CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 31: Phù chân

Swelling of the Legs
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 31, 369-378

Sưng một hoặc cả hai chân là một triệu chứng thường gặp. Các nguyên nhân phổ biến là các tình trạng phù toàn thân (suy tim, hội chứng thận hư, và xơ gan), viêm tắc tĩnh mạch cấp và mạn tính, suy tĩnh mạch mạn tính, viêm mô tế bào, phù bạch huyết, và thuốc, cũng như các yếu tố cơ học, chẳng hạn như tư thế phụ thuộc và quần áo bó chặt. Tăng áp động mạch phổi do bệnh phổi nội tại (ví dụ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) hoặc ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn cũng có thể gây phù chân mạn tính. Mặc dù có nhiều nguyên nhân và sinh lý bệnh phức tạp, việc chẩn đoán được đơn giản hóa bằng cách xác định xem một hay cả hai chân bị ảnh hưởng, khởi phát đột ngột hay từ từ, có đau hay không, và có các triệu chứng đi kèm khác hay không. Chắc chắn nguyên nhân phổ biến nhất của phù chân một bên là suy tĩnh mạch mạn tính, và các nguyên nhân phổ biến nhất của phù chân hai bên là các tình trạng phù toàn thân (suy tim, hội chứng thận hư, và xơ gan), suy tĩnh mạch, tư thế phụ thuộc, và phù bạch huyết nguyên phát.

Cơ địa bệnh nhân

Phù bạch huyết nguyên phát (primary lymphedema) là một khiếm khuyết di truyền trong hệ bạch huyết gây ra bởi sự thiểu sản, bất sản, hoặc giãn các mạch bạch huyết. Ở trẻ sơ sinh, phù một bên chân được gọi là phù bạch huyết bẩm sinh (congenital lymphedema) và là do một dạng của phù bạch huyết nguyên phát. Nếu sưng chân trở nên rõ ràng vào khoảng 10 tuổi, nó được gọi là phù bạch huyết tuổi dậy thì (lymphedema praecox). Viêm tắc tĩnh mạch do chấn thương, viêm mô tế bào, viêm khớp, và hội chứng khoang (compartment syndromes) cũng gây phù chân một bên ở trẻ em. Cũng ở trẻ em, phù chân hai bên thường do một bệnh toàn thân (systemic illness), chẳng hạn như viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, giảm protein máu, hoặc phù bạch huyết nguyên phát.

Phù một bên hoặc hai bên ở thanh thiếu niên hoặc phụ nữ lớn tuổi có thể do quần áo bó chặt như quần jean bó, quần tất, và (hiếm khi) nịt bít tất. Ở một người chạy bộ, sự khởi phát đột ngột của sưng bắp chân đau gợi ý vỡ cơ sinh đôi (ruptured gastrocnemius muscle), trong khi đau và sưng không liên tục ở cẳng chân hoặc bắp chân gợi ý hội chứng khoang. Phù một bên hoặc hai bên ở cẳng chân có thể do các dải thun dùng để cố định gân.

Ở phụ nữ béo phì, sự phát triển của sưng chân hai bên không bao gồm bàn chân gợi ý phù mỡ (lipedema), xảy ra gần như độc quyền ở phụ nữ và là sự lắng đọng mỡ đối xứng và hai bên ở chi dưới. Bàn chân không bị ảnh hưởng trong phù mỡ, trong khi ở phù bạch huyết, sưng bắt đầu ở phần xa nhất của bàn chân; kiểu hình này phân biệt hai tình trạng này.

Ở một người nghiện rượu mạn tính, phù hai bên chân gợi ý rằng nó là do xơ gan (cirrhosis) có hoặc không có cổ trướng. Ở bệnh nhân tiểu đường, sưng một bên và hiếm khi hai bên chân gợi ý viêm mô tế bào (cellulitis), đặc biệt là nếu nó đi kèm với nóng và ấn đau. Sưng chân do suy tĩnh mạch (venous insufficiency) phổ biến hơn ở phụ nữ, và thường có tiền sử giãn tĩnh mạch ở các thành viên nữ trong gia đình của những phụ nữ bị ảnh hưởng. Ở những bệnh nhân bị suy tim (heart failure) hoặc xơ gan, phù chân hai bên thường là một biểu hiện của bệnh toàn thân. Ở những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis), sưng một bên bắp chân đau có thể do vỡ nang Baker, đôi khi được gọi là giả viêm tắc tĩnh mạch (pseudophlebitis). Sưng trước xương chày cục bộ ở bệnh nhân có nhịp tim nhanh, lồi mắt, hoặc các dấu hiệu hoặc triệu chứng khác của cường giáp gợi ý phù niêm trước xương chày (pretibial myxedema), là một dấu hiệu hiếm gặp trong cường giáp.

Sưng một bên cẳng chân có thể là triệu chứng ban đầu ở những bệnh nhân bị sarcoma Kaposi (Kaposi’s sarcoma), phổ biến hơn trong hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).

Tính chất triệu chứng

Sưng một bên cẳng chân hoặc bắp chân gợi ý các quá trình cơ học hoặc viêm cục bộ. Chúng bao gồm phù bạch huyết (lymphedema), suy tĩnh mạch (venous insufficiency) (nguyên nhân phổ biến nhất của phù chân một bên), viêm tắc tĩnh mạch (thrombophlebitis), viêm mô tế bào (cellulitis), vỡ cơ sinh đôi (ruptured gastrocnemius muscle), hội chứng khoang, vỡ nang Baker (ruptured Baker’s cyst), và chỉ hiếm khi là một rò động tĩnh mạch (arteriovenous fistula) mắc phải hoặc di truyền. Sưng chân hai bên thường do các tình trạng toàn thân, bao gồm suy tim (heart failure), hội chứng thận hư (nephrotic syndrome), xơ gan (cirrhosis), giảm albumin máu (hypoalbuminemia), viêm cầu thận cấp (acute glomerulonephritis), thuốc (drugs) (Bảng 31.1), quần áo bó chặt, và tư thế phụ thuộc (prolonged dependency) của chân kéo dài. Các nguyên nhân ít phổ biến hơn của sưng chân hai bên bao gồm phù vô căn (idiopathic edema), phù mỡ (lipedema), phù bạch huyết nguyên phát (primary lymphedema), và tiếp xúc với nhiệt độ khắc nghiệt (extremes of temperature).

Bảng 31.1. Các loại thuốc liên quan đến gây phù

(Phỏng theo Yale SH, Mazza JJ. Approach to diagnosing lower extremity edema. Comp Ther. 2001;27:242–252)

Khởi phát đột ngột của sưng bắp chân gợi ý vỡ nang Baker, vỡ cơ sinh đôi, tắc động mạch, viêm tắc tĩnh mạch, viêm mô tế bào, hoặc hội chứng khoang. Sưng chân hai bên mạn tính xảy ra trong các bệnh toàn thân đã đề cập cũng như trong phù bạch huyết, phù mỡ, tắc bạch huyết, suy tĩnh mạch mạn tính, và viêm mô tế bào, có thể là thứ phát sau viêm da ứ trệ tĩnh mạch hai bên. Khởi phát từ từ của phù bắt đầu ở phần xa của bàn chân và liên quan đến mu bàn chân và mắt cá chân gợi ý phù bạch huyết. Phù chân một bên không đau ở phụ nữ trên 40 tuổi nên gợi ý nghi ngờ ung thư phụ khoa với tắc nghẽn bạch huyết gây phù bạch huyết thứ phát.

Các triệu chứng đi kèm

Nếu có nóng, đỏ, đau vừa phải, và ấn đau liên quan đến sưng bắp chân, viêm mô tế bào hoặc viêm tắc tĩnh mạch là có khả năng. Sự vắng mặt của đau không loại trừ chẩn đoán viêm tắc tĩnh mạch. Nếu đau đi kèm với sưng bắp chân, thì nên nghi ngờ viêm tắc tĩnh mạch, hội chứng khoang, huyết khối động mạch, vỡ nang Baker, hoặc vỡ cơ sinh đôi.

Khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, hoặc khó thở kịch phát về đêm gợi ý suy tim là nguyên nhân của phù chân. Nếu có sao mạch, ban đỏ lòng bàn tay, gan to, hoặc vàng da ở bệnh nhân bị sưng chân, nên nghi ngờ xơ gan. Bệnh nhân bị hội chứng thận hư thường có phù toàn thân và sưng mí mắt, đặc biệt là sau khi nằm lâu. Nếu sưng chân không có hoặc tối thiểu sau khi nằm nhưng phát triển khi ngày trôi qua, suy tĩnh mạch là có khả năng nhất. Ngáy hoặc ngưng thở có thể chỉ ra tăng áp động mạch phổi do ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Ngồi hoặc đứng lâu có thể gây sưng chi dưới, đặc biệt ở những bệnh nhân bị suy tĩnh mạch. Quần áo như quần jean hoặc quần tất đủ chật để cản trở sự trở về của tĩnh mạch cũng có thể gây sưng chân. Bệnh nhân có thể tăng cân dần dần khiến đùi của họ béo hơn, nhưng bệnh nhân có thể không nhận ra đây là một nguyên nhân. Quần áo trước đây vừa vặn giờ đây cản trở sự trở về của tĩnh mạch. Băng thun đầu gối có thể được bệnh nhân bị viêm khớp gối sử dụng không liên tục để giảm đau và cố định gân; các băng này có thể cản trở sự trở về của tĩnh mạch và gây sưng cẳng chân. Bác sĩ nên hỏi về việc sử dụng các băng như vậy vì bệnh nhân có thể không đeo chúng tại buổi khám.

Chấn thương tĩnh mạch dẫn đến viêm tắc tĩnh mạch có thể gây sưng một bên chân đau. Các tình trạng như mang thai và u xơ tử cung lớn làm tăng áp lực trong ổ bụng có thể cản trở cơ học sự trở về của tĩnh mạch và gây sưng một bên hoặc hai bên chân không đau.

Các loại thuốc như estrogen, thuốc tránh thai đường uống, thuốc chống viêm không steroid, thuốc hướng thần (lithium, thuốc chống trầm cảm ba vòng, trazodone), thuốc giãn mạch (thuốc chẹn kênh canxi, nitrat, prazosin, minoxidil), thuốc hạ đường huyết (pioglitazone, rosiglitazone), và thuốc hóa trị có thể gây giữ nước, với sưng tối thiểu đến trung bình không đau ở cả hai chân. Các loại thuốc khác có thể gây sưng chân hai bên dần dần là corticosteroid, progesterone, testosterone, methyldopa, hydralazine, và diazoxide. Các thuốc hướng thần kinh như gabapentin và pregabalin có thể gây sưng tay và chân.

Các yếu tố làm giảm nhẹ

Ngừng các thuốc giữ muối và giãn mạch làm giảm phù nếu các thuốc này là nguyên nhân. Giảm cân đáng kể làm giảm một phần sưng của phù mỡ. Vớ nén y khoa làm giảm phù của suy tĩnh mạch. Hoạt động cơ của cẳng chân làm giảm phù do tư thế phụ thuộc. Phù do vỡ cơ sinh đôi hoặc vỡ nang Baker giảm dần, cũng như phù do viêm tắc tĩnh mạch và viêm mô tế bào. Thuốc lợi tiểu và thuốc kháng aldosterone thường giúp huy động phù ở những bệnh nhân bị xơ gan, thận hư, và suy tim.

