Điều trị ngoại khoa bệnh trĩ

Trĩ là một bệnh rất phổ biến hay gặp ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ em. Tuy bệnh ít nguy hiểm nhưng gây nhiều trở ngại, phiền phức trong sinh hoạt, từ đó ảnh hưởng đến năng suất lao động, chất lượng công tác và tâm sinh lý của người bệnh. Theo Podoliak G.A. – 1978 cứ 4 – 5 người trên 40 tuổi có 1 người bị mắc bệnh trĩ. Tỷ lệ bệnh trĩ trong dân cư từ 4,2% – 4,6% (Johanson J.F. – 1990). Trong các bệnh lý ngoại khoa hậu môn trực tràng (Proctologie) trĩ đứng hàng đầu và chiếm tới 58,5% (Lixưxin K.M. – 1984).

Trĩ là một bệnh đã được biết và điều trị từ thời cổ đại, nhưng cho đến nay câu hỏi “trĩ là gì ?” còn là điều khó có thể cắt nghĩa và vẫn còn chờ đợi 1 định nghĩa chính xác và hoàn thiện hơn. Những công trình nghiên cứu gần đây đã đem lại một số sáng tỏ về bản chất, sinh lý bệnh của trĩ và các biện pháp điều trị khác nhau vẫn được ứng dụng.

MỘT VÀI ĐIỂM NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN.

Tổ chức học của ống hậu môn:

Ống hậu môn được đường răng lược (La ligne pectinée) chia làm 2    phần :

phần trên van và phần dưới van.

Phần trên van:

Có đặc điểm màu đỏ sẫm do có đám rối mạch máu trĩ trong. Niêm mạc che phủ là biểu mô trụ không có cảm giác đau, các nếp niêm mạc hình tổ chim tạo

thành các van và các cột Morgagni.

Phần dưới van:

Là vùng da nhận cảm của ống hậu môn từ trên xuống dưới gồm:

Vùng lược (le pecten) : Vùng này chỉ có chiều cao vài milimét nhưng có đặc điểm niêm mạc rất mịn màu xám xanh, được cố định bởi dây chằng treo niêm mạc của Parks nên dính chặt vào cơ thắt trong. Đây là vùng nhạy cảm nhất của ống hậu môn.

Vùng da (la peau): Phía trên nhẵn bóng, càng xuống dưới càng dày dần và sẫm màu, không dính xuống lớp dưới, đến  rìa hậu môn xếp nếp do cơ co da hậu môn.

Ranh giới của hai vùng là đường trắng Hilton, còn gọi là đường rãnh liên cơ thắt có màu xanh lam, sờ nắn dễ thấy hơn nhìn, do bờ dưới cơ thắt trong tạo nên.

Ống hậu môn được giới hạn:

Ở phía trên là đường hậu môn trực tràng nối đỉnh các cột Morgagni với nhau.

Phía dưới là đường hậu môn đáy chậu còn gọi là mép hậu môn.

Theo Parnaud E. – 1985 thì các nhà tổ chức học cho rằng : Ống hậu môn là vùng mà tổ chức che phủ tạo nên một vùng chuyển tiếp giữa phần biểu mô tuyến Liberkun của trực tràng và phần biểu mô lát tầng sừng hoá của da đáy chậu sau. Ống hậu môn được che phủ bởi lớp biểu mô lát tầng không sừng hoá gọi là niêm mạc Hermann có cấu trúc từ 3 – 6 lớp tế bào giống tế bào mầm lớp nền của biểu mô Malpighi, nhưng lại không có tính chất của tế bào Malpighi thật sự. Vùng biểu mô Malpighi của ống hậu môn về đại thể là vùng dưới, đường lược rất giàu mặt đoạn thần kinh cảm giác tự do, các thụ cảm thể nhận cảm xúc giác, nóng, lạnh, đau. Vùng niêm mạc tuyến của ống hậu môn ngược lại rất nghèo nàn về mặt đoạn thần kinh tự do và thụ cảm thể, chúng chỉ có vài milimét ở vùng trung gian rồi biến mất.

