Bài giảng lâm sàng nhịp nhanh trên thất

ĐẠI CƯƠNG

Nhịp nhanh trên thất là một thuật ngữ rộng bao hàm nhiều loại rối loạn nhịp nhanh có sự tham gia của tâm nhĩ hoặc nút nhĩ thất hoặc cả hai để khởi phát và duy trì cơn nhịp nhanh.

Ngày nay với những tiến bộ của thăm dò điện sinh lý học tim người ta đã hiểu được các cơ chế gây ra các cơn nhịp nhanh và từ đó đưa ra các cách phân loại cơn nhịp nhanh trên thất cũng như phương pháp điều trị hữu hiệu nhất.

Nhịp nhanh trên thất thường gặp nhất gồm: nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT), nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (NNVLNT) do đường dẫn truyền phụ và nhịp nhanh nhĩ. Trong phần này chúng tôi đề cập chủ yếu đến việc chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất và nhịp nhanh vào lại nhĩ thất do đường dẫn truyền phụ.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định: Dựa vào:

Lâm sàng

Trong tiền sử bệnh nhân thường có những cơn hồi hộp đánh trống ngực kéo dài từ vài phút tới nhiều giờ.

Cơn xuất hiện đột ngột và kết thúc cũng đột ngột, nhưng khi đến khám tại các cơ sở y tế lại thường không có cơn nhịp nhanh.

Cũng có thế bệnh nhân có cơn nhịp nhanh kéo dài và tới cơ sở y tế khám, khi đó nghe tim thấy nhịp tim rất nhanh và rất đều.

Các dấu hiệu điện tâm đồ của nhịp nhanh trên thất

Tần số tim (QRS) rất nhanh, thường từ 140 – 220 nhịp/phút, và rất đều.

Sóng P: Trong nhiều trường hợp không nhìn thấy sóng p vì chồng lên và bị che khuất trong phức bộ QRS hoặc sóng T. Nếu thấy được sóng p thì:

+ Hình dạng:

Thường khác với sóng p cơ sở vì trình tự khử cực nhĩ trong cơn nhịp nhanh khác với trình tự khử cực nhĩ trong lúc nhịp xoang.

Có thế thấy sóng p âm ở các chuyển đạo D₂, D₃, aVF, (trong nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất).

+ Vị trí: Sóng p trong một số trường hợp nhô ra ở phần cuối của phức bộ QRS tạo ra hình ảnh “giả sóng R’”ở VI và “giả sóng s ” ở D₂, D₃, aVF, làm trông giống hình ảnh block nhánh phải không hoàn toàn (trong NNVLNNT).

Sóng p có thể tách khỏi QRS và đi sau QRS, rơi vào đoạn ST hoặc sóng T với khoảng RP < PR (NNVLNT do đường dẫn truyền phụ nhĩ – thất và vòng vào lại chiều xuôi), (RP: khoảng cách từ QRS trước sóng p tới sóng P; PR: khoảng cách từ sóng p tới sóng phức bộ QRS sau sóng P).

– Phức bộ QRS: Trong cơn nhịp nhanh phức bộ QRS thường hẹp, có hình dạng giống QRS cơ sở lúc nhịp xoang. Tuy nhiên những trường họp sau phức bộ QRS dãn rộng trong cơn nhịp nhanh trên thât:

Có block nhánh từ trước.

Nhịp nhanh trên thất bị dẫn truyền lệch hướng.

Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nhĩ- thất chiều ngược ở bệnh nhân có hội chứng w olff-P arkinson-White.

Chẩn đoán các hình thái của nhịp nhanh trên thất