Dấu hiệu thực thể

Thăm khám thực thể chân nên bao gồm quan sát, đo lường, và sờ nắn. Cẳng chân nên được kiểm tra ở tư thế đứng và nằm để tìm các tĩnh mạch nông giãn; tĩnh mạch xuyên; và nhiều tĩnh mạch nông nhỏ trên bàn chân. Bệnh nhân nên được kiểm tra để xác định vùng sưng, có thể ở đầu gối, túi hoạt dịch pes anserinus, hoặc đệm mỡ của Cooperman; sưng ở không có vị trí nào trong số này gây phù thực sự của chi dưới. Phù mỡ không bao gồm bàn chân và là sự lắng đọng mỡ ở chân, trong khi phù bạch huyết bắt đầu ở vùng xa của bàn chân và liên quan đến mu bàn chân với một “cục u”.

Đặc điểm của da trong vùng phù cũng hữu ích về mặt chẩn đoán. Bệnh nhân thường có thể có phù lõm với huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp tính, suy tĩnh mạch mạn tính, và các tình trạng phù toàn thân, trong khi sưng của phù bạch huyết và phù mỡ là không lõm. Da dày, căng, xơ hóa cho thấy quá trình gây bệnh là mạn tính hơn là cấp tính. Lắng đọng hemosiderin (sắc tố nâu), đặc biệt là dọc theo mắt cá trong, gợi ý suy tĩnh mạch, ngay cả khi không có giãn tĩnh mạch. Đỏ hoặc các vệt viêm bạch huyết gợi ý viêm mô tế bào. Bầm tím ở phần phụ thuộc của mắt cá chân, liên quan đến đau giữa bắp chân, gợi ý rách cơ sinh đôi. Ấn đau trên tĩnh mạch, nóng, sốt nhẹ, và sự hiện diện của dấu hiệu Homans, mặc dù không nhạy lắm, gợi ý viêm tắc tĩnh mạch. Sưng đau ở một bắp chân ở bệnh nhân có dấu hiệu của viêm khớp dạng thấp và nang popliteal ở bên đối diện gợi ý giả viêm tắc tĩnh mạch (tức là, vỡ nang Baker).

Các dấu hiệu thực thể của các bệnh toàn thân liên quan đến sưng chân bao gồm ran ở phổi, khò khè hoặc giảm thông khí, tĩnh mạch cổ nổi, nhịp tim nhanh, nhịp ngựa phi, tim to, suy tim, chu vi cổ lớn với vòm miệng thấp, gan to, vàng da, cổ trướng, ban đỏ lòng bàn tay, nữ hóa tuyến vú, sao mạch, xơ gan, tăng huyết áp, phù quanh hốc mắt, hội chứng thận hư, da sần vỏ cam, và tắc bạch huyết.

Cận lâm sàng

Mặc dù chụp tĩnh mạch là tiêu chuẩn vàng (gold standard) để chẩn đoán DVT, nó không cần thiết hoặc không được khuyên dùng ở tất cả bệnh nhân. Siêu âm Duplex hoặc, nếu không có, siêu âm Doppler có thể được sử dụng để xác định chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch khi các thủ thuật xâm lấn hoặc chụp X quang có chống chỉ định. Chụp cộng hưởng từ cũng đã được sử dụng ở phụ nữ mang thai để đánh giá phù cẳng chân, nhưng việc sử dụng nó trong ba tháng đầu không được khuyến khích. Quy tắc dự đoán lâm sàng Wells cũng có thể được áp dụng để đánh giá nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (DVT). Một điểm được gán cho mỗi đặc điểm lâm sàng sau:

• Điều trị ung thư trong vòng 6 tháng
• Liệt, yếu liệt, hoặc bất động chi dưới
• Nằm liệt giường hơn 3 ngày do phẫu thuật trong vòng 4 tuần qua
• Ấn đau cục bộ dọc theo sự phân bố của các tĩnh mạch sâu
• Toàn bộ chân sưng
• Sưng bắp chân một bên lớn hơn 3 cm
• Phù lõm một bên
• Các tĩnh mạch nông bàng hệ
• Chẩn đoán thay thế có khả năng tương đương hoặc cao hơn DVT (2 điểm cho mục này)

Điểm số từ 3 trở lên cho thấy nguy cơ cao bị DVT (75%), 1–2 điểm nguy cơ trung bình (17%), và 0 điểm nguy cơ thấp (3%). Kết quả xét nghiệm D-dimer âm tính kết hợp với đánh giá nguy cơ thấp có hiệu quả loại trừ DVT.

Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp tĩnh mạch CT xoắn ốc có thể được sử dụng để xác định sự phân bố của phù trong các trường hợp sưng chân: tắc nghẽn tĩnh mạch cho thấy diện tích mặt cắt ngang của mô cơ tăng và phù trong các khoang cơ và kẽ; béo phì và phù mỡ cho thấy mỡ dưới da tăng; phù bạch huyết cho thấy dịch trong khoang kẽ tăng, với dạng tổ ong khi tình trạng là mạn tính; và nang popliteal cho thấy sự lan rộng của dịch từ khoang khớp đến một vị trí giữa các mặt phẳng cơ.

Chụp bạch huyết trực tiếp và gián tiếp được sử dụng để hình dung các mạch bạch huyết, bị giãn trong các trường hợp tắc bạch huyết bẩm sinh và mắc phải, mặc dù chụp bạch huyết đã được thay thế bằng CT trong hầu hết các trường hợp. Đôi khi, chụp nhấp nháy bạch huyết hữu ích trong việc đánh giá một chân bị sưng.

Các nghiên cứu chẩn đoán để điều tra các nguyên nhân toàn thân của phù có thể bao gồm một hồ sơ chuyển hóa bao gồm các phép đo creatinin và albumin, xét nghiệm chức năng gan, phân tích nước tiểu, đo peptide lợi niệu não, chụp X quang ngực, điện tâm đồ, và siêu âm tim hai chiều.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Phù mỡ (Lipedema) là sự lắng đọng mỡ đối xứng, hai bên (loạn dưỡng mỡ) ở chi dưới không bao gồm bàn chân. Huyết khối tĩnh mạch (venous thrombosis) tự phát xảy ra thường xuyên hơn trong thai kỳ, khi sinh, chấn thương phẫu thuật, bệnh nặng, đa hồng cầu, bệnh ác tính, đa u tủy, và mất nước. Xơ hóa sau phúc mạc (Retroperitoneal fibrosis) (thường do thuốc chống đau nửa đầu methysergide gây ra) có thể gây tắc nghẽn dẫn lưu bạch huyết hoặc tĩnh mạch. Sưng có thể một bên hoặc hai bên.

Sưng bắp chân và/hoặc mắt cá chân do vỡ cơ sinh đôi hoặc cơ dép và rách hoặc bong gân dây chằng mắt cá chân thường có khởi phát đột ngột (sudden onset) liên quan đến chấn thương hoặc các hoạt động thể thao.

Hồng ban nút (Erythema nodosum) có thể gây sưng chân một bên hoặc hai bên. Loạn dưỡng giao cảm phản xạ (Reflex sympathetic dystrophy) có thể gây sưng chân (thường là một bên), nhưng thường có một yếu tố khởi phát, chẳng hạn như chấn thương do đè ép, chấn thương, bỏng lạnh, nhồi máu cơ tim, huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch, hoặc nhiễm trùng. Phù niêm trước xương chày (Pretibial myxedema) xảy ra ở những bệnh nhân bị cường giáp. Huyết khối tĩnh mạch chậu và chèn ép tĩnh mạch chậu bởi bàng quang căng hoặc động mạch chậu chung phải (hội chứng May-Turner) là những nguyên nhân hiếm gặp khác của phù một bên (unilateral) chân.

Phù theo chu kỳ (Cyclic) hoặc vô căn (idiopathic edema) xảy ra chủ yếu ở phụ nữ béo phì và thường là hai bên. Giữ nước vài pound có thể phát triển ở những bệnh nhân này trong vài ngày.

Bảng Chẩn đoán phân biệt Phù chân

CT, Chụp cắt lớp vi tính; MRI, Chụp cộng hưởng từ; NSAID, Thuốc chống viêm không steroid.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 31)