Chấn thương và vết thương tim

ĐẠI CƯƠNG

Có nhiều nguyên gây nên vết thương tim như: dao đâm, đạn hoặc những mảnh đạn xuyên, chấn thương kín, điện giật, bóp tim khi hồi sức…Dựa theo tính chất của vết thương và dựa theo mức độ nặng nhẹ, người ta có thể xếp thành ba loại sau: vết thương do vật nhọn đâm thủng, vết thương do hoả khí và chấn thương kín.

Vết thương do vật nhọn đâm thủng là loại vết thương hay gặp nhất: dao, lưỡi lê, kéo hoặc cọc nhọn. Những thương tổn gây nên thường gọn, khu trú, đôi khi là những vết thương xuyên qua tim ( có lỗ vào lỗ ra), làm thương tổn cả các tổ chức bên trong quả tim như dây chằng van, lá van, vách liên nhĩ hay liên thất.

Vết thương do hoả khí là loại vết thương gặp cả ở thời chiến lẫn thời bình. Thương tổn gây ra thường nặng hơn nhiều so với loại trên vì sức phá và mép vết thương nát, không kể những trường hợp dị vật vào cơ thể gây nên những biến chứng tắc mạch.

Chấn thương kín là loại thương tổn ít gặp hơn, chủ yếu không phải vì tỷ lệ mà chính vì khả năng chẩn đoán, bỏ sót bệnh nhân. Saimley qua 207.548 trường hợp mổ xác vì chấn thương ngực kín  thấy có 253 trường hợp bị vỡ tim (tỷ lệ 0,26%), nếu kể cả những thương tổn khác không gây vỡ tim như đứt dây chằng, rách van, thương tổn cơ tim, thì tỷ lệ còn cao hơn nhiều.

LÂM SÀNG

Về bệnh cảnh lâm sàng có thể chia làm hai loại chính: loại gây chảy máu với dấu hiệu chính là sốc mất máu, và loại gây chèn ép tim cấp tính.

Loại gây chảy máu:

Bệnh nhân vào viện với những dấu hiệu của sốc mất máu: người nhợt nhạt, nằm yên, mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ. Máu có thể chảy ra ngoài qua vết thương ngoài da, nhưng cũng có thể chỉ chảy vào màng phổi gây tràn máu màng phổi.

Bệnh nhân thường thuộc loại có vết thương ngực hở (do vật nhọn đâm vào hay do hoả khí): màng tim bị thủng, máu chảy từ buồng tim vào màng tim, rồi từ màng tim qua lỗ thủng vào màng phổi hay ra ngoài qua vết thương thành ngực. Trong trường hợp máu chảy vào màng phổi thì biểu hiện lâm sàng là loại tràn máu màng phổi không cầm được, điều trị bảo tồn (dẫn lưu, hút liên tục) thường không đem lại kết quả, khi mổ ngực cấp cứu sẽ phát hiện có vết thương tim. Đôi khi máu từ trong màng tim chảy thẳng ra ngoài qua vết thương thành ngực mà không qua màng phổi, sở dĩ như vậy vì vết thương nằm ở vùng không có khoang màng phổi (phía trước ngực sát xương ức bên trái).

Vị trí vết thương có một giá trị lớn để nghi ngờ là vết thương tim: vùng tam giác giới hạn bởi xương ức và núm vú trái. Tuy nhiên, không nên chỉ dựa vào vị trí vết thương mà chẩn đoán

Chụp Xquang: nếu có điều kiện nên chụp tư thế đứng: khi thấy có hơi trong màng tim là điều chắc chắn. Dấu hiệu hai bóng lồng vào nhau khó thấy. Hình tim thường không to. Khi chụp ở tư thế nằm thì việc đọc phim phải thận trọng hơn.

Nghe tim: không đem lại những dấu hiệu có giá trị, có thể thấy tiếng thổi bất thường ở những người trước đây đã được xác định là không có, tiếng thổi đó chứng tỏ có lỗ thông giữa các buồng tim với nhau.

Điện tim: dấu hiệu hay gặp nhất là đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo

Siêu âm: có dấu hiệu tràn dịch màng tim.

Tóm lại, đứng trước một nạn nhân có dấu hiệu mất máu, vết thương ở vị trí vùng tim, thì cần phải nghĩ ngay đến vết thương tim.

Loại gây chèn ép tim cấp

Máu chảy vào màng tim không thoát ra ngoài (vào màng phổi hay ra ngoài da) sẽ gây hội chứng chèn ép tim cấp. Hội chứng này xảy ra khi màng tim không bị rách (thường gặp trong chấn thương kín), hoặc có lỗ thủng (gặp trong vết thương xuyên) nhưng máu cục đã bịt lại.

Áp lực ở khoang màng tim ngày càng tăng do máu chảy từ buồng tim vào, gây cản trở trong thì tâm trương: tim không hút máu từ tĩnh mạch được, do đó máu bơm từ thất cũng giảm, bệnh nhân sẽ có những dấu hiệu: vật vã, mặt tím, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi rõ. Huyết áp động mạch giảm, khoảng cách tối đa – tối thiểu hẹp lại, mạch nhanh nhỏ. Huyết áp tĩnh mạch tăng cao. Dấu hiệu mạch đảo ngược. Nghe tim thường thấy gì đặc biệt, có thể thấy tiếng tim nhỏ.

Xquang: vì màng tim bị căng lên đột ngột nên kích thước chưa kịp lớn, hình tim gần như không có gì thay đổi. Có tác giả nêu lên dấu hiệu bờ tim rõ nét hơn do cử động của tim bị hạn chế, nhưng khó xác định.

Điện tim: đoạn ST chênh lên. Điện thế tim không giảm.

Chọc dò màng tim: là biện pháp chẩn đoán có giá trị. Thường dùng đường Marfan để chọc, cho bệnh nhân nằm ở tư thế Fowler. Máu hút ra không đông, nhưng một vài trường hợp vẫn có thể đông được. Để tránh tai biến chọc vào buồng tim và cũng để tránh nhầm với máu hút từ trong buồng tim ra, nên dùng một chuyển đạo trước tim nối ngay với kim chọc, thì sẽ biết được khi nào mũi kim chạm vào cơ tim.

Việc chẩn đoán có một tràn máu màng tim trong chấn thương kín lồng ngực thường hay bị bỏ sót. Trong trường hợp có gãy xương ức kèm theo là một dấu hiệu gợi ý rất có giá trị.