Phẫu thuật sỏi mật sót và tái phát

ĐẠI CƯƠNG

Một vài nét về giải phẫu đường mật

Đường dẫn mật trong gan gồm các ống hạ phân thùy, phân thùy và các ống gan phải và trái.

Ống gan phải là hợp nhất của ống phân thùy trước và phân thùy sau, ống gan phải thường ngắn, trung bình 9mm và có nhiều bất thường về giải phẫu nên ít có giá trị trong phẫu thuật.

Ống gan trái dài khoảng 20mm từ 3 ống: ống mật phân thùy giữa và 2 ống mật của phân thùy bên, ít bất thường về giải phẫu nên có giá trị về phẫu thuật. Do ống gan trái ngả 30 – 45⁰ và hay bị sỏi mật chít lại làm khó khăn trong việc phát hiện và lấy sỏi mật trong gan.

Đường dẫn mật ngoài gan gồm ống gan chung, ống mật chủ (OMC), túi mật (TM) và ống túi mật (ống gan chung + OMC = đường dẫn mật chính; TM + ống TM = đường dẫn mật phụ). OMC đựơc tạo nên khi ống TM đổ vào ống gan chung, OMC dài trung bình 5 – 6 cm, đường kính 6 – 8 cm cùng với ống Wirsung đổ vào khúc II tá tràng (90%) qua bóng Vater, xung quanh có cơ Oddi.

Một số điểm về sinh lý

Gan bài tiết từ 700 – 800 ml mật /24h.

Thành phần của mật có: cholesterol, muối mật, sắc tố mật…

Bình thường pH dịch mật từ 7 – 7.6 (trung bình 7.3). Khi có ứ đọng hoặc nhiễm

khuẩn pH có xu hướng toan.

Áp lực đường mật trung bình từ 10 – 15cm nước. Khi tắc mật áp lực có thể tăng lên tới 25 – 35 cm nước. Áp lực đường mật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: dung tích túi mật, tính co giãn của đường mật, sự co bóp của cơ Oddi, chức năng của dây thần kinh X, chất liệu thức ăn…

PHẪU THUẬT SỎI MẬT

Ngoài những trường hợp mổ cấp cứu sỏi mật đã có biến chứng, còn lại đa số nên

mổ sỏi mật khi chưa có biện chứng hoặc sau khi đã điều trị nội khoa ổn định.

Mục đích phẫu thuật:

Lấy sỏi và dị vật ra khỏi đường mật.

Tạo sự lưu thông mật ruột.

Dẫn lưu đường mật

Đường mổ:

Nên mổ đường trắng giữa trên rốn (có thể mở thêm xuống dưới rốn 2 – 3 cm). Đường hạ sườn phải chỉ nên mở khi dự kiến cắt túi mật, bệnh nhân (BN) béo, bụng dày nhiều mở.

Các thì mổ chính:

Đánh giá thăm dò đường mật:

Sơ nắn xác định có sỏi và vị trí của sỏi trong OMC, túi mật, gan, đo áp lực OMC

và chụp đường mật trước khi lấy sỏi (pre-exploratory cholangiography).

Mở OMC lấy sỏi và bơm rửa đường mật:

Vị trí mở ở đoạn OMC trên tá tràng và dưới ống túi mật.

Lấy sỏi bằng kìm Mirizzi hoặc phối hợp bằng ngón tay, với sỏi trong gan có thể dùng thêm các xông Dormia và Forgaty hoặc mở nhu mô lầy sỏi (nếu sỏi ở nông) hay dẫn lưu trong gan qua nhu mô.

Bơm rửa nhiều lần bằng huyết thanh ấm qua xông Nelaton cho sâu vào các nhánh đường mật trong gan.