu chảy, đau khi cử động, và đặc biệt là phản ứng dội đều cảnh báo bác sĩ rằng cơn đau không phải là không đặc hiệu và phải xem xét nghiêm túc can thiệp phẫu thuật. Khi nhiệt độ, công thức máu, tốc độ lắng hồng cầu, và kết quả phân tích nước tiểu và xét nghiệm phân tìm máu ẩn và trứng ký sinh trùng là bình thường, đau bụng chức năng là có khả năng cao nhất.

Một khối phồng ở vùng bẹn hoặc sự hiện diện của tinh hoàn không xuống gợi ý thoát vị bẹn. Một khối u có thể được sờ thấy qua trực tràng hoặc ổ bụng ở trẻ sơ sinh bị lồng ruột. Khi lồng ruột là hồi – manh tràng (phổ biến nhất), một khối u có thể được sờ thấy ở góc phần tư trên phải hoặc thượng vị. Thăm trực tràng kinh điển cho thấy chất nhầy lẫn máu trên ngón tay khám. Phân “thạch nho” có máu sẫm là một dấu hiệu muộn của lồng ruột. Thụt barit không chỉ có thể phát hiện lồng ruột mà còn có thể tháo lồng.

Sờ thấy phân trong đại tràng và ấn đau dọc theo đại tràng gợi ý đau do táo bón nặng. Có thể sờ thấy một khối phân cứng qua trực tràng. Chẩn đoán này được xác nhận nếu thụt tháo ra một lượng lớn phân và làm giảm đau. Đôi khi một quả thận to được phát hiện bằng cách sờ nắn, gợi ý thận ứ nước là nguyên nhân gây đau bụng.

Các dấu hiệu thực thể liên quan đến đau bụng do nhiễm toan ceton do đái tháo đường bao gồm nhịp thở Kussmaul; đau bụng lan tỏa; và hơi thở có mùi ngọt, trái cây. Sự hiện diện của nhịp thở Kussmaul và sự vắng mặt của nhịp thở nông (thường thấy trong viêm phúc mạc) cũng gợi ý nhiễm toan ceton do đái tháo đường.

Cận lâm sàng

Nhiều chỉ định cho các cận lâm sàng đã được xem xét. Các cận lâm sàng hữu ích trong chẩn đoán phân biệt đau bụng bao gồm công thức máu toàn phần với công thức bạch cầu, đo tốc độ lắng hồng cầu, X-quang bụng, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT – Computed Tomography), xét nghiệm phân tìm máu ẩn, phân tích nước tiểu, và cấy nước tiểu và kháng sinh đồ. Mọi trẻ em nên được xét nghiệm đường huyết và phân tích nước tiểu trước khi phẫu thuật bụng. Tất cả bệnh nhân da đen nên được xác nhận tình trạng hồng cầu hình liềm. Các xét nghiệm nối tiếp thường xuyên có thể cần thiết với cơn đau cấp. Với đau bụng tái phát, các xét nghiệm nên được lặp lại nhưng ít thường xuyên hơn. Khi đau bụng mạn tính hoặc tái phát là triệu chứng chính, không có triệu chứng bổ sung nào gợi ý bệnh lý thực thể, và hỏi bệnh sử và thăm khám thực thể toàn diện đều âm tính, chỉ nên thực hiện các cận lâm sàng đơn giản. Các cận lâm sàng phức tạp và xâm lấn hiếm khi ảnh hưởng đến kết quả. Trong các trường hợp đặc biệt, các nghiên cứu cản quang đường tiêu hóa, chụp túi mật, siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, nội soi, nội soi đại tràng, và sinh thiết ruột non có thể hữu ích. Mặc dù siêu âm thường là xét nghiệm ban đầu ở trẻ em, CT scan hiện đang được sử dụng thường xuyên hơn để đánh giá đau bụng. Để chẩn đoán viêm ruột thừa, độ nhạy và độ đặc hiệu trung bình của siêu âm đã được báo cáo là khoảng 87% và 89%, trong khi đối với CT scan, chúng lần lượt là 91% và 94%. Nội soi ổ bụng đã hữu ích trong các trường hợp đau tái phát khi chẩn đoán không rõ ràng mặc dù đã thực hiện nhiều cận lâm sàng. Nội soi ổ bụng đặc biệt hữu ích ở trẻ em bị đau RLQ tái phát và các bé gái chưa có kinh bị đau bụng tái phát không chẩn đoán được.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Tắc ruột bẩm sinh, bệnh Hirschsprung (Hirschsprung’s disease), teo tá tràng (duodenal atresia), xoắn ruột giữa (midgut volvulus), và viêm ruột hoại tử (necrotizing enterocolitis) có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh. Chướng bụng, bỏ ăn, và nôn ói thường có mặt trong tất cả các tình trạng này. Tương tự, X-quang thường có giá trị chẩn đoán. Trẻ sơ sinh mắc bệnh Hirschsprung không đi ngoài phân su (meconium). Nhiều trẻ bị teo tá tràng hoặc xoắn ruột giữa cho thấy nhu động dạ dày có thể nhìn thấy được.