Tuần hoàn bình thường của lớp dưới niêm mạc-da:

Từ những tài liệu tương đối mới gần đây viết về tuần hoàn bình thường của lớp dưới niêm mạc – da chúng ta cần lưu ý :

Về hệ thống động mạch:

Rất phong phú, nhất là động mạch trĩ trên và được tăng cường thêm bởi động mạch trĩ giữa đóng vai trò chủ yếu trong tuần hoàn dưới niêm mạc da – hậu môn. Có nhiều mạch ngang phong phú giữa các cuống mạch hình thành nên 3 – 4 trục động mạch ở các vị trí thường gặp búi trĩ. Miles – 1919 cho rằng động mạch trực tràng trên phân thành hai nhánh : Nhánh phải và nhánh trái (nhánh phải chia ra nhánh phải trước và phải sau, còn nhánh trái không phân chia). Tác giả nhấn mạnh đặc điểm giải phẫu đó quyết định vị trí hay phát sinh các búi trĩ (búi phải truớc, búi phải sau và các búi ngang trái). Sự bố trí như vậy đã xây dựng nên nền tảng giải phẫu quan trọng làm cơ sở cho việc cắt trĩ từng búi riêng lẻ mà Miles đề xuất và sau đó được Milligan – Morgan phát triển. Tuy nhiên Thomson W.H.F. – 1975 thấy hệ thống cung cấp máu cho hậu môn gồm cả động mạch trĩ trên,  trĩ giữa, trĩ dưới và sự phân nhánh của động mạch tới hậu môn rất đa dạng, chỉ có 46% phù hợp với mô tả của Miles.

Về hệ thống tĩnh mạch:

Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, được hình  thành do các đám rối ở trong thành trực tràng và nhất là lớp dưới niêm mạc. Đám rối này rất phát triển ở phần dưới của trực tràng và ngay phía trên van Morgagni, được cấu tạo bởi một hệ thống các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều, nối chằng chịt với nhau. Những xoang tĩnh mạch này là nguồn gốc của các búi trĩ. Đám rối tĩnh mạch đổ về 3 tĩnh mạch trực tràng : Tĩnh mạch trực tràng trên đổ về hệ cửa, tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới đổ về hệ chủ. Hệ thống tĩnh mạch rất phong phú, có những chỗ lõm hình túi nhỏ mà hiện nay người ta cho nó là bình thường. Có rất nhiều mạch nối giữa hệ thống chủ dưới và cửa, không những có ở đám rối mạch máu dưới niêm mạc – da mà còn cả ở hệ thống cơ thắt. Hệ thống tĩnh mạch cửa không có van, sự lưu thông máu giữa hệ cửa và hệ chủ ở vùng hậu môn là những cơ sở giải phẫu của thuyết dãn tĩnh mạch trong trĩ mà ngày nay không còn sức thuyết phục nữa.

Hệ thống mao mạch và cấu trúc tổ chức học của lớp dưới niêm mạc:

Tổ chức dưới niêm mạc có tính đàn hồi, trong đó mao mạch cũng tham gia vào cơ chế này. Lớp dưới niêm mạc nhận một lượng máu rất lớn (có rất nhiều những mạch máu) để phục vụ cho một nhu cầu chuyển hoá rất hạn chế của tế bào cấu trúc nên nó, điều đó nói lên một chức năng đặc biệt. Sự đa dạng về các thành phần mạch máu (nhiều động mạch nhỏ riêng biệt hoặc thành bó, các khoang chứa máu thành dày và thành mỏng) làm cho lớp hạ niêm mạc có hình tổ ong giống như tổ chức hang. Như vậy các khoang chứa máu là các túi đựng máu có thích nghi.

Lớp hạ niêm mạc còn có nhiều sợi thần kinh không Myelin hình thành từng đám đóng vai trò điều hoà tuần hoàn và lưu lượng máu. Chức năng điều hoà này của thần kinh thực vật tất nhiên không làm mất chức năng điều hoà của các sợi cơ trơn tạo thành mạng lưới ôm bọc các hồ máu.

Trước đây người ta nghi ngờ có đường nối động – tĩnh mạch, ngày nay điều đó đã được  Thomson chứng minh rõ và các đường nối liền đó khác với các  Shunts động – tĩnh mạch mà Masson mô tả trong tuần hoàn mao mạch.