Điều trị chung tăng Calci máu cấp tính và mãn tính ở người lớn

Tác giả: Elizabeth Shane, Khoa Nội tiết, Trung tâm Y tế Irving, Đại học Columbia, New York, NY, Hoa Kỳ

Dịch tiếng Việt: Bs.Ths. Lê Đình Sáng, Khoa Nội tiết, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

Sinh lý bệnh, tác động chuyển hoá và biểu hiện lâm sàng của tăng canxi máu

Ngoài tầm quan trọng đã được thiết lập trong sự phát triển và duy trì hệ xương, nồng độ canxi ngoại bào cũng đóng vai trò quan trọng trong các quá trình chuyển hoá khác, bao gồm sự kết hợp co-duỗi cơ, tính ổn định và tính thấm của màng tế bào, và tín hiệu xuyên màng [1]. Do các chức năng chuyển hoá quan trọng này, canxi huyết thanh được điều chỉnh chặt chẽ bởi sự di chuyển của canxi ion hóa giữa khung xương, ruột, thận và bởi sự liên kết của các ion đã ion hóa canxi đến protein huyết thanh [1]. Tăng canxi máu phát triển khi có bất thường trong sự di chuyển của canxi ion hóa giữa dịch ngoại bào (ECF) và một trong những ngăn này hoặc khi có sự gắn kết bất thường của canxi với protein huyết thanh [1, 2].

Vì canxi trong huyết thanh liên kết với protein, chủ yếu là albumin, tổng nồng độ canxi trong huyết thanh ở những bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh thấp hoặc cao có thể không phản ánh chính xác nồng độ canxi đã ion hóa [1]. Ở những bệnh nhân bị giảm albumin máu, nồng độ canxi huyết thanh toàn phần có thể bình thường khi canxi ion hóa trong huyết thanh tăng cao, và nồng độ canxi huyết thanh đo được phải được hiệu chỉnh theo nồng độ albumin. Ngược lại, những bệnh nhân tăng albumin máu do suy giảm thể tích nghiêm trọng và hiếm khi những bệnh nhân đa u tủy và paraprotein liên kết với canxi có thể bị tăng liên kết với canxi với protein. Điều này có thể gây ra sự gia tăng nồng độ canxi toàn phần trong huyết thanh trong khi nồng độ canxi ion hóa trong huyết thanh vẫn bình thường – tăng canxi huyết giả hoặc tăng canxi huyết phân biệt. Các thuật toán để điều chỉnh tăng albumin máu ít được chứng thực hơn so với các thuật toán điều chỉnh giảm albumin máu. Trong các tình huống phức tạp, canxi ion hóa huyết thanh có thể được đo chính xác trong hầu hết các phòng xét nghiệm [1].

Sự tăng cao của canxi ion hóa gây ra sự tăng phân cực của màng tế bào thần kinh cơ, khiến chúng trở nên kháng lại kích thích [1]. Sự tăng phân cực này có thể dẫn đến rối loạn tâm thần kinh, bất thường đường tiêu hóa, các triệu chứng cơ xương và tim mạch. Ngoài ra, tăng canxi máu làm suy giảm chức năng thận thông qua một số cơ chế liên quan đến điều trị. Tăng canxi máu gây ra co mạch ở tiểu động mạch đến và kích hoạt thụ thể canxi ở nephron xa, làm giảm mức lọc cầu thận (GFR). Nó cũng có thể gây ra một dạng đái tháo nhạt do thận gây ra với chứng tiểu nhiều và đa niệu liên quan. Kết quả là, thể tích ECF giảm và GFR tiếp tục hạ thấp, có tác dụng làm tăng nồng độ canxi ion hóa trong huyết thanh hơn nữa.

Những lưu ý chung trong điều trị tăng canxi máu

Các nguyên nhân phổ biến nhất của tăng canxi máu là cường cận giáp nguyên phát [3 – 5] và bệnh lý ác tính [6 – 8]. Tăng canxi máu có thể kết hợp với một loạt các biểu hiện lâm sàng [2]. Bệnh nhân tăng canxi máu nhẹ (<12 mg/dl) thường biểu hiện ít hoặc không có triệu chứng. Ngược lại, tăng canxi máu nặng (> 13–15 mg/dl) thường có triệu chứng. Việc bệnh nhân có xuất hiện các triệu chứng hay không cũng có thể phụ thuộc vào mức độ tăng canxi huyết nhanh như thế nào. Nếu sự gia tăng canxi huyết thanh xảy ra rất từ từ, có thể có ít triệu chứng liên quan hơn dự kiến, mặc dù nồng độ canxi huyết thanh có thể rất cao (> 15 mg/dL). Ngược lại, nếu sự gia tăng canxi huyết thanh rất nhanh, các triệu chứng có thể xảy ra ở mức thấp hơn dự kiến (<12 mg/dL). Tuổi cao hơn và có các bệnh đi kèm khác, chẳng hạn như tiểu đường, suy thận và bệnh tim, có thể liên quan đến các biểu hiện nghiêm trọng hơn.

