Điều trị ngoại khoa áp xe phổi

ĐẠI CƯƠNG

Áp xe phổi là một viêm cấp tính nhu mô phổi không do lao, gây hoại tử và phá huỷ màng phế nang, mao quản, hình thành một hang tân tạo chứa mủ, mủ của áp xe là các chất hoại tử và bạch cầu thoái hoá.

Theo định nghĩa này, người ta không xếp những ổ mủ phát triển trong những hang đã có sẵn ở nhu mô phổi (các trường hợp giãn phế quản hình túi, các kén khí nhiễm khuẩn, các bóng khí thủng phổi, các hang lao được biểu mô lát lót trong lòng khi điều trị bằng các thuốc chống lao, các hang ung thư phá huỷ..) vào áp xe phổi.

Từ khi có kháng sinh tỷ lệ áp xe phổi giảm xuống rõ rệt. Những tiến bộ của gây mê, chậm tê và hồi sức trong phẫu thuật đã làm giảm rõ rệt tỷ lệ tai biến gây áp xe phổi sau phẫu thuật. Chương trình săn sóc sức khoẻ ban đầu, tiến bộ trong chế độ bảo hộ lao động đã làm giảm tỷ lệ mắc bệnh áp xe phổi trong các bệnh nghề nghiệp.

Tuy vậy, cho đến nay áp xe phổi vẫn là vấn đề cần lưu ý cho cả các thầy thuốc nội khoa và ngoại khoa. Tỷ lệ thu dùng điều trị áp xe phổi ở các bệnh viện đứng hàng thứ tư trong các bệnh phổi. Tỷ lệ gặp ở nam gấp 2,5 lần so với nữ giới, thường gặp ở lứa tuổi từ 25 đến 45.

Gọi là áp xe phổi mang tính khi áp xe phổi cấp tính được điều trị từ 2 đến 3 tháng không khỏi. Lúc này các tế bào lát đã phát triển trong lòng túi mủ. Trong lòng ổ áp xe đã hình thành một vỏ xơ bao bọc.

Cũng phải cần phân biệt: áp xe phổi nguyên phát thường là áp xe phổi hút gây bệnh bằng đường phế quản. Áp xe phổi thứ phát là áp xe phổi do các ổ nhiễm khuẩn ở ngoài phổi như nhiểm khuẩn huyết, áp xe dưới cơ hoành, áp xe gan phát triển lên phổi.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Những bệnh nhân bị áp xe phổi thường do cơ chế bảo vệ đường thở bị giảm sút. Bình thường ở đường thở dưới không có vi khuẩn. Mặc dù các dịch nhầy ở mũi họng có thể bị hút vào phổi khi ngủ, nhưng do cơ chế bảo vệ phổi tại chỗ nên phổi có thể năng loại trừ được vi khuẩn ra ngoài. Nếu cơ chế này mất hoặc giảm sút thì áp xe phổi có điều kiện để xuất hiện.

Những yếu tố làm mất hoặc giảm sút cơ chế bảo vệ phổi là: số lượng và độc tính của vi khuẩn thâm nhập vào đường hô hấp, các độc tố, rượu, thuốc lá, một số thuốc và một số bệnh khác. Ngoài ra, tình trạng suy giảm miễn dịch, vai trò cơ địa, bệnh lý nghề nghiệp và các trạng thái bệnh lý đều có vị trí quan trọng trong bệnh sinh áp xe phổi.

Về bệnh sinh, có thể chia áp phe phổi thành 4 nhóm sau đây:

Áp xe phổi đường phế quản.

Nhiều trường hợp áp xe phổi xuất hiện do bít tắc phế quản và sau đó bị nhiễm khuẩn, tình trạng này có thể xuất hiện trong những hoàn cảnh khác nhau:

Khi phẫu thuật đường hô hấp trên như nhổ răng, cắt amidan, máu thường dễ bị hít vào phế quản. Cục máu vừa làm tắc phế quản, vừa mang theo các vi khuẩn gây bệnh của đường hô hấp trên.

Những chất nhiễm khuẩn từ các xoang mũi bị viêm mủ có thể bị hít vào phế quản trong giấc ngủ.

Những áp xe phổi của hai loại này thường gặp các vi khuẩn gây bệnh ở miệng như vi khuẩn yếm khí, đặc biệt là bacteroides fuso bacterium, các liên cầu khuẩn. Ngược lại có khoảng 80% bệnh nhân bị áp xe phổi do vi khuẩn yếm khí đều thấy có tình trạng nhiễm khuẩn ở miệng, mũi, họng.

Khi say rượu, nhiễm độc thuốc ngủ, chấn thương sọ não có hôn mê, cơn động kinh hoặc những lúc nôn mửa và phản xạ ho bị ức chế, thì các chất nôn có thể bị hít vào phế quản.

Những trường hợp này thường cơ chế bảo vệ phổi bị rối loạn do hoạt động của rung mao không còn bình thường nữa.

Khi mổ cấp cứu mà dạ dày còn đầy thì thức ăn có thể trào ngược và gây những tai biến như  trên. Ngay khi gây mê đã được chuẩn bị đầy đủ, thì chất chưa trong dạ dày vẫn có thể trào lên và rơi vào khí phế quản trong quá trình gây mê.

Ở các phế quản bị chít hẹp do u, do sẹo lao xơ hoặc do dị vật, thì các chất đờm, dịch bị ứ lại tại đoạn dưới của phế quản, số này bị tích lại và dần dần trở nên đặc quánh, tạo thành một cái nút, bệnh nhân không thể ho và khạc ra được nhất là trong trường hợp có thêm đau do chấn thương ngực hay do vết mổ ở bụng. Nếu có thêm tình trạng mất nước thì độ quánh của đờm càng tăng, nút càng chặt. Đờm dịch bị ứ đọng là môi cho vi khuẩn phát triển. Tình trạng này kéo dài dễ dẫn đến áp xe phổi. Do đó, có khi áp xe phổi xuất hiện giữa một vùng phổi xẹp.

Áp xe phổi đường phế quản hay xuất hiện ở những người cao tuổi, nhất là khi có viêm phế quản mạn tính, hoặc giãn phế quản. Ở những bệnh nhân này thường có nhiều đờm, dịch ở đường hô hấp. Tình trạng ùn tắc đờm dịch ở những người này dễ đưa đến nhiễm khuẩn nặng ở phế quản hơn ở những người bình thường.

Những tình huống mà các chất dịch, mủ, vi khuẩn bị hít vào phế quản thường hay tràn vào phần phổi dễ đến nhất. Tuỳ theo tư thế của bệnh nhân lúc đó mà dị vật khu trú vào một nơi nhất định của phổi. Nếu bị hít vào đường thở khi đang nằm ngửa thì thường hay vào phổi phải và đến phân thuỳ sau – trên, hoặc phân thuỳ trên của thùy dưới. Đây là các vị trí hay gặp của những áp xe do hít phải chất dịch vào phế quản.

Áp xe phổi đường máu.

Thường gặp trong nhiễm khuẩn máu do tụ cầu khuẩn vàng, đặc biệt ở trẻ em. Hay gặp ở cả hai phổi, cùng một lúc có nhiều ổ áp xe, phần lớn ở ngoại vi của phổi hơn là ở vùng rốn phổi và hay ở thuỳ trên.