CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026). CHƯƠNG 29. Giấc ngủ và Bệnh lý Phổi

CÁC NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIẤC NGỦ, ẤN BẢN THỨ 2 (2026)
(Fundamentals of Sleep Medicine, 2nd Edition)
Tác giả: Richard B. Berry, Mary H. Wagner và Scott M. Ryals. Dịch & chú giải: BS. LÊ ĐÌNH SÁNG.
Bản dịch được chia sẻ vì mục đích lan toả tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. Nghiêm cấm thương mại hoá bản dịch này dưới bất kỳ hình thức nào.

CHƯƠNG 29. GIẤC NGỦ VÀ BỆNH LÝ PHỔI

Sleep and lung disease
Richard B. Berry, MD, FAASM; Mary H. Wagner, MD, FAASM; Scott M. Ryals, MD, FAASM

Fundamentals of Sleep Medicine, Chapter 29, 581-608

GIỚI THIỆU

Bệnh nhân mắc bệnh lý phổi thường gặp tình trạng suy giảm trao đổi khí về đêm cũng như chất lượng giấc ngủ kém. Sự kết hợp giữa bệnh lý phổi và hội chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (Obstructive sleep apnea – OSA) rất phổ biến, nhưng trên lâm sàng, một trong hai thành phần này thường không được nhận biết đầy đủ. Các bác sĩ chuyên khoa giấc ngủ có xu hướng chỉ tập trung vào OSA, trong khi các bác sĩ chuyên khoa hô hấp lại chú trọng vào bệnh lý phổi. Tuy nhiên, để tối ưu hóa quá trình điều trị, chúng ta cần giải quyết đồng thời cả hai rối loạn này. Chương 13 đã thảo luận chi tiết về xét nghiệm chức năng hô hấp, tuy nhiên nội dung này cũng sẽ được ôn lại ngắn gọn tại đây. Khi khai thác bệnh sử để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ mắc rối loạn giấc ngủ, bạn cần chú ý đến sự hiện diện, mức độ nghiêm trọng của bệnh lý phổi và các loại thuốc bệnh nhân đang sử dụng. Không nên mặc định rằng bệnh lý phổi của bệnh nhân đã được chẩn đoán hoặc điều trị đầy đủ. Một cuộc thảo luận chi tiết về bệnh lý phổi nằm ngoài phạm vi của chương này, nhưng tôi sẽ cung cấp một cái nhìn tổng quan toàn diện nhất có thể.

RỐI LOẠN THÔNG KHÍ TẮC NGHẼN VÀ CÁC BỆNH LÝ LIÊN QUAN

Rối loạn thông khí tắc nghẽn (Obstructive ventilatory defect – OVD) mô tả một kiểu rối loạn chức năng phổi đặc trưng bởi sự suy giảm tỷ lệ giữa thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây (FEV1) so với dung tích sống gắng sức (FVC) trên hô hấp ký. Bên cạnh việc giảm tỷ lệ FEV1/FVC, lưu lượng khí cũng giảm, thể hiện qua sự sụt giảm chỉ số FEV1 (Hình 29-1). Những bệnh nhân mắc OVD rất nhẹ có thể duy trì FEV1 bình thường nhưng tỷ lệ FEV1/FVC lại giảm. Để thuận tiện trên lâm sàng, giới hạn dưới của mức bình thường (Lower limit of normal) đối với FEV1 và FVC thường được quy ước là 80% so với giá trị dự đoán, và giới hạn dưới của mức bình thường cho tỷ lệ FEV1/FVC được quy ước là 0,70. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân trẻ tuổi, việc áp dụng giá trị tỷ lệ FEV1/FVC cao hơn một chút làm giới hạn dưới của mức bình thường sẽ phù hợp hơn. Ví dụ, sử dụng mức 90% so với dự đoán làm giới hạn dưới của tỷ lệ FEV1/FVC có thể nhạy hơn trong việc phát hiện các OVD. Phương pháp được khuyến cáo để xác định giới hạn dưới của mức bình thường cho FEV1 là dùng giá trị bách phân vị thứ 5 (5th percentile – nghĩa là 95% quần thể bình thường có giá trị lớn hơn mức này). Mặc dù vậy, Sáng kiến Toàn cầu về Bệnh Phổi Tắc nghẽn Mãn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD) định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (Chronic obstructive pulmonary disease – COPD) dựa trên tỷ lệ FEV1/FVC sau khi dùng thuốc giãn phế quản < 0,70 kết hợp với các triệu chứng lâm sàng (khó thở khi gắng sức, ho, khạc đờm). Chương 13 đã trình bày cuộc thảo luận về các phương pháp xác định khoảng bình thường và phân loại mức độ nghiêm trọng của bệnh lý phổi.

