Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 116. GHÉP GAN VÀ GHÉP THẬN

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 116. GHÉP GAN VÀ GHÉP THẬN

Liver and kidney transplantation
Sujit Kumar Mukherjee; Brian J. Hogan; Andrew Slack; Chris Callaghan

Oh’s Intensive Care Manual, 116, 1310-1326

GHÉP GAN

Kể từ khi được giới thiệu vào những năm 1960, ghép gan (liver transplantation – LT) đã tạo ra một cuộc cách mạng trong việc chăm sóc những người bệnh mắc cả bệnh gan mạn tính giai đoạn cuối và suy gan cấp tính (acute liver failure). Gánh nặng bệnh gan mạn tính ngày càng tăng và sự cải thiện về kết cục sau ghép đã dẫn đến sự gia tăng số lượng các ca ghép, với gần 35.000 ca được thực hiện trên toàn thế giới vào năm 2021. Phần lớn người bệnh có thời gian nằm tại đơn vị chăm sóc tích cực (intensive care unit – ICU) sau phẫu thuật ngắn và tỷ lệ sống sót sau 1 năm đạt hơn 90%.

Sự mất cân bằng giữa nhu cầu và nguồn tạng hiến vẫn còn tồn tại, điều này đã thúc đẩy việc phát triển các kỹ thuật đổi mới nhằm gia tăng số lượng tạng hiến có sẵn. Sự sẵn có ngày càng tăng của các phương pháp tưới máu tạng, chẳng hạn như tưới máu vùng đẳng nhiệt ổ bụng, giúp giảm thiểu cả tổn thương do thiếu máu cục bộ ấm và lạnh, đồng thời làm tăng tính tiện ích của các tạng hiến từ người hiến tạng sau khi tim ngừng đập (donation after circulatory death – DCD) ở mức ranh giới. Ghép tạng từ người hiến sống và ghép gan chia đôi (split-liver transplantation) đã làm tăng thêm nguồn gan sẵn có cho người nhận.

Bất chấp những nỗ lực này, người bệnh vẫn tiếp tục phải chờ đợi tạng hiến trong thời gian dài. Những khoảng thời gian chờ đợi như vậy làm tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng chu phẫu và sự tiến triển của bệnh lý nguy kịch trước khi ghép, điều này có thể làm suy giảm kết cục lâu dài. Trong những năm gần đây, hiệu quả của ghép gan đối với người bệnh mắc hội chứng suy gan cấp trên nền mạn (acute-on-chronic liver failure – ACLF) đã được chứng minh và những người bệnh này hiện có khả năng tiếp cận tạng hiến cao hơn, với kết cục sau ghép có thể chấp nhận được, lên đến tỷ lệ sống sót 94% ở thời điểm một năm.

Lựa Chọn Người Bệnh Cho Ghép Gan Chương Trình

Việc đưa người bệnh vào danh sách chờ ghép gan thành công có thể diễn ra sau khi họ đã đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và được chứng minh là không có bất kỳ chống chỉ định tuyệt đối hay bệnh lý đồng mắc đáng kể nào có thể liên quan đến kết cục kém sau ghép. Quá trình đánh giá ghép tạng có bốn mục tiêu chính:

• Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh gan và xác nhận các chỉ định ghép gan.
• Đánh giá bất kỳ bệnh lý đồng mắc thực thể nào có thể tác động đến kết cục sau ghép.
• Đánh giá bất kỳ yếu tố tâm lý hoặc xã hội nào có thể tác động đến kết cục sau ghép, bao gồm việc đánh giá các rối loạn do sử dụng rượu và chất gây nghiện.
• Khuyến cáo các hành động giúp người bệnh duy trì sức khỏe thể chất và tinh thần tối ưu trong khi chờ đợi tạng hiến phù hợp.

Các tiêu chuẩn lựa chọn nhìn chung mang tính nhất quán trên các hệ thống phân bổ tạng theo khu vực và toàn cầu khác nhau. Vương quốc Anh sử dụng hệ thống điểm số tối thiểu để đưa vào danh sách gọi là điểm số bệnh gan giai đoạn cuối của Vương quốc Anh (UK end-stage liver disease – UKELD), trong khi trên phạm vi quốc tế, điểm số mô hình bệnh gan giai đoạn cuối (model for end-stage liver disease – MELD) được áp dụng phổ biến hơn.

Các chống chỉ định đối với việc đưa vào danh sách chờ ghép gan nhìn chung sẽ là dự đoán kết cục sau ghép kém (tỷ lệ sống sót <50% tại thời điểm 5 năm); bệnh lý ác tính ngoài gan đang hoạt động (active extra-hepatic malignancy), nhiễm HIV không được kiểm soát hoặc nhiễm khuẩn huyết ngoài gan không được kiểm soát.

Bệnh gan mạn tính giai đoạn cuối (End-stage chronic liver disease): Các thang điểm UKELD và MELD giúp xác định những người bệnh mắc bệnh gan mạn tính có tỷ lệ tử vong trong 1 năm nếu không ghép gan vượt quá tỷ lệ tử vong dự kiến sau ghép gan, và trong hầu hết các hệ thống, đây là yếu tố quyết định chính cho sự cần thiết phải đưa vào danh sách. Tại Vương quốc Anh, Điểm Lợi ích Ghép tạng (Transplant Benefit Score) được sử dụng cho việc phân bổ tạng, giúp xác định người nhận đối với một tạng cụ thể có khả năng đạt được tỷ lệ sống sót không cần ghép lại tối đa từ ca ghép tạng.

Chỉ định ung thư học (Oncological indications): Ngoài các tiêu chí đưa vào danh sách dựa trên chức năng gan và gánh nặng triệu chứng, một tỷ lệ đáng kể các ca ghép gan được tiến hành như một phương pháp điều trị triệt căn đối với bệnh lý ác tính tại gan (chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma – HCC)), vốn là chỉ định cho 22,6% các ca ghép gan ở Vương quốc Anh trong 5 năm qua. Mazzaferro và cộng sự đã chứng minh tỷ lệ sống sót toàn bộ sau 4 năm là 75% (với tỷ lệ sống sót không tái phát là 83%), kết quả này gần bằng với tỷ lệ của những người bệnh mắc bệnh gan giai đoạn cuối không có bệnh lý ác tính. Các nghiên cứu gần đây hơn của Duvoux và cộng sự đã chỉ ra rằng các tiêu chuẩn lựa chọn cho ung thư biểu mô tế bào gan có thể được mở rộng để bao gồm các khối u (tumors) đơn độc lớn hơn có đặc điểm thuận lợi để đáp ứng với liệu pháp điều trị tại chỗ – vùng (locoregional therapy) mà không gây tác động có hại đến sự tái phát và tỷ lệ sống sót – những người có điểm số <2 sau liệu pháp điều trị tại chỗ – vùng có tỷ lệ sống sót ở thời điểm 5 năm đạt mức xấp xỉ 70%.

Gần đây, ghép gan đã trở thành một lựa chọn điều trị cho các khối u thần kinh nội tiết (neuroendocrine tumors), di căn đại trực tràng và ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan (hilar cholangiocarcinoma), trong đó loại sau cùng ban đầu được tiên phong bởi Mayo Clinic và bao gồm một phác đồ hóa – xạ trị tân bổ trợ trước khi ghép, cho thấy tỷ lệ sống sót sau 5 năm từ 64% đến 71% so với chỉ 18% nếu chỉ cắt bỏ đơn thuần.

Các hội chứng biến thể và các chỉ định không theo chương trình (Variant syndromes and non-elective indications): Một số người bệnh có gánh nặng bệnh gan, hoặc mắc hội chứng chuyển hóa hoặc di truyền có thể được chữa khỏi bằng ghép gan, nhưng ở những người này, tiên lượng lại không được phản ánh qua các thang điểm đánh giá mức độ nghiêm trọng của tạng. Các “hội chứng biến thể” như vậy bao gồm hội chứng gan phổi (hepatopulmonary syndrome) nghiêm trọng, bệnh gan đa nang, viêm đường mật tái phát, ngứa dai dẳng không đáp ứng điều trị và nhiều hội chứng chuyển hóa di truyền. Các chỉ định biến thể chiếm khoảng 10% trong tất cả các danh sách chờ trong năm 2022-2023. Gần đây hơn, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy hiệu quả của ghép gan trong bệnh cảnh suy gan cấp trên nền mạn (acute-on-chronic liver failure), với tỷ lệ sống sót đạt 94% ở thời điểm một năm đã được báo cáo.

Ghép Tạng Kết Hợp

Ghép tạng kết hợp với ghép gan bao gồm ghép gan – thận đồng thời (simultaneous liver-kidney transplantation – SLK) và ghép gan – phổi hoặc ghép gan – tim. SLK được xem xét cho những người bệnh mắc các hội chứng gan và thận di truyền (ví dụ: tăng oxalat niệu nguyên phát); người bệnh mắc bệnh thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thế thận (renal replacement therapy – RRT) dài hạn, hoặc những người mắc hội chứng gan thận (hepatorenal syndrome) đã yêu cầu RRT trong hơn 6 tuần. Ngoài ra, những người bệnh mắc bệnh gan giai đoạn cuối có eGFR <30 mL/phút tại thời điểm đánh giá cũng nên được xem xét. Về việc ghép gan kết hợp với một cơ quan tim mạch – lồng ngực, người bệnh thông thường sẽ phải đáp ứng các tiêu chuẩn đưa vào danh sách của cả hai hệ thống lựa chọn tạng để được đưa vào danh sách.

Sự Phù Hợp Chu Phẫu Cho Ghép Tạng

Quá trình đánh giá thể chất đối với một người bệnh được chuyển đến để ghép gan bao gồm việc khai thác bệnh sử kỹ lưỡng về các bệnh lý đồng mắc tại gan và ngoài gan, khám thực thể, các xét nghiệm máu, chẩn đoán hình ảnh vùng đầu, ngực, bụng và khung chậu cũng như đánh giá hệ tim mạch.