Tiếp cận chẩn đoán và điều trị viêm phổi ở trẻ em

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm phổi là tình trạng viêm của nhu mô phổi, bao gồm viêm phế nang, túi phế nang và/hoặc mô kẽ, thường do nhiễm trùng gây ra.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Viêm phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em <5 tuổi trên toàn cầu, với khoảng 740.180 ca tử vong năm 2019
• Phân bố:
  • 90% ca tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển
  • Tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ <2 tuổi
  • Nam/nữ = 1.4/1
• Yếu tố nguy cơ:
  • Suy dinh dưỡng
  • Sinh non
  • Không được tiêm chủng đầy đủ
  • Ô nhiễm không khí trong nhà
  • Đông người trong gia đình
  • HIV/AIDS
  • Thiếu kẽm

1.3. Căn nguyên gây bệnh

1.3.1. Phân loại theo nhóm tác nhân

• Virus (50-80% ca bệnh):
  • RSV
  • Influenza
  • Adenovirus
  • SARS-CoV-2
• Vi khuẩn:
  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae type b
  • Staphylococcus aureus
  • Mycoplasma pneumoniae (trẻ lớn)
• Vi khuẩn không điển hình:
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Chlamydophila pneumoniae
• Đồng nhiễm virus-vi khuẩn: 30-50% ca bệnh

1.3.2. Tác nhân gây viêm phổi thường gặp theo nhóm tuổi

a) Trẻ sơ sinh (0-28 ngày)

Vi khuẩn chính:

• Streptococcus agalactiae (GBS) –> Nhiễm từ mẹ –> Khởi phát sớm (<7 ngày)
• Escherichia coli –> Nhiễm qua đường sinh dục –> Thường kèm nhiễm khuẩn huyết
• Listeria monocytogenes –> Nhiễm từ mẹ –> Viêm phổi + màng não
• Staphylococcus aureus –> Thường là MSSA –> Khởi phát muộn (>7 ngày)

Vi khuẩn không điển hình:

• Chlamydia trachomatis –> Nhiễm từ đường sinh –> Viêm phổi thâm nhiễm kẽ
• Ureaplasma urealyticum –> Liên quan đến đẻ non –> Bệnh phổi mạn

Virus:

• CMV –> Nhiễm bẩm sinh/chu sinh –> Viêm phổi kẽ
• HSV –> Nhiễm chu sinh –> Viêm phổi nặng + tổn thương đa cơ quan

b) Nhũ nhi (1-3 tháng)

Vi khuẩn:

• Streptococcus pneumoniae –> Tỷ lệ 30-40% –> Thường gây viêm phổi thùy
• Bordetella pertussis –> Ho kéo dài –> Cơn ngừng thở
• Chlamydia trachomatis –> Ho từng cơn –> Thâm nhiễm kẽ

Virus:

• RSV –> Nguyên nhân hàng đầu –> Viêm tiểu phế quản + viêm phổi
• Parainfluenza –> Hay gặp vào mùa thu –> Viêm đường hô hấp trên + dưới
• Adenovirus –> Sốt cao kéo dài –> Có thể gây hoại tử

c) Trẻ 3 tháng – 5 tuổi

Vi khuẩn thường gặp:

• Streptococcus pneumoniae –> 40-50% ca viêm phổi vi khuẩn –> Đáp ứng tốt với penicillin
• Haemophilus influenzae type b –> Giảm nhờ vaccine –> Có thể kháng ampicillin
• Staphylococcus aureus –> Thường sau cúm –> Có thể hoại tử

Virus phổ biến:

• RSV –> Phổ biến nhất <2 tuổi –> Mùa lạnh
• Rhinovirus –> Quanh năm –> Thường nhẹ
• Influenza –> Theo mùa –> Có thể nặng
• SARS-CoV-2 –> Thường nhẹ hơn người lớn –> Cần theo dõi MIS-C

d) Trẻ >5 tuổi

Vi khuẩn không điển hình:

• Mycoplasma pneumoniae –> 25-35% viêm phổi –> Ho khan kéo dài
• Chlamydophila pneumoniae –> 10-15% –> Viêm họng trước
• Streptococcus pneumoniae –> Vẫn gặp –> Thường điển hình

Virus:

• Influenza A/B –> Theo mùa –> Có thể bội nhiễm
• SARS-CoV-2 –> Đa dạng –> Từ không triệu chứng đến nặng
• Adenovirus –> Ít gặp hơn –> Có thể nặng

e) Đặc điểm theo hoàn cảnh

Viêm phổi bệnh viện:

• MRSA –> Sau thủ thuật/phẫu thuật –> Kháng methicillin
• Pseudomonas aeruginosa –> Thở máy kéo dài –> Đa kháng thuốc
• Klebsiella pneumoniae –> Sau điều trị kháng sinh –> Tiết ESBL
• Acinetobacter baumannii –> ICU –> Kháng carbapenem

Suy giảm miễn dịch:

• Pneumocystis jirovecii –> HIV/Suy giảm miễn dịch nặng –> Thâm nhiễm kẽ hai bên
• Cytomegalovirus –> Sau ghép tạng/tế bào gốc –> Viêm phổi kẽ
• Aspergillus –> Giảm bạch cầu kéo dài –> Xâm lấn mạch máu
• Candida –> Hiếm gây viêm phổi –> Thường định cư

Theo mùa:

• RSV và Influenza –> Mùa đông/xuân –> Dịch theo chu kỳ
• Adenovirus –> Quanh năm –> Có thể thành dịch
• Mycoplasma –> Tăng cuối hè/thu –> Dịch 4-7 năm/lần

e) Tỷ lệ kháng thuốc

Streptococcus pneumoniae

• Kháng penicillin: 15-30% –> Thay đổi theo vùng –> Cần giám sát
• Kháng macrolide: 20-40% –> Tăng dần –> Thận trọng khi dùng

Haemophilus influenzae

• Tiết beta-lactamase: 20-35% –> Kháng ampicillin –> Dùng phối hợp
• Kháng TMP-SMX: 15-30% –> Thay đổi theo vùng –> Cần kháng sinh đồ

Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng)

• MRSA: 10-40% –> Cao ở bệnh viện –> Cần vancomycin
• Kháng clindamycin: 10-20% –> Test D-zone –> Tránh thất bại

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh và bệnh sinh

Sơ đồ tóm tắt cơ chế sinh lý bệnh và quá trình bệnh sinh viêm phổi ở trẻ em

1.4.1. Cơ chế sinh lý bệnh

a) Quá trình xâm nhập và bám dính

Tác nhân gây bệnh –> Xâm nhập đường hô hấp –> Bám dính biểu mô nhờ protein bề mặt –> Phá hủy lông chuyển và rối loạn chức năng màng nhầy

Bám dính biểu mô –> Hoạt hóa các thụ thể nhận diện (TLRs) –> Khởi động đáp ứng viêm bẩm sinh –> Giải phóng các chemokine và cytokine

Phá hủy lông chuyển –> Giảm thanh thải chất nhầy –> Ứ đọng dịch tiết –> Tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển

b) Đáp ứng miễn dịch

Nhận diện mầm bệnh –> Hoạt hóa đại thực bào phế nang –> Giải phóng TNF-α và IL-1β –> Khởi động đáp ứng viêm hệ thống

Hoạt hóa bổ thể –> Tạo C3a và C5a –> Thu hút bạch cầu trung tính –> Tăng thực bào và tiêu diệt vi khuẩn

Bạch cầu trung tính –> Giải phóng NET (Neutrophil Extracellular Traps) –> Bẫy và tiêu diệt vi khuẩn –> Tổn thương mô phổi kèm theo

c) Đáp ứng viêm tại chỗ

Tổn thương tế bào biểu mô –> Giải phóng DAMP –> Hoạt hóa inflammasome –> Tăng sản xuất IL-1β và IL-18

IL-1β và TNF-α –> Kích hoạt tế bào nội mô –> Tăng biểu hiện phân tử kết dính –> Tăng di cư bạch cầu

Prostaglandin E2 –> Co thắt tiểu phế quản –> Tăng tiết chất nhầy –> Hẹp đường thở và tắc nghẽn

1.4.2. Cơ chế bệnh sinh

a)Tổn thương mô

Vi khuẩn xâm nhập –> Sản xuất độc tố –> Tổn thương trực tiếp tế bào –> Hoại tử tế bào biểu mô

Bạch cầu trung tính –> Giải phóng protease –> Phân hủy protein nền –> Tổn thương mô kẽ

Gốc oxy hóa –> Peroxy hóa lipid –> Tổn thương màng tế bào –> Chết tế bào theo chương trình

b) Tiến triển tổn thương theo giai đoạn

Viêm cấp –> Sung huyết mao mạch –> Tăng tính thấm thành mạch –> Phù nề tổ chức kẽ

Phù nề –> Xuất tiết protein –> Tích tụ fibrin –> Hình thành màng hyalin

Tích tụ tế bào viêm –> Tiết enzyme phân hủy –> Hoại tử tế bào –> Đông đặc phế nang

c) Rối loạn chức năng

Đông đặc phế nang –> Giảm thể tích phế nang –> Giảm thông khí –> Giảm trao đổi khí