U nang buồng trứng xoắn nên được xem xét trong các trường hợp đau bụng dưới cấp ở bé gái. Thường có thể sờ thấy một khối u, nhưng thăm trực tràng kỹ lưỡng có thể khó khăn trừ khi được thực hiện khi bệnh nhân đang được gây mê toàn thân. Siêu âm có thể giúp phát hiện u nang buồng trứng. Tiền sử đau giữa kỳ kinh cũng gợi ý rằng cơn đau có thể do u nang buồng trứng. Ở các bé gái lớn hơn, viêm vòi trứng và bệnh viêm vùng chậu phải được xem xét bất cứ khi nào quan sát thấy sốt đi kèm với đau bụng dưới. Sốt thường cao hơn so với viêm ruột thừa, và thường có dịch tiết âm đạo. Nếu phết nhuộm Gram (Gram stain) dịch tiết âm đạo cho thấy lậu cầu (gonococci), chẩn đoán là rõ ràng.

Tắc ruột hoàn toàn hoặc không hoàn toàn do dính ruột nên được xem xét là nguyên nhân gây đau bụng ở bất kỳ bệnh nhân nào có sẹo mổ bụng. Cơn đau này thường là đau quặn và thường đi kèm với nôn ra dịch mật. Thăm khám thực thể có thể cho thấy chướng bụng, và các quai ruột giãn đôi khi có thể được xác định trên lâm sàng hoặc X-quang. Trong giai đoạn đầu, có thể nghe thấy các đợt nhu động ruột cao độ, lanh lảnh. Nếu tắc nghẽn tiếp tục, nhu động ruột trở nên trầm hơn và ít thường xuyên hơn.

Loét dạ dày – tá tràng và thỉnh thoảng là thủng có thể phát triển ở trẻ em đang trải qua căng thẳng lớn do chấn thương thể chất nghiêm trọng (ví dụ: bỏng, chấn thương đầu nặng). Thật không may, chẩn đoán thường bị trì hoãn do mức độ nghiêm trọng của các vấn đề liên quan khác. Loét và thủng dạ dày – tá tràng nên được xem xét bất cứ khi nào trẻ em có các triệu chứng ở bụng đã trải qua căng thẳng lớn. X-quang tư thế đứng hoặc nghiêng có thể cho thấy khí tự do trong ổ phúc mạc.

Sỏi mật hiếm gặp ở trẻ em và có nhiều khả năng xảy ra ở những trẻ bị thiếu máu tan máu. Đau bụng có thể là triệu chứng khởi đầu ở trẻ em bị viêm phổi thùy dưới. Trẻ em bị đau nửa đầu cũng có thể phàn nàn về đau bụng.

Không dung nạp lactose có thể gây đau bụng tái phát ở trẻ em và nên được xem xét nếu sự khởi phát của cơn đau trùng với việc ăn nhiều lactose. Trước khi thực hiện các thủ thuật xâm lấn hoặc cho rằng nguyên nhân là tâm lý, nên thử một chế độ ăn hạn chế lactose. Đau bụng chức năng, đôi khi đi kèm với buồn nôn nhưng không có đau đầu, có thể do đau nửa đầu thể bụng (migraine sans migraine). Trong những trường hợp hiếm hoi, khi đau bụng, buồn nôn, và nôn ói đi kèm với hạ huyết áp tư thế, chúng sẽ thuyên giảm khi điều trị hạ huyết áp. Chấn thương bụng kín, không xuyên thấu có thể gây vỡ lách, gan, ruột, hoặc thận và có thể dẫn đến đau bụng. Bệnh Crohn nên được xem xét ở thanh thiếu niên bị đau bụng kèm sụt cân, thiếu máu, chảy máu trực tràng, tiêu chảy, hoặc đi ngoài ra nhầy từ trực tràng.

Viêm tụy cấp, mặc dù hiếm gặp ở trẻ em, có thể do chấn thương, nhiễm virus (đặc biệt là quai bị), điều trị steroid kéo dài, hoặc tắc nghẽn ống mật chủ do sỏi hoặc một quá trình viêm. Bệnh nhân mắc tình trạng này thường bị buồn nôn rõ rệt; nôn ói; sốt nhẹ; và đau dữ dội, liên tục ở vùng bụng trên lan ra sau lưng.

Dị ứng với thực phẩm và thuốc đôi khi gây đau bụng. Ngộ độc chì nên được nghi ngờ nếu đứa trẻ có các cơn đau bụng lan tỏa xen kẽ với táo bón. Có thể hoặc không thể khai thác được tiền sử pica (hội chứng ăn bậy) từ cha mẹ hoặc bệnh nhân.

Nhiễm trùng đường tiết niệu, sỏi thận, và tắc nghẽn chỗ nối bể thận – niệu quản có thể gây đau bụng. Trẻ em bị tắc nghẽn chỗ nối bể thận – niệu quản thường bị đau tái phát một bên, thường xảy ra vào ban đêm sau khi uống một lượng lớn chất lỏng.

Các nguyên nhân ít phổ biến khác là ngộ độc chì (đau bụng quặn lan tỏa và thiếu máu nhẹ) và phù mạch di truyền (tiền sử gia đình có các cơn khó thở kịch phát, sưng da, và các đợt đau bụng).

Chẩn đoán Phân biệt Đau bụng ở Trẻ Em

RLQ, Góc phần tư dưới phải; CT, chụp cắt lớp vi tính.

Tài liệu tham khảo chọn lọc

1. American Academy of Pediatrics : North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Chronic abdominal pain in children . Pediatrics 2005; 115: pp. e370-e381.
2. Arbuckle R.A., Carson R.T., Abetz-Webb L., et al.: Measuring the symptoms of pediatric constipation and irritable bowel syndrome with constipation: Expert commentary and literature review . Patient 2014; 7: pp. 343-364.
3. Baber K.F., Anderson J., Puzanovovna M., Walker L.: Rome II versus Rome III classification of functional gastrointestinal disorder . Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2008; 47: pp. 299-302.
4. Balachandran B.S., Singhi S., Lal S.: Emergency management of acute abdomen in children . Indian Journal of Pediatrics 2013; 80: pp. 226-234.
5. Brown R.T., Hewitt G.D.: Chronic pelvic pain and recurrent abdominal pain in female adolescents . Endocrine Development 2004; 7: pp. 213-224.
6. Hennelly K.E., Bachur R.: Appendicitis update . Current Opinion in Pediatrics 2011; 23: pp. 281-285.
7. Kohli R., Li B.K.: Differential diagnosis of recurrent abdominal pain: New considerations . Pediatric Annals 2004; 33: pp. 113-122.
8. Kolts R.L., Nelson R.S., Park R., et al.: Exploratory laparoscopy for recurrent right lower quadrant pain in a pediatric population . Pediatric Surgery International 2006; 22: pp. 247-249.
9. Kulik D.M., Uleryk E.M., Maguire J.L.: Does this child have appendicitis? A systematic review of clinical prediction rules for children with acute abdominal pain . Journal of Clinical Epidemiology 2013; 66: pp. 95-104.
10. Lake A.M.: Chronic abdominal pain in childhood: Diagnosis and management . American Family Physician 1999; 59: pp. 1823-1830.
11. Macarthur C., Saunders N., Feldman W.: Helicobacter pylori , gastroduodenal disease, and recurrent abdominal pain in children . JAMA 1995; 273: pp. 729-734.
12. McCollough M., Sharieff G.Q.: Abdominal pain in children . Pediatric Clinics of North America 2006; 53: pp. 107-137.
13. McOmber M.E., Shulman R.J.: Recurrent abdominal pain and irritable bowel syndrome in children . Current Opinion in Pediatrics 2007; 19: pp. 581-585.
14. Noe J.D., Li B.U.: Navigating recurrent abdominal pain through clinical clues, red flags, and initial testing . Pediatric Annals 2009; 38: pp. 259-266.
15. Roberts D.M., Ostapchuk M., O’Brien J.G.: Infantile colic . American Family Physician 2004; 70: pp. 735-742.
16. Russell G., Abu-Arafeh I., Symon D.N.: Abdominal migraine: Evidence for existence and treatment options . Paediatric Drugs 2002; 4: pp. 1-8.
17. Stevenson R.J.: Abdominal pain unrelated to trauma . The Surgical Clinics of North America 1985; 65: pp. 1181-1215.
18. Strouse P.J.: Imaging and the child with abdominal pain . Singapore Medical Journal 2003; 44: pp. 312-322.
19. van Heurn L.W., Pakarinen M.P., Wester T.: Contemporary management of abdominal surgical emergencies in infants and children . British Journal of Surgery 2014; 101: pp. e24-e33.
20. Yacob D., DiLorenzo C.: Functional abdominal pain: All roads lead to Rome (criteria) . Pediatric Annals 2009; 38: pp. 253-258.
21. Zeiter D.K., Hyams J.S.: Recurrent abdominal pain in children . Pediatric Clinics of North America 2002; 49: pp. 53-71.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 2)