Sa trực tràng

ĐẠI CƯƠNG:

Các công trình nghiên cứu của Tuttle – 1903 và tiếp theo của Moschcowitz A.V – 1912 và các tác giả khác Scali P – 1987 và Hourys – 1987 đã phần nào làm sáng tỏ một số vấn đề về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh… của sa trực tràng, nhưng cho đến hiện nay vẫn được coi là bệnh có nguyên nhân khó hiểu, có rất nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa khác nhau (trên 200 phương pháp) và tỉ lệ tái phát dao động từ 1 – 30%. Theo Schilinkert – 1985: “Một phẫu thuật tốt nhất đối với sa trực tràng hiện nay vẫn còn chưa được biết đến”, gần đây Lechaux – 1992 cũng kết

luận như vậy.

NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH:

Các nguyên  nhân  làm  tăng áp lực ổ bụng đột ngột, kéo dài và các nguyên nhân làm bệnh nhân phải dặn nhiều:

Ở trẻ em: Ỉa chảy, ho gà, hẹp bao quy đầu.

Ở người lớn: Táo bón, bệnh lỵ, viêm đại tràng mãn, bí đái, u tuyến tiền
liệt, sỏi bàng quang …

Người làm nghề khuân vác nặng.

Sự suy yếu của các phương tiện treo giữ hậu môn – trực tràng:

Sự  suy  yếu  cơ thắt,  cơ  nâng hậu môn và các cân cơ đáy chậu tự nhiên hoặc

mắc phải không giữ được trực tràng ở vị trí bình thường.

Sự khuyết tật về giải phẫu:

Có thể bẩm sinh hoặc mắc phải như sự kéo dài của túi cùng Douglas, hình thành mạc treo trực tràng, độ cong của xương cùng cụt ít, đại tràng å quá dài …

Trong thực tế sa trực tràng có sự phối hợp của nhiều nguyên nhân, nhưng cũng có khi lại không tìm thấy một nguyên nhân nào. Có hai giả thuyết để có thể giải thích sự phát sinh của sa trực tràng toàn bộ :

Moschcowitz A.V. – 1912 cho rằng điểm khởi phát là thành trước trực tràng bị “thoát vị trượt” qua sàn chậu hông yếu và không đủ độ vững vàng để trấn giữ, tiếp theo đó là các phương tiện treo trực tràng bị giãn mỏng dần, dính yếu ớt với các tạng xung quanh, kết hợp với các yếu tố nguyên nhân làm tăng áp lực ổ bụng thúc đẩy thì sa trực tràng xuất hiện. Bằng chứng rõ nhất là trong sa trực tràng bao giờ cũng thấy túi cùng Douglas xuống rất thấp.

Mất độ cong sinh lý của trực tràng tức là mất góc gấp trục trực tràng và trục ống hậu môn do giãn nhẽo các hệ thống dây chằng bám dính phía sau ống hậu môn – trực tràng tạo thành một mạc treo trực tràng thực sự (Ripstein và Lanter – 1963). Broden và Snellman căn cứ trên những hình ảnh trong khi theo dõi liên tục trên màn huỳnh quang thấy rằng cùng một lúc toàn bộ chu vi của trực tràng bị tuột xuống và khởi phát từ phần trên cao cách mép hậu môn 7 – 8cm.

Tuy nhiên hai giả thuyết này không thật hoàn toàn cắt nghĩa được cơ chế bệnh sinh của sa trực tràng. Các tác giả đã không chú ý tới vai trò chức năng của cơ thắt hậu môn mà tình trạng mất chức năng của nó là một điều kiện hết sức quan trọng và thường gặp đối với việc phát sinh bệnh sa trực tràng. Chúng tôi thấy rằng trong sa trực tràng toàn bộ có các tình trạng giải phẫu bệnh lý của trực tràng sa như sau:

Không đầy đủ phương tiện cố định nhất là ở phía sau trực tràng.

Mất độ cong sinh lý của trực tràng, mất góc hậu môn – trực tràng.

Đại tràng å dài quá mức.

Túi cùng Douglas quá sâu và rộng.

Doãng rộng hậu môn.

Trùng nhão cơ nâng và hệ thống cơ thắt.

GIẢI PHẪU BỆNH, PHÂN LOẠI VÀ CHẨN ĐOÁN:

Theo tài liệu của  Michotey G. -1969 thì ngay từ thời Cruveilhier – 1867 người ta đã chia ra làm hai loại sa trực tràng chính: sa niêm mạc và sa toàn bộ. Xu hướng trước kia coi đó là những mức độ khác nhau do tiến triển dần dần của một bệnh nên gọi sa niêm mạc là sa một phần hay sa chưa hoàn toàn và sa toàn bộ là sa hoàn toàn: