Tình huống lâm sàng HSCC: Giám sát và phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết

Christian A. Engell

Nhiễm khuẩn bệnh viện (HAI) được định nghĩa là nhiễm khuẩn có triệu chứng xảy ra sau khi nhập viện mà không có bằng chứng cho thấy nhiễm khuẩn xuất hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [1]. Năm 1992, ước tính có khoảng hai triệu bệnh nhân mắc HAI mỗi năm và khoảng 90,000 bệnh nhân này tử vong [2]. Năm 2014, một cuộc khảo sát về tỷ lệ hiện mắc của HAI đã ước tính rằng có 722,000 HAI trong các bệnh viện của Hoa Kỳ. Ngoài ra, khoảng 75,000 bệnh nhân bị HAI đã tử vong trong thời gian nằm viện. Khoảng 35% các trường hợp nhiễm khuẩn này xảy ra trong môi trường ICU [3]. Những con số này cho thấy tỷ lệ HAI gần đây đã giảm. Thật không may, việc giảm HAI gần đây dường như không dẫn đến việc giảm tỷ lệ tử vong theo tỷ lệ mắc.

Trong khảo sát tỷ lệ hiện mắc HAI năm 2014, có 49,900 trường hợp viêm phổi liên quan đến máy thở, 35,600 trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu có liên quan đến catheter, và 15,600 trường hợp nhiễm khuẩn dòng máu nguyên phát liên quan đến catheter trung tâm ở các ICU của Hoa Kỳ mỗi năm. Cuộc khảo sát này đã không phân tách 157,500 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ, 80,400 nhiễm Clostridium difficile và 9700 vi khuẩn MRSA được phát triển trong ICU, nhưng rõ ràng là một tỷ lệ đáng kể trong số các nhiễm khuẩn này có nguồn gốc ICU [3].

Với số lượng lớn các HAI mắc phải tại ICU, làm thế nào để một bác sĩ ICU xác định liệu họ có đang làm phát tán nhiễm khuẩn bệnh viện tiềm ẩn hay không và làm thế nào để tránh được điều này một cách tốt nhất? Mục đích của phần còn lại trong chương này sẽ là đưa ra một tổng quan về các tiêu chí của Mạng lưới An toàn Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia (NHSN) gần đây nhất để xác định nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện thường gặp nhất. Một trường hợp lâm sàng sẽ được trình bày cho từng bối cảnh nhiễm khuẩn thường gặp, và các định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện sẽ được xem xét và áp dụng cho trường hợp lâm sàng, sau đó đánh giá các gói phòng ngừa, bao gồm thảo luận về những phát triển gần đây trong việc dự phòng. Với số lượng tập trung vào các bệnh nhiễm khuẩn này trong những năm gần đây, mục tiêu không phải là sự nhận thức mà là đưa ra một cái nhìn tổng quan về các HAI này. Các HAI sau đây sẽ được đánh giá trong chương này:

Các biến cố liên quan đến máy thở – VAE (Ventilator-Associated Events)

Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan catheter niệu đạo – CAUTI (Catheter-Associated Urinary Tract Infections)

Nhiễm khuẩn dòng máu liên quan catheter trung tâm mắc phải tại bệnh viện – CLABSI (Hospital-Acquired Central-Line Bloodstream Infections)

Nhiễm C. difficile

TRƯỜNG HỢP 1

Một bệnh nhân nữ 65 tuổi có tiền sử đái tháo đường type II và COPD bậc D cần O2 tại nhà, nhập viện vì đợt cấp COPD. Tại khoa cấp cứu, bệnh nhân được đặt nội khí quản sau khi các phương pháp thông khí không xâm lấn thất bại. Bệnh nhân không sốt và không tăng tiết đàm. Trong 3 ngày đầu ở ICU sau đặt nội khí quản, FiO2 tối thiểu của bà là 0.40 và PEEP tối thiểu là 7. Vào ngày 5 và 6 sau nhập ICU, bệnh nhân bị sốt 39 độ C và FiO2 tăng lên 0.6 với PEEP 10. Bệnh nhân được bắt đầu dùng kháng sinh phổ rộng. Nuôi cấy dịch hút khí quản có mủ sau đó đã phát triển Staphylococcus aureus nhạy methicillin.

Báo cáo về các biến cố liên quan đến máy thở (VAE)

Nhóm bác sĩ điều trị chẩn đoán bệnh nhân trên mắc bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP). Tuy nhiên, kể từ năm 2013, định nghĩa giám sát VAP đã được thay thế bởi VAE. Định nghĩa VAE được phát triển đầu tiên bởi CDC bao gồm các thành viên của một số tổ chức có liên quan để giải quyết các hạn chế của định nghĩa viêm phổi liên quan đến máy thở khi đó [4]. Định nghĩa VAP được sử dụng tại thời điểm đó không nhạy và cũng không đặc hiệu gây khó khăn cho việc giám sát và do đó cũng gây khó khăn trong phòng ngừa [5, 6]. Các biện pháp giám sát không chính xác khiến việc đánh giá các chiến lược phòng ngừa trở nên khó khăn. Một trong những thách thức với định nghĩa VAP là sự phụ thuộc vào việc giải thích và đọc phim X-quang ngực có phần chủ quan. Lưu đồ định nghĩa giám sát VAE được triển khai trong NHSN vào tháng 1 năm 2013 được thiết kế dựa trên các tiêu chí khách quan, sắp xếp hợp lý, và có khả năng tự động hóa để xác định rất nhiều bệnh cảnh và biến chứng xảy ra ở bệnh nhân người lớn thở máy [7]. Phân loại đầy đủ VAE được trình bày trong Hình 4.1 [8]. VAE được định nghĩa phát triển dần từ bệnh cảnh liên quan đến máy thở (VAC) dựa trên những thay đổi về giá trị PEEP và FiO2, tiến triển qua bệnh cảnh liên quan đến máy thở do nhiễm khuẩn (iVAC), đến có thể viêm phổi liên quan đến máy thở dựa trên sự gia tăng các dấu hiệu toàn thân và vi khuẩn học gợi ý nhiễm khuẩn [8]. Ở bệnh nhân trên, FiO2 nền tăng 0.2 hoặc nhu cầu PEEP tăng so với mức nền đều đủ điều kiện xác định bệnh cảnh liên quan đến máy thở. Sốt sẽ đủ điều kiện cho bệnh nhân trong bệnh cảnh liên quan đến máy thở do nhiễm khuẩn. Kết quả nuôi cấy dịch tiết mủ, cho thấy bệnh nhân có thể bị một đợt VAP.

VAE

Tỷ lệ mới mắc các biến cố liên quan đến máy thở đã thay đổi khi chuyển đổi từ định nghĩa VAP sang định nghĩa VAE. Năm 2012, tại Hoa Kỳ, tỷ lệ VAP là 3.3 trên 1000 ngày thở máy [9]. Vào năm 2014, NHSN đã báo cáo tỷ lệ mới mắc VAE là từ 2% đến 12% trong các loại ICU khác nhau với VAE đáp ứng tối thiểu định nghĩa iVAC bao gồm 30-40% VAE, gần bằng tỷ lệ mới mắc VAP vào năm 2012 [10].

Hình 4.1 Lưu đồ giám sát các biến cố liên quan đến máy thở (VAE).

Mặc dù VAE hiện là cách giám sát được CDC khuyến cáo nhưng chỉ số đo cho bệnh nhân thở máy trong các ICU người lớn và y văn hiện có về phòng ngừa VAP

chủ yếu dựa trên các định nghĩa VAP trước đây thay vì định nghĩa VAE. Một hướng dẫn được bảo trợ bởi Ủy ban hỗn hợp (Joint Commission) và Hiệp hội bệnh viện Hoa Kỳ đã được công bố bởi Hiệp hội dịch tễ học chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ vào năm 2014 [11]. Sáu yếu tố chính của phòng ngừa VAP đã được nêu trong tài liệu và được tóm tắt dưới đây:

Tránh đặt nội khí quản nếu có thể

Sử dụng thông khí áp lực dương không xâm lấn bất cứ khi nào khả thi đã được chứng minh là làm giảm khả năng đặt nội khí quản và do đó giảm nguy cơ VAE [12]. Cần thận trọng khi xem xét NIPPV để quản lý bệnh nhân giảm ý thức, tổn thương phổi cấp, ARDS, thiếu oxy nặng và toan máu nặng [13].

Giảm thiểu an thần

Khuyến cáo quản lý bệnh nhân thở máy mà không cần dùng thuốc an thần bất cứ khi nào có thể. Quản lý kích động bằng cách giải quyết nguyên nhân gây kích động và tránh các thuốc benzodiazepine có thể làm giảm thời gian mang ống nội khí quản [14]. Các nghiệm pháp cho bệnh nhân thức tỉnh tự nhiên hàng ngày khi không có chống chỉ định đã được nghiên cứu trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy giảm sử dụng thuốc an thần và thời gian thở máy giảm 24 ngày [15, 16]. Cuối cùng, nghiệm pháp thở tự nhiên có liên quan đến thời gian mang ống nội khí quản ngắn hơn, đặc biệt khi kết hợp với các nghiệm pháp thức tỉnh [17].

Duy trì và cải thiện tình trạng thể chất