Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện

Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện (Hospital-Acquired Pneumonia, HAP) THƯ VIỆN MEDIPHARM 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Viêm phổi bệnh viện (Hospital-Acquired Pneumonia, HAP): viêm phổi xuất hiện sau ≥48 giờ nhập viện Viêm phổi thở máy (Ventilator-Associated Pneumonia, VAP): viêm phổi xuất hiện sau ≥48 giờ đặt nội khí quản 1.2. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc HAP: 5-10 ca/1000 nhập viện Tỷ lệ mắc VAP: 10-20 ca/1000 ngày thở máy Tử vong: 20-50% Kéo dài thời gian nằm viện: 7-9 ngày Chi phí điều trị tăng 40% 1.3. Yếu tố nguy cơ A. Yếu tố nội sinh Liên quan người bệnh: Tuổi >70 Suy dinh dưỡng Bệnh phổi mạn tính Suy giảm miễn dịch Bệnh nội khoa nặng Liên quan bệnh cấp tính: Suy đa tạng Sốc ARDS Rối loạn ý thức Bỏng nặng B. Yếu tố ngoại sinh Thủ thuật xâm lấn: Đặt nội khí quản Thở máy xâm lấn Đặt ống thông dạ dày Phẫu thuật ngực bụng Điều trị: Dùng kháng sinh phổ rộng Thuốc ức chế acid dạ dày Corticosteroid kéo dài An thần sâu Chăm sóc: Nằm lâu một tư thế Không vệ sinh răng miệng Không tuân thủ phòng ngừa chuẩn Môi trường chăm sóc không đạt chuẩn 1.4. Sinh lý bệnh Con đường xâm nhập: Hít phải dịch hầu họng Hít phải dịch dạ dày Lan tràn từ ổ nhiễm khuẩn lân cận Nhiễm khuẩn máu Cơ chế: Vi khuẩn xâm nhập phế nang Đáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân Tổn thương nhu mô phổi Rối loạn trao đổi khí 1.5. Vi sinh gây bệnh Vi khuẩn thường gặp Tỷ lệ (%) Đặc điểm P. aeruginosa 24-32 Đa kháng thuốc, tiên lượng xấu S. aureus 20-36 MRSA chiếm 50% K. pneumoniae 15-25 Sinh ESBL cao A. baumannii 5-10 Đa kháng, tử vong cao E. coli 10-15 Sinh ESBL Các yếu tố ảnh hưởng đến vi sinh: Thời gian khởi phát Sớm (<5 ngày): Vi khuẩn cộng đồng Muộn (>5 ngày): Vi khuẩn bệnh viện đa kháng Kháng sinh trước đó: Làm tăng vi khuẩn đa kháng Thay đổi hệ vi sinh đường thở Bệnh nền: Suy giảm miễn dịch: nấm, vi khuẩn không điển hình Bệnh phổi mạn: P. aeruginosa Đái tháo đường: S. aureus 2. Chẩn đoán 2.1. Lâm sàng A. Triệu chứng cơ năng Sốt mới xuất hiện/tăng sốt Ho khạc đờm mủ Khó thở tăng Đau ngực kiểu màng phổi Thay đổi ý thức B. Triệu chứng thực thể Toàn thân: Sốt >38°C hoặc <36°C Mạch nhanh, huyết áp thay đổi SpO2 giảm, thở nhanh Phổi: Ran ẩm, ran nổ Hội chứng đông đặc Hội chứng ba giảm Tiếng cọ màng phổi 2.2. Cận lâm sàng 2.2.1. Xét nghiệm máu Xét nghiệm Ý nghĩa Công thức máu Bạch cầu >10 G/L hoặc <4 G/L CRP Tăng >100 mg/L Procalcitonin >0.5 ng/mL: nhiễm khuẩn Khí máu PaO2/FiO2 giảm Cấy máu Trước khi dùng kháng sinh 2.2.2. Vi sinh đường hô hấp A. Phương pháp lấy bệnh phẩm Không xâm lấn: Đờm khạc tự nhiên Hút dịch nội khí quản Rửa phế quản không xâm lấn Xâm lấn: Nội soi phế quản Rửa phế quản phế nang Chải phế quản có bảo vệ Sinh thiết