Bệnh nhân mắc OVD có các thể tích phổi bình thường hoặc tăng lên, bao gồm thể tích khí cặn (Residual volume – RV), dung tích cặn chức năng (Functional residual capacity – FRC), và tổng dung lượng phổi (Total lung capacity – TLC) (Hình 29-2). Thể tích phổi đầu tiên bị ảnh hưởng là RV. Hầu hết bệnh nhân mắc OVD đều có RV tăng cao do hiện tượng bẫy khí (Air-trapping) từ việc thu hẹp và đóng kín các đường thở nhỏ. Khi bệnh tiến triển nặng hơn, FRC và sau đó là TLC cũng có thể tăng lên (tình trạng căng phồng phổi quá mức – Hyperinflation). Tuy nhiên, mức độ tăng tương đối của RV luôn lớn hơn bất kỳ sự gia tăng nào của FRC hoặc TLC. Trong OVD từ mức độ trung bình đến nặng, sự gia tăng của RV đủ lớn (so với bất kỳ sự gia tăng nào của TLC) để gây ra sự sụt giảm dung tích sống (Vital capacity – VC) và FVC (Hình 29-2). Sự gia tăng FRC và TLC xuất phát từ việc mất khả năng đàn hồi của phổi (khí phế thũng – Emphysema) hoặc do bệnh lý đường thở (hen suyễn, viêm phế quản mãn tính).

Đáp ứng cấp tính có ý nghĩa với thuốc giãn phế quản dạng hít được định nghĩa là khi chỉ số FEV1 hoặc FVC tăng từ 12% trở lên, kèm theo mức tăng tuyệt đối tối thiểu là 200 mL (0,2 L). Tuy nhiên, các hướng dẫn mới đây hơn lại sử dụng mức cải thiện > 10% ở FEV1 hoặc FVC làm tiêu chuẩn có ý nghĩa (xem Chương 13). Việc không có đáp ứng cấp tính với thuốc giãn phế quản không loại trừ khả năng bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ liệu pháp giãn phế quản dài hạn. Một số bệnh nhân mắc bệnh lý phổi cần một đợt điều trị bằng corticosteroid (steroid) mới thể hiện sự cải thiện ở FEV1 và FVC. Nếu bệnh nhân đang sử dụng thuốc giãn phế quản, họ cần phải tạm ngưng thuốc trong một khoảng thời gian thích hợp trước khi tiến hành xét nghiệm. Bệnh nhân hen suyễn thường có mức tăng FEV1 từ 25% trở lên, trong khi bệnh nhân COPD có thể thể hiện một số mức độ co thắt phế quản và đạt mức tăng trong khoảng 10% đến 15%. Khả năng khuếch tán carbon monoxide qua một nhịp thở (Single breath diffusing capacity for carbon monoxide – DLCO) được sử dụng để phát hiện các bất thường trong việc khuếch tán khí từ phế nang vào mao mạch phổi. Trong xét nghiệm này, bệnh nhân hít vào một hỗn hợp carbon monoxide và heli từ mức RV lên đến TLC, nín thở trong 10 giây, sau đó thở ra. Sau khi loại bỏ lượng khí ở khoảng chết (Dead space gas), người ta sẽ đo nồng độ CO thở ra và một loại khí đánh dấu thể tích phổi (thường là heli hoặc metan). Từ đó, thể tích phổi tại thời điểm nín thở và lượng CO được vận chuyển có thể được tính toán. Đơn vị của DLCO là mL/phút/mmHg (hoặc mL/phút/kPa). Những người mắc hen suyễn và viêm phế quản mãn tính (bệnh lý đường thở) thường có DLCO bình thường, trong khi khả năng khuếch tán này lại giảm ở những bệnh nhân có yếu tố khí phế thũng đáng kể.