Chỉ định điều trị

Mức độ tăng canxi máu, cùng với tốc độ tăng canxi huyết thanh, và sự hiện diện hay vắng mặt của các triệu chứng thường quyết định cả liệu pháp điều trị khẩn cấp có cần thiết hay không và cách tiếp cận liệu pháp đó [7]. Đặc biệt quan trọng về mặt lâm sàng trong việc ra quyết định điều trị là các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh, có thể ở mức độ nghiêm trọng từ lú lẫn nhẹ đến mê man và hôn mê nặng. Tương tự, các biểu hiện tim mạch của tăng canxi máu, có thể bao gồm loạn nhịp chậm và loạn nhịp nhanh, các bất thường về điện tâm đồ như khoảng QTc rút ngắn, khoảng PR kéo dài, phức bộ QRS mở rộng là những cân nhắc rất quan trọng trong quyết định bắt đầu điều trị.

Bệnh nhân bị tăng canxi máu không có triệu chứng mãn tính hoặc có triệu chứng nhẹ (tổng lượng canxi hiệu chỉnh theo albumin <12 mg/dL) không cần điều trị ngay lập tức. Cần đánh giá để xác định căn nguyên của tăng canxi máu, nếu không biết. Nếu có thể, nên ngừng dùng các loại thuốc có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng tăng canxi máu (canxi hoặc vitamin D liều cao, thuốc lợi tiểu thiazide và lithi) và tránh nằm bất động trên giường kéo dài. Nên uống nước (sáu đến tám cốc nước mỗi ngày). Liệu pháp bổ sung phải dành riêng cho nguyên nhân gây tăng canxi máu.

Những người bị tăng canxi máu trung bình mãn tính (tổng lượng canxi đã hiệu chỉnh theo albumin từ 12 đến 14 mg/dL) có thể không cần điều trị khẩn cấp. Nếu họ không có triệu chứng hoặc các triệu chứng nhẹ như táo bón, họ có thể được quản lý như mô tả ở trên đối với tình trạng tăng canxi máu nhẹ. Ngược lại, nếu họ cảm thấy mệt mỏi hoặc hôn mê rõ rệt, buồn nôn và thay đổi trạng thái tinh thần (sững sờ) hoặc có các bất thường về điện tâm đồ, thì nên áp dụng cách tiếp cận tương tự như mô tả dưới đây đối với tình trạng tăng canxi huyết nghiêm trọng. Tăng canxi máu nghiêm trọng, được định nghĩa là tổng lượng canxi đã hiệu chỉnh theo albumin> 14 mg/dL, được coi là một trường hợp cấp cứu nội khoa và cần được điều trị, bất kể triệu chứng.

Các mục tiêu điều trị cần đảm bảo mục tiêu kép. Đầu tiên và quan trọng nhất, phải giảm nồng độ canxi trong huyết thanh. Thứ hai, phải điều trị nguyên nhân nền của tăng canxi máu nếu có thể làm được, và nếu không, phải nhắm mục tiêu càng cụ thể càng tốt, sinh lý bệnh của tăng canxi máu ở bệnh nhân đó. Nhìn chung, các liệu pháp hiệu quả làm giảm canxi huyết thanh theo một trong ba cơ chế chính (Bảng 5.1 ): tăng thể tích ECF và bài tiết canxi qua nước tiểu, ức chế tiêu xương hoặc giảm hấp thu canxi ở ruột.

Bảng 5.1 Điều trị tăng canxi máu nặng cấp tính ^a

RANKL của phối tử kappa-B nhân tố hạt nhân

PTH Thụ thể cảm nhận canxi CaSR

^a Phỏng theo Shane E, Berenson JR, Điều trị tăng canxi máu. UpToDate

Liệu pháp điều trị tăng canxi huyết nặng

Phương pháp tiếp cận cơ bản