xuyên thành ngực B. Tiêu chuẩn đánh giá Đờm khạc: BC >25/vi trường TB biểu mô <10/vi trường Nhuộm gram thấy vi khuẩn Cấy định lượng >10⁶ CFU/mL Dịch nội khí quản: Cấy định lượng >10⁶ CFU/mL Nhuộm gram có vi khuẩn Dịch rửa phế quản: Cấy định lượng >10⁴ CFU/mL Vi khuẩn trong đại thực bào 2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh X-quang phổi: Thâm nhiễm mới/tiến triển Tràn dịch màng phổi Ổ áp xe phổi Dãn phế quản CT ngực: Đánh giá chi tiết tổn thương Phát hiện biến chứng Chẩn đoán phân biệt Theo dõi điều trị 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán A. Tiêu chuẩn chính Thời gian: HAP: >48 giờ sau nhập viện VAP: >48 giờ sau đặt nội khí quản X-quang: Thâm nhiễm mới hoặc tiến triển Không do nguyên nhân khác Triệu chứng (≥2): Sốt >38°C hoặc <36°C Ho khạc đờm mủ Bạch cầu >10 G/L hoặc <4 G/L B. Tiêu chuẩn phụ SpO2 giảm/nhu cầu oxy tăng Ran phổi mới xuất hiện Procalcitonin >0.5 ng/mL Vi sinh dương tính 2.4. Chẩn đoán phân biệt Bệnh Đặc điểm chẩn đoán Điểm khác biệt Xẹp phổi – Xuất hiện nhanh; X-quang co kéo trung thất – Không sốt; Không tăng BC Phù phổi – Ran ẩm 2 phế trường; NT-proBNP tăng – Tim nhanh; HA tăng ARDS – PaO2/FiO2 <300; Tổn thương 2 bên – Nguyên nhân; Diễn tiến Xuất huyết phổi – Ho máu; Thiếu máu – Đông máu; CT đặc hiệu 3. Điều trị Sơ đồ thuật toán chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện 3.1. Nguyên tắc điều trị Điều trị kháng sinh sớm và hợp lý Điều trị hỗ trợ tích cực Kiểm soát yếu tố nguy cơ Phòng ngừa biến chứng Điều trị bệnh nền 3.2. Điều trị kháng sinh A. Nguyên tắc sử dụng Thời điểm: Bắt đầu trong vòng 1 giờ Sau khi lấy bệnh phẩm Không trì hoãn vì chờ kết quả Lựa chọn ban đầu: Dựa trên yếu tố nguy cơ Dựa trên dịch tễ địa phương Phổ rộng nếu nguy cơ đa kháng Điều chỉnh: Dựa trên kết quả vi sinh Theo đáp ứng lâm sàng De-escalation khi có thể B. Phác đồ kinh nghiệm 1. HAP sớm, không có yếu tố nguy cơ Nhóm kháng sinh Lựa chọn Liều dùng Beta-lactam Ceftriaxone 2g mỗi 24h Amoxicillin-clavulanate 1.2g mỗi 8h ± Fluoroquinolone Levofloxacin 750mg mỗi 24h Moxifloxacin 400mg mỗi 24h 2. HAP muộn/VAP/có yếu tố nguy cơ Nhóm kháng sinh Lựa chọn Liều dùng Anti-pseudomonal β-lactam Piperacillin-tazobactam 4.5g mỗi 6h Cefepime 2g mỗi 8h Meropenem 1g mỗi 8h + Aminoglycoside/FQ Amikacin 15-20mg/kg/24h Levofloxacin 750mg mỗi 24h ± Anti-MRSA Vancomycin 15-20mg/kg/12h Linezolid 600mg mỗi 12h 3. Điều chỉnh theo chức năng thận Tính độ lọc cầu thận Hiệu chỉnh liều/khoảng cách Theo dõi độc tính Monitoring nồng độ thuốc C. Thời gian điều trị HAP không biến chứng: 7 ngày VAP không biến chứng: 8 ngày Nhiễm trùng do P. aeruginosa: 14 ngày Áp xe phổi: 14-21 ngày Empyema: 21 ngày D. Tiêu chí đáp ứng Lâm sàng (48-72h): Hết sốt Giảm ho, đờm Cải thiện khó thở SpO2 tăng Xét nghiệm: Giảm bạch cầu Giảm CRP/PCT Cải thiện PaO2/FiO2 X-quang: Không tiến triển Cải thiện tổn thương 3.3. Điều trị hỗ trợ A. Hỗ trợ hô hấp Oxy liệu pháp: Mục tiêu SpO2 >92% Chọn phương pháp phù hợp Theo dõi sát Thở máy không xâm lấn: SpO2 <92% với oxy Không suy hô hấp nặng Tỉnh táo, hợp tác Thở máy xâm lấn: Suy hô hấp nặng Rối loạn ý thức Không đáp ứng NIMV B. Điều trị khác Huyết động: Bù dịch hợp lý Vận mạch nếu cần Theo dõi huyết áp Dinh dưỡng: Đánh giá tình trạng Dinh dưỡng sớm Đường tiêu hóa ưu tiên Kiểm soát đường huyết: Mục tiêu 140-180 mg/dL Insulin TDD/TTM Theo dõi closely Dự phòng huyết khối: Enoxaparin Vận động sớm Tất áp lực Vật lý trị liệu: Tập thở Vỗ rung Tập vận động 4. Theo dõi và dự phòng 4.1. Theo dõi và đánh giá A. Theo dõi lâm sàng Dấu hiệu sinh tồn (mỗi 4-8h): Nhiệt độ Mạch, huyết áp Nhịp thở, SpO2 Tri giác Triệu chứng lâm sàng: Khó thở Ho, đờm Đau ngực Các triệu chứng mới B. Xét nghiệm theo dõi Xét nghiệm Thời điểm Mục đích Công thức máu 48-72h Đánh giá đáp ứng CRP/PCT 72-96h Hiệu quả điều trị Khí máu Khi cần Theo dõi oxy hóa X-quang phổi 48-72h Tiến triển tổn thương Vi sinh 3-4 ngày Nếu không đáp ứng C. Đánh giá điều trị Đáp ứng tốt: Hết sốt 48-72h Cải thiện triệu chứng Giảm thông số viêm X-quang cải thiện Đáp ứng kém: Sốt kéo dài >72h Không cải thiện lâm sàng Thông số viêm tăng/không giảm X-quang xấu đi Thất bại điều trị: Sốc nhiễm trùng Suy hô hấp nặng lên Xuất hiện biến chứng Tử vong 4.2. Tiên lượng và biến chứng A. Yếu tố tiên lượng xấu Liên quan người bệnh: Tuổi >70 Suy giảm miễn dịch Bệnh nền nặng APACHE II >20 Liên quan bệnh: VAP Vi khuẩn đa kháng Nhiễm trùng huyết ARDS B. Biến chứng Tại phổi: Áp xe phổi Tràn dịch màng phổi Empyema Xơ phổi Toàn thân: Sốc nhiễm trùng Suy đa tạng Nhiễm trùng huyết DIC 4.3. Dự phòng A. Dự phòng HAP Chung: Vệ sinh tay Kiểm soát nhiễm khuẩn Hạn chế kháng sinh Nằm đầu cao 30-45° Riêng: Vệ sinh răng miệng Dinh dưỡng tốt Phục hồi chức năng sớm Giảm an thần sâu B. Dự phòng VAP Biện pháp Chi tiết Mức độ khuyến cáo Đầu cao 30-45° Mạnh Vệ sinh miệng Chlorhexidine 0.12% Mạnh Hút dưới thanh môn Liên tục/ngắt quãng Trung bình Thay dây máy thở 5-7 ngày/lần Trung bình Đánh giá cai máy Hàng ngày Mạnh Rút NKQ sớm Khi đủ tiêu chuẩn Mạnh Lọc kháng khuẩn HME filter Trung bình Giảm an thần Ngừng hàng ngày Mạnh C. “Bundle” dự phòng VAP Gói cơ bản: Vệ sinh tay Đầu cao 30-45° Vệ sinh miệng Đánh giá cai máy Hút dưới thanh môn Gói nâng cao: Thay dây máy thở định kỳ Dùng ống NKQ có hút dưới thanh môn Lọc kháng khuẩn Giảm an thần Monitoring áp lực cuff 4.4. Kiểm soát chất lượng A. Các chỉ số chất lượng Chỉ số quá trình: Tuân thủ bundle Thời gian bắt đầu kháng sinh Lấy vi sinh trước kháng sinh De-escalation kháng sinh Chỉ số kết quả: Tỷ lệ VAP/1000 ngày thở máy Thời gian thở máy Thời gian nằm viện Tỷ lệ tử vong B. Can thiệp cải thiện Đào tạo nhân viên: Kiến thức chuyên môn Kỹ năng thực hành Tuân thủ phòng ngừa Cập nhật guideline Quy trình: Xây dựng protocol Checklist kiểm tra Giám sát tuân thủ Phản hồi kết quả Hệ thống: Trang thiết bị đầy đủ Nhân lực phù hợp Hệ thống giám sát Báo cáo định kỳ Tài liệu tham khảo Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J. 2017;50(3):1700582. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111. Wang L, Li X, Yang Z, et al. Semi-recumbent position versus supine position for the prevention of ventilator-associated pneumonia in adults requiring mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(1):CD009946. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-377. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67. Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(8):915-936. Martin-Loeches I, Rodriguez AH, Torres A. New guidelines for hospital-acquired pneumonia/ventilator-associated pneumonia: USA vs. Europe. Curr Opin Crit Care. 2018;24(5):347-352. Muscedere J, Dodek P, Keenan S, et al. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: Prevention. J Crit Care. 2008;23(1):126-137. Magill SS, O’Leary E, Janelle SJ, et al. Changes in Prevalence of Health Care-Associated Infections in U.S. Hospitals. N Engl J Med. 2018;379(18):1732-1744. Melsen WG, Rovers MM, Groenwold RH, et al. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies. Lancet Infect Dis. 2013;13(8):665-671. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416. Leone M, Bouadma L, Bouhemad B, et al. Hospital-acquired pneumonia in ICU. Anaesth Crit Care Pain Med. 2018;37(1):83-98. Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: its relevance to developing effective strategies for prevention. Respir Care. 2005;50(6):725-739. Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest. 2002;122(6):2115-2121. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(7):867-903. Barbier F, Andremont A, Wolff M, Bouadma L. Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: recent advances in epidemiology and management. Curr Opin Pulm Med. 2013;19(3):216-228. Ranjan N, Chaudhary U, Chaudhry D, Ranjan KP. Ventilator-associated pneumonia in a tertiary care intensive care unit: Analysis of incidence, risk factors and mortality. Indian J Crit Care Med. 2014;18(4):200-204. López-Pueyo MJ, Barcenilla-Gaite F, Amaya-Villar R, Garnacho-Montero J. Antibiotic multiresistance in critical care units. Med Intensiva. 2011;35(1):41-53. Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, et al. Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency department. Clin Infect Dis. 2012;54(2):193-198. Nair GB, Niederman MS. Updates on community acquired pneumonia management in the ICU. Pharmacol Ther. 2021;217:107663. Bảng chú thích các thuật ngữ viết…