Các rối loạn OVD phổ biến được liệt kê trong Bảng 29-1. Chúng bao gồm hen suyễn (sự tắc nghẽn đường thở do co thắt phế quản có thể hồi phục), viêm phế quản mãn tính (ho khạc đờm nhiều và có bằng chứng của OVD), và khí phế thũng (sự phá hủy phế nang và gia tăng kích thước của các khoang khí tận cùng). Bệnh nhân thường mang một hỗn hợp các biểu hiện này và được gọi là mắc COPD. Bệnh nhân hen suyễn có thể có chức năng phổi hoàn toàn bình thường giữa các đợt cấp – vốn có thể xảy ra do nhiễm trùng đường hô hấp trên, tiếp xúc với dị nguyên, hoặc khi tập thể dục. Đặc trưng của họ là cho thấy sự cải thiện lớn ở FEV1 hoặc FVC sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản dạng hít. Người bệnh hen suyễn có tình trạng tăng phản ứng phế quản (Bronchial hyperresponsiveness) đối với test kích thích bằng methacholine (FEV1 giảm > 20% sau khi hít với nồng độ thấp), với dị nguyên, hoặc với các bài kiểm tra gắng sức (FEV1 giảm > 20% sau khi tập thể dục). Chúng ta có thể chẩn đoán hen suyễn ở một bệnh nhân có chức năng phổi bình thường bằng cách chứng minh tình trạng tăng phản ứng phế quản của họ. Một số bệnh nhân hen suyễn bị tắc nghẽn luồng khí dai dẳng và cần sử dụng corticosteroid dạng hít hoặc thậm chí đường uống để cải thiện. Những bệnh nhân hen suyễn nặng có thể bị căng phồng phổi quá mức và suy hô hấp tăng CO2 máu trong các đợt cấp nghiêm trọng. Những người mắc COPD và chủ yếu mang đặc điểm của viêm phế quản mãn tính thường trải qua các đợt cấp tái phát và có xu hướng có các giá trị phân áp oxy động mạch (PaO2) thấp hơn ngay từ giai đoạn sớm của bệnh. Một số người có thể tiến triển thành tăng CO2 máu và tâm phế mạn (Cor pulmonale) (nhóm bệnh nhân này được gọi là “người phì phò tím tái” – Blue bloaters). Những bệnh nhân khác mắc OVD chủ yếu lại biểu hiện khí phế thũng với tình trạng căng phồng phổi nghiêm trọng (do mất độ đàn hồi của phổi) và duy trì tương đối tốt mức PaO2 cho đến giai đoạn muộn của bệnh. Họ đến khám vì khó thở và do mức PaO2 được bảo tồn một cách tương đối, họ được gọi là “người thở hổn hển hồng hào” (Pink puffers). Bệnh nhân có sự kết hợp giữa COPD và OSA được gọi là mắc hội chứng chồng lấp (Overlap syndrome – OLS) và có thể gặp phải những đợt tụt giảm độ bão hòa oxy động mạch (SaO2) đặc biệt nghiêm trọng liên quan đến các cơn ngưng thở và giảm thở. Giới chuyên môn cũng đã ghi nhận tầm quan trọng của sự chồng lấp giữa hen suyễn và COPD.

Bảng 29-1: Phổ Rối loạn chức năng thông khí tắc nghẽn

Hình 29-1: A, Hô hấp ký đo thể tích thở ra theo thời gian. Người được kiểm tra hít vào đến tổng dung lượng phổi và thở ra gắng sức đến thể tích khí cặn. Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây (FEV1) và dung tích sống gắng sức (FVC) được hiển thị. B, Các kiểu hình của bệnh nhân mắc rối loạn chức năng thông khí tắc nghẽn (Obstructive ventilatory dysfunction – OVD) mức độ nhẹ và nặng. Dấu hiệu nhận biết đặc trưng của tình trạng tắc nghẽn là sự suy giảm tỷ lệ FEV1/FVC. RV, thể tích khí cặn; TLC, tổng dung lượng phổi.

Hình 29-2: A, Thao tác đo dung tích sống chậm. Các thể tích phổi, bao gồm tổng dung lượng phổi (TLC), dung tích cặn chức năng (FRC), và thể tích khí cặn (RV), được hiển thị. Dung tích sống (VC) bằng TLC trừ đi RV. Thể tích dự trữ thở ra bằng FRC trừ đi RV. Dung tích hít vào (IC) bằng TLC trừ đi FRC. B, Trong rối loạn chức năng thông khí tắc nghẽn (OVD), RV tăng nhiều hơn so với FRC và TLC. Trong bệnh lý OVD từ trung bình đến nặng, mức tăng RV có thể đủ lớn để làm giảm dung tích sống (VC).

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH

Định nghĩa năm 2023 của tổ chức GOLD về COPD là “một tình trạng phổi không đồng nhất đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp mãn tính (khó thở, ho, khạc đờm, và/hoặc các đợt cấp) do sự bất thường của đường thở (viêm phế quản, viêm tiểu phế quản) và/hoặc phế nang (khí phế thũng) gây ra tình trạng tắc nghẽn luồng khí dai dẳng, thường tiến triển nặng dần.” COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ tư tại Hoa Kỳ. Bệnh nhân COPD có thể tử vong do suy hô hấp, ung thư phổi, hoặc do các bệnh lý đi kèm. Các bệnh lý đi kèm nghiêm trọng có thể tác động lớn đến tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Nguyên nhân chính gây ra COPD là hút thuốc lá (khoảng 80%), trong khi việc hít phải các khí độc, bao gồm cả ô nhiễm công nghiệp, là nguyên nhân của phần còn lại. Thiếu hụt Alpha-1-antitrypsin (AAT) là nguyên nhân di truyền của khoảng 3% các ca mắc COPD, đặc trưng bởi sự phát triển của khí phế thũng toàn tiểu thùy, thường ở độ tuổi trẻ, và có thể được chẩn đoán bằng cách xét nghiệm máu để kiểm tra nồng độ AAT và kiểu gen.

Cách gọi tên bệnh COPD thường thay đổi tùy theo từng bác sĩ lâm sàng. Viêm phế quản mãn tính được định nghĩa dựa trên triệu chứng lâm sàng là tình trạng ho có đờm mãn tính kéo dài ít nhất 3 tháng trong mỗi 2 năm liên tiếp ở một bệnh nhân đã được loại trừ các nguyên nhân gây ho mãn tính khác (ví dụ: giãn phế quản). Nó có thể xuất hiện trước hoặc sau khi tiến triển tình trạng giới hạn luồng khí. Nhóm bệnh nhân này thường hay gặp các đợt cấp. Những bệnh nhân mắc viêm phế quản mãn tính mà không có bằng chứng của OVD thì không được phân loại là mắc COPD trong hệ thống phân loại bệnh của GOLD. Các tiêu chuẩn chẩn đoán và khuyến cáo điều trị của GOLD liên tục được cập nhật, và độc giả nên tham khảo trang web của GOLD để xem phiên bản mới nhất (www.goldcopd.org). Khí phế thũng là một thuật ngữ giải phẫu bệnh học (Pathology), và phân nhóm COPD này mang đặc điểm giãn nở bất thường và vĩnh viễn của các khoang khí nằm ở vị trí xa so với các tiểu phế quản tận cùng, kèm theo sự phá hủy thành của các khoang khí này. Những bệnh nhân hen suyễn mà tình trạng tắc nghẽn không thể phục hồi hoàn toàn cũng được coi là mắc một dạng của COPD, và những người có đáp ứng với thuốc giãn phế quản (nhưng không phục hồi hoàn toàn) kèm theo viêm phế quản mãn tính đôi khi được gọi là mắc “viêm phế quản hen” (Asthmatic bronchitis).

Mặc dù những người mắc COPD thường đến gặp bác sĩ với những lời than phiền về viêm phế quản (ho và khạc đờm) hoặc khó thở, họ cũng thường xuyên phàn nàn về chất lượng giấc ngủ kém. Tiêu chuẩn của GOLD về mức độ nghiêm trọng của tình trạng giới hạn luồng khí được dựa trên chỉ số FEV1 sau khi dùng thuốc giãn phế quản tính theo phần trăm so với dự đoán (mức ≥ 80% là nhẹ, 50-79% là trung bình, 30-49% là nặng, và < 30% là rất nặng). Tầm quan trọng của các triệu chứng và nguy cơ xuất hiện các đợt cấp cũng đóng một vai trò then chốt trong việc phân loại mức độ nghiêm trọng ở bệnh nhân. Lược đồ phân loại năm 2023 ưu tiên xem xét tiền sử các đợt cấp và tách biệt yếu tố này khỏi các triệu chứng lâm sàng. Lược đồ ABCD trước đây đã được thay thế bằng E, A, và B. Nhóm E là những người có ≥ 2 đợt cấp mỗi năm hoặc ≥ 1 đợt cấp dẫn đến nhập viện. Nhóm A và B có 0 hoặc 1 đợt cấp trung bình mỗi năm (không dẫn đến nhập viện). Nhóm A và B được phân biệt dựa trên thực tế là nhóm B có các triệu chứng nghiêm trọng hơn so với nhóm A, được đánh giá thông qua thang điểm khó thở của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa sửa đổi (Modified Medical Research Council – mMRC) hoặc bài kiểm tra đánh giá COPD (COPD assessment test – CAT) (Nhóm A: mMRC 0-1, CAT < 10; Nhóm B: mMRC ≥ 2, CAT ≥ 10). Điểm số càng cao ở cả hai thang điểm mMRC và CAT thì tình trạng bệnh càng nặng. Thang điểm mMRC được quy định như sau: 1 = khó thở khi gắng sức mạnh, 2 = hụt hơi khi vội vã đi trên đường bằng hoặc đi lên một con dốc nhẹ, 3 = đi chậm hơn những người cùng lứa tuổi trên đường bằng hoặc phải dừng lại để thở khi đi theo tốc độ của chính mình trên đường bằng, 4 = phải dừng lại để thở sau khi đi được 100 mét, và 5 = quá khó thở để rời khỏi nhà hoặc khó thở ngay cả khi mặc quần áo. Lược đồ ABE đặt trọng tâm lớn hơn vào tiền sử các đợt cấp trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh. Yếu tố nguy cơ lớn nhất cho các đợt cấp trong tương lai chính là tiền sử của các đợt cấp trước đó.

Lược đồ ABE được sử dụng trong các hướng dẫn của GOLD để đưa ra các khuyến cáo điều trị. Những thay đổi trong các báo cáo của GOLD liên quan đến khuyến cáo điều trị bao gồm việc nhấn mạnh nhiều hơn vào số lượng các đợt cấp và triệu chứng để hướng dẫn lựa chọn phương pháp điều trị, chú trọng nhiều hơn vào các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, và giới hạn việc sử dụng corticosteroid dạng hít để nhắm vào đúng những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhất từ phương pháp điều trị bằng steroid này. Mặc dù FEV1 vẫn là một yếu tố dự báo quan trọng về tỷ lệ tử vong, nhưng giá trị dự báo của nó bị hạn chế khi FEV1 lớn hơn 50% so với dự đoán. Các yếu tố khác như khả năng gắng sức, kích thước động mạch phổi, và các chỉ số về tình trạng khó thở đã được sử dụng để định lượng mức độ nghiêm trọng của bệnh và nguy cơ tử vong. Tầm quan trọng của các bệnh lý đi kèm, bao gồm cả bệnh tim mạch, cũng đã được ghi nhận. Nhìn chung, mức FEV1 dưới 30% đến 40% so với dự đoán hoặc dưới 1,0 Lít đối với một người có kích thước bình thường báo hiệu tình trạng bệnh rất nặng. Tăng CO2 máu vào ban ngày thường liên quan đến mức FEV1 từ 30% đến 40% hoặc thấp hơn so với dự đoán (thường là FEV1 < 1,0 Lít). Những bệnh nhân mắc hội chứng chồng lấp (OLS), được định nghĩa là sự kết hợp giữa COPD và OSA, có thể tiến triển tình trạng tăng CO2 máu với giá trị FEV1 cao hơn (tức là mức độ suy giảm nhẹ hơn) so với những bệnh nhân chỉ mắc COPD mà không kèm theo OSA.

Giấc ngủ trong bệnh lý COPD

Giấc ngủ ở bệnh nhân COPD thường bị suy giảm cả về thời lượng lẫn chất lượng. Omachi và cộng sự đã phân tích một nhóm bệnh nhân COPD và phát hiện ra rằng tình trạng rối loạn giấc ngủ có liên quan đến việc gia tăng ho, khó thở, và điểm số đánh giá mức độ nghiêm trọng của COPD (kết hợp các triệu chứng COPD, nhu cầu sử dụng thuốc và oxy, cũng như tỷ lệ sử dụng dịch vụ bệnh viện) nhưng lại không liên quan đến chỉ số FEV1. Rối loạn giấc ngủ dự báo các đợt cấp COPD sắp xảy ra và báo hiệu tỷ lệ sống sót kém hơn. Những phát hiện này có thể đơn thuần chỉ chứng minh một thực tế rằng những bệnh nhân COPD có triệu chứng nghiêm trọng hơn thì sẽ có chất lượng giấc ngủ tồi tệ hơn. Nhiều bệnh nhân COPD cũng bị tăng CO2 máu và giảm oxy máu đáng kể vào ban đêm. Khoảng 10% đến 15% bệnh nhân cũng có thể mắc kèm OSA làm trầm trọng thêm tình trạng suy giảm trao đổi khí về đêm (Hội chứng OLS). Một sơ đồ về kiểu hình giảm bão hòa oxy về đêm (Nocturnal oxygen desaturation – NOD) điển hình ở một bệnh nhân COPD được hiển thị trong Hình 29-3 (khung phía trên). Độ bão hòa oxy động mạch (SaO2), vốn đã giảm nhẹ khi thức ở mức 92%, sẽ tiếp tục giảm thêm 2% đến 4% trong giai đoạn giấc ngủ không cử động mắt nhanh (Non-rapid eye movement – NREM) với những biến động nhỏ, cho đến khi những sự sụt giảm lớn hơn nhiều được ghi nhận trong giai đoạn giấc ngủ có cử động mắt nhanh (Rapid eye movement – REM; giai đoạn R). Ngược lại, biểu đồ đo oxy thị kính ban đêm điển hình của một bệnh nhân mắc OLS được hiển thị trong Hình 29-3 (khung phía dưới). Biểu đồ cho thấy mức SaO2 nền lúc ngủ thấp và hình thái răng cưa nhất quán với các sự kiện tách biệt lặp đi lặp lại. Mặc dù ngưng thở khi ngủ trung ương (Central sleep apnea) cũng có thể gây ra hình thái răng cưa, nhưng đây rất có khả năng là biểu hiện tiêu biểu của OSA. Kỹ thuật ghi đa giác quan giấc ngủ (Polysomnography – PSG) được chỉ định để ghi nhận sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của hội chứng ngưng thở khi ngủ. Trong Hình 29-4, các thay đổi của độ bão hòa oxy động mạch và phân áp CO2 qua da (Transcutaneous PCO2) được hiển thị. Trong giấc ngủ NREM, SpO2 giảm nhẹ mà không có các cơn ngưng thở hoặc giảm thở riêng biệt, và trong giấc ngủ REM, SpO2 tiếp tục giảm sâu hơn kèm theo sự gia tăng phân áp CO2 qua da.